ГРВІ ринофарингіт обструктивний бронхіт середнього ступеня тяжкості

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Алтайський державний медичний університет
Кафедра педіатрії
Завідувач кафедрою, професор Гордєєв В. В.
Викладач, Рибакова Н. А.
Куратор, студент 504 гр. Дугін Д.А.

Історія хвороби

Хвора: ПІБ 4г.

Клінічний діагноз: ГРВІ, ринофарингіт, обструктивний бронхіт середнього ступеня тяжкості.

Барнаул-2007


Паспортні дані:
П.І.Б.
Вік. 3 роки
Рік народження. 23.06.2003г.
Час курації. 29.05.07г
Клінічний діагноз: ГРВІ, ринофарингіт, обструктивний бронхіт середнього ступеня тяжкості.
Скарги
На частий мало продуктивний кашель, задишку в спокої, підвищення температури тіла до 37,5 * С, нежить.

Anamnesis morbi

Хворий з 24.05.07, коли з'явився нежить, нездужання, звернулися до дільничного лікаря, отримував симптоматичне лікування. Сьогодні вночі з'явився, частий малопродуктивний кашель, задишка в спокої. Вранці викликали швидку допомогу, була проведена інгаляція через небулайзер Вентомін 2,5 мг, в / м преднізалон, доставлений у відділення.

Anamnesis vitae

Вагітність третя. Вагітність протікала на тлі гістоза. Пологи в строк. Дитина народилася масою рівною 2980 довжиною 48 см , Закричав одразу, до грудей приклали на другий день. Пуповина відпала на третій день. Пупкова ранка загоїлась на третій тиждень. Виписаний на 7 день в задовільному стані.
Збільшення у вазі надмірна. У першому місяці додала 1200 гр. З 2 - 6 другому - 1000 гр. У другому півріччя надбавка становила в середньому 600 гр.
У фізичному розвитку не відставав. Головку почала тримати в 2 місяці, перевертатися на бік початку в 3 місяці, сидіти в 6 місяців, стояти 8 місяців, ходити в 10.
У психічному розвиток також не відставав. Усвідомлено посміхатися розпочала наприкінці першого місяця, гуліть стала в 3 місяці, почала вимовляти окремі склади в 6 місяців, коли почала вимовляти слова, фрази мати не пам'ятає. У суспільстві дитина поводиться товариському.
Грудне вигодовування тривало до 9 місяців. Соки і терте яблуко стала давати в 3 місяці в співвідношенні 30% / 70% відповідно. Прикормлювати дитини почала в 6 місяців з паралельним введенням штучного харчування.
Щеплення проводились все строго за графіком. При народженні дитини (у перші 12 годин життя) була проведена перша вакцинація проти вірусного гепатиту В. На 7 день була поставлена ​​вакцинація проти туберкульозу. У перший місяць першого вакцинація проти вірусного гепатиту В. У 3 місяці другого вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. У 4.5 місяців друга вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. У 6 місяців третя вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. У 12 місяців вакцинація проти кору, краснухи, епідемічного паротиту. У 18 місяців перша ревакцинація проти дифтерії, правця, кашлюку, поліомієліту. У 20 місяців друга ревакцинація проти поліомієліту. Під час профілактичних щеплень патологічних місцевих та системних реакцій не спостерігалося.
Алергологічний анамнез: харчова алергія на цитрусові, шоколад, мед і яйця у вигляді атопічного дерматиту.
Соціальні умови в сім'ї сприятливі. Сім'я з 5 чоловік, собака
Дитина перебуває на диспансерному обліку в ендокринолога, з приводу прихованого гіпотиреозу.
З профілактичною метою отримував вітамін D 500 од.

Status praesens communis

Загальний огляд:
Загальний стан хворого задовільний. Положення хворого в ліжку вільне. Свідомість ясна. Вираз обличчя спокійний, поведінка звичайне, емоції стримані. Постава правильна, статура правильне, розвиток пропорційне.
Нервово-психічний статус:
Чутливість не порушена, рефлекси (черевні і сухожилкові) позитивні, не змінені, патологічної рефлексії не виявлено. Менінгіальні симптомів не виявлено.
Дослідження вегетативної НС: глоткові рефлекси без особливостей, корнеальна реакції зіниць на світло позитивні з обох сторін, дермографізм у межах норми.
Локомоторна функція без порушень, поведінка звичайне, емоції стримані.
Фізичний розвиток:
Маса тіла: 13кг
Фізичний розвиток відповідає статтю і віком.

Шкіра та слизові оболонки:
Шкірні покриви бліді, сухі, еластичність в межах норми. Висипки, вогнищевих змін на шкірі не виявлено. Набряків не виявлено. Волосся і нігті без видимих ​​патологічних змін. Дермографізм рожевий, 20 сек. Слизова рота блідо-рожева, волога, патологічних змін не виявлено.
Підшкірно-жировий шар:
ПЖК розвинена помірно, рівномірно. Тургор м'яких тканин пружний. Набряків та ущільнень м'яких тканин не виявлено.
Периферичні лімфовузли:
Лімфатичні вузли одиничні, відзначається деяке збільшення підщелепних лімфовузлів. Консистенція щільно еластична, рухливі, з сусідніми лімфовузлами та оточуючими тканинами не спаяні, безболісні.
Опорно-руховий апарат і зуби:
Загальний розвиток м'язової системи нормальне, тонус і сила м'язів не знижені.
Постава хворий правильна, розвиток пропорційне. Голова правильної форми, розміри відповідають віку, деформацій кісток немає, джерельця закриті.

Форма грудної клітки правильна.
Кінцівки пропорційної довжини, рівні. Суглоби без патологічних відхилень.
Органи дихання:
Ціанозу не відзначається, задишка. Виділення з носа помірні, слизистого характеру. Частота дихання 30 на хв, видих подовжений. Голос нормальний, не охриплий. Кашлю частий малопродуктивний. Зів помірно гіперемована, без нальотів, піднебінні дужки без особливостей.
При пальпації грудної клітини болючість не виявлена. Резистентність не підвищена, голосове тремтіння рівномірне.
При порівняльній перкусії відзначається легеневої перкутор звук у всіх відділах.
При топографічної перкусії: висота стояння верхівок легень, ширина полів Креніга і межі легень відповідають віковим нормам.
Аускультативно: На видиху множинні сухі хрипи.
Серцево-судинна система:
При огляді ціанозу не виявлено, деформацій грудної клітини в ділянці серця немає, видимої пульсації судин не виявлено.
При пальпації: верхівковий поштовх у 5 м . Р. по среднеключичнойлінії помірної сили, не розлитої, тремтінь немає. Пульс 106 уд / хв, правильний, ритмічний, м'який, достатнього наповнення.
Межі відносної тупості серця
Права
У IV міжребер'ї біля парастернальних лінії
Ліва
У V міжребер'ї біля среднеключичнойлінії
Верхня
У III міжребер'ї зліва по окологрудінной лінії
Конфігурація серця нормальна. Судинний пучок не виходить за краї грудини.
Аускультативно: ритм правильний, тони серця чіткі, ясні, дзвінкі. Шумів не виявлено.
ЧСС 106 уд / хв, артеріальний тиск 110/60 мм рт. ст.
Травна система:
Неприємного запаху з рота немає, стілець оформлений, регулярний, 3 рази на добу.
При огляді ротової порожнини: язик вологий, рожевий, з помірним білим нальотом, мигдалики не збільшені, піднебінні дужки без змін. Слизова рота волога рожева чиста. Десни без запальних явищ, не кровоточать. Акт ковтання не порушений.
Живіт не збільшений в розмірі, симетричний, в акті дихання бере участь. Видима перистальтика кишечника і шлунка не відзначається. Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено. Пальпаторно живіт м'який. Розходження прямих м'язів живота, грижових воріт немає. При поверхневій пальпації областей болючості не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При глибокій пальпації по Образцову-Стражеско сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці, не болюча. Ободова кишка безболісна. Шлунок не пальпується. Селезінка не збільшена. При глибокій пальпації печінки нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги, плотноеластіческой консистенції, безболісний.
Перкуторно розміри печінки по Курлову в межах норми.
Селезінка безболісна, нормальних розмірів і локалізації.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Сечовидільна система:
Оглядом поперекової області набряків і припухлості не виявлено. При глибокій пальпації нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания негативний. Пальпаторно сечовий міхур безболісний. Сечовипускання безболісне, регулярне, 3-5 разів на день.
Статеві органи:
Статеві органи сформовані правильно, відповідно до віку.

Результати лабораторних і додаткових досліджень

· Загальний аналіз крові:
Гемоглобін 106 г / л
Еритроцити 4,1 x10 № І / л
Кольоровий показник 0,9
ШОЕ 37 мм / год
Тромбоцити 200х10 9 / л
Лейкоцити 13х10 9 / л
Еозином-філи
Базо-філи
мієло-ціти
Метами-елоціти
Паличкоядерні
Сегментоядерние
лімфо-ціти
моно-ціти
1
-
0
0
1
62
26
7
· Загальний клінічний аналіз сечі:
Щільність: 1023 мг / л
Колір: солом'яний-жовтий
Прозорість: повна
Реакція: кисла
Білок: негативно
Лейкоцити: од. в полі зору
Еритроцити: 0 кл. в полі зору
Епітеліальні клітини: од. в полі зору
Слиз: -
Солі: оксалати
Клінічний діагноз
На підставі скарг хворого нежить можна припустити, що в патологічний процес втягнута дихальна система, а саме верхні дихальні шляхи.
З анамнезу захворювання відомо, що захворювання мало гострий початок, поява нежитю, підвищення температури тіла до 37.5 * С. Це свідчить про ГРВІ. Даний діагноз побічно підтверджують дані лабораторного дослідження, де в загальному аналізі крові виявлено лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво.
При огляді ротової порожнини виявлена ​​гіперемія зіву, при пальпації підщелепних лімфовузлів, останні помірно збільшені, безболісні, щільно-еластичної консистенції, не спаяні з підлеглими тканинами. З огляду на скарги і анамнез захворювання, правомірно поставити діагноз ринофарингіт.
В анамнезі захворювання є факт несподіваної малопродуктивного кашлю і задишки у спокої: це свідчить про поразку бронхів з їх обструкцією. Аускультативно картина: множинні сухі хрипи, також свідчать про поразку бронхіального дерева. У зв'язку, з чим можна зробити висновок, що це обструктивний бронхіт.
Незначний підйом температури і задишка 30 в хв, свідчить про середній ступінь тяжкості процесу.
Таким чином, на підставі попереднього діагнозу і додаткових методів обстеження можна поставити клінічний діагноз:
ГРВІ, ринофарингіт, обструктивний бронхіт середнього ступеня тяжкості.
Щоденник
30.05.07.
SHAPE \ * MERGEFORMAT
Режим: вільний
Лікування:
Дієта: стіл № 15
Отримує:
Ø Азітромецін 125 мг
Ø Бромгексин 4мг * 3раза в день
Ø Протаргол по 1 краплі в кожний носовий хід

Підпис: Режим: вільний Лікування: Дієта: стіл № 15 Отримує: Ø Азітромецін 125 мг Ø Бромгексин 4мг * 3раза в день Ø Протаргол по 1 краплі в кожний носовий хід
Загальний стан хворої задовільний. Положення хворої в ліжку вільне. Свідомість ясна. З боку нервово - психічної системи патології не виявлено. Шкірні покриви бліді, сухі, еластичність в межах норми. Висипки, вогнищевих змін на шкірі не виявлено. Набряків не виявлено. Волосся і нігті без видимих ​​патологічних. Слизова рота блідо-рожева, волога, патологічних змін не виявлено. змін. Набряків та ущільнень м'яких тканин не виявлено. Розвиток ПЖК рівномірний. Спостерігається деяке збільшення підщелепної, шийних по задньому краю кивального м'яза лімфатичних вузлів. Лімфатичні вузли рухливі з сусідніми тканинами не спаяні. З боку опорно-рухової системи патології не виявлено. Дихання носове. Частота дихання 25 дд / хв, ритм правильний. Голос не охриплий. Кашлю сухою. Зів помірна гіперемія-ваний, без нальотів, піднебінні дужки без особливостей. При перкусії та аускультації органів дихання відзначають дріднопузирчасті хрипи. З боку серцево-судинної системи патології не виявлено. ЧСС 110 уд / хв, артеріальний тиск 110/60 мм рт. ст. Мова вологий, рожевий, з помірним білим нальотом, мигдалики не збільшені, піднебінні дужки без змін. Слизова рота волога рожева чиста. Десни без запальних явищ, не кровоточать. Акт ковтання не порушений. Живіт м'який, спокійний беруть участь в акті дихання. Стілець оформ-лений, регулярний, 3 рази на добу. Сечовипускання 3-5 разів на добу. Симптомпоколачивания негативний.
01.06.07.
SHAPE \ * MERGEFORMAT
Режим: вільний
Лікування:
Дієта: стіл № 15
Отримує:
Ø Азітромецін 125 мг
Ø Бромгексин 4мг * 3раза в день
Ø Протаргол по 1 краплі в кожний носовий хід

Підпис: Режим: вільний Лікування: Дієта: стіл № 15 Отримує: Ø Азітромецін 125 мг Ø Бромгексин 4мг * 3раза в день Ø Протаргол по 1 краплі в кожний носовий хід
Загальний стан хворої задовільний. Положення хворої в ліжку вільне. Свідомість ясна. З боку нервово - психічної системи патології не виявлено. Шкірні покриви бліді, сухі, еластичність в межах норми. Висипки, вогнищевих змін на шкірі не виявлено. Набряків не виявлено. Волосся і нігті без видимих ​​патологічних. Слизова рота блідо-рожева, волога, патологічних змін не виявлено. змін. Набряків та ущільнень м'яких тканин не виявлено. Розвиток ПЖК рівномірний. Спостерігається деяке збільшення підщелепних, шийних по задньому краю кивального м'яза лімфатичних вузлів. Лімфатичні вузли рухливі з сусідніми тканинами не спаяні. З боку опорно-рухової системи патології не виявлено. Дихання носове. Частота дихання 20 дд / хв, ритм правильний. Голос не охриплий. Кашлю немає. Зів помірна гіперемія-ваний, без нальотів, піднебінні дужки без особливостей. При перкусії та аускультації органів дихання відзначають дріднопузирчасті хрипи. З боку серцево-судинної системи патології не виявлено. ЧСС 110 уд / хв, артеріальний тиск 110/60 мм рт. ст. Мова вологий, рожевий, з помірним білим нальотом, мигдалики не збільшені, піднебінні дужки без змін. Слизова рота волога рожева чиста. Десни без запальних явищ, не кровоточать. Акт ковтання не порушений. Живіт м'який, спокійний беруть участь в акті дихання. Стілець оформ-лений, регулярний, 3 рази на добу. Сечовипускання 3-5 разів на добу. Симптомпоколачивания негативний.
Лікування та її обгрунтування
1. Режим вільний
2. Дієта № 15
3. Медикаментозне лікування
Дієта № 15: Загальний стіл
Лікарські засоби:
1. Антибіотики (азітромецін) 125мг
2. бромгексин 4мг 3раза в день
3. протаргол по 1 краплі в кожну ніздрю
· Азітромецін:
Антибіотик групи макролідів. Високо ефективний у відношенні як грампозитивних, у тому числі продукуючих бета-лактомази (стафілококи, стрептококи, пневмококи), так і грамнегативних мокроорганізмов (ентерококи, кишкова і гемофільна палички, шигелла і сальмонела), а також мікоплазм, легіонел, бактероїдів.
У великих концентраціях виявляє бактерицидну дію.
Активний щодо ряду захворювань, що передаються статевим шляхом.
Застосовують при захворюваннях, викликаних чутливими до препарату мікроорганізмами, включаючи ангіну, скарлатину, отит, пневмонії, бронхіт і д.р.
Ефективний при прийомі всередину.
Можливі алергічні реакції, нудота, блювота. Препарат протипоказаний при виражених порушеннях функцій печінки та нирок.
· Бромгексин:
Препарат має муколітичний і відхаркувальні дію. Муколітичний ефект пов'язаний з деполимеризацией і розрідженням мукопротеїнових і мукополісахорідних волокон. Також бромгексин стимулює вироблення сурфактанта. Препоратов має слабку протикашльову дію. Застосовують бромгексин як відхаркувальний засіб при гострих і хронічних бронхітах різної етіології.
Препарат звичайно добре переноситься. В окремих випадках можливі алергічні реакції. При тривалому застосуванні можливі диспепсичні розлади. Побічні явища проходять при скасуванні препоратов.
· Протаргол:
Застосовують як в'яжучий, антисептичний і протизапальний засіб для змазування слизових оболонок верхніх дихальних шляхів
(1 - 5% розчин).

Використана література
1. Нікітін Ю.П. «Все по догляду за хворим», Москва, 1999
2. Окороков А.Н. «Лікування хвороб внутрішніх органів», Вітебськ, 1997
3. Машковский М.Д. Лікарські засоби, частина 1 і 2. Москва, «Медицина», 1999 р .
4. Баранов А. А. «Дитячі хвороби», ГЕОТАР, Москва, 2002 р .
5. Лекційний курс «Дитячі хвороби» АГМУ, 2007р.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
41.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Клінічний діагноз Гостра респіраторна вірусна інфекція ринофарингіт середнього ступеня тяжкості
ГРЗ Ринофарингит Бронхіт середнього ступеня тяжкості
Хронічний бронхіт простий загострення Бронхіальна астма неалергічний форма середнього ступеня тяжкості
Гостра респіраторна вірусна інфекція ринофарингіт необструктивний бронхіт ср ст тяжкості
Псевдотуберкульоз скарлатиноподобная форма середнього ступеня тяжкості
Інфекційний гастроентерит не ясною етіології середнього ступеня тяжкості
Вірусний гепатит А жовтянична форма середнього ступеня тяжкості
Вірусний гепатит А Ig М жовтянична форма середнього ступеня тяжкості
Лакунарна ангіна середнього ступеня тяжкості з явищами перітонзіліта
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru