ГРЗ Ринофарингит Бронхіт середнього ступеня тяжкості

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Алтайський Державний Медичний Університет
Кафедра педіатрії № 1 з дитячими інфекційними хворобами
Завідуюча кафедрою Професор Вихорцева Галина Іванівна
Викладач: доцент Лі Т.С
Куратор: Ст-ка437 гр,
Дем'янова Н.Л.
Клінічна Історія Хвороби:
ПІБ: ххххххххххххххххххххххххххххх
Діагноз:

ГРЗ. Ринофарингіт. Бронхіт середнього ступеня тяжкості


Паспортні дані

П.І.Б. хххххххххххх

Вік. ХХХХХХХХХХ
Рік народження. ххххх
Дата вступу в стаціонар: хххххх
Дата курації: ххххххх
СКАРГИ:
скарги на слабкість, нездужання, підвищення температури до 38 градусів Цельсія, нежить, кашель вологий протягом усього дня.
ANAMNESIS MORBI.
Зі слів мами, дитина хвора протягом 2 діб. Захворювання почалося гостро після контакту з інфекційними хворими (Старші діти хворі ГРЗ, всі члени сім'ї проживають в одній кімнаті) з підвищення температури до 38 градусів Цельсія, Симптомів інтоксикації (Слабкість, нездужання), нежитю з серозним виділенням, кашлю протягом дня з відділенням мокротиння .
Лікування в домашніх умовах (Еріспал, відвар ромашки, парацетамол) без позитивної динаміки, після виклику швидкої допомоги дитину доправлено в 2 Міську поліклініку. Була оглянута лікарем в той же день і поставлений діагноз: ГРВІ. Рінфарінгіт. Бронхіт середнього ступеня тяжкості.
ANAMNESIS VITAE.
Дитина від третьої беременності.Третьіх пологів благополучного течії. Попередні дві (1, 2-дівчинки) вагітності завершилися нормальними пологами в строк. Пологи строкові, 39 тижнів, самостійні, без ускладнень. Дитина народилася масою 2980 кг. Зростом 50 см.закрічала відразу, до грудей прикладена на 1 суті. Період новонародженості протікав сприятливо. Дитина перебуває на природному вигодовуванні, молока у мами достатньо. Щеплена за календарем - негативних реакцій на щеплення немає; БЦЖ, Гепатит В - у пологовому будинку. На диспансерному обліку у фахівців не складається.
Перенесені захворювання: ГРВІ 1 раз.
Алергії немає. Травм, операцій, гемотрансфузій не було.
Зростає і розвивається відповідно до віку. Спадковість не обтяжена. Дитячі установи не відвідує. Режим дня дотримується. На свіжому повітрі буває 1, 5 години на день.
Сім'я з 5 чоловік проживає в упорядкованій 1 кімнатній квартирі.
Мати, ххххххххххххххххххх, здорова. Батько ххххххххххххххххх. Туберкульозу, венеричних захворювань в оточенні немає. Була в контакті з хворими на ГРВІ.
STATUS PRESENS COMMUNIS.
Загальний стан хворої середнього ступеня тяжкості (синдром інтоксикації, гіпертеміі, утруднення носового дихання). Стан дитини страждає помірно (Нездужання, слабість, млявість) Свідомість ясна, положення дитини відповідає віку. Реакція на огляд адекватна. Статура правильне, нормального харчування.
Маса тіла 5800гр.дліна тіла 60 см. Оцінка фізичного розвитку за формула му І. М. Воронцова:
-Маса тіла: 29880 +600 +800 +800 = 5180гр
-Довжина тіла: 50 +3 +3 +3 = 59см
Розвиток дівчинки середнє, гармонійне.
Чутливість на симетричних ділянках однакова, не порушена.
Патологічних рефлексів немає. Черевні, сухожилкові рефлекси збережені. Менінгіальні симптоми відсутні. Глотковий рефлекс збережений. Корнеальна рефлекси зіниць на світло не порушені.
Шкіра чиста, блідо-рожевого кольору, помірно-волога, ціанозу немає. Слизові оболонки чисті, рожевого кольору. Підшкірно-жировий шар Розвинений удовлеторітельно, розподілений равномерно.Толщіна шкірної складки на животі 2 см, подлапаточной області 1.5 см.Тургор м'яких тканин збережений. Набряків, підшкірних емфізему і ущільнень немає.
Периферичні лімфовузли не збільшені. Над - підключичні, ліктьові, пахвові, пахові лімфовузли не пальпуються. М'язова система розвинена задовільно, по-віком, м'язи в тонусі, атрофій, дефектів розвитку, болючості при пальпації немає. Кістки черепа, хребта, кінцівок, грудної клітини без викривлень, з хорошою резистентністю. Велике джерельце-2, 5 * 2, 5 см, не напружений.
ОРГАНИ ДИХАННЯ
Носове дихання утруднене, за рахунок скупчення слизисто-гнійного секрету. Задишки немає. Грудна клітка циліндричної форми, обидві половини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне, тип змішаний. ЧД = 38. Голос нормальний. Кашель вологий, зів помірно гіперемована. Пальпація: грудна клітка безболісна, резистентність хороша. При порівняльній перкусії прослуховується легеневий звук по всіх точках. При топографічної перкусії: висота стояння верхівок легень дорівнює см справа і зліва, ширина полів Креніга зліва і праворуч дорівнює см.

Нижня межа легень
ЛІНІЇ СПРАВА ЛІВОРУЧ
l. parasternalis
l. medioclavicularis
l. axilaris anterior
l. axilaris media
l. axilaris posterior
l. scapularis
l. paravertebralis
РУХЛИВІСТЬ ЛЕГЕНЕВОГО КРАЮ.
l. medioclavicularis
l. axilaris media
l. scapularis

Аускультація: У стандартних точках порівняльної та топографічної аускультації - везикулярне дихання. Патологій не виявлено. Сухі среднепузирчатие хрипи на вдиху і початку видиху. Шумів і крепітація немає.
Серцево-судинна система
Огляд: патологічних пульсацій (в епігастральній ділянці, у яремної ямки і в області судин шиї) не спостерігається. В області серця патологічної пульсації, серцевого горба не виявлено. Верхівковий поштовх візуально не визначається.
При пальпації ущільнень по ходу вен і болючості не виявлено. Пульс на обох руках частотою 138 ударів хвилину, збігається з ритмом серцевих скорочень, ритм правильний, нормального наповнення, синхронний на обох руках, дефіциту пульсу немає. Артеріоли нігтьових фаланг не пульсує. При аускультації 1 і 2 тони чіткі, ясні у всіх точках аускультації, ритмічні. Патологій з боку клапанного апарату серця не виявлено. Шуми також не прослуховуються.
Перкусія:
Межі відносної тупості серця
Права
На 0, 5 см. досередини від правої парастернальних лінії
Ліва
На 1, 5 см. назовні від лівої сосковой лінії
Верхня
У II міжребер'ї зліва по окологрудінной лінії
Межі абсолютної тупості серця
Права
Лівий край грудини
Ліва
Посередині між лівими сосковой і парастернальних лініями
Верхня
У III міжребер'ї зліва по парастернальних лінії
Травної системи
При огляді ротової порожнини язик вологий, рожевий, без тріщин і виразок, нальотом не обкладений, сосочки НЕ гіпертрофовану. Запаху з рота немає.
Слизова порожнини рота без особливостей. Зів помірно гіперемована, мигдалики не збільшені. Акт ковтання не порушений. Живіт правильної форми, симетричний, не роздутий, в акті дихання бере участь активно, видимих ​​пульсацій, перистальтики шлунку і кишечника немає. Вибухання в правому підребер'ї відсутня.
Пальпація. Температура однакова на поверхнево-симетричних ділянках, шкіра волога. Подкожножировая клітковина слабо виражена. Живіт м'який, розходження прямих м'язів живота, грижових воріт, випинань не виявлено. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. При глибокій пальпації по Образцову - Стражеска пальпується сигмовидна кишка в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого безболісного тяжа. Сліпу кишку пропальпувати не вдалося. Інші відділи товстого кишечника і шлунок не пальпуються. Підшлункова залоза і селезінка не пальпуються. Нижній край печінки розташовується по краю реберної дуги, контур рівний м'яко-еластичної консистенції, безболісний. Розміри печінки по Курлову 6 / 5 / 4 см. Вільної рідини в черевній порожнині за допомогою перкусії та методу флуктуації не виявлено. При аускультації - шум перистальтики кишечника. Стілець регулярний, оформлений, без патологічних домішок, звичайного забарвлення.
Сечовидільна І СТАТЕВА СИСТЕМИ
При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Дизурических явищ немає. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Статеві органи сформовані правильно, за жіночим типом, відповідно до віку.
ПЛАН ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Копрограма.
4. Рентгенограма органів грудної клітки.
1.Загальні аналіз крові
Гемоглобін-117 г / л
Лейкоцити-12, 00 * 10 9 / л
ШОЕ-53 мм / год
Е
п / я
с / я
Л
М
2
1
52
39
6
Висновок: Лейкоцитоз, відносний із зсувом управо. Що свідчить про бактеріальної етіології запального процесу, проте, не можна виключити вірусну етіологію (анамнез)
2.Общій аналіз сечі:
Питома вага мм
Колір - солом'яно-жовтий
Прозора
Реакція нейтр.
Білок негативні.
Лейкоцити поодинокі.
Еритроцити поодинокі.
Висновок: Еритроцити і лейкоцити в нормі від нуля до трьох в полі зору.
3.Рентгенограмма органів грудної клітини:
Висновок: Ознаки бронхіту, розширення тіні вилочкової залози ..
4.Копрограмма:
Кал жовтого кольору, неоформлений;
Детрит + +
Слиз +
Рослинні неперетравлені клітини + +
Крохмаль +
РН кисла
Висновок: Недостатність перетравлення в шлунку
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Аналізуючи і зіставляючи результати додаткових методів дослідження, а також скарги хворого (підвищення температури до 38 градусів Цельсія, Симптомів інтоксикації (Слабкість, нездужання), нежитю з серозним виділенням, кашлю протягом дня з відділенням мокротиння), можна сказати, що в патологічний процес втягнута система верхніх і нижніх дихальних шляхів.
З анамнезу захворювання відомо, що захворювання мало гострий початок, мали місце підвищення температури тіла (до +38 0 С), поява нежитю, слабкість, млявість, кашель. Це свідчить про ГРВІ (З анамнезу контакт з інфекційними хворими). Однак, в даних лабораторного дослідження крові виявлено нейтрофільний лейкоцитоз, що свідчить про бактеріальної етіології захворювання, тому правильніше поставити діагноз ОРЗ. Поява у хворої слизисто-гнійний виділень з носа, гіперемія глотки, прояви синдрому інтоксикації, гіпертермії свідчить про ринофарингите. На підставі скарг на продуктивний кашель на протязі всього дня, появи синдрому інтоксикації, гіпертермії, а також даних об'єктивного дослідження: среднепузирчатие хрипи на вдиху і початку видиху; На рентгенограмі органів грудної клітини ознаки бронхіта.Можно говорити про бронхіті середнього ступеня тяжкості.
Таким чином, можна поставити клінічний діагноз:
ГРЗ, ринофарингіт, бронхіт середнього ступеня тяжкості.
ЛІКУВАННЯ
1.-У ФО носа, Зева № 4
2. -НБЗ з беродуалом 7 кап * 4раза
3. -Проторгол 2% 1 кап * 3 рази в носові ходи
4. -Виферон 150 * 2 (пер ректум)
5. -Парацетамол 0, 07 при підвищенні температури тіла вище 38 градусів.
6. -Амброксол 2, 5 мл * 3 рази
7. -Феністил 5 крапель * 3 рази
8. -Аскорбінова кислота 0, 05 * 2 рази
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
30.5кб. | скачати


Схожі роботи:
Гостра позалікарняна нижнедолевая пневмонія праворуч не ускладнена Ринофарингит середнього ступеня тяжкості
ГРВІ ринофарингіт обструктивний бронхіт середнього ступеня тяжкості
Хронічний бронхіт простий загострення Бронхіальна астма неалергічний форма середнього ступеня тяжкості
Псевдотуберкульоз скарлатиноподобная форма середнього ступеня тяжкості
Бронхіальна астма змішана форма середнього ступеня тяжкості
Вірусний гепатит А Ig М жовтянична форма середнього ступеня тяжкості
Лакунарна ангіна середнього ступеня тяжкості з явищами перітонзіліта
Бронхіальна астма змішана форма середнього ступеня тяжкості 2
Інфекційний гастроентерит не ясною етіології середнього ступеня тяжкості
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru