приховати рекламу

Відкриті ушкодження - рани

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я СРСР

ГОЛОВНЕ УПРАВЛІННЯ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Всесоюзному Науково ЦЕНТР ПСИХІЧНОГО ЗДОРОВ'Я АМН СРСР

Офтальмологічне обстеження хворих з психічними розладами

(МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ)

Москва, 1987


Справжні методичні рекомендації складені лікарем-офтальмологом НДІ клінічної психіатрії Всесоюзного наукового центру психічного здоров'я АМН СРСР кандидатом медичних наук Гольдовской І. Л.

Місцевим органам охорони здоров'я дозволяється розмножити дані методичні рекомендації в необхідній кількості примірників.


"ЗАТВЕРДЖУЮ" Начальник Головного управління лікувально-профілактичної допомоги МОЗ СРСР

А. М. Москвичов 17 грудня 1986 р

№ 10111/11С 86 22/00

Офтальмологічне обстеження хворих з психічними розладами

(Методичні рекомендації)

Введення

Огляд офтальмолога входить в комплекс соматичного та параклінічного обстеження хворих, що страждають психічними розладами. Значення офтальмологічної симптоматики для діагностики і лікування психічних захворювань визначається тісному анатомічної та функціональної зв'язком очі і головного мозку, спільністю їх судинної системи, високою чутливістю органа зору до побічної дії психотропних препаратів, необхідністю повноцінних зорових функцій для трудової та соціальної реабілітації хворих. Перед офтальмологом, обстежують осіб з різними психічними розладами, стоять такі основні завдання:

  1. нейроофтальмологічної діагностика для виключення органічного ураження головного мозку;

  2. Профілактика побічної дії лікарських препаратів на орган зору і

  3. Діагностика супутніх офтальмологічних захворювань та спеціалізована допомога хворим.

Виконання цих завдань потребує цілеспрямованого дослідження, поєднання як звичайних, так і нейроофтальмологічної методів і прийомів, застосування деяких спеціальних знань і навичок. Справжні рекомендації засновані на досвіді офтальмологічного обстеження понад 25 тисяч хворих з різними психічними розладами. У зв'язку з досягненнями сучасної психіатрії та психофармакології, широким впровадженням в практику позалікарняної психіатричної допомоги та використанням психотропних препаратів в багатьох областях медицини ці відомості необхідні всім офтальмологів, а не лише вузькому колу консультантів психіатричних стаціонарів.


Нейроофтальмологічної діагностика при психічних захворюваннях

Психічні розлади можуть бути проявом органічного ураження головного мозку - пухлини, кісти, запального процесу, травматичної енцефалопатії, церебрального атеросклерозу і т. д. Діагностика органічного церебрального процесу вкрай важлива для психіатра, оскільки лікувальна тактика може при цьому різко змінитися, аж до необхідності перекладу хворого в інший лікувальний заклад. Нейроофтальмологічної діагностика включає дослідження гостроти та поля зору (при необхідності - і інших зорових (функцій), рухів очних яблук, зрачкових реакцій та очного дна.

При зниженні гостроти зору необхідно виключити некоррігіруемие аномалії рефракції, патологію переднього відрізка ока, помутніння заломлюючих середовищ, зміни диска зорового нерва і сітківки. Зниження центрального зору при відсутності локальної офтальмологічної патології може бути обумовлено ретробульбарного невритом, здавленим зорового нерва, хіазми чи зорового тракту, ураженням коркових зорових центрів і функціональним розладом зору.

Для локалізації рівня ураження вирішальне значення має стан поля зору: центральне і центроцекальная скотоми частіше розвиваються при ретробульбарном невриті, а також при патології хіазми, для хіазмального процесу типові різні бітемпоральние дефекти, гомонимная геміанопсія свідчить про поразку зорового тракту або центрального нейрона зорового шляху. Основні особливості гомонімних геміанопсіі судинного генезу, на відміну від пухлинної або запальною, полягають у схоронності області центральної ділянки поля зору (внаслідок подвійного кровопостачання полюса потиличної долі головного мозку) і великій частоті двосторонніх геміанопсія в результаті одночасного або послідовного порушення кровообігу в обох гемісфери.

Специфічними для пацієнтів з психічними захворюваннями є зорові розлади функціонального характеру. Класичні функціональні порушення зору - істеричний амавроз й істерична амбліопія, що розвинулися після психічної травми.

Значно частіше офтальмолог психіатричної клініки зустрічається зі стертою формою цієї патології, яку необхідно диференціювати з симптомами органічного ураження головного мозку.

Функціональна амбліопія характеризується різним ступенем зниження гостроти зору, непостійністю її при повторних дослідженнях і чіткої залежністю від психічного стану хворого. Підтвердженням функціональної природи зниження гостроти зору служать різноманітні і мінливі дефекти поля зору (наприклад, правобічна геміанопсія змінюється лівобічної). При дослідженні вдається виявити типові для цієї патології порушення поля зору:

  1. Трубчасте поле зору з однаковими межами (10 - 20 градусів) по всіх меридіанах і нормальними кордонами на кольору;

  2. Перекручення колірного поля зору (найширші кордону на синій, самі вузькі - на червоний колір);

  3. Рівність кордонів при дослідженні об'єктами різного розміру;

  4. Спіралевідное полі зору. Остання виявляється при спеціальному дослідженні: багато разів визначається периферична межа поля зору з послідовним меридіанах (наприклад, за годинниковою стрілкою). У здорових осіб і при зміні поля зору органічної природи кордон по кожному меридіану при повторних вимірах буде однаковою, при функціональних розладах зорових - поле зору в кожному наступному витку звужується, іноді доходячи до точки фіксації.

Функціональні розлади зору зазвичай виступають не ізольовано, а в комплексі психопатоподібних або неврозоподібних розладів в рамках різних психічних захворювань. У ряді випадків віддиференціювати функціональну патологію органа зору від органічної, зумовленої захворюванням очей або головного мозку, вдається тільки при динамічному офтальмологічному дослідженні з урахуванням загальної психопатологічної симптоматики і даних інших обстежень хворого.


При психічних розладах пізнього віку офтальмолог нерідко може діагностувати психо-амавротіческій синдром, типовий для двосторонніх інфарктів потиличної долі головного мозку. Психо-амавротіческій синдром включає одночасне розвиток повної сліпоти та гострого психомоторного збудження. Домінування в клінічній картині психічних - порушень служить джерелом діагностичних помилок, хворі найчастіше госпіталізуються в психіатричний стаціонар. Офтальмологічні дані виявляються вирішальними для правильної діагностики: при нібито повної сліпоти вдається виявити залишкові ділянки поля зору, що вказує на органічний характер ураження потиличної частки головного мозку, іноді є відомості про передували динамічних порушеннях зору

При зовнішньому огляді оцінюється положення очних щілин століття, рухливість очних яблук, стан зрачкових реакції і переднього відрізка ока.

Для діагностики органічного захворювання головного мозку має значення наявність лагофтальма, синдрому Горнера, ністагму, косоокості, паралічів і парезів зовнішніх очних м'язів, паралічу погляду, порушення зрачкових реакцій і т. д. Для спадкової патології, в тому числі і для алкогольної ембріофетопатіі, характерний гіпертелоризм і блефарофімоз, нерідко сходяться косоокість

Офтальмолог визначає, чи є косоокість і ністагм наслідком аномалій рефракції або симптомами неврологічної патології Локальні зміни переднього відрізка ока, наприклад, задні синехії, зрощення зіниці, а також низька рухливість зіниці при Артіфакія з радужковой фіксацією штучного кришталика можуть імітувати аномалії зрачкових реакцій, аж до синдрому Арджил-Робертсона, тому повинні обов'язково відзначатиметься в ув'язненні офтальмолога

Офтальмоскопічна картина правильно трактується лише при зіставленні її з даними гостроти та поля зору Завжди необхідно мати на увазі фізіологічні варіанти забарвлення і будови диска зорового нерва, чіткості його контурів і характеру васкуляризації сітківки.

Для діагностики різних церебральних уражень має значення виявлення вроджених аномалій диска зорового нерва, оптичного невриту, атрофії зорового нерва і застійних дисків Для пацієнтів з хронічним алкоголізмом характерною патологією зорового нерва є токсичний ретробульбарний неврит, що протікає з розладом відчуття кольору, зниженням гостроти зору, центральною або центроцекальной скотомою і тим або іншим ступенем збліднення диска. У ранній стадії алкогольного оптичного невриту вдається досягти відновлення зорових функцій. Аналогічну клінічну картину має токсичний оптичний неврит лікарської природи.

Діагностика атрофії зорового нерва утруднена у випадках невідповідності офтальмоскопіческой картини та стану зорових функцій. Ряд сучасних об'єктивних методів дослідження (визначення електричної чутливості та лабільності зорового аналізатора, ретінокортікального часу, хроноперіметрія і т. д.) можливі тільки в умовах спеціалізованих лабораторій. У очному кабінеті психіатричного стаціонару можна дослідити колірний зір (кампіметрія кольоровими об'єктами, кольоровідчуття по поліхроматичних і пігментних таблиць, колірні пороги за допомогою атласу квітів або аномалоскопа).

Етіологічний діагноз атрофії зорового нерва ставиться спільно з невропатологом та іншими спеціалістами, але можливий не завжди. У осіб з психічними розладами підозра на атрофію зорового нерва потребує обов'язкового виключення церебрального органічного ураження із застосуванням усіх можливих методів обстеження (ЕЕГ, луна-енцефалографія, краніографія, комп'ютерна томографія і т. д.).

З 250-ти взятих без відбору випадків атрофії зорових нервів, діагностованих у пацієнтів 1-ї клінічної психіатричної лікарні м. Москви ім. П. П. Кащенка, етіологія встановлена ​​в 93%. Судинна катастрофа в сітківці або зоровому нерві була причиною атрофії в 33% випадків, травма - у 26%, токсичний неврит в 17%, запальний процес - у 11%, здавлення пухлиною головного мозку - у 6%.

Особлива увага повинна приділятися виключенню внутрішньочерепної патології при односторонній атрофії зорового нерва. Найчастіше вона спостерігається при пухлинах, що локалізуються в передній черепній ямці, ольфакторной ямці, являє собою в поєднанні з дефектом поля зору іншого очі один з варіантів хіазмального синдрому або розвивається при оклюзійних процесах внутрішньої сонної артерії.

Найбільш грізним симптомом органічного церебрального процесу служать застійні диски. У половини хворих вони були наслідком пухлини головного мозку, в інших випадках - проявом судинного захворювання (19%), церебрального запального процесу (14%), травматичної енцефалопатії (8%).

Застійні диски при пухлини головного мозку виявлялися зазвичай у стадії прогресування. За локалізацією переважали новоутворення лобової і скроневої часток мозку, за гістологічною картиною - мультиформна гліобластома. Із хворих з пухлиною головного мозку пацієнти з лобно-скроневої та лобової ураженнями найчастіше потрапляють в психіатричний стаціонар, так як при цій локалізації фокальна симптоматика відступає на другий план, а ведучими, іноді протягом тривалого періоду, виявляються психічні зміни.

Застійні диски при пухлини головного мозку можуть з'явитися в різній стадії процесу. Пізніше розвиток застійних явищ на очному дні при пухлині головного мозку різної локалізації характерно для хворих похилого віку. Так, за даними ряду авторів, у однієї третини пацієнтів старше 50 років з пухлиною головного мозку очне дно залишається нормальним.

Типовим офтальмологічним проявом пухлини середньої черепної ямки служить синдром Фостер-Кеннеді: первинна атрофія зорового нерва одного і застійний диск на іншому оці.

Пухлини лобної частки можуть супроводжувати і навіть бути її першим проявом типові функціональні розлади зору (концентричне або спіралевідное звуження, кільцеподібні скотоми).

Застійні диски в осіб з психічними розладами доводиться диференціювати від псевдозастойних дисків при аметропія, друзі, від запального набряку диска і передньої ішемічної нейропатії. Для диференціального діагнозу необхідні пряма офтальмоскопія, скіаскопія при циклоплегії і спостереження за станом очного дна в динаміці.

При судинних, запальних, травматичних ураженнях головного мозку, що протікають з психічними розладами, частіше виявлялися "старі", регресує застійні диски, без крововиливів на очному дні, що представляють собою залишкові явища перенесеного порушення внутрішньочерепної ликвородинамики.

Найбільшу складність при виражених психічних розладах представляє диференціальна діагностика пухлини і судинного захворювання головного мозку.

Патологія судин органа зору дає непрямі вказівки на поразку церебральних судин. Наші дослідження показали, що у 89% хворих з судинними психозами і судинну деменцію відзначається склерозування ретінальних артерій за гіпертонічним чи атеросклеротичної типу, а 24% - різні судинні ураження сітківки і зорово-нервового шляху (гострі порушення кровообігу в судинах сітківки і зорового нерва, ретинопатія , судинні нейроофтальмологічної синдроми). Гіпертонічна нейроретинопатия при злоякісній формі гіпертонічної хвороби може бути ідентична застійним дискам при пухлині головного мозку. Поєднання двох захворювань і наявність судинної симптоматики з боку органу зору - нерідко представляють одну з причин помилкової діагностики судинного церебрального процесу при пухлини головного мозку. Офтальмолог повинен вкрай обережно висловлювати свою думку про етіологію застійних дисків, завжди пам'ятати про можливість поєднаного ураження і необхідності виключення пухлини мозку при наявності судинної симптоматики.

Дослідження органу зору дає цінні відомості при ряді спадкових захворювань, що включають офтальмологічну і психічну патологію: хвороби Бехчета (рецидивуючий іридоцикліт та менінгоенцефаліт, що супроводжується порушеннями психіки), синдромі Стюрж-Вебера (невус шкіри обличчя, одностороння пігментна глаукома, епілепсія або деменція), хвороби Бурневіля -Прінгл (туберозний склероз головного мозку з епілептиформними нападами і зниженням інтелекту, факоматозний вузол у диска зорового нерва), синдромі Ушера (пігментний ретиніт, глухота і шизофренія). При цих захворюваннях офтальмолог нерідко першим ставить правильний діагноз хворим, госпіталізованим в психіатричну лікарню з приводу розладів психіки неясної природи.

Профілактика лікарських поразок органа зору у осіб з психічними розладами

Психотропні препарати, а також деякі інші методи лікування психічних захворювань можуть надати різноманітне побічна дія на орган зору. Завдання офтальмолога - попередити небажані побічні явища та ускладнення з боку очей хворих у процесі терапії психічних розладів. Це можливо при чіткому знанні впливу кожного препарату або методу терапії на орган зору і цілеспрямованому офтальмологічному обстеженні хворих. Основні дані про дію психотропних препаратів на орган зору ми представимо у відповідності з їх класифікацією.

  1. Нейролептики.

Нейролептик фенотіазинового ряду аміназин відрізняється специфічним побічною дією на орган зору, викликає пігментацію шкіри повік, кон'юнктиви, рогівки, кришталика та очного дна. Пігментація відбувається в результаті фотохімічних процесів на ділянках, відкритих сонячного світла (кон'юнктиви та рогівки відповідно очної щілини, кришталика - в області зіниці), поєднується з темно-коричневим забарвленням шкіри обличчя і тильній поверхні рук, і отримала в літературі назву "шкірно-очного синдрому ". Пігмент потрапляє на преломляющие середовища ока з вологи передньої камери, виявляється біомікроскопічного у вигляді крапок або зливних бляшок на задній поверхні рогівки і передньої поверхні кришталика. Ця побічна дія аміназину практично безпечно, тому що зустрічається тільки у хворих, які отримують не менше 300-400 мг препарату на добу протягом декількох років, і не викликає зниження гостроти зору.

Проте лікування аміназином може викликати прогресування початкової катаракти, яку слід вважати протипоказанням до його застосування.

Пігментація очного дна може розвинутися під впливом тривалого прийому не тільки аміназину, але й інших фенотіазинових нейролептиків (левомепромазина, трифтазина та ін.) Однак, токсичної дії на сітківку препарати не надають, і зорові функції не страждають.

Специфічним пошкоджуючим властивістю відносно сітківки володіє фенотіазинові нейролептик піперідінового ряду меллерил (сонапакс).

Меллеріловая ретинопатія призводить до зниження зорових функцій різного ступеня в результаті поразки макулярної області та периферії сітківки, офтальмоскопически - картина пігментного дистрофії. Застосовувані в Радянському Союзі дози Меллера (до 400 мг на добу) практично безпечні і можуть викликати ретинопатію лише у двох випадках:

  1. при тривалому застосуванні (місяці і роки) і

  2. при дії на патологічно змінену сітківку.

Меллеріловая ретинопатія - серйозне ускладнення психотропної терапії, зниження зорових функцій може бути необоротним. У зв'язку з цим офтальмолог повинен своєчасно виявити протипоказання до прийому препарату та проводити профілактичні огляди осіб, які отримують препарат довгостроково або у великих дозах. Абсолютним протипоказанням до лікування меллерілом слід вважати будь-яке захворювання сітківки. Методи дослідження при профілактичному огляді визначаються наступними ранніми симптомами ураження сітківки меллерілом: розлад цветоощущенія по ретинальном типу (на синій і жовтий колір) порушення сутінкового зору і випадання окремих букв при читанні (наслідок дрібних центральних худобою). Огляд хворого повинен включати дослідження колірного зору поліхроматичних таблицями Є. Б. Рабкіна (кілька таблиць для діагностики придбаних розладів колірного зору), пігментними таблицями Є. Б. Рабкіна, атласом квітів або аномалоскопом, ретельну офтальмоскопії макулярної області сітківки. Ранні симптоми ураження сітківки меллерілом можна виявити при дослідженні темнової адаптації, ЕРГ і ЕОГ. При появі у хворого перерахованих вище типових для ранньої стадії мелеріловой ретинопатії скарг препарат відміняється навіть за відсутності об'єктивної патології.

Фенотіазинові нейролептики піперазінового ряду - трифтазин (стелазін), фторфеназін (модитен), етаперазін, френолон і нейролептики - бутирофенони (галоперидол) можуть викликати зсув рефракції у бік міопії. Клінічна картина цього побічної дії препаратів полягає в зниженні зору вдалину різного ступеня, яке коригується мінусовими стеклами. Міопія транзиторна, тільки в окремих випадках потребують відміни препарату або зниження дози.

Галоперидол викликає також транзиторну анізокорія без порушення зрачкових реакцій, що повинен враховувати офтальмолог щоб уникнути помилкової діагностики неврологічної патології.


  1. Транквілізатори.

Цей клас психотропних препаратів включає похідні бснзодіазепіна - хлозепид (еленіум, лібріум), сибазон (діазепам, седуксен, валіум), реланіум (фаназепам), нозепам (тазепам, оксазепам), нітразепам (еуноктін, радедорм), похідні пропандіолу - мепротан (мепробамат, андаксин), препарати інших груп - амізил і триоксазин. Багато з них використовуються в комплексній терапії відкритокутової глаукоми і при підготовці до внутрішньоочним операцій, тому що в їх дії поєднуються гіпотензивний ефект у відношенні офтальмотонуса і транквілізуючі властивості. Жоден з транквілізаторів не володіє специфічним токсичним впливом на структури ока. Транквілізатори - похідні бензодіазепіну можуть викликати алергічний кон'юнктивіт, а у вкрай рідкісних випадках - підвищити внутрішньоочний тиск на очах з вузьким кутом передньої камери (атропіноподібним дію має також амізіл). Закритокутова глаукома є протипоказанням до застосування бензодіазепінових похідних і амізил.


  1. Антидепресанти.

Більшість трициклічних антидепресантів - імізін (меліпрамін), амітриптилін, фторацізін - відрізняються вираженими антихолінергічною (атропіноподібним) властивостями. Їх побічна дія - мідріаз, парез акомодації, можливість провокації або декомпенсації закритокутовій глаукоми внаслідок блокади кута передньої камери при мідріаз і коливання тонусу внутрішньоочних судин. Клінічна картина парезу акомодації - зниження зору поблизу або поблизу і вдалину, коригується плюсовими стеклами. Парез акомодації розвивається частіше в осіб з гіперметропіческой рефракцією, рідше і менш виражений у пацієнтів з емметропіей, рідко зустрічається при міопії.

Парез акомодації - минуще і безпечне побічна дія психотропної терапії, іноді вимагає зміни очкової корекції.

Декомпенсація офтальмотонуса трициклічними антидепресантами можлива тільки при закритокутовій глаукомі і в очах з досить вузьким кутом передньої камери, т. з. при анатомічному нахилі до розвитку закритокутовій глаукоми. Слід підкреслити, що при відкритокутовій глаукомі трициклічні антидепресанти не тільки не підвищують, а навіть дещо знижують внутрішньоочний тиск.

Протипоказанням до лікування цими препаратами є тільки закритокутова глаукома, застосування їх при відкритокутовій формі захворювання абсолютно безпечно Можливість провокації гострого нападу глаукоми у осіб, які раніше не cтрадавшіх цим захворюванням, незначна, так як вузький кут передньої камери зустрічається приблизно у 4% людей. Групою підвищеного ризику щодо небезпеки провокації глаукоми ми вважаємо осіб похилого віку з гіперметропіческой рефракцією, так як у них вірогідність вузького кута передньої камери вище, ніж у загальній популяції. Профілактика ускладнення полягає у виявленні цієї групи хворих і регулярному офтальмологічному контролі в процесі терапії. Огляд цих пацієнтів повинен включати гоніоскопію і тонометрами.

При закритокутовій глаукомі безпечні трициклічний антидепресант азафен, тетрациклічні антидепресант - піразидол і антидепресант нуредал (останній mo / kiio застосовувати тільки в початковій стадії закритокутовій глаукоми).

Нуредал (ніамід, ніаламід) - антидепресант з групи інгібіторів ферменту моноамінокспдази. Більшість препаратів цієї групи перестали використовувати через їх високу токсичність. Інгібітори МАО мають специфічний токсичною дією на зоровий нерв, викликаючи хронічний ретробульбарний неврит з центральною скотомою, схожий з алкогольно-тютюнової амбліопії. Це серйозне ускладнення спостерігалося переважно при лікуванні високими дозами ніаламідом (1000 мг на добу), результат його - різна ступінь атрофії зорових нервів, аж до повної сліпоти. У Радянському Союзі застосовуються зазвичай значно менші дози препарату (до 400 мг на добу), вони безпечні для зору, але можуть призвести до токсичної амбліопії, якщо діють на патологічно змінений зоровий нерв Протипоказанням до лікування ніаламідом слід вважати будь-які захворювання зорового нерва та його результати, в тому числі і часткову глаукоматозную атрофію його.

Ранні симптоми токсичної амбліопії в її оборотної стадії - розлад відчуття кольору на червоний і зелений кольори, підвищення колірних порогів, звуження поля зору або скотоми на кольори. Профілактика ускладнення полягає в періодичному офтальмологічному обстеженні пацієнтів, які отримують препарат, з дослідженням відчуття червоного і зеленого кольорів або колірних порогів (за допомогою поліхроматичних таблиць Є. Б. Рабкіна, атласу квітів і офтальмоскопа).


Антидепресанти двох груп (трициклічних та інгібіторів мао) підвищують артеріо-ретинальна тиск і можуть викликати порушення кровообігу в судинах сітківки і зорового нерва у осіб з вираженою патологією серцево-судинної системи. Профілактика судинного ураження органу зору полягає в застосуванні невисоких доз препаратів у цих хворих та періодичному дослідженні зорових функцій очного дна під час лікування.


  1. Нормотіміков (препарати літію).

Препарати літію (літію карбонат, літію оксибутират, літіонітдюрель) можуть викликати ендокринні порушення в організмі, один із проявів яких - ендокринний екзофтальм. Ускладнення виникає рідко, при лікуванні високими дозами солей літію. Під впливом препаратів літію можливо прогресування початкової старечої катаракти, що зазвичай супроводжує загальної інтоксикації організму. Профілактика побічної дії солей літію на орган зору полягає в регулярному контролі рівня літію сироватки крові в осіб з початковою старечої катарактою, які отримують препарат, і періодичному офтальмологічному обстеженні цих пацієнтів.

  1. Психостимулятори

фенамін і нндопан можуть викликати легкий парез акомодації. Ноотропи (сиднокарб) і ГАМК-ергічні речовини (аміналоном) негативної дії на орган зору не надають.

Таким чином, специфічним токсичним впливом на тканини ока володіють два психотропних препарату - сонапакс (ретінотоксіческое дія) і нуредал (нейротоксична) - у дозах, що значно перевершують застосовувані в Радянському Союзі. Наш 20летній досвід роботи в психіатричному стаціонарі свідчить про повну безпеку терапевтичних доз психотропних препаратів для органу зору хворих при своєчасному і правильному виявленні протипоказань і цілеспрямованому офтальмологічному обстеженні пацієнтів під час лікування.

При психічних захворюваннях застосовуються також атропінокоматозная, інсулінокоматозная, електросудомна терапія, протипаркінсонічні та протисудомні засоби. Протипоказанням до лікування атропіновой комами слід вважати будь-яку форму глаукоми і вузький кут передньої камери здорових очей. Профілактикою підвищення внутрішньоочного тиску служить попередня гоніоскопія (чи визначення ширини кута передньої камери одним з орієнтовних методів). Протипоказанням до інсулінокоматозная і ЕСТ є глаукома, а також висока міопія і периферичні дистрофії сітківки через небезпеку її відшарування при клонічних судомах. Для профілактики ускладнень обов'язкове офтальмоскопія при мідріаз до лікування.

Протипаркінсонічний препарат цнклодол (арту, ромпаркін) надає холіноблокуючу дію, може викликати мідріаз, парез акомодації і декомпенсацію закритокутовій глаукоми. Профілактика - та ж, що при лікуванні трициклічними антидепресантами.

Протисудомні засоби - дифенін (дилантин, фенітоїн), карбамазепін (тегретол, фінлепсін) іноді викликають минущі окорухових розлади.

Лікувально-реабілітаційна офтальмологічна допомога психічно хворим

Психічні захворювання нерідко вимагають тривалого лікування, тому офтальмолог психіатричного стаціонару повинен займатися звичайною діагностичної та лікувальної роботою, включаючи оптичну корекцію зору. При цьому він стикається з деякими особливостями діагностики та лікування захворювань і пошкоджень органа зору у психічно хворих.

1. Часто неможливість отримати у хворого найелементарніші анамнестичні відомості. У цих випадках анамнез бажано зібрати у родичів пацієнтів.

2. Невідповідність суб'єктивних розладів і даних об'єктивного обстеження. Мінімальна офтальмологічна симптоматика може супроводжуватися масою різноманітних скарг, а зниження зорових функцій значно перевершувати очікуване станом очей. Це пов'язано з нашаруванням функціональних симптомів на органічну патологію органа зору. Скарги на різноманітні зорові порушення (зниження зору, туман, фотопсіі, макро і мікропсія, колірне фарбування всіх предметів і т. д.) і на відчуття, характерні для захворювання переднього відрізка ока (різь, печіння, почуття стороннього тіла, біль, сльозотеча) можуть бути проявом функціонального розладу зору.

У деяких хворих, навпаки, має місце ігнорування соматичних, в тому числі і очних захворювань. Такі пацієнти не помічають зниження зору і відмовляються від необхідного лікування. Так, у вступників до психіатричного стаціонару хворих глаукомою відзначається висока питома вага занедбаних стадій захворювання і підвищеного офтальмотонуса через припинення терапії при погіршенні психічного стану.

3. Вплив психотропних препаратів на перебіг захворювань очей. Офтальмолог повинен враховувати можливе дію лікарського засобу при різному патологічному стані очей. Найбільшою лікувальної корекції при застосуванні нейролептиків і антидепресантів вимагає глаукома, так як внутрішньоочний тиск відчутно до вегетотропним властивостями препаратів.

Нейролептики, особливо при внутрішньовенному введенні, надають гіпотензивний ефект при глаукомі, тому на час їх застосування можна зменшити місцеву гіпотензивну терапію. Навпаки, трициклічні антидепресанти, деякі транквілізатори та коректори підвищують офтальмотонуса при вузькому куті передньої камери. Хірургічне втручання при закритокутовій глаукомі повністю усуває небезпеку підвищення внутрішньоочного тиску під впливом цих препаратів. Зміна офтальмотонуса при одночасному застосуванні нейролептиків і коректорів визначається дозами і виразністю побічної дії кожного з них. Підхід до лікування хворого з поєднанням глаукоми і психічного розладу повинен бути індивідуальним.

4. Можливість самоушкоджень очей психічно хворими. Особи, які страждають психічними розладами, можуть наносити собі механічні, хімічні та термічні пошкодження очей. Описано дистрофічні зміни макулярної ділянки у хворих, які тривало дивилися на сонце незахищеними очима. У гострому психотическом стані, при деменції і т. д. пацієнти не дотримуються санітарно-гігієнічних правил, необхідних при інфекційних кон'юнктивітах і інших захворюваннях очей. Все це накладає на офтальмолога завдання особливо ретельної санітарно-освітньої роботи з родичами хворих, навчання персоналу психіатричних стаціонарів офтальмологічним процедур.

5. Особлива важливість правильної та своєчасної корекції аметропії і пресбіопії. Офтальмолог відіграє значну роль в соціальній та трудової реабілітації психічно хворих, тому що очкова корекція зору дає можливість пацієнтам активно включитися в соціально-реабілітують заходи (працетерапію, читання, перегляд кінофільмів, у дітей - заняття за шкільною програмою і т. д.). Підбір окулярів може бути утруднений у зв'язку з психічним станом хворих. З метою швидкого залучення пацієнтів до реабілітаційних заходів доцільно мати набори очок для поблизу з різною заломлюючої силою і Міжзінична відстанню в лікувально-трудових майстерень психіатричних стаціонарів і диспансерів.

Організація офтальмологічної допомоги в психіатричному стаціонарі та особливості дослідження органу зору осіб з психічними розладами

Діагностичні, профілактичні та лікувальні завдання офтальмологічного обстеження пацієнтів з психічними розладами можуть бути виконані тільки за наявності в психіатричному стаціонарі очного кабінету, оснащеного сучасною апаратурою. З наведеного матеріалу видно, що в ряді випадків крім традиційного огляду потрібно кампіметрія, гоніоскопія, дослідження відчуття кольору, темпової адаптації, а у деяких хворих - електрофізіологічне та інші дослідження, можливі лише в офтальмологічному установі.

У очному кабінеті повинна працювати медична сестра, що пройшла спеціальну підготовку. Вона виконує під керівництвом лікаря найбільш трудомісткі, у осіб з психічними розладами процедури - визначення гостроти зору з корекцією, підбір окулярів, тонометр. Лікар може виконати ряд досліджень (офтальмоскопії, біомікроскопію та ін) у неспокійних пацієнтів, дітей, хворих з деменцією тільки за допомогою медичної сестри.

Офтальмологічне обстеження в ряді випадків краще проводити в кілька етапів, тому що тривалі процедури стомлюють хворих і призводять до помилкових результатів (звуження поля зору, підвищенню колірних порогів і т. д.).

Пацієнтів, які перебувають у важкому фізичному або психічному стані, офтальмолог обстежує в ліжку, користуючись електроофтальмоскопом і ручним периметром. Нерідко як біля ліжка хворого, гак і в кабінеті лікар змушений користуватися елементарними, відомими як орієнтовні, тестами для обстеження хворих з руховим збудженням, кататоническими розладами, швидкою стомлюваністю, вираженим недоумством і т д.

При орієнтовному дослідженні гостроти зору хворому пред'являються оптотіпи Б. Л. Поляка, пальці руки на різній відстані. Питання про наявність чи відсутність форменого зору можна вирішити по стежить рухам очних яблук при пред'явленні різних предметів. Уявна сліпота диференціюється від щирої по виникненню захисного мігательного рефлексу при раптовому наближенні предмета до очей.

Для орієнтовного дослідження поля зору доцільно використовувати наступне орієнтовні тести:

1. Тест "пальцевого похитування". Лікар ставить вертикально свої вказівні пальці за головою хворого на рівні його очей і поступово наближає їх вперед. При повній гомонімних геміанопсіі хворий при двох відкритих очах бачить тільки один палець, при частковій - поява другого об'єкта запізнюється.

2. Тест зіставлення Дондерсу. При дослідженні правого ока хворий дивиться в ліве око лікаря, друге око закритий. На рівній відстані від себе і пацієнта у фронтальній площині лікар пересуває об'єкт (палець, авторучку) від периферії до центру по восьми меридіанах, порівнюючи поле зору хворого зі своїм. Виявляються периферичні дефекти поля зору.

3. Контурний тест Кестенбаума. Лікар пересуває об'єкт на відстані 2-3 см від імені хворого з периферії до відкритого оці. Межі поля зору нормальні, якщо пацієнт бачить об'єкт у момент перетину ним виступаючих ліній особи - країв орбіти і гребеня носа, так як будовою особи визначається форма поля зору. Метод добре уточнює і доповнює тест Дондерсу.

4. Периметрія по оптично викликаному рухом очей в бік об'єкта. Поява об'єкта в нулі зору досліджуваного визначається по руху його очей в цей бік. Метод застосовується не тільки біля ліжка хворого, але і при дослідженні на периметрі дітей, пацієнтів з афазією, з деменцією.

5. Проба з рушником служить для виявлення геміанопсіі. На прохання розділити рушник навпіл хворий з гомонімних гемианопсией ділить видиму їм частину, ігноруючи випала бік, тобто відокремлює чверть рушники з боку сохранного поля зору.

6. Визначення геміанопсіі по мігательного рефлексу. Мигательной рефлекс у відповідь на загрозливий рух руки лікаря виражений на стороні сохранного поля зору і відсутній на стороні геміанопсіі. Метод застосуємо у випадках, коли за станом хворого інші орієнтовні тести використовувати не вдається.

При певному навику лікаря елементарні, неінструментальние методи дослідження поля зору дають достатньо надійну інформацію. При підозрі на дефект поля зору доцільно застосувати кілька тестів, збіг результатів підвищує достовірність отриманих даних.

Дослідження центрального поля зору на периметрі або кампіметрія може бути складно навіть у пацієнтів з збереженим інтелектом. Це пов'язано з порушенням фіксації погляду і настановних рухів очних яблук внаслідок психічного захворювання або впливу психотропних препаратів. У зв'язку з тим, що розвитку центральної скотоми передує розлад колірного зору (центральна скотома на кольори), орієнтовним тестом для її виявлення може бути дослідження цветоощущенія за допомогою поліхроматичних таблиць Є. Б. Рабкіна.

Для поразки папілломакулярного пучка зорового нерва характерне порушення відчуття зеленого і червоного кольорів, для захворювання макулярної області сітківки - синього і жовтого, але в деяких випадках - червоного. Придбане розлад відчуття кольору червоного і зеленого кольорів схоже з вродженим, нагадує дейтераномалію, рідше - протаномалію, але відрізняється від змін при вродженої патології нечіткістю відповідей хворих, їх мінливістю при повторних дослідженнях. При ретинальном типі розлади цветоощущенія пацієнти не читають таблиць, призначених для оцінки сприйняття синього і жовтого кольорів. Наш досвід показав, що застосування поліхроматичних таблиць дає досить переконливі результати навіть у пацієнтів, яким не вдасться визначити гостроту і поле зору по психічному стані

Орієнтовними тестами можна визначити стан кута передньої камери при неможливості гоніоскопії хворого:

1. Метод Геріка здійснюється за допомогою щілинної лампи. Вузький промінь світла направляється на радужку через саму периферичну частину рогівки, поблизу лімба. Порівнюється ширина зрізу рогівки і щілини між задньою її поверхнею і передньою поверхнею райдужки Ширина щілини, яка дорівнює половині товщини рогівки і менше її, свідчить про вузькому вугіллі передній Камери

2. Метод Вургафта з співавторами застосовний і біля ліжка хворого. Джерело світла (лампа, електричний офтальмоскоп) міститься збоку від ока пацієнта і пересувається вгору-вниз у фронтальній площині. На рівні кута передньої камери з протилежного боку очного яблука з'являється світловий рефлекс, широкий при широкому куті, вузький - при вузькому, при закритому або дуже вузькому вугіллі передньої камери рефлекс відсутній. Додаткові відомості про форму глаукоми дають анамнез, наявність або відсутність скарг хворого на затуманення зору та райдужні кола, відомості про що проводилося раніше лікуванні глаукоми.

Орієнтовні методи дослідження можуть також використовуватися як попередні, скринінгове для виявлення осіб, які підлягають більш ретельному обстеженню.

На підставі наведених відомостей про діагностичних, лікувальних і профілактичних завданнях офтальмологічного обстеження психічно хворих можна дати конкретні рекомендації для психіатра і для офтальмолога-консультанта психіатричного стаціонару або диспансеру, визначивши деякі їхні практичні дії.

ПСИХІАТР направляє до офтальмолога первинних хворих для:

  1. виключення симптомів органічного ураження головного мозку,

  2. виявлення патології органу зору,

  3. визначення протипоказань до тих чи інших методів лікування психічного захворювання і

  4. підбору окулярів для далі і близи.


ПСИХІАТР направляє до офтальмолога хворих для повторного огляду в наступних випадках:

  1. при тривалому лікуванні аміназином (1-2 рази на рік);

  2. при лікуванні сонапакс (меллерілом) і нуредалом (ніаламідом) - 1 раз на 2-3 місяці (при відсутності скарг на зір);

3) перед призначенням шокових методів лікування (атропіновой, інсулінові коми, електросудомна терапія);

4) при захворюваннях органа зору з призначенням окуліста і при зміні лікарської терапії;

5) при появі різних скарг на зір і стан очей.


Направляючи хворого до окуліста, психіатр повинен обов'язково вказати мету огляду, передбачається, що зміна психотропної терапії, так як це визначає методи офтальмологічного обстеження.


ОФТАЛЬМОЛОГІЇ проводить звичайний огляд первинного хворого звертаючи увагу на нейроофтальмологічної симптоматику окорухових, зіниці, офтальмоскопически картину. Поле зору досліджується у всіх хворих хоча б орієнтовним методом, а при найменшій підозрі на органічний церебральний процес - на периметрі, при показаннях - на кампіметрія.


Висновок офтальмолога повинно відображати нейроофтальмологічної симптоматику, захворювання очей пацієнта і які з них протипоказання до лікування психічних розладів.


Абсолютні протипоказання до лікування психічних

захворювань з боку очей.

Патологія очей

Протипоказані


Дистрофія сітківки, ретинопатія будь-якої етіології

Фенотіазинові ненролептікі піперпдінового ряду (меллерил, сонапакс).


Захворювання зорових нервів, у тому числі і часткова глаукоматозная їх атрофія (при 2-3 стадіях глаукоми).

Антидепресанти-інгібітори моноаміноксидази (нуредал, ніамід, нналамід).


Закритокутова глаукома 1-4 стадії.


Трициклічні антидепресанти (крім азафена), бензодіазепінових транквілізатори, амізил, коректори, атропінокоматозная і електросудомна терапія.
Відкритокутова глаукома 1-4 стадій. Атропінокоматозная і електросудомна терапія.

Висока міопія, периферичні дистрофії

сітківки.

Електросудорожна терапія (без міорелаксантів), інсулінокоматозная терапія



Офтальмолог призначає періодичні повторні огляди хворим з початковою старечої катарактою, які отримують солі літію, хворим із судинною патологією органа зору при лікуванні їх трициклічними антидепресантами і антидепресантами - інгібіторами мао і пацієнтам з різною патологією органа зору. Частота періодичних оглядів визначається індивідуально, залежить як від стану очей, так і від доз і тривалості застосовуваної психотропної терапії. Під спостереження необхідно також брати хворих старше 50ті років з гіперметропіческой рефракцією при призначенні їм трициклічних антидепресантів, коректорів та інших препаратів антихолінергічної дії.

Методи офтальмологічного дослідження психічно хворих у процесі їх лікування повинні бути цілеспрямованими, з урахуванням застосовуваних лікарських засобів. Тільки в цьому випадку можливе виявлення побічної дії препаратів у ранній, оборотної стадії. Уявімо схему рекомендованих методів, можливих в умовах очного кабінету психіатричного стаціонару.


Проведена терапія


Метод офтальмологічного обстеження

Аміназин Біомікроскопія рогівки і кришталика

Меллерил (сонапакс)


Виявлення типових для ранньої стадії меллеріловой ретинопатії скарг, дослідження відчуття кольору, темнової адаптації, офтальмоскопія при мідріаз.
Бензодназепіновие транквілізатори

Тонометрія, орієнтоване визначення

ширини кута передньої камери.

Трициклічні антидепресанти

Офтальмоскопія, тонометрія, визначення

ширини кута передньої камери.

Нуредал (ніамід) Дослідження цветоощущенія
Препарати літію Біомікроскопія кришталика.

Коректори


Тонометрія, визначення ширини кута передньої камери.
Інсулінокоматозная терапія Офтальмоскопія при мідріаз.
Атропінокоматозная терапія

Тонометрія, офтальмоскопія.


Електросудорожна терапія

Офтальмоскопія при мідріаз, тонометрія.



При виявленні симптомів шкідливого побічної дії препаратів на орган зору скасовується препарат, і проводиться симптоматична терапія.

На закінчення необхідно підкреслити важливість диференційованого підходу офтальмолога до можливості застосування трициклічних антидепресантів при глаукомі.

Повна безпека лікування пацієнтів з відкритовугільною глаукомою трициклічними антидепресантами, як і іншими лікарськими засобами антихолінергічної дії недостатньо відома широкому колу фахівців. Серед практичних лікарів продовжує існувати помилкове уявлення про глаукому як абсолютному протипоказанні до цих препаратів, що значно знижує терапевтичний арсенал психіатрів при лікуванні осіб з поєднанням глаукоми і депресії.

Висновок

Завдання неухильного підвищення якості лікувально-діагностичної допомоги населенню диктують необхідність подальшого вдосконалення форм обстеження хворих. Профілактичний напрямок радянської медицини, запровадження загальної диспансеризації населення ставить перед офтальмологами завдання активного виявлення, лікування та профілактики захворювань органу зору. Контингент психічно хворих потребує як у звичайній лікувально-профілактичної допомоги офтальмолога, так і в специфічних дослідженнях, спрямованих на виявлення органічної патології головного мозку та профілактику побічної дії лікарської терапії на орган зору.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. Самойлов Л Я та ін Офтальмологічні симптоми пухлин головного мозку Москва, 1959

2. Живков Є. та ін Очні симптоми в загальній діагностиці Софія, 1967.

3. Трон Є. Ж. Захворювання зорового шляху Ленінград, 1968

4. Комаров Ф. І. та ін Патологія органу дебати при загальних захворюваннях Москва, 1982

5. Терапевтична офтальмологія. Під ред. М. Л. Краснова, Н. Б. Шульпіна Москва. 1985

6. Гольдовская І. Л. Психотропна терапія та орган зору. Москва, 1987

Головний психіатр

А. А. Чуркін

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
87.2кб. | скачати


Схожі роботи:
Відкриті пошкодження рани
Відкриті пошкодження Рани
Умисне середньої тяжкості тілесне ушкодження Умисне тяжке тілесне ушкодження заподіяне у стані
Відкриті резонатори
Рани
Відкриті способи лікування перитоніту
Рани обличчя
Рани укуси
Підготовка рани
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru