Відкритий ангулярний перелом нижньої щелепи справа

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Міністерство освіти і науки РФ
Пензенський Державний університет
Медичний інститут
Кафедра «Хірургія»
Курс «Стоматологія»
Завідувач кафедрою: д.м.н., проф.
---------------------------
Викладач: к.м.н., доцент
--------------------------
Курсова робота
Академічна історія хвороби
Куратор: студентка IV курсу
------------------
--------------------
Пенза
2007рік

Паспортна частина
ПІБ: ...
Вік: 11.11.1980г.р. (26 років)
Професія: безробітний
Місце проживання: ...
Дата надходження: 14.03.2007, 13 40
Спрямований: Вадинськ ЦРЛ
Діагноз направив установи: Відкритий ангулярний перелом нижньої щелепи справа
Клінічний діагноз: Відкритий ангулярний перелом нижньої щелепи справа
Скарги
Хворий пред'являє скарги на тупий інтенсивну постійну локалізовану біль, що підсилюється при русі нижньої щелепи, і набряк в області нижньої щелепи справа, зміна прикусу, утруднення відкривання рота, розмови і приймання їжі, періодичну болючість слизової оболонки ротової порожнини, незначне оніміння нижньої губи.
Anamnesis morbi
Хворий з 10 березня 2007р., Коли, перебуваючи в стані алкогольного сп'яніння, впав і ударився обличчям об ганок свого будинку. Свідомість не втрачав. Нудоту, запаморочення, блювоту, кровотеча з носа, вух заперечує.
Протягом 3 діб за спеціалізованою медичною допомогою не звертався Стан пацієнта погіршився: інтенсивність болю та набряк наростали.
13 березня 2007 звернувся до хірурга в Вадинськ ЦРЛ, де на підставі скарг (постійна інтенсивна біль і набряк в області нижньої щелепи справа, утруднення відкривання рота і прийому їжі), даних огляду (порушення симетрії особи за рахунок набряку м'яких тканин щічної і підщелепної областей праворуч, відкривання рота на 2 см.), пальпації (пальпація болюча, визначається патологічна рухливість нижньої щелепи справа між 47,48) і рентгенологічного дослідження (на рентгенограмі - ангулярний перелом нижньої щелепи праворуч) був поставлений діагноз відкритий ангулярний перелом нижньої щелепи справа.
Для лікування був направлений у відділення щелепно-лицевої хірургії ОКЛ ім. Бурденка. 14 березня 2007 був госпіталізований у відділення щелепно-лицевої хірургії ОКЛ ім. Бурденка для проведення стаціонарного лікування.
Anamnesis vitae
Народився в Вадинськ районі, с.Рахмановка в повній сім'ї. Ріс і розвивався відповідно статтю і віком. У 1998 році закінчив школу. Навчався у залізничному технікумі. Служив в армії.
Не одружений. Дітей не має.
Не працює.
Проживає з батьками. Житлові та санітарно-гігієнічні умови задовільні. Харчування регулярне.
Шкідливі звички: палить з 17 років по 10 сигарет в день, вживає спиртні напої.
З перенесених захворювань: ГРВІ, перелом правої руки в 1986 році.
Епідеміологічний анамнез: ВІЛ, вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання, черевний і висипний тифи заперечує. За останні 6 місяців за межі району не виїжджав. Контакту з інфекційними хворими не було.
Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не зазначає.
Спадковість: спадкової схильності до захворювань не відзначається.
Емоційно-нервово-психічний анамнез: важким психоемоційним переживань не піддавалася.
Гемотрансфузії за словами хворого відбувались.
Status praesens objectivus
Загальний огляд.
Загальний стан відносно задовільний. Положення хворого активне. Свідомість ясна.
Шкіра, слизові оболонки звичайного забарвлення, чисті, помірно вологі. Нігті овальної форми, блідо-рожевого кольору, деформація нігтьових пластин відсутня.
Периферичні лімфатичні вузли не збільшені, безболісні, м'якої еластичної консистенції.
Опорно-руховий апарат без особливостей.
Дихальна система.
Огляд: скарг немає, дихання носове вільне, герпетичних висипань на обличчі не спостерігається, голос дзвінкий чіткий. Грудна клітина нормостеничной, симетрична. Тип дихання змішаний, дихання симетричне, дихальні рухи ритмічні. Дихання практично безшумне, середньої глибини, з частотою 18 за хвилину.
При пальпації грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння не змінено, визначається з однаковою силою в симетричних ділянках поверхні грудної клітки.
При порівняльній перкусії легень патологічних змін не виявлено. Перкуторний звук в симетричних ділянках однаковий, ясний легеневий.
Топографічна перкусія легень.
Верхні межі легень
Права легеня
Ліва легеня
Передня
На 3 см. вище ключиці
На 3.5 див. вище ключиці
Задня
На рівні остистого відростка C VII по околопозвоночной лінії
Нижні межі легень
Топографічні лінії
Права легеня
Ліва легеня
Окологрудінная
VI міжребер'ї
-
Середньо-ключично
VI ребро
-
Передня пахвова
VII ребро
VII ребро
Середня пахвова
VIII ребро
VIII ребро
Задня пахвова
IX ребро
IX ребро
МПРБФПЮОБС
X ребро
X ребро
Навколохребцеві
Остистий відросток T XI
Остистий відросток T XI
При аускультації вислуховується нормальний везикулярний шум.
Серцево-судинна система.
Огляд: скарг немає, ціаноз, набряки, набухання вен не спостерігаються. Пульс-80 ударів у хвилину, ритмічний. АТ - 130 і 80 мм.рт.ст. Епігастральній пульсація не виражена.
Перкуторне визначення меж відносної тупості серця.
Найменування кордону
Розташування кордону
Прва кордон
На рівні правого краю грудини
Ліва межа
На 2.5 см. досередини від лівої серединно-ключичній лінії
Верхня межа
На уровнеIII ребра
Верхівковий поштовх
У V міжребер'ї на 2.5 см. досередини від серединно-ключичній лінії

Перкуторне визначення меж абсолютної тупості серця.
Найменування кордону
Розташування кордону
Права межа
По лівому краю грудини
Ліва межа
На 3.5 см. досередини від лівої серединно-ключичній лінії
Верхня межа
На рівні IV ребра
При аускультації вислуховуються I і II тони серця нормальної гучності, без розщеплення і шумів.
Травна система.
Хворий пред'являє скарги на утруднення прийомі їжі.
Огляд: форма живота без змін, підшкірні вени не виділяються, гриж білої лінії і пупкового кільця не виявлено, черевна стінка бере участь в диханні.
При перкусії живота рідини в черевній порожнині не виявлено.
Перкуторне визначення меж печінки за методом В.П. Образцову.
Найменування кордону
Розташування кордону
Верхня межа
По правій парастернальних і правій серединно-ключичній лініях на уровнеVI ребра
По передній пахвовій лінії - VII ребра
Нижня межа
За парастернальних лінії на 0,5 см. нижче краю реберної дуги
По правій серединно-ключичній лінії - по краю реберної дуги
По передній пахвовій лінії - по X ребру
По передній серединній лінії - на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка
По лівій парастернальних лінії - по лівій реберної дузі
Пальпаторно живіт м'який, безболісний, печінка і селезінка не пальпуються.
Перистальтика шлунково-кишкового тракту помірна.
Нервова система.
Нюх, смак: не змінені.
Органи зору: рухливість очних яблук нормальна, косоокості немає; величина зіниць 3 мм., Форма округла, реакція зіниць на світло, акомодацію і конвергенцію позитивна.
Слух і вестибулярний апарат: функції не порушені.
Мімічна мускулатура розвинена задовільно, паралічів не відзначається.
Акт ковтання і руху мови болючі. Мова плавна, розбірлива, без розладів.
Координація рухів не порушена. Гіперкінези відсутні. Тремтінь немає. Поверхнева і глибока чутливість в нормі.
Менінгеальних симптомів не виявлено.
Ендокринна система.
Ознак патологічного ожиріння не виявлено.
Щитовидна залоза не збільшена, м'якої консистенції на дотик, безболісна. Вторинні статеві ознаки виражені відповідно статтю і віком.
Інші розлади з боку ендокринної системи не спостерігаються.
Сечостатева система.
Огляд: поперекова і надлобковій області зовні не змінені.
Симптомпоколачивания негативний з обох сторін.
Сечовипускання вільне, безболісне.
Хірургічний статус
Скарги на тупий інтенсивну постійну локалізовану біль, що підсилюється при русі нижньої щелепи, і набряк в області нижньої щелепи справа, зміна прикусу, утруднення відкривання рота, розмови і приймання їжі, періодичну болючість слизової оболонки ротової порожнини.
Огляд: симетрія особи порушена за рахунок набряку м'яких тканин щічної і підщелепної областей праворуч, є гіперемія. Прикус змінений (зміщення більшого уламка праворуч, ротація назовні). Рухи голови не обмежені. При пальпаторном дослідженні визначається припухлість щільної консистенції, хворобливість і патологічна рухливість нижньої щелепи справа між 47, 48. Пальпація в точках Вале безболісна, відзначається незначне оніміння нижньої губи.
Відкривання рота на 2 см, хворобливе. При огляді слизової - набряк і розрив слизової оболонки ротової порожнини в області 47,48.
При перкусії зубів - болючість нижньої щелепи справа.
Рентгенологічне дослідження (13.03.2007). Висновок: ангулярний перелом нижньої щелепи справа в області 47,48.
Попередній діагноз
Відкритий ангулярний перелом нижньої щелепи справа.
Скарги пацієнта, об'єктивне дослідження та результати рентгенологічного дослідження демонструють картину порушення цілісності нижньої щелепи.
При вивченні суб'єктивної сторони проявів хвороби пацієнт вказує на наявність травми з виникненням болю в області нижньої щелепи справа, який посилюється при русі щелеп: при жуванні, розмові. Також пред'являє скарги на припухлість обличчя в області поразки і труднощі при відкриванні рота.
Об'єктивне дослідження пацієнта виявило такі відхилення від норми, які підтверджують діагноз: асиметрія правої і лівої половин особи за рахунок набряклості м'яких тканин в області кута нижньої щелепи справа, посилення болю в області нижньої щелепи при її пальпації, відзначається патологічна рухливість нижньої щелепи в області 47, 48, перкусія зубів нижньої щелепи справа болюча, порушення прикусу, при дослідженні ротової порожнини парадонтальние області 47, 48 набряклі, є розрив слизової оболонки, бічні рухи нижньої щелепи неможливі.
Результати рентгенологічного дослідження: ангулярний перелом нижньої щелепи справа в області 47,48.
План обстеження хворого
Загальний аналіз крові.
Аналіз крові на загальний білок, білірубін, глюкозу, сечовину.
Аналіз крові на ВІЛ, RW.
Загальний аналіз сечі.
ЕКГ.
Прицільна рентгенографія кута нижньої щелепи справа.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень
Загальний аналіз крові.
14.03
Норма
Гемоглобін, г / л.
136
130-160
Еритроцити, г / л.
4,5 · 12 жовтня
4-6 · 12 жовтня
Колірний показник
0,9
0,86 - 1,1
Лейкоцити, клітин в 1 л.
5.10 9
4-9 · 10 Вересня
Нейтрофіли: палички,%
сегмент.,%
4
59
1-6
45-70
Еозинофіли,%
3
1-5
Лімфоцити,%
30
18-40
Моноцити,%
3
2-9
ШОЕ, мм / ч.
5
2-15

Біохімічний аналіз крові.
14.03
Норма
Загальний білок, г / л.
75
65-85
Сечовина, ммоль / л.
3,2
2,5-8,3
Креатинін, мкмоль / л.
44-100
Білірубін, мкмоль / л.
18,4
8,5-20,5
Глюкоза, ммоль / л.
5,5
3,5-5,5
Серомукоїд
281
ПТІ,%
92
Аналіз сечі.
14.03
Норма
Кількість, мл.
40
Колір
з / ж
з / ж
Прозорість
прозо.
прозо.
Фракція сечі
кисл.
кисл.
Щільність, г / л
0,018
0,010 - 0,025
Білок, г / л
отр.
отр.
Епітелій, клітин
в полі зору
0 - 1
НЕ опр.
Лейкоцити, клітин
в полі зору
1 - 2
НЕ опр.
Еритроцити, клітин
в полі зору
НЕ опр.
НЕ опр.
Солі
Сечові кислоти (+ +)
Аналіз крові на ВІЛ, RW: негативно.
ЕКГ (14.03.2007).
Висновок: Ритм синусовий, правильний, ЧСС 80 ударів на хвилину. Тривалість атріовентрикулярної провідності 0,16 с. Тривалість внутрішньошлуночкової провідності 0,08 с. Нормальне розташування електричної осі серця. Зубці Т в стандартних і грудних відведеннях позитивні з ізоелектрична інтервалом ST
Рентгенографія нижньої щелепи справа (14.03.2007).
Висновок: ангулярний перелом нижньої щелепи справа в області 47,48.

Клінічний діагноз
Відкритий ангулярний перелом нижньої щелепи справа.
Діагноз поставлений на підставі:
· Скарг хворого на постійну, тупу, локалізовану, інтенсивну біль, що підсилюється при русі нижньої щелепи, і набряк в області кута нижньої щелепи справа, утруднення відкривання рота і прийому їжі;
· Анамнезу захворювання: 10 березня 2007р., Перебуваючи в стані алкогольного сп'яніння, впав і ударився обличчям об ганок. 13 березня 2007 звернувся до хірурга в Вадинськ ЦРЛ, де був поставлений діагноз відкритий ангулярний перелом нижньої щелепи справа. Для лікування 14.03.2007г. поступив у відділення щелепно-лицевої хірургії ОКЛ ім. Бурденко;
· Даних об'єктивного дослідження: конфігурація особи порушена за рахунок набряку м'яких тканин щічної і підщелепної областей праворуч, відкривання рота на 2 см. Відзначається посилення болю в області нижньої щелепи при її пальпації, патологічна рухливість нижньої щелепи в області 47, 48. Перкусія зубів нижньої щелепи справа болюча. Порушення прикусу. При дослідженні ротової порожнини - парадонтальние області 47, 48 набряклі, є розрив слизової оболонки, бічні рухи нижньої щелепи неможливі;
· Для остаточного підтвердження факту перелому нижньої щелепи та уточнення його локалізації призначене рентгенологічне дослідження, на якому візуалізувана лінія перелому кута нижньої щелепи.
План лікування
Інтерпозіція уламків шляхом шинування.
Створення сприятливих умов для репаративної регенерації в області перелому.
Профілактика інфекційно-запальних ускладнень.
Симптоматична терапія.
Хірургічне лікування
Передопераційний епікриз.
Скарги на тупий інтенсивну постійну локалізовану біль, що підсилюється при русі нижньої щелепи, і набряк в області нижньої щелепи справа, зміна прикусу, утруднення відкривання рота, розмови і приймання їжі, періодичну болючість слизової оболонки ротової порожнини, незначне оніміння нижньої губи.
Хворий 3 дні. 13.03.2007 року звернувся до хірурга в Ввадінскую ЦРЛ, був направлений в ОКБ ім. Бурденка. Госпіталізований в ОКБ 14.03.2007 за екстреними показаннями.
На даний момент стан відносно задовільний.
Температура тіла 36,8 ° С.
У свідомості, адекватний.
Шкірний покрив звичайного пофарбування.
Дихання везикулярне по всіх легеневих полях, хрипів немає, ЧДД 18 за хвилину.
Тони серця ясні, ритм правильний, АТ 130 і 80 мм.рт.ст., ЧСС 80 ударів на хвилину.
При огляді виявлено: симетрія особи порушена за рахунок набряку м'яких тканин щічної і підщелепної областей справа. Прикус змінений. Рухи голови не обмежені. При пальпаторном дослідженні визначається припухлість щільної консистенції, хворобливість і патологічна рухливість нижньої щелепи справа між 47, 48. Пальпація в точках Вале безболісна, відзначається незначне оніміння нижньої губи.
Відкривання рота на 2 см, хворобливе. При огляді слизової - розрив слизової оболонки ротової порожнини в області 47,48.
При перкусії зубів - болючість нижньої щелепи справа.
При рентгенологічному дослідженні візуалізується лінія перелому кута нижньої щелепи справа в області 47,48.
Поставлено діагноз - відкритий ангулярний перелом нижньої щелепи справа.
Показано оперативне втручання - інтерпозіція кісткових відламків бічелюстнимі шинами Тігерштедта з зацепнимі петлями і гумовими тягами, видалення 47, 48.
Згода хворого на операцію отримано.
Протипоказань до операції не виявлено.
Ризик ускладнень: невисокий.
Ризик тромбоемболічних ускладнень: низький.
Протокол операції.
Дата: 14.03.2007
Операція: інтерпозіція кісткових відламків бічелюстнимі шинами Тігерштедта з зацепнимі петлями і гумовими тягами, видалення 47, 48.
Знеболювання: місцева інфільтраційна анестезія 2% розчином новокаїну.
Хід операції:
Видалення марлевим тампоном, змоченим 0,1% розчином перманганату калію, нальоту і харчових залишків під слизової оболонки і зубів у сфері 47,48.
Видалення 48, 47 щипцями для видалення зубів нижньої щелепи при обмеженому відкриванні рота - горизонтальні щипці зігнуті по площині. Захопивши коронку зуба між щічками щипців щільно їх фіксують. Вивіхівают зуб розгойдують рухами. Вивихнутий зуб витягають вгору і в щечную бік. У такій же послідовності видаляють другий зуб.
Шини з зацепнимі петлями виготовляють на обидві щелепи.
На кожній шині згинають 5 - 6 зацепним гачків (петель): на великому уламку 3 - 4 петлі і на малому - 2 - 3. Довжина зацепним петель 3-5 мм. На верхній щелепі вони звернені вгору, на нижній - вниз і становлять з віссю зуба кут 35-45 °. Вершина петлі повинна відстояти від слизової оболонки ясен на 2 мм, що запобігає можливість утворення пролежнів від гумових кілець. Петля повинна розташовуватися на твердих тканинах, а не в межзубном проміжку. Згинаючи зацепним петлі, керуються такими прийомами: домігшись контакту дроту з зубом, на рівні якого передбачається зігнути петлю, щічками крампонами щипців захоплюють дріт так, щоб кут між ними і коронкою зуба був 35-45 0. У цьому положенні крампонами щипців виводять шину з рота і розташовують ручки щипців у вертикальному положенні. Великим пальцем лівої руки, маючи в своєму розпорядженні його як можна ближче до щічках щипців, згинають дріт від себе на 90 0. Потім, утримуючи дріт (заготовку шини) лівої руки за довгий кінець, щічки щипців фіксують на ньому, розташовуючи їх строго в кутку, який утворився в результаті попередньої маніпуляції. Після цього, не змінюючи положення крампонами щипців, вказівним пальцем лівої руки згинають дріт до себе на 180 0, формуючи металевий виступ (частина зачіпне петлі). далі фіксують щічками щипців цей металевий виступ, відступивши від кута його на товщину металу, і великим пальцем лівої руки згинають дріт від себе на 90 0, закінчуючи формування зачіпне петлі. Слід пам'ятати, що шина при її виготовленні повинна бути розташована суворо в горизонтальній площині, а щипці - у вертикальній. Необхідно стежити, щоб вигин ліворуч і праворуч від петлі був строго на одному рівні, що забезпечує, рівномірне прилягання її до зуба.
При виготовленні шини з зацепнимі петлями на верхню щелепу перше вигин дроту під кутом 90 0 роблять до себе, другий - від себе і третій - до себе, тобто в зворотному порядку в порівнянні з шиною на нижню щелепу. Обидві шини обов'язково фіксують лігатурної дротом до максимальної кількості зубів, так як надіті на зацепним петлі гумові кільця створюю додаткове навантаження на них. На наступний день слід переконатися в правильності стояння відламків і достатній їх скріпленні, міцності фіксації шин на зубах, підтягнути лігатури змінити розтягнулися гумові кілечка.
Консервативне лікування
1) стіл № 13;
2) Sol. Analgini 50% - 2 ml, в / м, при болях, до 3-х разів на добу;
3) Cefazolinum sodium 0,5, розвести в 4 мл. новокаїну, в / м, 2 р / день;
4) Tab. Methyluracili 0,5, по 1 таблетці 3 р / д.;
5) Extr. Aloes fluidum 1,0 - в / м, 1 р / день;
6) Полівітаміни «Комплівіт», за 1таб. в день;
7) Електрофорез CaCl 2 10% - № 6;
8) Зміна розтягнулися гумових кілець;
9) Полоскання ротової порожнини розчином фурациліну.
Щоденник спостереження 22.03.2007
Стан хворого з позитивною динамікою.
Скарги на слабку біль, що виникає при русі нижньої щелепи, періодичну болючість слизової оболонки ротової порожнини.
У свідомості, адекватний. Шкірний покрив і слизові оболонки рожевого кольору. АТ - 125 і 80 мм.рт.ст.; пульс - 80 ударів на хвилину, ритмічний. Температура тіла 36,7 ° С.
У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД 18 за хвилину.
Симетрія особи не порушена. Прикус не змінений. При пальпаторном дослідженні визначається невелика болючість нижньої щелепи справа. Шина Тігерштедта спроможна.
Лікування проводиться.
Етапний епікриз
Шачнєв Олексій Анатолійович вступив 14.03.2007 р. у відділення щелепно-лицевої хірургії ОКЛ ім. Бурденка з приводу перелому нижньої щелепи зі скаргами на постійну, тупу, локалізовану, інтенсивну біль, що підсилюється при русі нижньої щелепи, і набряк в області кута нижньої щелепи справа, утруднення відкривання рота і прийому їжі.
Узятий на курацію 23.03.2007 року. У відділенні проведені діагностичні заходи: об'єктивне дослідження, клінічні аналізи крові і сечі, рентгенографія нижньої щелепи. На підставі отриманих даних виставлено клінічний діагноз: ангулярний перелом нижньої щелепи справа. З метою репозиції та іммобілізації проведено шинування нижньої щелепи по Тігерштедту. Призначено лікування, стимулюючу регенерацію, профілактичне, симптоматичне.
На даний момент стан з позитивною динамікою.
Прогноз: сприятливий за умови виконання призначень та проходження повного курсу лікування.
Рекомендації: ретельний догляд за порожниною рота для попередження ускладнень, перехід на дієту з підвищеним вмістом кальцію, фосфору і білка для стимуляції кальцифікації мозолі, здоровий спосіб життя.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
80.2кб. | скачати


Схожі роботи:
Відкритий травматичний перелом нижньої щелепи справа в області 8-го зуба з переходом на кут без
Історія хвороби - Стоматологія Перелом нижньої щелепи в області 8
Вивихи нижньої щелепи
Зубна дуга нижньої щелепи
Переломи нижньої і верхньої щелепи
Травматичний остеомієліт нижньої щелепи справаочаговий без консолідації
Відкритий фрагментарний перелом лівої великогомілкової кістки у верхній і середній третині Закритий осколкових
Відкритий фрагментарний перелом лівої великогомілкової кістки у верхній і середній третині Закритий осколкових 2
Відкритий перелом обох кісток правої гомілки зі зміщенням остеосинтез апаратом Ілізарова від 3 серпня
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru