приховати рекламу

Вірусний гепатит В Історія хвороби

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Куратор: студент 520 гр. Переверзєв С.В.

Алтайський Державний Медичний Університет

Барнаул 2007.

Клінічний діагноз: Вірусний гепатит «В» (НВs Ag «+»), жовтянична форма з переважно цитолітичним синдромом, середнього ступеня тяжкості, хвилеподібний перебіг.

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА:

П.І.Б.: Сладкова Ольга Михайлівна.

Вік: 30 років.

Місце проживання: м. Барнаул,

Місце роботи: студентка 4 - го курсу 250 групи МПСІ.

Дата захворювання: 27 серпня 2003 року.

Дата надходження: 18 вересня 2003 року.

Дата курації: 22 жовтня 2003 року.

Діагноз при поступленні: Вірусний гепатит «В».

Клінічний діагноз: Вірусний гепатит «В» (НВs Ag «+»), жовтянична форма з переважно цитолітичним синдромом, середнього ступеня тяжкості, хвилеподібний перебіг.

СКАРГИ:

На момент курації. Желтушность шкірних покривів, сечу темного кольору, слабкість, запаморочення після незначного фізичного навантаження.

На момент надходження. Иктеричность склер, слабкість, запаморочення після незначного фізичного навантаження, темний колір сечі і світлий колір калу, зниження апетиту, епізодичну нудоту, незначні болі в правому підребер'ї.

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ:

27 серпня, вранці, хвора на тлі загального здоров'я відчула скутість в колінних суглобах, слабкість, незначну періодичну болючість в правому підребер'ї. Після ранкової ходьби скутість зникала, а слабкість зберігалася. Скутість у суглобах вранці перестала з'являтися з 1 вересня, в цей період стала турбувати епізодична нудота. Через два тижні (15 вересня) потемніла сеча. Протягом цих двох тижнів стан хворої було звичайне, нічого не турбувало. Вранці 16 вересня вона помітила в себе иктеричность склер, і через два дні звернулася в поліклініку за місцем проживання до лікаря-терапевта, який направив її по швидкій допомозі в інфекційне відділення лікарні РТП.

19 вересня хвора відмічає посилення жовтушності склер, загальної слабкості, запаморочення, нездужання. Протягом наступних п'яти днів всі симптоми поступово згасали, хвора почувала себе задовільно на тлі лікування. 10 жовтня раптово з ранку хвора помітила різке погіршення самопочуття: нездужання, слабкість, головний біль, нудота, поява свербежу тіла, иктеричности склер і жовтушності шкірних покривів. Сверблячка всього тіла тривав близько двох діб. Протягом наступних п'яти днів желтушность посилювалася і тільки після чотирьох днів хвора відзначила зниження жовтушності склер. Через дві доби желтушность почала знижуватися на долонних поверхнях кистей.

Епідеміологічного анамнезу:

Сладкова Ольга Михайлівна проживає в приватному будинку. У будинок проведено водопровід (індивідуальна свердловина); п'є сиру воду. Особисту гігієну дотримується завжди, миє руки перед їжею; харчується регулярно. З тварин: собака (на вулиці), кіт (в будинку).

Сім'я складається з 5 осіб: чоловік, дві дитини і бабуся. У сім'ї в найближчі місяці, крім чоловіка, інфекційними захворюваннями ніхто не хворів. У період «травень - червень» чоловік перехворів гепатитом «В».

Хвора є студенткою 4-го курсу МПСІ і працює товарознавцем. За місцем навчання і роботи у колег жовтушності та іншої схожою симптоматики не зазначає.

Позашлюбні зв'язки і прийом наркотиків заперечує. Медичний огляд проходить 1 раз на рік, але за останні 6 місяців лікарів ніяких не відвідувала. Гемотрансфузії заперечує. Оперативних втручань не зазначає. Донором не є.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ:

Хвора народилася в Алтайському краї, с. Ельцовка Ельцовского району. Родина складалася з п'яти осіб (двоє сестер, матері й батька). В даний час всі члени сім'ї здорові, окрім батька (помер від інфаркту міокарда у 1999 році).

Хвора росла і розвивалася нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Закінчила 8 класів, по закінченню яких надійшла в СПТУ за спеціальністю кухар - кондитер. Після закінчення СПТУ отримує роботу бухгалтером у сільській раді. У 19 років вона виходить заміж. У 20 років народжує першу дитину - дівчинку. Пологи пройшли нормально, без ускладнень, дитина - здорова. Через рік сім'єю переїжджають в м. Барнаул - справжнє місце проживання. Через рік народжується друга дитина - хлопчик. Пологи були без патології, дитина народилася здоровою.

У 24 роки починає працювати у ПП товарознавцем і одночасно вступає до Московського філія МПСІ на логопеда.

Шкідливі звички: заперечує.

Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових і харчових продуктів не зазначає.

Менструації з 14 років, регулярні. Три вагітності, двоє пологів. Гемотрансфузій та операцій не було.

Туберкульоз, венеричні захворювання заперечує.

STATUS PRAESENS COMMUNIS:

Загальний стан хворої середнього ступеня важкості. Свідомість ясна, положення в ліжку активне, статура правильне, конституція нормостеніческая.

Шкірні покриви жовтяничним, видимі слизові оболонки і склери иктеричность. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно, розподілена рівномірно.

Сила і тонус м'язів збережені, деформацій в області суглобів немає, активні і пасивні рухи в суглобах в повному обсязі. Деформацій і викривлень хребта не виявлено.

ОРГАНИ ДИХАННЯ.

Носове дихання не утруднене. Грудна клітка правильної форми, обидві половини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне, тип черевної. ЧД = 18 рухів у хвилину. Пальпація: грудна клітка безболісна, резистентність хороша, голосове тремтіння не змінено. При порівняльній перкусії - ясний легеневий звук. При топографічної перкусії: висота стояння верхівок легень дорівнює 4,5 см справа і зліва, ширина полів Креніга зліва і праворуч дорівнює 5 см.

Нижня межа легень

ЛІНІЇ СПРАВА ЛІВОРУЧ
l. parasternalis 4 м / р -
l. medioclavicularis 5 м / р -
l. axilaris anterior 6 м / р 6 м / р
l. axilaris media 7 м / р 7 м / р
l. axilaris posterior 8 м / р 8 м / р
l. scapularis 9 м / р 9 м / р
l. paravertebralis 10 м / р 10 м / р

РУХЛИВІСТЬ НИЖНЬОГО ЛЕГЕНЕВОГО КРАЮ.

l. medioclavicularis 4 см -
l. axilaris media 5 см 5 см
l. scapularis 4 см 4 см

Аускультація: на місці зчленування рукоятки грудини з тілом, на щитовидну хрящі, на остистих відростках 1-3 шийних хребців чітко прослуховується бронхіальне дихання, а в стандартних точках порівняльної та топографічної аускультації - везикулярне дихання. Хрипів, шумів і крепітація немає.

Висновок: з боку органів дихання патології не виявлено.

СЕРЦЕВО - судинна система.

Огляд: патологічних пульсацій (в епігастральній ділянці, у яремної ямки і в області судин шиї) не спостерігається. В області серця патологічної пульсації, серцевого горба не виявлено. Верхівковий поштовх візуально не визначається.

При пальпації ущільнень по ходу вен і болючості не виявлено. Пульс сильний, симетричний, ритмічний, наповнення хороше, не напружений.

Частота пульсу 60 ударів на хвилину, збігається з ритмом серцевих скорочень. Верхівковий поштовх не усунутий від среднеключичнойлінії (визначається на 1 - 1.5 см досередини від среднеключичной лінії).

Перкусія: відносної тупості серця:

права межа на 1 см назовні від правого краю грудини;

ліва межа на 1,5 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії;

верхня - 3 м / р. по l. Parasternalis sinistra.

абсолютної тупості серця:

права межа на 2 см назовні від l. Parasternalis sinistra.

ліва - 4 м / р. на 3,5-4 см досередини від l. Medioclavicularis sinistra.

верхня - на 5 ребрі по l. Parasternalis sinistra.

Талія не підкреслена, трикутник Боткіна за площею не збільшений. Ширина судинного пучка відповідає нормі.

При аускультації 1 і 2 тони ясні, акценту на аорті немає. Патологій з боку клапанного апарату серця не виявлено. Шуми також не прослуховуються.

Висновок: з боку серцево - судинної системи патології не виявлено.

Травної системи.

При огляді ротової порожнини язик вологий, без тріщин і виразок, обкладений сіруватим нальотом в області тіла мови; вуздечка мови і небо жовтяничного кольору.

Живіт правильної форми, симетричний, не роздутий, в акті дихання бере участь активно, видимих ​​пульсацій, судинного малюнка, перистальтики шлунку і кишечника немає. Вибухання в правому підребер'ї відсутня.

Пальпація. Температура однакова на поверхнево-симетричних ділянках, шкіра волога. Підшкірно-жирова клітковина помірно виражена. Живіт м'який, злегка болючий в ділянці епігастрію в проекції жовчного міхура; розходження прямих м'язів живота, грижових воріт, випинань не виявлено. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. При глибокій пальпації по Образцову - Стражеска пальпується сигмовидна кишка в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого безболісного тяжа діаметром 3-4 см. Сліпу кишку пропальпувати не вдалося. Інші відділи товстого кишечника і шлунок не пальпуються. Підшлункова залоза і селезінка не визначаються. Нижній край печінки виступає на 1 см з-під краю реберної дуги, контур рівний щільно-еластичної консистенції, безболісний. Розміри печінки по Курлову 10 / 9 / 7 см. Вільної рідини в черевній порожнині за допомогою перкусії та методу флуктуації не виявлено. При аускультації - шум перистальтики кишечника. Стілець регулярний, оформлений, без патологічних домішок, зі слів хворої - звичайного кольору.

Висновок: спираючись на скарги при пальпації - на болючість в правому підребер'ї, мезогастральной області, а також при перкусії і пальпації вдалося виявити збільшення печінки на 1 см, то можна припустити, що в патологічний процес втягнута травна система.

Сечовидільна система.

При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання не утруднене, безболісно, ​​3 - 4 рази на добу. Сеча, зі слів хворої, світлого кольору.

Нейроендокринні система.

Свідомість хворий ясне. Нав'язливих ідей, афектів, особливостей поведінки немає. Повністю орієнтована в просторі і в часі, товариська, мова правильна. Координація рухів не порушена. На зовнішні подразники реагує адекватно. Вторинні статеві ознаки - за жіночим типом. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна, з оточуючими тканинами не спаяна, вузлів і ущільнень при пальпації не виявлено, ознак гіпо-і гіпертиреозу немає.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:

На підставі скарг і амнестичних даних захворювання: поява ранкової скутості в суглобах, слабкість, запаморочення після незначної фізичного навантаження, зниження апетиту, епізодичну нудоту, незначні болі в правому підребер'ї, сечу темного кольору, можна припустити наявність у хворої запального процесу з суворою циклічністю розвитку хвороби , тобто зміна попередніх симптомів (артралгічний, астеновегетативний, диспепсичний) на жовтяничність шкірних покривів, иктеричность склер. З анамнестичних даних захворювання також стало відомо, що захворювання протікало хвилеподібно, тобто відзначалося значне поліпшення стан хворої на тлі лікування, а потім різке погіршення (різке наростання жовтушності шкірних покривів, склер, і погіршення загального самопочуття) з появою холестатичного синдрому. При огляді виявлено: иктеричность склер, жовтяничність шкірних покривів, збільшення розмірів печінки і виступання її з-під краю реберної дуги на 1 см, болючість при пальпації в мезогастріі і проекції жовчного міхура.

На підставі епідеміологічних даних виявлено, що три місяці до початку захворювання, чоловік хворий переніс вірусний гепатит «В».

Таким чином, підсумовуючи все вище перераховане можна поставити наступний попередній діагноз: вірусний гепатит «В», жовтянична форма з холестатичним синдромом, середнього ступеня тяжкості, хвилеподібний перебіг.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:

Загальний аналіз крові: гемоглобін, еритроцити, лейкоцити з формулою, ШОЕ.

Загальний аналіз сечі.

Біохімічний аналіз крові: білірубін (загальний, прямий і непрямий), білок, АСТ, АЛТ, протромбіновий індекс, тимолова проба.

Кал на яйця глистів.

Кров на RW, ВІЛ.

Кров на маркери вірусних гепатитів:

 А: антитіла до вірусу гепатиту «А» - анти-HAV, класу IgM;

 В: HBsAg, HBeAg, анти-HBe та анти-HBc класу IgM;

 З: анти-HCV - класу IgM.

УЗД гепатобіліарної системи.

РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ:

Біохімічний аналіз крові від 19.09.03.

Найменування Результат Норма
Загальний білок 70 65-85 г / л
Білірубін загальний 220 8,5-20,5 мкмоль / л
Прямий 120 до 3 мкмоль / л
Непрямий 100 до 15 мкмоль / л
Трансамінази: АЛТ 4,0 0,1-0,68 мкмоль / л
АСТ 1,8 0,1-0,45 мкмоль / л
Тимолова проба 8,0 0-5 од.
Холестерин 2,6 3,4-5,3 ммоль / л
Фібриноген 3,0 2-4 г / л
ПТИ 76 85-100%

Висновок. Спостерігається підвищення білірубіну за рахунок прямої фракції. Підвищення ферментів. Коефіцієнт де Рітісом = 2,2. Незначне підвищення тимолової проби, що найбільш часто зустрічається при вірусних гепатитах. І використовується при диференціювання інфекційного ендокардиту з ревматичних ураженням серця. Підвищення тимолової проби також може вказувати на мезенхімально - запальний процес у печінці. ПТИ незначно знижений, що побічно свідчить про нездатність печінки брати участь у синтезі протромбіну.

Біохімічний аналіз крові від 20.09.03.

Найменування Результат Норма
ПТИ 100 85-100%

Висновок. Патології не виявлено.

Біохімічний аналіз крові від 22.09.03.

Найменування Результат Норма
Білірубін загальний 82 8,5-20,5 мкмоль / л
Прямий 42 до 3 мкмоль / л
Непрямий 40 до 15 мкмоль / л
Трансамінази: АЛТ 2,8 0,1-0,68 мкмоль / л
Тимолова проба 8,4 0-5 од.
ПТИ 84 85-100%

Висновок. Помітна тенденція до зниження білірубіну, але він як і раніше високий за рахунок прямої фракції. Інші показники також знижуються в порівнянні з колишнім аналізом.

Біохімічний аналіз крові від 25.09.03.

Найменування Результат Норма
Білірубін загальний 56 8,5-20,5 мкмоль / л
Прямий 34 до 3 мкмоль / л
Непрямий 22 до 15 мкмоль / л
Трансамінази: АЛТ 3,4 0,1-0,68 мкмоль / л
ПТИ 90 85-100%

Висновок. Показники стають ближче до норми, але все - таки білірубін високий за рахунок прямої фракції. Підвищення переважно прямого білірубіну, АЛТ говорить про цитолітичного синдрому, що відбувається в клітинах печінки.

Біохімічний аналіз крові від 30.09.03.

Найменування Результат Норма
Білірубін загальний 58 8,5-20,5 мкмоль / л
Прямий 32 до 3 мкмоль / л
Непрямий 26 до 15 мкмоль / л
Трансамінази: АЛТ 3,1 0,1-0,68 мкмоль / л

Висновок. Білірубін високий за рахунок прямої фракції. Ферменти як і раніше на високому рівні.

Біохімічний аналіз крові від 7.10.03.

Найменування Результат Норма
Білірубін загальний 124 8,5-20,5 мкмоль / л
Прямий 74 до 3 мкмоль / л
Непрямий 50 до 15 мкмоль / л
Трансамінази: АЛТ 3,2 0,1-0,68 мкмоль / л
ПТИ 84 85-100%

Висновок. Спостерігається підвищення білірубіну за рахунок прямої фракції. Підвищення ферментів.

Біохімічний аналіз крові від 10.10.03.

Найменування Результат Норма
Білірубін загальний 150 8,5-20,5 мкмоль / л
Прямий 100 до 3 мкмоль / л
Непрямий 50 до 15 мкмоль / л
Трансамінази: АЛТ 4,4 0,1-0,68 мкмоль / л
ПТИ 70 85-100%

Висновок. Спостерігається підвищення білірубіну за рахунок прямої фракції. Підвищення АЛТ. Також відзначається зниження ПТІ, що побічно свідчить про нездатність печінки брати участь у синтезі протромбіну.

Біохімічний аналіз крові від 13.10.03.

Найменування Результат Норма
Загальний білок 78 65-85 г / л
Білірубін загальний 128 8,5-20,5 мкмоль / л
Прямий 80 до 3 мкмоль / л
Непрямий 48 до 15 мкмоль / л
Трансамінази: АЛТ 4,4 0,1-0,68 мкмоль / л
АСТ 3,2 0,1-0,45 мкмоль / л
Тимолова проба 12,0 0-5 од.
Калій крові 4,8 3,4-5,9 ммоль / л
Натрій 146 126-144 ммоль / л
ПТИ 81 85-100%

Висновок. Спостерігається підвищення білірубіну за рахунок прямої фракції. Підвищення ферментів. Коефіцієнт де Рітісом = 0,8. Помітне підвищення тимолової проби, що найбільш часто зустрічається при вірусних гепатитах. І використовується при диференціювання інфекційного ендокардиту з ревматичних ураженням серця. Також підвищення тимолової проби може вказувати на мезенхімально - запальний процес у печінці. ПТИ незначно знижений, що побічно свідчить про нездатність печінки брати участь у синтезі протромбіну.

Біохімічний аналіз крові від 16.10.03.

Найменування Результат Норма
Білірубін загальний 166 8,5-20,5 мкмоль / л
Прямий 154 до 3 мкмоль / л
Непрямий 12 до 15 мкмоль / л
Трансамінази: АЛТ 4,6 0,1-0,68 мкмоль / л
АСТ 2,5 0,1-0,45 мкмоль / л
ПТИ 50 85-100%

Висновок. Спостерігається підвищення білірубіну за рахунок прямої фракції. Підвищення ферментів. Коефіцієнт де Рітісом = 1,8. Також відзначається різке зниження ПТІ, що побічно свідчить про нездатність печінки брати участь у синтезі протромбіну.

Біохімічний аналіз крові від 20.10.03.

Найменування Результат Норма
Загальний білок 64 65-85 г / л
Білірубін загальний 88 8,5-20,5 мкмоль / л
Прямий 48 до 3 мкмоль / л
Непрямий 40 до 15 мкмоль / л
Трансамінази: АЛТ 3,5 0,1-0,68 мкмоль / л
АСТ 4,1 0,1-0,45 мкмоль / л
Тимолова проба 10,4 0-5 од.
Холестерин 4,58 3,4-5,3 ммоль / л
ПТИ 55 85-100%

Висновок. Спостерігається підвищення білірубіну за рахунок прямої фракції. Підвищення ферментів. Коефіцієнт де Рітісом = 0,8. Помітне підвищення тимолової проби, що найбільш часто зустрічається при вірусних гепатитах. І використовується при диференціювання інфекційного ендокардиту з ревматичних ураженням серця. Підвищення тимолової проби вказує на мезенхімально - запальний процес у печінці. Також відзначається різке зниження ПТІ, що побічно свідчить про нездатність печінки брати участь у синтезі протромбіну.

Біохімічний аналіз крові від 22.10.03.

Найменування Результат Норма
Білірубін загальний 100 8,5-20,5 мкмоль / л
Прямий 50 до 3 мкмоль / л
Непрямий 50 до 15 мкмоль / л
Трансамінази: АЛТ 3,7 0,1-0,68 мкмоль / л
АСТ 6,6 0,1-0,45 мкмоль / л
Тимолова проба 10,2 0-5 од.
Калій 4,8 3,4-5,9 ммоль / л
Натрій 146 126-144 ммоль / л
ПТИ 84 85-100%
Сечовина 4,81 2,5-8,32 ммоль / л
Креатинін 0,056 44-88 мкмоль / л

Висновок. Спостерігається підвищення білірубіну за рахунок прямої фракції. Підвищення ферментів. Коефіцієнт де Рітісом = 0,6. Помітне підвищення тимолової проби, що найбільш часто зустрічається при вірусних гепатитах. І використовується при диференціювання інфекційного ендокардиту з ревматичних ураженням серця. Підвищення тимолової проби вказує на мезенхімально-запальний процес у печінці.

Біохімічний аналіз крові від 23.10.03.

Найменування Результат Норма
Білірубін загальний 96 8,5-20,5 мкмоль / л
Прямий 74 до 3 мкмоль / л
Непрямий 22 до 15 мкмоль / л
Трансамінази: АЛТ 5,7 0,1-0,68 мкмоль / л
АСТ 3,4 0,1-0,45 мкмоль / л

Висновок. Спостерігається підвищення білірубіну за рахунок прямої фракції, а також трансаміназ з переважанням АЛТ. Що говорить про активний цитолітичного синдрому.

Загальний аналіз крові 19,09

Найменування Результат
Гемоглобін 136 г / л
ШОЕ 10 мл / год
Лейкоцити 5,0
Базофіли 1
Еозинофіли 2
Паличкоядерні 4
Сегментоядерние 53
Лімфоцити 26
Моноцити 4

Висновок. Патології не виявлено.

Загальний аналіз крові 13,10

Найменування Результат
Гемоглобін 136 г / л
ШОЕ 16 мл / год
Лейкоцити 5,8
Базофіли 1
Еозинофіли 3
Паличкоядерні 4
Сегментоядерние 61
Лімфоцити 32
Моноцити 1

Висновок. Відзначається збільшення швидкості осідання еритроцитів, що може говорити про наявність запального процесу.

Загальний аналіз крові 16,10

Найменування Результат
Гемоглобін 132 г / л
ШОЕ 10 мл / год
Лейкоцити 5,0 * 109 / л
Базофіли 1
Еозинофіли 2
Паличкоядерні 4
Сегментоядерние 43
Лімфоцити 26
Моноцити 4

Висновок. Всі показники відповідають нормі.

Загальний аналіз крові 22,10

Найменування Результат
Гемоглобін 133 г / л
ШОЕ 19 мл / год
Базофіли 1
Еозинофіли 2
Паличкоядерні 4
Сегментоядерние 70
Лімфоцити 29
Моноцити 3

Висновок. Відзначається збільшення швидкості осідання еритроцитів, що може говорити про наявність запального процесу.

Загальний аналіз сечі від 19.09.03

Найменування Результат
Колір Темно-жовтий
Прозорість Прозора
Реакція Кисла
Питома вага 1020
Білок Ні
Цукор -
Лейкоцити 4-5 в п / з
Еритроцити
Епітелій плоский Велика кількість
----- Нирковий -
Солі -

Висновок. Відзначається збільшений вміст клітин плоского епітелію. Всі інші показники в межах норми.

Загальний аналіз сечі від 6.10.03.

Найменування Результат
Колір Жовтий
Прозорість Прозора
Реакція Кисла
Питома вага 1014
Білок Ні
Цукор -
Лейкоцити 2-4 в п / з
Еритроцити -
Епітелій плоский 1-4-5
----- Нирковий -
----- Циліндричний -
Солі -

Висновок. Патології не виявлено.

Загальний аналіз сечі від 22.10.03.

Найменування Результат
Колір з / ж
Прозорість Прозора
Реакція Лужна
Питома вага 1005
Білок Ні
Цукор -
Лейкоцити 4-5 в п / з
Еритроцити -
Епітелій плоский
----- Нирковий -
----- Циліндричний -
Солі

Висновок. Патології не виявлено.

Дослідження маркерів гепатиту «C» 30,10,03

антитіла до вірусу «С» Ig - G отр.

Антитіла до вірусу «С» Ig - М отр.

Дослідження маркерів гепатиту «В» 13,10,03

НВs Ag позитивний.

НВ cor Ig G позитивний.

Кал на яйця глистів 29,09

Результат - негативний.

ІФА на антитіла до ВІЛ 20,09

Негативно.

УЗД 22,09

З боку внутрішніх органів змін не виявлено.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:

На підставі скарг і анамнестичних даних захворювання: поява ранкової скутості в суглобах, слабкість, запаморочення після незначної фізичного навантаження, зниження апетиту, епізодичну нудоту, незначні болі в правому підребер'ї, сечу темного кольору, можна припустити наявність у хворої запального процесу з суворою циклічністю розвитку хвороби , тобто зміна попередніх синдромів (артралгічний, астено-вегетативний, диспепсичний) на жовтяничність шкірних покривів і иктеричность склер.

На підставі епідеміологічних даних виявлено, що три місяці до початку захворювання, чоловік хворий переніс вірусний гепатит «В».

З анамнестичних даних захворювання також стало відомо, що захворювання протікало хвилеподібно, тобто відзначалося значне поліпшення стан хворої на тлі лікування, а потім різке погіршення (різке наростання жовтушності шкірних покривів, склер, і погіршення загального самопочуття) з появою холестатичного синдрому (гіпербілірубінемія, свербіж шкіри). Хвилеподібність перебігу захворювання також можна спостерігати за біохімічними аналізами крові, де білірубін то значно зменшується, то помітно підвищується. Також з підвищення загального білірубіну в межах від 101 - 200, і ферментів АЛТ до 8, АСТ до 6,5 можна судити про середній ступінь тяжкості перебігу захворювання. При огляді виявлено: иктеричность склер, жовтяничність шкірних покривів, збільшення розмірів печінки і виступання її з-під краю реберної дуги на 1 см (гепатомегаліческій синдром), болючість при пальпації в мезогастріі і проекції жовчного міхура.

Також за біохімічними аналізами крові можна судити про:

вираженому цитолітичного синдрому: підвищення рівня АЛТ, АСТ, тимолової проби.

Мезенхімально - запальному синдромі: підвищення тимолової проби, ШОЕ.

Помірної печінково-клітинної недостатності: зниження рівня протромбінового індексу і холестерину.

У тому числі виявлено позитивні НВs Ag, НВ cor IgG, що остаточно підтверджує попередній діагноз.

Таким чином, клінічний діагноз звучить так:

Вірусний гепатит «В», НВs Ag «+», жовтянична форма з переважно цитолітичним синдромом, середнього ступеня тяжкості, хвилеподібний перебіг.

Диференціальний діагноз:

Диференціальний діагноз вірусного гепатиту «В» проводять з іншими вірусними гепатитами, з жовтушними формами псевдотуберкульозу, гемолітичними жовтяниці, інфекційний мононуклеоз.

Диференціальний діагноз гепатитів вірусної етіології між собою проводиться в даний час в основному за результатами наявності тих чи інших маркерів у крові.

Інші вірусні інфекції, що протікають з ураженням печінки, на відміну від вірусних гепатитів характеризуються розвитком системних захворювань з залученням в інфекційний процес не тільки печінки, а й інших органів і систем.

При інфекційному мононуклеозі так само, як і при гепатиті «В», можуть спостерігатися такі симптоми як: жовтяничність склер і шкіри, збільшення розмірів печінки, зниження апетиту, нудота, потемніння сечі. У біохімічному аналізі крові відзначається помірне збільшення активності ферментів, збільшення показника тимолової проби. Але на відміну від гепатиту «В» при інфекційному мононуклеозі присутній ряд інших симптомів, що дозволяють провести диференційну діагностику: це, перш за все, наявність у періоді розпалу гострого тонзиліту (біль у горлі, наявність нальоту на мигдаликах), полілімфаденопатіі з виборчим задньоийні лімфаденітом, вираженої лихоманки, виявлення в крові атипових мононуклеарів, не властивих гепатиту «В» та іншим вірусних гепатитів. Діагностично інформативно відсутність специфічних маркерів HBV.

При генералізованої формі псевдотуберкульозу є збільшення печінки практично у всіх хворих, з'являється жовтяниця, гіпербілірубінемія, гіпертрансаміназемія, холіурія і ахоліей. Але на відміну від гепатиту «В» при псевдотуберкульозу є симптоми "капюшона" (гіперемія обличчя і шиї), «рукавичок» і «шкарпеток» (гіперемія кистей і стоп). Також одним з характерних ознак псевдотуберкульозу є наявність точкової висипки (як блідо-рожевою, так і яскраво-червоною). З боку травної системи відзначається наявність збільшеного в розмірах, гиперемированной «малинового мови», є болючість при пальпації у правій здухвинній ділянці, відзначаються позитивні симптоми Падалки і Штернберга, можуть промацуватися збільшені і хворобливі мезентеріальні лімфатичні вузли, що не характерно для гепатиту.

При гемолітичних желтухах, на відміну від гепатиту «В», рідко спостерігається збільшення печінки. При гемолітичних желтухах в біохімічному аналізі крові переважає непряма фракція білірубіну, тоді як при гепатиті переважає пряма фракція; активність ферментів не змінена, може спостерігатися анемія та інші зміни червоної крові (мікросфероцітоз, зниження осмотичної резистентності еритроцитів).

ЛІКУВАННЯ:

Госпіталізація хворого в інфекційне відділення.

Напівпостільний режим.

Дієта № 5.Діета повинна бути щадною, калорійною і містити 90-100 г білків, 80 г - жирів, 350-400 г - вуглеводів, при загальній калорійності до 3000 ккал на день. Потреба у вітамінах повинна забезпечуватися за рахунок натуральних харчових продуктів, хімічні елементи (залізо, фтор, кальцій, магній) і обов'язково повинні містити легко емульгіруемие жири. Кількість вільної рідини становить 1,5-2 літра на добу при деякому обмеження кухонної солі (10 г).

Всі страви повинні бути хімічно щадними. З раціону харчування виключають смажені страви. Не рекомендуються м'ясні супи, багаті екстрактивними речовинами. Супи готують вегетаріанські з овочами, крупами, молочні, фруктові. З м'ясних продуктів виключають баранину, свинину, м'ясні консерви; з птиці - гуску, качку, жирну курку. З молочних продуктів рекомендується сир (краще знежирений), кефір, кисле молоко, ацидофільне молоко, негострі сири. Овочі з високим вмістом клітковини (морква, капуста, буряк) подаються в протертому вигляді. З овочів виключають бобові - горох, квасоля, чечевиця; багаті ефірними оліями - часник, редька, редис. Також протипоказані маринади, копченості, гриби, гострі приправи. Хворому з среднетяжелой формою в гостру фазу обмежують жири до 70 г, всі страви подають в протертому вигляді до закінчення фази ахоліей, після якої дієту розширюють.

Етіотропна терапія - спрямована на пригнічення реплікації вірусів-збудників, їх елімінацію і санацію організму. Хімопрепарати:

 Реаферон - призначається 2 рази на добу по 1000 000 МО 5-6 днів, потім 5 днів за 1000 000 МО 1 раз на добу.

Rp.: Sol. «Reaferonum» 1000 000 МО

Dtd № 10

S.: По 1000 000 МО 2 рази на добу 5 днів.

Патогенетична терапія - спрямована на купірування порушень, що лежать в патогенетичній основі хвороби, а також попередження їх розвитку.

Дезінтоксикаційна терапія застосовується обмежений час на висоті інтоксикації. Використовують:

Краплинні інфузії ізотонічних розчинів;

5% розчин глюкози; можна чергувати з реополіглюкіном;

гемодез - використовується в боротьбі з інтоксикацією. Детоксіческое дія заснована на здатності адсорбувати токсини та виводити їх з сечею; легко залишає судинне русло, покращуючи мікроциркуляцію, а також володіє реологическим дією і стимулює нирковий кровотік;

реополіглюкін - покращує мікроциркуляцію в паренхіматозних органах;

полііонних буферні розчини, які також покращують гемодилюції, реологічні властивості крові, зменшують її в'язкість, відбувається корекція порушень кислотно-основного та електролітного балансу: "Трисоль», «Ацесоль», «Кватрасоль» і т.п.

Глюкоза є найбільш доступним джерелом енергії, легко засвоюється, швидко включається в обмінні процеси, що особливо важливо для енергетичного забезпечення печінки, мозку, серцевого м'яза, нирок. Для кращої утилізації глюкози при проведенні інфузій та попередження розвитку електролітного дисбалансу додають 1-2 г калію на 1 літр розчину глюкози і інсулін (1 ОД на 4 г глюкози).

Rp.: Sol. «Glucosae» 5% - 400 ml

Dtd № 5

S.: Внутрішньовенне крапельне введення 1 раз на день.

Вітамінотерапія: «Полив», «Гентавіт», «Макровіт», «Юникап», «Центрум» і т.д.

Rp.: «Polivitum» obductae № 30

DS: По 1 таблетці 1 раз на день.

Препарати, що стимулюють метаболічні процеси: рибоксин - він легко проникає в гепатоцити, підвищуючи їх енергетичний потенціал, має функції антигіпоксантів.

Rp.: Sol. «Riboxini» 0,2

Dtd № 50

S.: По 2 таблетки 3 рази на день.

ЩОДЕННИК:

Дата Перебіг хвороби. Лікування.
22.10.03.

Загальний стан хворої середнього ступеня важкості, свідомість ясна, шкірні покриви жовтяничним, склери і видимі слизові иктеричность.

Температура 36,50 С. Хвора зазначає загальну слабкість, запаморочення.

Частота дихання 19 в хвилину. При перкусії легеневої звук, однаковий на симетричних ділянках грудної клітини. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритм правильний. Шумів немає. АТ 120/70 мм рт. ст. ЧСС = 65 удари на хвилину. Мова вологий, обкладений сіруватим нальотом. Ковтання вільне. Живіт при пальпації м'який, злегка болючий в епігастральній ділянці. Симптомів подразнення очеревини немає. Печінка на 1 см з-під краю реберної дуги; край щільно-еластичної консистенції, гладкий, безболісний. Стілець, зі слів хворої, звичайного кольору. Пальпаторно нирки не визначаються. Постукування по поперекової області безболісне з обох сторін. Набряків гомілок і стоп немає. Сечовипускання безболісне, сеча світло - жовтого кольору.

Преднізолон по 2 таблетки 4 рази на день.
23.10.03.

Загальний стан хворої середнього ступеня важкості, свідомість ясна, шкірні покриви жовтяничним, склери і видимі слизові иктеричность.

Температура 36,70 С. Хвора зазначає загальну слабкість, запаморочення.

Частота дихання 18 за хвилину. При перкусії легеневої звук, однаковий на симетричних ділянках грудної клітини. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритм правильний. Шумів немає. АТ 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 66 ударів на хвилину. Мова вологий, обкладений сіруватим нальотом. Ковтання вільне. Живіт при пальпації м'який, злегка болючий в епігастральній ділянці. Симптомів подразнення очеревини немає. Печінка на 1 см з-під краю реберної дуги; край щільно-еластичної консистенції, гладкий, безболісний. Стілець, зі слів хворої, звичайного кольору. Пальпаторно нирки не визначаються. Постукування по поперекової області безболісне з обох сторін. Набряків гомілок і стоп немає. Сечовипускання безболісне, сеча світло - жовтого кольору.

Преднізолон по 2 таблетки 4 рази на день.
24.10.03.

Загальний стан хворої середнього ступеня важкості, свідомість ясна, шкірні покриви жовтяничним, склери і видимі слизові иктеричность.

Температура 36,90 С. Хвора зазначає загальну слабкість.

Частота дихання 18 за хвилину. При перкусії легеневої звук, однаковий на симетричних ділянках грудної клітини. Дихання везикулярне, хрипів нет.Тони серця ясні, ритм правильний. Шумів немає. АТ 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 70 ударів на хвилину. Мова вологий, обкладений сіруватим нальотом. Ковтання вільне. Живіт при пальпації м'який, злегка болючий в епігастральній ділянці. Симптомів подразнення очеревини немає. Печінка на 1 см з-під краю реберної дуги; край щільно-еластичної консистенції, гладкий, безболісний. Стілець, зі слів хворої, звичайного кольору. Пальпаторно нирки не визначаються. Постукування по поперекової області безболісне з обох сторін. Набряків гомілок і стоп немає. Сечовипускання безболісне, сеча світло - жовтого кольору.

Преднізолон по 1 таблетці 4 рази на день.
27.10.03.

Загальний стан хворої середнього ступеня важкості, свідомість ясна, шкірні покриви жовтяничним, склери і видимі слизові иктеричность. Відзначається зниження иктеричности на долонних поверхнях кистей.

Температура 36,60 С. Хвора зазначає загальну слабкість.

Частота дихання 18 за хвилину. При перкусії легеневої звук, однаковий на симетричних ділянках грудної клітини. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритм правильний. Шумів немає. АТ 120/70 мм рт. ст. ЧСС = 72 удари на хвилину. Мова вологий, обкладений сіруватим нальотом. Ковтання вільне. Живіт при пальпації м'який, злегка болючий в епігастральній ділянці. Симптомів подразнення очеревини немає. Печінка на 1 см з-під краю реберної дуги; край щільно-еластичної консистенції, гладкий, безболісний. Стілець, зі слів хворої, звичайного кольору. Пальпаторно нирки не визначаються. Постукування по поперекової області безболісне з обох сторін. Набряків гомілок і стоп немає. Сечовипускання безболісне, сеча світло - жовтого кольору.

Преднізолон по 1 таблетці 3 рази на день.
28.10.03.

Загальний стан хворої середнього ступеня важкості, свідомість ясна, шкірні покриви жовтяничним, склери і видимі слизові иктеричность. Иктеричность на ладан поверхнях кистей помітно спала.

Температура 36,80 С. Хвора зазначає загальну слабкість.

Частота дихання 18 за хвилину. При перкусії легеневої звук, однаковий на симетричних ділянках грудної клітини. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритм правильний. Шумів немає. АТ 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 68 ударів на хвилину. Мова вологий, обкладений сіруватим нальотом. Ковтання вільне. Живіт при пальпації м'який, злегка болючий в епігастральній ділянці. Симптомів подразнення очеревини немає. Печінка на 1 см з-під краю реберної дуги; край щільно-еластичної консистенції, гладкий, гладкий, безболісний. Стілець, зі слів хворої, звичайного кольору. Пальпаторно нирки не визначаються. Постукування по поперекової області безболісне з обох сторін. Набряків гомілок і стоп немає. Сечовипускання безболісне, сеча світло - жовтого кольору.

Преднізолон по 1 таблетці 2 рази на день.
29.10.03.

Загальний стан хворої середнього ступеня важкості, свідомість ясна, шкірні покриви жовтяничним, склери і видимі слизові иктеричность. Відзначається слабка иктеричность з середньої третини передпліччя. На долонях желтушность слабо помітна.

Температура 36,50 С. Хвора зазначає загальну слабкість.

Частота дихання 18 за хвилину. При перкусії легеневої звук, однаковий на симетричних ділянках грудної клітини. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритм правильний. Шумів немає. АТ 120/70 мм рт. ст. ЧСС = 72 удари на хвилину. Мова вологий, обкладений сіруватим нальотом. Ковтання вільне. Живіт при пальпації м'який, злегка болючий в епігастральній ділянці. Симптомів подразнення очеревини немає. Печінка на 1 см з-під краю реберної дуги; край щільно-еластичної консистенції, гладкий, гладкий, безболісний. Стілець, зі слів хворої, звичайного кольору. Пальпаторно нирки не визначаються. Постукування по поперекової області безболісне з обох сторін. Набряків гомілок і стоп немає. Сечовипускання безболісне, сеча світло - жовтого кольору.

Преднізолон 1 таблетку вранці.

ПРОГНОЗ:

Прогноз для життя в цілому сприятливий. Найчастіший результат гострого вірусного гепатиту «В» - одужання, але також може статися хронизация процесу.

При дотриманні рекомендацій лікаря по режиму харчування, способу життя та медикаментозного лікування прогноз для працездатності та одужання сприятливий. Через 4-6 тижнів після виписки зі стаціонару хвора може приступити до навчання й роботи.

ПРОФІЛАКТИКА:

Нейтралізація джерел інфекції.

Рання діагностика, госпіталізація та лікування хворих. Обстеженню підлягають всі особи, що знаходилися з ними в близькому (сімейному) контакті. Люди, що мають HBsAg, не можуть працювати в службі крові - станціях та відділеннях переливання крові і т.п.

Припинення шляхів передачі парентерального інфікування включає 5 основних груп заходів:

Попередження «шприцевого» гепатиту; тобто широке застосування медичного інструментарію одноразового користування; суворий контроль за передстерилізаційного обробкою і стерилізацією медичного інструментарію багаторазового використання (шприци, голки, канюлі, катетери, зонди, мікропіпетки, хірургічний інструментарій та ін) у всіх централізованих стерилізаційних відділеннях. Обмеження медичних парентеральних маніпуляцій, призначення їх суворо за показаннями.

Попередження постранфузійного гепатиту: суворе дотримання встановлених правил відбору донорів крові, органів, сперми. До донорства не допускаються особи, які страждають хронічними гепатитами і перенесли в минулому гострий гепатит, а також особи, які перебували в контакті з хворими на гепатит протягом останніх 6 місяців, отримували переливання крові або її препарати (останні два роки), які страждають наркоманією, алкоголізмом. Кров з однієї ампули не дозволяється переливати різних реципієнтів.

Попередження гепатиту у відділеннях підвищеного ризику зараження: стаціонари, де використовують апаратуру з екстракорпоральної циркуляцією крові («штучна нирка», АІК та ін); центри серцево - судинної хірургії, реанімаційні блоки, відділення інтенсивної терапії, опікових центрів, онкологічних стаціонарах, гематологічних відділеннях , де широко використовуються парентеральні маніпуляції (стернальную пункції, трепанобиопсия, повторні аналізи крові). У всіх цих відділеннях потрібно проводити контроль маркерів гепатитів та максимально використовувати одноразовий інструментарій.

Попередження ризику професійних заражень, тобто у всіх працівників, які працюють з кров'ю, у всіх працівників трансплантаційних центрів, центрів серцево - судинної хірургії кожні 6 місяців проводитися обов'язкова індикація маркерів гепатитів. Особи, у яких виявляють маркери, усуваються від роботи. Всю роботу вони повинні виконувати за правилами.

Переривання природних шляхів передачі, - представляє найбільш складний напрямок профілактики парентеральних гепатитів і вимагає активної роботи в сімейних осередках, школах, молодіжних колективах, військових частинах. Важливе значення набуває санітарно - просвітницька робота, пропаганда знань про механізм зараження, природних шляхах передачі та заходи захисту.

3. А також проводиться підвищення несприйнятливості населення, тобто:

Активна імунізація:

Плазмові вакцини (високоочищений HBsAg, який отримують із крові хронічних носіїв). Доза до 20 мкг, внутрішньом'язово (в дельтоподібний м'яз на плечі) - триразове введення через 1 - 6 (або через 2) місяців. Ревакцинація через 5 років.

Генно-інженерні рекомбінантні вакцини (отримують з дріжджових клітин, які експресують HBsAg). Дози і схема та ж, що й у плазмової. Можна проводити також прискорену програму вакцинації - триразове введення вакцини через 0, 7 і 21 день.

Пасивна імунізація: імуноглобулін В (IgHB) (отримують з плазми перехворіли гепатитом "В"; містить високий титр анти - HBs - 1 / 100000 і вище - при повній відсутності HBsAg). Вводять внутрішньом'язово - дорослим 3-5 мл (0,06 мл / кг), новонародженим - 0,5 мл.

Етапний епікриз

Хвора Сладкова О.М., 30 років, знаходиться на стаціонарному лікуванні в інфекційному відділенні з 18.09.03.

Хвора поступила зі скаргами на иктеричность склер, слабкість, запаморочення після незначного фізичного навантаження, темний колір сечі і світлий колір калу, зниження апетиту, епізодичну нудоту, незначні болі в правому підребер'ї. При об'єктивному обстеженні виявлено: жовтяничність шкірних покривів і видимих ​​слизових, иктеричность склер; нижній край печінки виступає на 1 см з-під краю реберної дуги, контур рівний щільно-еластичної консистенції, безболісний; розміри печінки по Курлову 10 / 9 / 7 см. Виходячи з анамнезу життя можна виділити наступні фактори для розвитку гепатиту «В»: чоловік хворий переніс вірусний гепатит «В» у період «травень - червень» 2003 року.

При додатковому обстеженні виявлено: Біохімічний аналіз крові від 19.09.03.

Найменування Результат Норма
Загальний білок 70 65-85 г / л
Білірубін загальний 220 8,5-20,5 мкмоль / л
Прямий 120 до 3 мкмоль / л
Непрямий 100 до 15 мкмоль / л
Трансамінази: АЛТ 4,0 0,1-0,68 мкмоль / л
АСТ 1,8 0,1-0,45 мкмоль / л
Тимолова проба 8,0 0-5 од.
Холестерин 2,6 3,4-5,3 ммоль / л
Фібриноген 3,0 2-4 г / л
ПТИ 76 85-100%

Висновок. Спостерігається підвищення білірубіну за рахунок прямої фракції. Підвищення ферментів. Коефіцієнт де Рітісом = 2,2. Незначне підвищення тимолової проби, що найбільш часто зустрічається при вірусних гепатитах. І використовується при диференціювання інфекційного ендокардиту з ревматичних ураженням серця. Підвищення тимолової проби також може вказувати на мезенхімально - запальний процес у печінці. ПТИ незначно знижений, що побічно свідчить про нездатність печінки брати участь у синтезі протромбіну.

Біохімічний аналіз крові від 25.09.03.

Найменування Результат Норма
Білірубін загальний 56 8,5-20,5 мкмоль / л
Прямий 34 до 3 мкмоль / л
Непрямий 22 до 15 мкмоль / л
Трансамінази: АЛТ 3,4 0,1-0,68 мкмоль / л
ПТИ 90 85-100%

Висновок. Показники стають ближче до норми, але все - таки білірубін високий за рахунок прямої фракції. Підвищення переважно прямого білірубіну, АЛТ говорить про цитолітичного синдрому, що відбувається в клітинах печінки.

Біохімічний аналіз крові від 16.10.03.

Найменування Результат Норма
Білірубін загальний 166 8,5-20,5 мкмоль / л
Прямий 154 до 3 мкмоль / л
Непрямий 12 до 15 мкмоль / л
Трансамінази: АЛТ 4,6 0,1-0,68 мкмоль / л
АСТ 2,5 0,1-0,45 мкмоль / л
ПТИ 50 85-100%

Висновок. Спостерігається підвищення білірубіну за рахунок прямої фракції. Підвищення ферментів. Коефіцієнт де Рітісом = 1,8. Також відзначається різке зниження ПТІ, що побічно свідчить про нездатність печінки брати участь у синтезі протромбіну.

Біохімічний аналіз крові від 23.10.03.

Найменування Результат Норма
Білірубін загальний 96 8,5-20,5 мкмоль / л
Прямий 74 до 3 мкмоль / л
Непрямий 22 до 15 мкмоль / л
Трансамінази: АЛТ 5,7 0,1-0,68 мкмоль / л
АСТ 3,4 0,1-0,45 мкмоль / л

Висновок. Спостерігається підвищення білірубіну за рахунок прямої фракції, а також трансаміназ з переважанням АЛТ. Що говорить про активний цитолітичного синдрому.

Загальний аналіз крові 13,10

Найменування Результат
Гемоглобін 136 г / л
ШОЕ 16 мл / год
Лейкоцити 5,8
Базофіли 1
Еозинофіли 3
Паличкоядерні 4
Сегментоядерние 61
Лімфоцити 32
Моноцити 1

Висновок. Відзначається збільшення швидкості осідання еритроцитів, що може говорити про наявність запального процесу.

Загальний аналіз крові 22,10

Найменування Результат
Гемоглобін 133 г / л
ШОЕ 19 мл / год
Базофіли 1
Еозинофіли 2
Паличкоядерні 4
Сегментоядерние 70
Лімфоцити 29
Моноцити 3

Висновок. Відзначається збільшення швидкості осідання еритроцитів, що може говорити про наявність запального процесу.

Загальний аналіз сечі від 19.09.03

Найменування Результат
Колір Темно-жовтий
Прозорість Прозора
Реакція Кисла
Питома вага 1020
Білок Ні
Цукор -
Лейкоцити 4-5 в п / з
Еритроцити
Епітелій плоский Велика кількість
----- Нирковий -
Солі -

Висновок. Відзначається збільшений вміст клітин плоского епітелію. Всі інші показники в межах норми.

Загальний аналіз сечі від 22.10.03.

Найменування Результат
Колір з / ж
Прозорість Прозора
Реакція Лужна
Питома вага 1005
Білок Ні
Цукор -
Лейкоцити 4-5 в п / з
Еритроцити -
Епітелій плоский
----- Нирковий -
----- Циліндричний -
Солі

Висновок. Патології не виявлено.

Дослідження маркерів гепатиту «C» 30,10,03

антитіла до вірусу «С» Ig - G отр.

Антитіла до вірусу «С» Ig - М отр.

Дослідження маркерів гепатиту «В» 13,10,03

НВs Ag позитивний.

НВ cor Ig G позитивний.

Кал на яйця глистів 29,09

Результат - негативний.

ІФА на антитіла до ВІЛ 20,09

Негативно.

УЗД 22,09

З боку внутрішніх органів змін не виявлено.

На підставі цих даних поставлений діагноз: вірусний гепатит «В» (НВs Ag «+»), жовтянична форма з переважно цитолітичним синдромом, середнього ступеня тяжкості, хвилеподібний перебіг.

За час перебування в стаціонарі отримувала таке лікування: преднізолон у таблетках.

Після проведеного лікування стан хворої покращився. Зазначає зникнення запаморочення, слабкість стала менш виражена, стілець і сеча взяли звичайне фарбування, желтушность стала менш інтенсивною. Об'єктивно після проведеного лікування відзначається: значне зменшення жовтушності шкірних покривів і видимих ​​слизових, иктеричности склер, при пальпації в області мезогастріі і області проекції жовчного міхура болючості немає.

Планується подальше лікування хворих у стаціонарі з подальшою випискою на тлі клінічного одужання і після нормалізації біохімічних показників крові: загального білірубіну, АЛТ, АСТ.

Список літератури

«Вірусні гепатити». Навчальний посібник під редакцією В.М. Гранитовая. - Барнаул 2001 рік.

«Стандарти (протоколи) діагностики та лікування хворих із захворюваннями органів травлення». Видання 2002 року.

Заслужений діяч науки РФ, академік МАН, керівник федерального гастроентерологічного центру, головний гастроентеролог МОЗ РФ, професор П.Я. Григор'єв.

Зав. кафедрою гастроентерології ФУЛ РГМУ, доктор медичних наук, професор Е.П. Яковенко.

Доктор медичних наук, професор А.І. Щукін.

Кандидати медичних наук: Н.А. Агафонова, А.С. Прянішніков, Б.А. Шлевков, Л.А. Гусейнова, А.В. Яковенко.

Рецензенти - професора: А.С. Мелентьєв, П.Х. Джанашия, Ю.В. Васильєв, А.А. Ільченко, А.І. Парфьонов.

«Основи клінічної гастроентерології» Личев В.Г. Видавництво НГМА 2000. Н. Новгород.

«Рекомендації по диспансеризації хворих із захворюваннями органів травлення в амбулаторно-поліклінічних закладах (підрозділах) РФ у лікаря терапевта або лікаря гастроентеролога» Головний гастроентеролог МОЗ РФ професор Григор'єв П.Я., зав. Кафедрою гастроентерології ФУЛ РГМУ професор Яковенко Е.П.

«Лекції з інфекційних хвороб» 2-ий том. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Москва ВУНМЦ 1999.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
156.4кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія хвороби - Інфекційні хвороби гострий вірусний гепатит В
Історія хвороби - Інфекційні хвороби хронічний вірусний гепатит
Історія хвороби - Інфекційні хвороби вірусний гепатит C
Історія хвороби - Інфекційні хвороби вірусний гепатит А
Історія хвороби - Інфекційні хвороби вірусний Гепатит В
Вірусний гепатит А історія хвороби
Інфекційні хвороби хронічний вірусний гепатит
Історія хвороби - Інфекційні хвороби гострий гепатит В
Історія хвороби по інфекційним хворобам діагноз - Гепатит B

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru