додати матеріал


приховати рекламу

Виразкова хвороба

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д. м. н.,
Доповідь
на тему:
"Виразкова хвороба"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008

План

Введення. 3
Патофізіологія. 4
Клінічна характеристика. 4
Лікування. 5
Ускладнення. 7
Кровотеча. 7
Обструкція. 9
Перфорація. 10
Стресові ерозії і геморагічний гастрит. 12
Література. 14


Введення

Хоча пептична виразка (ПЯ) вважається хронічним захворюванням, яке характеризується тривалими періодами безсимптомними, чергуються з епізодами загострення, у ряді випадків вона може мати фульмінантні перебіг.
Пептична виразка - це дефект слизової оболонки, який поширюється над м'язовими волокнами і виникає в зоні кіслотопродуцірующей епітелію. Незалежно від причини виникнення виразки основною ланкою патогенезу є перевищення "агресивним" впливом кислоти захисних можливостей слизової оболонки. Більшість ПЯ з'являється вздовж малої кривизни шлунка або в початковому відділі дванадцятипалої кишки. Рідше уражуються дистальні відділи стравоходу, ектопічний епітелій в дивертикулах Меккеля і крайові ділянки хірургічних анастомозів. Фактори, що призводять до утворення виразки, включають куріння сигарет і споживання кави, кока-коли або алкоголю. Виразкова симптоматика більш виражена в осінній та весняний періоди року.
Виразка дванадцятипалої кишки частіше спостерігається у хворих з емфіземою або хронічним панкреатитом. Виразка шлунка та ерозивний гастрит асоціюються з цирозом і (або) важким хронічним алкоголізмом.
Частота язвообразования зростає при ендокринних порушеннях, наприклад при синдромі Золлінгера-Еллісона та гіперпаратироїдизму. Виразки, пов'язані з синдромом Золлінгера-Еллісона, виникають (або рецидивують) в незвичайних місцях і дуже стійкі до терапії антацидами.
Виразки також спостерігаються у дітей.

Патофізіологія

Хоча клінічно розрізнити виразку шлунка і виразка дванадцятипалої кишки буває непросто, у їхньому розвитку є істотні відмінності. Виразки шлунка пов'язують із затримкою спорожнення шлунка і низькою (або нормальною) секрецією шлункової кислоти. Виразка дванадцятипалої кишки асоціюються з гіперсекрецією і відсутністю затримки випорожнення шлунка. Виразка дванадцятипалої кишки виникають частіше, ніж виразки шлунка. Розвиток останніх може бути пов'язано з ослабленням опору слизової оболонки шлунка впливу іонів водню. Зворотній дифузія водневих іонів в слизову оболонку шлунка, як вважають, є причиною шлункової кровотечі і язвообразования. До факторів, що ушкоджує захисний бар'єр слизової оболонки шлунка, відносять солі жовчних кислот, ацетилсаліцилову кислоту, алкоголь та індометацин.
Ряд чинників, мабуть, має важливе значення в розвитку дуоденальних виразок, однак не в кожному разі виразки відзначається прояв усіх цих факторів. До них відносять наступне: збільшення числа парієтальних клітин і їх підвищену чутливість до стимуляції; порушення інгібування вивільнення гастрину з підвищенням ацідіфікаціі антрального відділу шлунка; прискорення спорожнення шлунка з швидкою втратою їжі, що володіє властивостями буфера. Фактори, що забезпечують захист слизової оболонки, грають, ймовірно, більш важливу роль, ніж кислотність і активність пепсину.

Клінічна характеристика

Пептична виразка проявляється пекучими болями в епігастрії. Болі поширюються у верхні відділи живота або (якщо виразка локалізується в задній стінці або пенетрують в підшлункову залозу) иррадиируют в спину. Біль при виразці шлунка часто виникає відразу після їжі, тоді як при виразці дванадцятипалої кишки - переважно між прийомами їжі і нерідко в нічний час. Болі можуть проходити після прийому різних медикаментів, і хворі часто повідомляють про численні спроби підібрати собі потрібні ліки. Хоча майже одна третина хворих з ускладненнями пептичної виразки не зверталися до лікаря і не мали діагнозу виразки, більшість з них відзначають (іноді в минулому) прийом безлічі різних медикаментів для купірування болю.
Характерні скарги на пекучий біль, локалізується в області епігастрію і іноді иррадиирующие в спину; біль може посилюватися при порожньому шлунку (вночі і між прийомами їжі). Симптоматика зазвичай періодична і рекурентна. Остаточний діагноз ставиться при ендоскопії та (або) дослідженні з барієм.

Лікування

Болі середньої інтенсивності лікуються медикаментозно, а також за допомогою частих прийомів їжі, відмови від алкоголю, кави, чаю та куріння; крім того, призначаються антациди, седативні засоби або транквілізатори, а можливо, а антихолінергічні препарати, за винятком випадків, коли підозрюється обструкція пілоричного каналу або може мати місце обструкція сечового міхура. Приблизно у 50% хворих відзначається поновлення болю в межах одного року після закінчення медикаментозної терапії.
Більш сильні болі вимагають і більш інтенсивного лікування, що включає назогастральний відсмоктування, постільний режим, призначення седативних препаратів, антагоністів Н2-рецепторів та антацидів. При виразці дванадцятипалої кишки призначають 30 мл антацидів через 1 і 3 години після прийому їжі і 30 мл на ніч. Якщо у хворого проводиться назогастральний відсмоктування, то антациди не потрібні, оскільки постійна аспірація шлункового вмісту запобігає накопиченню кислоти. Спільний прийом антацидів і їжі пролонгує їх буферне дію. Поза прийому їжі буферне дія триває від 45 до 60 хвилин.
Назогастральний зонд дозволяє не тільки видалити шлункову кислоту, але і зменшити застій у шлунку, розтягування і стаз. Розтягнення шлунка стимулює антральний відділ, збільшує секрецію гастрину та кислотоутворення.
Циметидин, що входить до групи антагоністів гістаміну (Н2-рецепторів) і пригнічує кислотоутворення в шлунку, ефективний у лікуванні ЯДК. Як було показано, він знижує секрецію шлункової кислоти приблизно на 70%.
Застосування циметидину значно підвищує ефективність лікування пептичної виразки. Необхідність у елективних хірургічних втручань при ускладненнях пептичної виразки, мабуть, істотно зменшилася, хоча частота перфорації та повторної кровотечі знизилася незначно. Використання циметидину при кровотечах знизило смертність при первинних кровотечах. Як циметидин, так і ранітидин ефективні при загоєнні виразки в 70% випадків. Однак ці препарати є паліативними і в цілому не демонструють будь-яких переваг перед антацидами.
При використанні циметидину 400 мг двічі на день швидке загоєння шлункових і дуоденальних виразок відзначається в 68-95% випадків. Спостерігаються ускладнення терапії, у тому числі взаємодія з іншими препаратами, руйнуються в печінці. Антагоністи Н2-рецепторів знижують печінковий кровотік і, отже, збільшують плазмову концентрацію препаратів, метаболізуються в печінці. До таких препаратів належать антикоагулянти типу варфарину, фенітоїн, пропранолол, діазепам, лідокаїн і теофілін. Слід дотримуватися обережності при призначенні антагоністів Н2-рецепторів хворим із зниженою функцією нирок.

Ускладнення

Крім некупіруемие болю (тобто болів, не піддаються впливу медикаментозної терапії) або болів, інвалідизуючих пацієнта на тривалий період часу, серйозними ускладненнями пептичної виразки є кровотеча, пілоростеноз і перфорація.

Кровотеча

Незважаючи на застосування циметидину, в США пептична виразка, як і раніше залишається однією з головних причин масивних кровотеч із верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. Масивна кровотеча зазвичай визначається як втрата від 1500 до 2000 мл крові у дорослих (або необхідність заповнення 30% об'єму крові протягом 12 годин для підтримки життєво важливих функцій організму).
Початкові заходи полягають у швидкому струминному введенні кровозамінників у вигляді розчину Рінгера або фізіологічного розчину з одночасним переливанням крові для підтримки життєво важливих функцій. Встановлюються дві крапельниці; одна з них підводиться до судинах центральної венозної системи для контролю за центральним венозним тиском (ЦВТ). Швидкість введення рідин визначається станом хворого, ЦВТ і діурезом. Переливання крові або її компонентів визначається відповіддю хворого на введення рідини. Крім того, за наявності у пацієнта ішемічної хвороби серця (ІХС) або анамнестичних даних про перенесений інфаркт міокарда трансфузія може бути показана і для підтримки ефективної оксигенації. Поява загрудинної болю у таких пацієнтів служить показанням до проведення трансфузії. Кисень подається зі швидкістю від 6 до 8 л / хв залежно від наявності супутньої патології.
Для підтвердження наявності гострого або триваючого кровотечі проводиться назогастральний відсмоктування. Для припинення або уповільнення кровотечі показано постійне відсмоктування з промиванням шлунка. Через шлунковий зонд можуть вводитися антациди, у тому числі і краплинно. Лаваж шлунка фізіологічним розчином не завжди буває успішним, однак ця процедура проводиться у кожного хворого. Слід видалити всі згустки, оскільки їх присутність може призвести до розтягування шлунка і підвищити секрецію кислоти. У тому випадку, коли для підтримання життєво важливих функцій організму потрібна постійна трансфузія, слід розглянути можливість хірургічного втручання.
Перфоровані виразки рідко служать причиною масивної кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, хоча вони часто асоціюються з певним кровотечею.
Діагноз кровотечі необхідно поставити якомога швидше, оскільки замісна терапія залежить від причини кровотечі. Новим діагностичним стандартом стає ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки. Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, ймовірно, може служити показанням до негайного проведення ендоскопічного дослідження. При необхідності (як тільки буде досягнуто стабілізації стану) хворого переводять у центр, де можливе проведення такого дослідження. Інші методи діагностики включають ангіографію та дослідження з барієм. Ангіографія діагностично інформативна лише за наявності у хворого активного кровотечі.
Шанси на виживання хворого з мінімальними ускладненнями підвищуються, якщо кровотеча може бути зупинене без екстреного хірургічного втручання; операція здійснюється в більш пізні терміни в плановому порядку. Деякі фахівці вважають, що одноразовий епізод масивної кровотечі з виразки служить показанням до операції (навіть якщо вона проводиться в плановому порядку). Терапія циметидином (300 мг в / в кожні 6 годин) може змінити цю точку зору. Проте якщо спостерігається масивна кровотеча або якщо активна кровотеча продовжується, незважаючи на адекватну замісну терапію і переливання крові, то подальше медикаментозне лікування пов'язане з підвищеним ризиком; в таких випадках показано негайне хірургічне втручання.
Про фактори, що привертають до повторного кровотечі з пептичної виразки, відомо небагато. Ризик зростає у хворих з хронічною виразковою хворобою. За даними Northfield, ймовірність повторного кровотечі у хворих без будь-яких ознак кровотечі протягом 48 годин дуже низька. Ймовірність підвищується у випадку великої крововтрати при першому епізоді кровотечі. Зрілі особи з генералізованим атеросклерозом мають велику схильність до тривалого кровотечі з-за поганого скорочення судин.

Обструкція

Оскільки більшість виразок загоюється шляхом рубцювання (якщо виразка знаходиться в пілоричному каналі або антрум), існує вірогідність розвитку обструкції пілоричного каналу або звуження антрального відділу з виникненням обструкції виходу зі шлунка. Обструкція може призвести до вираженого розтягуванню шлунка з нестримною блювотою, що обумовлює дігідратацію і виникнення метаболічного алкалозу. Вказівкою на звуження вихідного відділу шлунка у хворих з пептичною виразкою служить наявність жовчі в блювотних масах.
Лікування полягає в постійному назогастральним відсмоктуванні протягом тривалого періоду часу. Обов'язково проводять замісну терапію та корекцію електролітних порушень. Антихолінергічні препарати протипоказані, оскільки вони можуть збільшити розтягнення шлунка при зниженні його моторики. На думку багатьох хірургів, обструкція (виходу з шлунка), що зберігається після декількох днів назогастрального відсмоктування, служить показанням до хірургічного втручання.

Перфорація

Незважаючи на використання циметидину в лікуванні пептичної виразки та деяких її ускладнень, частота перфорації не зменшується. Перфорація характеризується раптовим виникненням сильного болю в епігастрії. Часто хворий може вказати точний час початку болю. Якщо вміст шлунка проходить по кишечнику, то виникає також біль у правому нижньому квадранті живота. У цьому випадку клінічна картина нагадує напад гострого апендициту. Черевна стінка може бути ригидной. Перкуторно може виявлятися відсутність печінкової тупості у правому верхньому квадранті через наявність вільного повітря в черевній порожнині. При рентгенографії грудної клітини може визначатися вільний повітря в поддіафрагмальном просторі, однак ця ознака не є універсальним. Якщо на рентгенограмах грудної клітки вільний повітря не виявляється, то доцільно отримання знімків черевної порожнини в бічній проекції. Якщо необхідні подальші спроби демонстрації вільного повітря, то шлунок можна наповнити повітрям (300-500 мл) через назогастральний трубку. Потім трубка пережимається, і хворий протягом 5-15 хвилин знаходиться в сидячому положенні. При використанні трубки Salem необхідно закриття обох відведень. Вільний повітря черевної порожнини виявляється лише у 51% хворих з перфорацією. Шок обумовлений, перш за все, хімічним, а потім бактеріальним перитонітом; за відсутності агресивного лікування згодом розвивається генералізований сепсис. Пенетрація виразок, розташованих на задній стінці, може призвести до панкреатиту.
Лікування полягає в постійній аспірації шлункового вмісту, заміщенні рідин і електролітів і відповідної антибіотикотерапії. У США хірургічний метод лікування хворих з перфорацією залишається найбільш ефективним. Антагоністи Н2-рецепторів гістаміну знижують частоту повторної кровотечі, операцій і смертності на 10,20 і 30% відповідно, хоча ці дані не точні.

Стресові ерозії і геморагічний гастрит

Термін "гостре пошкодження слизової оболонки" має на увазі різноманітні пошкодження слизової оболонки шлунка, в тому числі виразки Курлінга і Кушинга, стресові виразки і гострий ерозивний гастрит.
Стресова ерозія являє собою поверхневе ушкодження слизової оболонки, не проникаюче в м'язовий шар. Поразки можуть бути поодинокими і множинними, дифузними і поширеними і найчастіше виникають у тілі і фундального відділі шлунка. Вони нерідко є причиною шлункової кровотечі. Численні фактори патогенезу стресових ерозій включають збільшення шлункової секреції, зміна слизового бар'єру для водневих іонів і місцеву ішемію.
Стресова ерозія або гостре пошкодження слизової оболонки може спостерігатися після різних системних інсультів і розвивається протягом декількох годин при таких станах, як пухлини ЦНС, травми голови, переломи, опіки, сепсис і шок. До виникнення ерозії привертає прийом стероїдних препаратів, ацетилсаліцилової кислоти і алкоголю. За даними великого огляду Josen, більш ніж у 50% хворих кровотеча обумовлено гострим геморагічним гастритом.
Найкращим діагностичним методом є ендоскопічне дослідження. Рентгенологічне дослідження з барієм малоінформативно. Оскільки хірургічне лікування в подібних випадках показано рідко, діагноз у хворих з кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту повинен бути поставлений як можна швидше.
Оскільки слизова оболонка шлунка самообновляющиеся протягом 48-72 годин, медикаментозне лікування часто буває ефективним. Використання циметидину представляється досить спірним. В одному з досліджень (у хворих відділення інтенсивної терапії) відзначаються недостатньо задовільні результати при рутинному профілактичному застосуванні циметидину. Ефективні назогастральний відсмоктування з лаважі шлунка фізіологічним розчином і застосування антацидів.
При масивній кровотечі, яке не може бути зупинено вищеописаними методами, показано хірургічне втручання. Оскільки пошкодження слизової оболонки буває, як правило, поширеним, операція також повинна бути великою.

Література

1. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
2. Військово-морська терапія. Підручник. Під ред. проф. Симоненко В. Б "проф. Бойцова С.А., д. м. н. Ємельяненко В.М. Вид-во Воентехпіт., - М.: 1998. - 552 с.
3. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Доповідь | 34кб. | скачати

Схожі роботи:
Виразкова хвороба шлунка у фазі загострення Гастро езофагальний рефлюксна хвороба Хронічний гастродуоденіт
Виразкова хвороба 4
Виразкова хвороба 2
Виразкова хвороба 3
Виразкова хвороба шлунка
Хірургія Виразкова хвороба
Виразкова хвороба - історія медицини
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru