приховати рекламу

Відмороження

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Доповідь
на тему:
«Відмороження»
Пенза
2008

План
1. Етіологія і патогенез
2. Клінічна картина
3. Лікування
4. Ускладнення і віддалені наслідки
5. Профілактика
Література

1. Етіологія і патогенез
Пошкодження, викликані холодом, можуть бути генералізованими (як при гіпотермії) або локальними (як при відмороженні). Місцевий холодовий пошкодження може виникати при температурі як вище, так і нижче точки замерзання води. Холодові ушкодження без відмороження можна розділити на дві групи в залежності від впливу сухого або вологого холоду.
Траншейна стопа як специфічна форма ураження спостерігається при експозиції вологості холоду протягом 1-2 днів при температурі повітря вище 0 С. При цьому часто виникає важке поверхневе ушкодження кінцівки, яке нагадує опік середнього ступеня. Проте деструктивні зміни глибоких тканин в подібних випадках рідкісні.
Озноблення відносять до пошкодження, що виникає в результаті тривалого впливу на кінцівку сухого холоду при температурі вище точки замерзання води. Найбільш часто це спостерігається в альпіністів і проявляється невеликим поверхневим і болючим язвленіем на ділянках, хронічно піддаються впливу холоду. Такі пошкодження часто поєднуються з підвищеною чутливістю шкіри, свербінням і еритемою. Іноді місцевий процес ускладнюється тендовагинитом м'язів-розгиначів.
Відмороження - це холодовий пошкодження, що дає клінічну картину, найчастіше за все относимую до замерзання тканин. Однак щодо патогенезу відмороження, як і раніше висловлюються суперечливі думки; в даний час є дані про патологічні зміни як у макросудинних, так і в мікросудинної руслі, а також безпосередньо в клітці. При контакті поверхні тіла з холодними предметами може мати місце відмороження різного ступеня - від поверхневого до глибокого в залежності від інтенсивності і тривалості впливу холоду. Миттєве і важке заморожування тканин може статися, наприклад, при дії летких вуглеводнів при низьких температурах. Нижче цієї зони замерзання циркуляція в капілярах сповільнюється, а потім і припиняється внаслідок викликаного холодом спазму судин і підвищення в'язкості крові. До цього моменту вже визначається відповідь великих судин. Спочатку артеріоли в області холодового впливу скорочуються для зменшення тепловтрат. Внаслідок цього виникає капілярний шунтування з артеріовенозних струмом крові; по шунта кров скидається у венозне русло, тому до серця притікає більше холодна кров. При неминуче падіння температури тіла шунтування припиняється і кінцівку відморожуються. Це є ультимативною фізіологічним механізмом виживання: для збереження організму в цілому жертвується кінцівку. Цей процес може ускладнюватися шоком, панічним страхом і поганим фізичним станом організму.
Доведено, що кристалізація льоду відбувається як у позаклітинному, так і у внутрішньоклітинному просторі. Події у своїй переміщення води призводить до підвищення внутрішньоклітинної осмолярності, дегідратації і денатурації внутрішньоклітинних білків. Внутрішньоклітинні кристали льоду порушують архітектоніку та функції клітини. Одночасно спостерігається оклюзія мікросудинного русла. Зниження температури призводить до зменшення кровотоку та підвищення в'язкості крові. У результаті агрегації тромбоцитів і оклюзії венул за 1-2 години пошкоджується капілярний і артеріальний судинне русло. Після відтавання рідина, багата протеїном, залишає уражені судини і спрямовується в міжклітинний простір. Це призводить до підвищення внутрішньотканинного тиску, подальшому посиленню венозного стазу та оклюзії судин, а в кінцевому підсумку - до пошкодження та загибелі тканин.
При місцевому холодовому пошкодженні найчастіше страждають вуха, щоки, ніс, кисті і стопи. Для попередження місцевих холодових ушкоджень тіло повинно бути достатньо зігрітим, що забезпечує постачання зазначених областей теплою кров'ю. Тому адекватна захист тіла і загальний фізичний стан організму в цілому мають не менш важливе значення, ніж захист кистей і стоп.
Найважливішими факторами, що впливають на тяжкість розвиваються ушкоджень, є температура і тривалість холодового впливу. При вологому холоді тканини охолоджуються набагато швидше, ніж при сухому; теплоїзолірующий ефект будь-якого одягу значно знижується, якщо одяг волога. Рух повітря прискорює втрату тепла. Так, охолоджуючий ефект при температурі повітря -7 «С і вітрі, що має швидкість 72,5 км / год, ідентичний впливу температури -40 ° С у безвітряну погоду. Швидкість вітру не визначає кінцеву температуру тканин, так як ця температура не може бути нижче за температуру навколишнього повітря, але вона істотно сприяє втраті тепла тілом і кінцівками.
Підйом на велику висоту також обумовлює порушення системи терморегуляції. Хоча в'язкість крові при цьому не підвищується (незважаючи на збільшення обсягу еритроцитів), втрата води внаслідок зростання частоти дихання може привести до відносної дегідратації та зменшення кровотоку. Крім того, на великих висотах можлива гіпоксія центральної нервової системи, що призводить до порушення поведінкових реакцій і механізмів адаптації до холоду і стресу.
2. Клінічна картина
Первісною клінічної реакцією на вплив холоду є оборотні шкірні зміни, відомі як «щипок морозу». Шкіра стає білою і занімілою; потім слід раптове зникнення відчуття холоду і дискомфорту в ураженій області, що є досить надійним ознакою відмороження. Якщо вчасно прийняти необхідні заходи, то «щипок морозу» не прогресує до відмороження.
За вираженістю клінічних проявів і ступеня тяжкості відмороження поділяють на чотири категорії - від гіперемії і набряку до глибокого некрозу тканин. Однак для цілей діагностики, лікування і прогнозу видається більш зручним поділ поразок на поверхневі і глибокі.
У міру прогресування «щипка морозу» до відмороження замерзлі тканини залишаються холодними на дотик, блідими або білими і знекровленими. При поверхневому відмороженні шкіра залишається податливою і м'якою, а при глибокому - тканини стають твердими, «дерев'яними». Слід зазначити, однак, що це клінічний різниця може бути зроблено тільки до відігрівання тканин.
Поверхневе відмороження супроводжується появою протягом 24-48 годин великих, заповнених прозорою рідиною бульбашок. Слідом за цим шкіра грубіє, рідина з міхурів розсмоктується і поверхня стає твердою, як панцир черепахи. Протягом декількох тижнів між почорнілій шкірою і здоровою, життєздатною тканиною з'являється лінія демаркації. Цей «панцир черепахи» є, по суті, сухий гангреною, що носить поверхневий характер (на відміну від гангрени, пов'язаної з атеросклеротичним ураженням, коли можуть порушуватися кілька тканинних шарів); очищення шкіри від корок відбувається поступово, протягом декількох місяців, відкриваючи новий шар блискучою та червоної шкіри. Ця «нова» шкіра аномально болюча і чутлива до тепла і холоду. Зрештою, вона набуває властивостей нормальної шкіри, але з невідомих причин залишається більш сприйнятливою до впливові холоду і відмороження в порівнянні з непошкодженою шкірою.
При глибокому відмороженні зачіпаються глибоко лежать структури, включаючи (у деяких випадках) м'язи, кістки і сухожилля. Кінцівка набуває багрову або червоне забарвлення і буває холодною на дотик. Незважаючи на відсутність чутливості та функції дистальних відділів кінцівки, пацієнт іноді здатний рухати цією частиною кінцівки, оскільки проксимально розташовані м'язи та сухожилля можуть бути цілком функціональними. На відміну від поверхневого відмороження бульбашки, заповнені темною геморагічної рідиною, з'являються протягом 1-3 тижнів. Набряк формується повільно, але може зберігатися протягом місяців. Зрештою, нежиттєздатна шкіра і глибокі структури відокремлюються демаркаційною лінією, муміфікуються і відриваються.
Втрату тканин іноді неможливо визначити протягом декількох місяців. Однак зовнішній вигляд тканин після первісного відтавання дозволяє оцінити ступінь їх ураження. При невеликому, або поверхневому, відмороженні шкіра після відтавання чутлива до уколу шпилькою, має звичайне фарбування і тепла на дотик. Більш того, бульбашки, заповнені прозорою рідиною, з'являються рано і поширюються до кінчиків пальців. При глибокому, або важкому, відмороженні дистальна частина кінцівки залишається холодною і цианотичной. Відзначається пізню появу невеликих темних бульбашок, які не поширюються до дистальних відділів пальців. Якщо після їх формування межа почорнілій шкіри відповідає розмірам спочатку ураженої ділянки, то велика втрата тканин малоймовірна.
Лабораторні дослідження мають другорядне значення в прогнозуванні тяжкості відмороження. Проте недавні дослідження з проведенням сканування з пертехнетатом технецію показали чітку кореляцію між збереженням дефектів перфузії на сцінгіграмме і наявністю ураження глибоких шарів тканини, яке, безумовно, вимагає хірургічної резекції. Сканування з пирофосфатом технецію дозволяєте високою точністю ідентифікувати нежиттєздатні кісткові тканини. Проведення дослідження через 24-48 години після пошкодження з подальшим його повторенням на 7-10-й день допомагає оцінити ефективність початкового консервативного лікування. Якщо буде потрібно ампутація, то таке дослідження дозволить визначити її рівень. Допплерівські дослідження та плетизмографія доцільні при диференціації (після відтавання) невеликого і важкого відмороження. Ангіографію найкраще резервувати для оцінки хронічної судинної недостатності, пов'язаної з холодовим пошкодженням тканин.
Раннє хірургічне втручання (наприклад, ампутація) слід відкласти до тих пір, поки не позначаться чіткі межі некрозу тканин.
3. Лікування
«Щипок» є повністю оборотною формою відмороження, при якій можна обмежитися наданням першої допомоги. Для цього слід вибрати місце, захищене від вітру, і зігріти уражені ділянки руками (без розтирання) диханням (через зрушені разом кисті) або шляхом приміщення замерзлих пальців в пахвові западини. У процесі зігрівання шкіри і відновлення її забарвлення часто виникає больове відчуття, що свідчить про відновлення мікроциркуляції в даній області. Пацієнт може продовжувати працювати, проте всі піддані охолодження ділянки тіла повинні періодично оглядатися з метою виявлення ознак, описаних вище.
Розтирання уражених ділянок снігом або просто руками призводить до порушення цілісності шкіри, підвищує ризик її інфікування і фактично не забезпечує адекватного відтавання тканин. Вологу або тісний одяг слід зняти. До остаточного зігрівання алкоголь протипоказаний, оскільки він викликає збільшення тепловтрати внаслідок розширення периферичних судин, одночасно даючи відчуття удаваної безпеки.
Швидке зігрівання відморожених ділянок є єдино ефективним лікувальним заходом, який дозволяє зберегти життєздатність тканин. Це краще всього досягається шляхом занурення кінцівки в проточну воду (при температурі +42 ° С) на 20 хвилин або до появи почервоніння дистальних відділів кінцівки. Повільне відігрівання, навпаки, видається менш ефективним і збільшує пошкодження тканин. Використання сухого тепла (наприклад, від багаття) як методу відігрівання також дуже небезпечно. Зважаючи нечутливості відморожених частин тіла є високий ризик одержання поверхневого опіку і деструкції тканини.
Повторне замерзання відталих тканин значно збільшує їх поразка і некроз. Якщо відмороження виникає в дорозі, то кінцівку не слід зігрівати до тих пір, поки не з'явиться можливість адекватного лікування і підтримки її нормального стану (щоб уникнути повторного замерзання). Більш розсудливе рішення - дійти до базового табору чи лікарні; в цілях безпеки не варто спочатку зігрівати стопу, а потім йти знову. Допомога має бути наближена до потерпілого.
Так як відігрівання часто буває болючим, вільно використовуються наркотичні анальгетики, проводиться відповідна профілактика правця. При великих ураженнях можливо внутрішньовенне введення рідини. Антибіотики слід застосовувати у випадках інфекції або при наявності (перед замерзанням) відкритих ран кінцівки.
Місцеве лікування кінцівок грунтується на ряді принципів. Оболонку бульбашок слід залишити інтактною, бо вона забезпечує стерильність, виконуючи функцію біологічної пов'язки. Постраждалій кінцівки треба надати високе положення для зменшення набряку. На пальці (на кожний окремо) накладається м'яка адсорбуються пов'язка. Такі ж пов'язки накладаються в місцях розриву бульбашок. Місцеві антибіотики, такі як сульфадіазином, можуть використовуватися, але ними не слід обмежуватися при остаточному лікуванні клінічно явною інфекції. Призначається дозоване фізичне навантаження. Ванни з теплим розчином антибіотиків (2 рази на день) сприяють безболісному відторгнення некротизованих тканин і зменшують ризик інфекційних ускладнень. Застосування давили пов'язок для зменшення набряку не рекомендується, оскільки вони сприяють деструкції тканин.
Як було нещодавно встановлено, продукти розщеплення арахідонової кислоти (наприклад, тромбоксан) є медіаторами прогресуючої дермальний ішемії при холодовому пошкодженні. Пошуки, спрямовані на попередження цього розщеплення за допомогою антіпростагландінових агентів, а також інгібіторів тромбоксану, видаються вельми багатообіцяючими. У ряді досліджень показано (експериментально і клінічно), що збереження мікроциркуляції в шкірі та відновлення життєздатності тканин можуть бути досягнуті при систематичному застосуванні ацетилсаліцилової кислоти (антіпростагландін) і місцевому лікуванні препаратами алое (інгібітор тромбоксану).
Раннє хірургічне втручання не показане по трьом міркувань. По-перше, на ранніх стадіях неможливо оцінити глибину відмороження. По-друге, почорніла муміфікована кірка служить захистом для підлягають регенерує тканини. По-третє, передчасне хірургічне втручання є найбільш важливою причиною поганого результату лікування з невиправданою втратою тканин. У тих випадках, коли процес ускладнюється гангреною або інфекцією, хірургічне втручання буває неминучим.
Раніше в подібних випадках використовувалися Некротомія і фасціотомія. Але оскільки припинення місцевої циркуляції зумовлено, перш за все, ушкодженням судин і в значно меншій мірі оклюзуючих набряком, проведення некротоміі і фасціотомії зазвичай не показано. Якщо ж струп перешкоджає руху кінцівки, то Некротомія може виявитися корисною.
Симпатектомія для збільшення кровотоку рекомендується поруч дослідників, які здійснюють її з варіабельними результатами. Наукових даних, переконливо свідчать про те, що симпатектомія сприяє відновленню життєздатності тканин, немає, тому показання до її проведення залишаються суперечливими. Застосовується і симптоматична медикаментозна блокада; вона найбільш доцільна при хронічному спазмі судин внаслідок відмороження. Для лікування відморожень пропонуються також гепарин та низькомолекулярний декстран, проте, як показали клінічні випробування, їх рутинне застосування не виправдано.
4. Ускладнення і віддалені наслідки
Існує ряд ускладнень і наслідків відмороження. Описані випадки виникнення рабдоміолізу з подальшою нирковою недостатністю у зв'язку з тканинним і м'язовим пошкодженням. Для їх своєчасного виявлення проводяться аналіз сечі і визначення м'язових ферментів. Виникнення повторного холодового ушкодження більше ймовірно в раніше відмороженої кінцівки. Більш того, шкіра на кінцівки стає легко вразливою, часто тріскається, з'являються довго не загоюються тріщини. Для їх лікування застосовуються зволожуючі креми. Внаслідок відмороження може спостерігатися постійна депігментація кінцівки.
У кінцівках, які зазнали відмороження, виявляються кісткові зміни, що визначаються при рентгенографії. Через 3-6 місяців після відмороження рентгенологічно виявляється остеопороз. Кісткові ураження мають різну локалізацію і можуть поширюватися в порожнину суглоба. Це нагадує хронічне запалення окістя і поднадкостнічного тканин. Біопсія поразок виявляє щільну фіброзну сполучну тканину. Подібні ускладнення клінічно проявляються ознаками артриту з набряканням м'яких тканин і обмеженням обсягу рухів кінцівки, що може бути обумовлено описаними вище процесами, а також прямим холодовим пошкодженням кісток і суглобів та (або) некрозом в результаті тромбозу артерій пальців.
5. Профілактика
Особи, які працюють або подорожують в холодну пору року чи на великих висотах, повинні володіти хорошим здоров'ям і мати достатнє забезпечення харчуванням і відповідної одягом; слід уникати паніки, перевтоми і прийому алкоголю. Для виявлення «щипка морозу» і його лікування необхідна постійна взаємодопомога. Після відігрівання відморожених кінцівок ходьба протипоказана. Кріотерапію (тобто обкладення льодом) при різних захворюваннях і станах (таких як розтягнення сухожиль або епідидиміт) слід застосовувати з обережністю, так як є повідомлення про випадки ятрогенного відмороження мошонки, пальців рук і ніг.

Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Под ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Доповідь
34.6кб. | скачати


Схожі роботи:
Відмороження Ступені відмороження
Відмороження 2
Відмороження та замерзання
Відмороження замерзання
Термічні ураження відмороження опіки
Поняття про опіки відмороження та електротравми
Відмороження патогенез патологічна анатомія клінічна картина і перебіг
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru