додати матеріал


приховати рекламу

Визначення та епідеміологія хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Визначення та епідеміологія хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок

Клінічне визначення хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок: постійний біль у спокої, що вимагає знеболювання протягом 2 тижнів і більше, трофічна виразка або гангрена пальців або стопи, що виникли на тлі хронічної артеріальної недостатності нижніх, кінцівок.
Хронічна критична ішемія нижніх кінцівок відповідає 3 та 4 стадіям ішемії за класифікаціям Покровського А.В. або Фонтейна (критична ішемія відповідає 4,5 і 6 стадіям за новими рекомендаціями Society for Vascular Surgery і International Society for Cardiovascular Surgery (SVS-ISCVS)).
Больовий синдром найчастіше представлений вираженим болем, що посилюється в нічний час, у важких випадках пацієнти взагалі не можуть спати. Йому звичайно передує переміжна кульгавість, при розпиті пацієнта можна з'ясувати, що явища кульгавості відзначалися вже протягом кількох, а то й десятків, років. Біль локалізована в дистальних відділах кінцівки або в області трофічної виразки. Для зменшення болю пацієнт змушений опускати ногу з ліжка, тоді як її переклад в горизонтальне положення знову посилює больовий синдром. Болі знижуються прийомом великих доз знеболюючих, часто потрібне введення наркотичних анальгетиків.
Артеріальні трофічні виразки зазвичай розташовуються на нігтьових фалангах пальців стопи, в області п'яти, на внутрішній поверхні пальців, нерідкі "цілуються" виразки на внутрішніх поверхнях дотичних пальців. Виразки найчастіше інфіковані і супроводжуються висхідними целюлітом і лімфангоїтів. Мають нерівні краї, дно без грануляцій, покрите фібринозним нальотом, з мізерним гнійним виділенням. Гангренозні зміни вражають кінчики пальців, часто після травми, при педикюрі, відмороженні або опіку. Мають тенденцію до муміфікації у відсутності інфекції і рідко - до мимовільної ампутації.
Інструментальне підтвердження наявності хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок: з метою підтвердження того факту, що симптоматика дійсно викликана артеріальною недостатністю і протягом 6-12 місяців без належного лікування буде потрібно ампутація стегна або гомілки, необхідно доповнити клінічну характеристику інструментальними даними:
1. Виміром лодижечно тиску, який, як правило, <= 50ммрт. ст.;
2. Визначенням пальцевого тиску, воно, як правило, <= 30 - 50ммрт.ст.;
3. Визначенням транскутанного напруги кисню на стопі, значення якого, як правило, <= 30 мм рт. ст.
У пацієнтів з діабетичною макроангіопатій цифри лодижечно тиску можуть бути вище критичного рівня, даного у визначенні. Це викликано медіокальцінозом Менкенберга артерій гомілки, що перешкоджає їх повному здавлення манжетою тонометра при допплєрографічні дослідженні. Друга, більш рідкісна причина завищення артеріального тиску на гомілці, - поразка гомілкових артерій в середній і нижній третині гомілки при їх прохідності у верхній третині. У цих випадках необхідно орієнтуватися на значення пальцевого тиску і транскуганного напруги кисню.
Епідеміологія
Точної інформації про частоті критичної ішемії нижніх кінцівок немає. Результати національного дослідження, проведеного Vascular Society of Great Britain, кажуть про 400 хворих на 1 млн. населення в рік. Якщо врахувати, що 3% населення страждають переміжною кульгавістю і у 5% з них протягом 5 років може розвинутися критична ішемія, то частота її зустрічальності дорівнює 300 випадків на 1 млн. населення в рік. Близько 90% всіх ампутацій виконуються з приводу вираженої ішемії нижніх кінцівок і у 25% пацієнтів з критичною ішемією потрібно ампутація гомілки або стегна, звідси частота критичної ішемії буде дорівнює 500-1000 пацієнтів на 1 млн. населення в рік.
У діабетиків критична ішемія спостерігається приблизно у п'ять разів частіше, трофічні порушення розвиваються у 10% пацієнтів з цукровим діабетом в літньому віці.

Обстеження пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок

Амбулаторне обстеження
При розпиті пацієнта з критичною ішемією нижніх кінцівок слід з'ясувати тривалість існування попередньої переміжної кульгавості, наявність епізодів критичної ішемії в анамнезі; тривалість болю у спокої і трофічних змін кінцівки, зміни в їх інтенсивності, поширеності, справжню локалізацію больового синдрому, препарати, які Купірує біль. Увагу слід приділяти не тільки симптоматиці з боку нижніх кінцівок, але й анамнезові інших захворювань, як то: ішемічної хвороби серця (стенокардія, інфаркт), артеріальної гіпертензії, судинно-мозкової недостатності, хронічної ниркової недостатності. Всі ці стани є суттєвими факторами ризику.
Фізикальне обстеження пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок повинно включати в себе визначення пульсації магістральних артерій в типових точках (не тільки на нижніх кінцівках) і аускультацію черевної аорти, клубових і стегнових судин, судин шиї, а також вимірювання артеріального тиску на обох верхніх кінцівках.
Найчастіше у пацієнтів відсутня або різко ослаблена в порівнянні з протилежною стороною пульсація на стегновій або підколінної артеріях; в проекції клубово-стегнового артеріального сегмента або на стегнах вислуховується систолічний шум. Знижено капілярний кровонаповнення дистальних відділів стопи. При діабетичній нейропатії зменшується больова і температурна чутливість.
Важливо також вислуховувати судини шиї і розпитувати хворого про можливі минущих епізодах порушення мозкового кровообігу у вигляді минущої сліпоти, випадіння полів зору, порушень мовлення, моно-і геміпарез. Виявлення систолічного шуму в проекції сонної артерії в 60% випадків свідчить про гемодинамічно значущу стенозі внутрішньої сонної артерії, що вимагає оперативного лікування, а наявність в анамнезі вищеописаної осередкової неврологічної симптоматики підтверджує це.
Різниця артеріального тиску на руках більше 20 мм рт. ст., систолічний шум у проекції підключичних артерій або брахіоцефальних стовбура можуть вказувати на ураження цих артерій з розвитком синдрому хребетно-підключичної "обкрадання".
На амбулаторному етапі пацієнтам з критичною ішемією нижніх кінцівок для дослідження стану судин нижніх кінцівок рекомендується ультразвукової допплерографії і чеський дослідження з вимірюванням лодижечно-плечового індексу (ЛПІ).
Дані ультразвукової допплерографії дозволяють не тільки підтвердити наявність ураження артерій нижніх кінцівок, але і приблизно визначити рівень артеріального ураження нижніх кінцівок. Лодижечно-плечовий індекс (ЛПІ) дорівнює відношенню cістоліческого тиску, виміряного по одній з гомілкових артерій, до системного систолі тиску, тобто тиску на плечовій артерії. Нормальними вважаються значення вище 0,9. Нижче знову наведені інструментальні показники критичної ішемії, які можна отримати за допомогою ультразвукової допплерографії:
1. лодижечно тиск <= 50 мм рт. ст.;
2. пальцеве тиск <= 30 - 50 мм рт.ст.;
3. ЛПІ <= 0,4.
Значення лодижечно тиску і лодижечно-плечового індексу при діабетичної макроангіопатії можуть бути завищені
Для первинного виявлення можливих факторів ризику на амбулаторному етапі доцільні наступні дослідження: ЕКГ, аналіз крові; езофагогастродуоденоскопія; дуплексне сканування брахіоцефальних артерій у пацієнтів старше 50 років.
При аналізі крові необхідно визначення вмісту гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів, рівня глюкоземіі і креатиніну ії.
Знання цифр глюкоземіі на амбулаторному етапі дозволяє зорієнтувати лікаря в напрямку діагностики можливого прихованого цукрового діабету і почати його лікування або корекцію.
Рівень креатиніну крові важливий для скринінг-діагностики ниркової недостатності, що є найважливішим фактором ризику оперативного втручання.
Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) дозволяє виявити асимптомна виразкову хворобу і вже на амбулаторному етапі лікування почати противиразкову терапію.
Нарешті, дуплексне сканування дозволяє виявити пацієнтів з гемодинамічно значущими стенозами брахіоцефальних артерій і направити їх у відповідний стаціонар.
При виявленні критичної ішемії нижніх кінцівок необхідна консультант судинного хірурга і термінове направлення пацієнта до спеціалізованого судинне відділення.
Стаціонарів обстеження
Обстеження пацієнта слід починати зі з'ясування анамнезу та фізикального огляду (див. рекомендації 3 - 5).
Неінвазивне дослідження макрогемодінамікі ураженої кінцівки:
1. Ультразвукова доплерографія з вимірюванням ЛПІ,
2. Визначення сегментарного тиску на різних рівнях,
3. Вимір пальцевого артеріального тиску,
4. Дуплексне сканування аорти, клубових артерій і артерій нижніх кінцівок, у тому числі артерій гомілки і стопи,
5. Магнітно-резонансна ангіографія аорти, клубових артерій і артерій нижніх кінцівок, у тому числі артерій гомілки і стопи.
Ультразвукова доплерографія з вимірюванням сегментарного тиску на різних рівнях ураженої кінцівки дозволяє уточнити рівень гемодинамічнозначущу блоку кровотоку. Як вже зазначалося вище, у пацієнтів з діабетичною макроангіопатій бажано орієнтуватися на цифри пальцевого артеріального тиску).
Дуплексне сканування та магнітно-резонансна ангіографія поки використовуються як допоміжні діагностичні методики, хоча є ряд робіт, що пропонують їх застосування в якості основних. Дуплексне сканування клубових, стегнових, підколінних, гомілкових і стопного артерій може уточнити наявність або відсутність гемодинамічнозначущу поразки в цих артеріях при сумнівних даних ангіографії, тому що найчастіше ангіографія виконується в одній проекції і виражена бляшка, розташована по задній стінці судини, може не створити видимого стенозу на рентгенограмі.
Інвазивне дослідження макрогемодінамікі ураженої кінцівки:
- Рентгеноконтрастні ангіографія аорти, клубових артерій і артерій нижніх кінцівок, у тому числі артерій гомілки і стопи.
"Золотий" стандарт для топічної діагностики артеріального поразки - рентгеноконтрастні ангіографія. Доступ зазвичай вибирається залежно від стану артерій клубово-стегнового сегмента протилежної кінцівки: якщо є їх значуще поразка, то доступ змінюється з трансфеморального на пахвовий, плечовий чи транслюмбальной. Необхідно отримувати контрастування артерій нижньої кінцівки до артерій стопи. Для полегшення цього завдання використовується методика фармакоангіографіі, що полягає у введенні вазоактивних препаратів через катетер в судинне русло ураженої кінцівки.
Дослідження мікрогемодінамікі ураженої кінцівки:
1. Транскутанної оксиметрії (ТcрO2),
2. Лазерна флоуметрія (ЛДФ),
3. Відеокапілляроскопія,
4. Сіінтіграфія ураженої кінцівки з талієм 201.
Найпоширенішим способом оцінки мікроциркуляції ураженої кінцівки є транскутанної оксиметрії (ТсрO2). Найчастіше вона проводиться в першому міжпальцевих проміжку, хоча можливі будь-які інші точки, наприклад, на рівні передбачуваної ампутації. Нормальним значенням Тср02 вважається 50-60 мм рт. ст., прикордонним - 30 ± 10 мм рт. ст .. Нижче цього рівня трофічні виразки не гояться самостійно і потребують або консервативної терапії або реконструктивної операції. При напрузі кисню вище 40 мм рт. ст. можна очікувати самостійної репарації тканин. Тим не менш, у пацієнтів з переміжною кульгавістю також можуть бути низькі значення транскутанного напруги кисню.
Дослідження місцевого статусу трофічної виразки:
1. Рентгенографія стопи у двох. проекціях,
2. При трофічних, виразках, необхідно проводити посіви із зони некрозу з визначенням чутливості до антибактеріальних препаратів.
Рентгенологічне дослідження стопи дозволяє виявити зони деструкції кістки або остеомієліту та оцінити життєздатність кісткової тканини.
Посів із зони трофічної виразки бажано проводити неодноразово і післяопераційне лікування коригувати в залежності від мікробної флори та її чутливості. При необхідності можлива біопсія з виразки з морфологічним дослідженням біоптату.
Дослідження загального стану пацієнта:
1. Функція серця:
a. ЕКГв спокої і з навантаженням (черезстравохідна електрокардіостимуляція (ЧПЕС)),
b. ЕХО-КГ в спокої і з навантаженням;
2. ЕГДС,
3. Функція нирок:
a. УЗД нирок,
b. загальний аналіз сечі,
c. аналіз сечі за Зимницьким,
d. рівень креатиніну,
e. наступне аналізи виконуються при відхиленнях, від норми попередніх досліджень:
i. аналіз сечі по Нечипоренко,
ii. проба Реберга
4. Дихальна функція
a. рентгенографія органів грудної клітини,
b. спірометрія
5. Лабораторні тести
a. вологість деревини, аналіз крові,
b. рівень глюкози,
c. ліпідний профіль,
d. рівень трансаміназ,
e. агрегація тромбоцитів,
f. коагулограма.
Тредмил тест або велоергометріческіх тест у пацієнтів з критичною ішемією нездійсненні в зв'язку з різким обмеженням прохідною дистанції, тому запропонована методика ЧПЕС, що дозволяє виявити пацієнтів високого та вкрай високого операційного ризику. Доцільно хворим з вкрай високим ризиком виконувати коронаро графию і вирішувати питання про коронароплас-тику або аорто коронарному шунтування (див. рекомендацію 25). Кращий спосіб для діапгостікі прихованої ішемічної хвороби серця - стрес ЕХО-КГ.
Виявлення уражень інших артеріальних басейну »:
1. Дуплексне сканування брахіоцефальних артерій,
2. УЗД черевної аорти,
3. Дуплексне сканування гілок черевної аорти.
Як вже говорилося вище, у пацієнтів з критичною ішемією можуть дивуватися сонні, підключичні артерії, брахіоцефальних стовбур, тому при виявленні гемодинамічнозначущу стенозу внутрішньої сонної артерії (більше 60%) слід розглянути питання про первинний виконанні каротидної ендартеректомії У хворих з критичною ішемією можливе розширення черевної аорти, при УЗД потрібно вимірювати її максимальний зовнішній діаметр. Емболія з порожнини аневризми може послужити безпосередньою причиною появи симптоматики ішемії нижніх кінцівок. Нарешті, нерідкі поєднані ураження артерій нижніх кінцівок і ниркових артерій або інших вісцеральних гілок.
Додаткові дослідження у пацієнтів з облітеруючий тромбангіїт:
1. Рівень С-реактивного білка,
2. Показники клітинного та гуморального імунітету.
Перераховані вище дослідження дозволяють виявити наявність запального процесу у пацієнта і визначити показання до проведення протизапальної терапії.

Загальні принципи лікування

Контроль за основними факторами ризику
Пацієнт повинен бути переконаний у необхідності повністю кинути курити для успішного лікування критичної ішемії.
Необхідно оцінити тяжкість ішемічної хвороби серця (ІХС) та адекватність проведеної медикаментозної терапії. Основні тести для вибору тактики лікування ІХС - ЧПЕС, ЕХО-КТ, стрес ЕХО-КТ. See пацієнти з виявленою ІХС повинні отримувати відповідне лікування, найчастіше це бета-блокатори, антагоністи кальцію, нітропрепарати і, крім того, дезагрегантну препарати (ацетилсаліцилова кислота та тиклопідин або клопідогрель).
Рівень артеріального тиску (АТ) у пацієнта з критичною ішемією повинен бути знижений до систолічного артеріального тиску менше 165 мм рт. ст., діастолічного АТ - менше 95 мм рт. ст., це стосується і амбулаторного ведення хворих після купірування ішемії. Артеріальна гіпертензія є найважливішим фактором ризику, але різке зниження артеріального тиску може погіршити критичну ішемію, тому в окремих випадках у пацієнтів з помірною артеріальною гіпертензією (систолічний АТ менше 180 мм рт. Ст., Діастолічний АТ менше 110 мм рт. Ст.) Антигіпертензивну лікування може бути відкладено на кілька тижнів.
У пацієнтів з цукровим діабетом важлива повна нормалізація рівня цукру крові, цільові рівні глюкози натще 5,5 ммоль / л, після їжі - <11 ммоль / л. Для цього може знадобитися введення інсуліну навіть у тих пацієнта в, які раніше брали оральні гіпоглікемічні препарати або дотримувалися дієти
Режим пацієнта
Корисною буде обмежена ходьба, при цьому бажано уникати травм. Необхідно адекватне знеболення пацієнтів. Для поліпшення перфузії ураженої кінцівки бажано найбільш низьке положення кінцівки, проте при цьому Потрібно уникати появи набряку. З одного боку, опущене положення кінцівки покращує перфузію тканин дистальних відділів кінцівки, а з іншого боку, призводить до появи набряку стопи, що погіршує і без того порушене кровопостачання . Тому бажано знайти "золоту середину". Пацієнт повинен бути попереджений, що навіть при відсутності болю після знеболення необхідно злегка опускати ногу, уникаючи при цьому появи набряку. В якості знеболюючих препаратів частіше допомагають наркотичні анальгетики, хороший ефект робить тривала епідуральна анестезія. Є відомості про ефективність електроанальгезії.
Системна антибактеріальна терапія.
Антибактеріальні препарати до операції призначаються лише при поширеному інфекційному ураженні стопи, в цьому випадку переважно їх парентеральне введення. При обмеженому інфекційному ураженні, наприклад, пальців стопи, лікування антибактеріальними препаратами до операції не потрібна. Є відомості про хороші результати ендолімфатичного введення препаратів.
Місцеве лікування трофічних виразок.
Необхідний переклад будь-якої виразки або некрозу в сухий, з механічним видаленням некротичних мас. Активніше місцеве лікування у вигляді хірургічної обробки або ампутації до поліпшення кровопостачання стопи небажано. При наявності вираженого ексудату виправдане застосування водорозчинних мазей, можливо - протеолітичних ферментів. В інших випадках доцільне використання дезинфікуючих рідин, наприклад, водного розчину йоду (йодопірон). Без поліпшення кровопостачання кінцівки за допомогою консервативного або оперативного лікування, що об'єктивно реєструється підвищенням ЛПІ і Тср02, небажані будь-які ампутації, так як надзвичайно висока ймовірність розвитку вторинних некрозів.
Загальні поради пацієнту із цукровим діабетом по догляду за стопою.
Необхідно
Не можна
Оглядати щодня стопу, при необхідності використовуючи дзеркало (особливо між пальцями і в місцях тиску)
Щодня мити стопу водою температурою менше 25 градусів
Наносити на стопу лосьйон після висушування
Перевіряти ступінь тиску шкарпеток на стопу
Регулярно перевіряти взуття (всередині і зовні, побоюючись сторонніх предметів)
Перевіряти стан стопи при кожному відвідуванні клініки
Уникати різких перепадів температур
Опускати ногу у ванну, не перевіривши температуру води
Використовувати грілки або пляшки з гарячою водою
Використовувати хімічні речовини (такі як позбавлювачі ороговілої шкіри) для обробки мозолів
Ходити босоніж
Одягати що тягне шкарпетки


Хірургічне лікування супутньої каротидної або коронарної патології.
При виявленні в процесі обстеження показань до хірургічної корекції ураження сонних, або коронарних, артерій повинна бути знайдена можливість первинної коронарної реваскуляризації або каротидної ендартеректомії.

Поліпшення кровопостачання ураженої нижньої кінцівки

Лікування пацієнта повинно починатися відразу при надходженні до стаціонару. Існує три варіанти лікування критичної ішемії нижніх кінцівок, вони розглядаються нижче в порядку їх використання. Важливе значення на вибір тактики лікування надає рівень проксимального артеріального ураження за даними комплексного обстеження, тому при подальшому викладі результатів реконструктивних судинних операцій ми наводимо дані для двох груп пацієнтів з ураженням аорто-клубового і інфраінгвінального сегментів.
Ангіопластика
Перевага будь-якого ендоваскулярного втручання полягає в меншому ризику розвитку системних ускладнень і летальності, обмеженням служить переважання пролонгованих і багатоповерхових поразок судинного русла.
Виконувати ангіопластику можна лише в центрах, де існує можливість переведення операції у відкрите втручання.
Показаннями до ангіопластиці аорто-клубового сегмента служать:
1. Локальні стенози клубових артерій довжиною до 10см, не поширюються на загальну стегнову артерію,
2. Одностороння оклюзія загальної або зовнішньої клубових артерій, не розповсюджується на загальну стегнову артерію,
3. Двосторонні стенози клубових артерій 5-10 см довжиною, не поширюються на загальну стегнову артерію,
4. Односторонній стеноз зовнішньої клубової артерії з поширенням на загальну стегнову артерію.
Технічний успіх ангіопластики стенозів клубових артерій у всіх роботах перевищує 90%, у деяких випадках досягаючи 100%. Технічний успіх відновлення прохідності клубових артерій при їх оклюзії після реканалізації і дилатації менше та становить 80-85%. Віддалена прохідність після подібних втручань досягає 80% через 1 рік і 60% через 5 років. Це результати досліджень, де більшість пацієнтів страждало переміжною кульгавістю, слід враховувати, що у хворих з критичною ішемією можливості ангіопластики набагато менше.
Найближча післяопераційна летальність для ангіопластики і стентування - менше 1%.
Показаннями до використання стентів після ангіопластики аорто-подвздотного сегмента служать:
1. Збереження резидуального градієнта тиску після дилатації стенозу,
2. Діссекція інтими, загрозлива тромбозом артерії,
3. Після реканалізації і дилатації хронічних оклюзій,
4. Рестеноз послеранее виконаної ангіопластики.
Чотирирічна первинна прохідність після стентування ділянок стенозів була вищою і становила 77% в порівнянні з ізольованою ділати-цією - 65%; для оклюзій ці цифри були рівні 61% і 54%. Мабуть, можна стверджувати, що профілактичне застосування стентів покращує віддалені результати ангіопластики аортоподвздошного сегмента.
Показаннями до ангіопластиці інфраінгвінального сегмента служать:
1) наявність локального стенозу <Зсм загальної або поверхневої стегнової артерії (одно-або двосторонньої) зі збереженими шляхами відтоку,
2) локальні стенози стегнових, артерій довжиною від 3 до 10см, не поширюються на дистальний відділ підколінної артерії з збереженими шляхами відтоку,
3) кілька стенозів стегнової артерії, кожен до 3 см довжиною, із збереженими шляхами відтоку.
Результати ангіопластики стегнової-підколінних поразок залежать від довжини ураження, стану шляхів відтоку і інших чинників. Первинна прохідність ділатіро ванних ділянок стенозів через п'ять років складає 50%. Якщо уражені дві або три гомілкові артерії, то первинна прохідність через п'ять років складає всього 25%. Ідеальним варіантом для ангіопластики гомілкових артерій є локальне ураження з хорошими шляхами відтоку, вважається, що відновлення прямого кровотоку в артерії стопи буде запорукою подальшого успіху. Тому тільки 20-30% пацієнтів з ураженням артерій цього регіону мають відповідне анатомічне поразку. Останні опубліковані праці повідомляють про технічний успіху в межах 80% випадків і збереженням кінцівки через 2 роки у 60% хворих..
  Можлива інтраопераційна ангіопластика, як для корекції шляхів припливу, так і відтоку (артерії гомілки та стопи). Протипоказаннями до ангіопластиці служать оклюзія аорти, різні геморагічні розлади.
Реконструктивні судинні операції.
Звичайно є методом вибору в лікуванні пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок у зв'язку з наявністю у них протяжного та багатоповерхового поразки. Основний тактичний принцип тут полягає в шунтуванні окклюзірованной ділянки артерії і накладення дистального анастомозу в найбільш підходящому ділянці артерії реципієнта. Показаннями служать неможливість виконання ендоваскулярної процедури (див. рекомендації 27-31) і наявність достатніх шляхів відтоку передбачуваної реконструктивної операції. Вік сам по собі не може бути причиною відмови пацієнту від операції. Передопераційна підготовка, крім корекції основних факторів ризику, полягає переважно у проведенні внутрішньовенної інфузійної фармакотерапії (Ефективність реконструктивних операцій залежить від стану шляхів як припливу, так і відтоку.)
При операціях на артеріях, нижніх, кінцівок переважно використовувати провідникову, в тому числі епідуральну, анестезію, або її комбінацію із загальною анестезією.
Рекомендується парентеральне інтра-і післяопераційне введення антибактеріальних х, препаратів, особливо при використанні синтетичних, протезів.
Аорто-бедренниереконструктівние втручання
При аорто-стегнових, реконструктивних. втручаннях, проксимальний анастомоз необхідно накладати або на рівні, або вище місця отхджденія нижньої брижової артерії, вибір місця дистального анастомозу залежить від вираженості ураження передбачуваної артерії-реципієнта та стану шляхів відтоку, частіше за все це загальна або глибока стегнові артерії. Переважно використовувати синтетичні протези. Для аорто-стегнових реконструкцій традиційно використовуються синтетичні протези (виробництво "Північ", "Екофлон", "Басекс", "Vascutek", "Goie-Tex"). Вибір виду операції (лінійне або біфуркаційні) залежить від одно-або двосторонньої поразки клубових артерій. При двосторонньому гемодинамічно значущу ураженні клубових артерій доцільно виконувати біфуркаційні аорто-стегнової шунтування. Можливі випадки, коли у зв'язку з украй високим ризиком операції виконується одностороннє шунтування критично ішемізованої кінцівки
У пацієнтів з протипоказаннями до аорто-стегнової реконструкції можна виконувати різні види атипового шунтування (перехресні клубово-або стегнової-стегнової шунтування, підключичної-стегнової шунтування). Показання до таких операцій визначаються в кожному випадку конкретно у пацієнта. Також у пацієнтів з протипоказаннями до аорто-стегновому втручанню можна як артерії припливу використовувати підключичну артерію, попередньо переконавшись в її інтактною за допомогою дуплексного сканування. Незважаючи на гірші показники прохідності, мабуть, у важкого контингенту хворих методика може бути застосована, тому що супроводжується меншою летальністю.
. У разі багатоповерхових поразок (аорто-подвздошное і стегнової-підколінне) переважно виконувати поетапні реконструкції або поєднувати відкриті операції з ангіопластикою шляхів припливу або відтоку. Лише коли при до on epa ционной ангіографії та інтра on epa ционной ревізії стегнових артерій виявляється виражена поразка глибокої стегнової артерії і погані перетікання між її гілками та підколінної артерією, доцільно виконувати одномоментну аорто-стегнової-підколінну реконструкцію.
Інфравагінальние реконструктивні втручання
Стандартні реконструктивні операції в стегнової-підколінної-гомілковому регіоні включають профундопластіку, стегнової-підколінне шунтування вище і нижче щілини колінного суглоба, стегнової (підколінної)-гомілкової, стегнової (підколінної)-стопного шунтування. Нижче розбираються результати кожної з цих операцій. Складність полягає в тому, що в більшості робіт не наводяться окремо випадки критичної ішемії і тому істинні результати можуть бути дещо гірше. Друге утруднення полягає в тому, що різні види пластичного матеріалу, як уже згадувалося вище, впливають на результат операції.
Залишається спірним питання про те, наскільки ізольована профундопластіка здатна лікувати явища критичної ішемії кінцівки. Мабуть, цей вид реконструкції слід застосовувати у важкого контингенту пацієнтів, основний очікуваний ефект у яких - зменшення больового синдрому. Головним показанням для виконання операції є, природно, наявність гемодинамічно значущого стенозу / оклюзії глибокої стегнової артерії, "хороші" шляху припливу та збережені колатералі з басейну глибокої стегнової артерії в підколінну артерію і артерії гомілки. Основним засобом прогнозування ефективності цієї операції є глубокобедренно-підколінний індекс, що розраховується на підставі ультразвукової допплерографії і рівний:
{Систолічний тиск на стегні - систолічний тиск на гомілки} / систолічний тиск на стегні. Вважається, що якщо цей індекс вищий 0,4, то ізольована реконструкція глибокої стегнової артерії буде неефективна, тобто гемодинамічний блок, утворений стенозом / оклюзією цієї артерії, грає другорядну роль у генезі критичної ішемії. Після про Фундо пластики вдається зберегти кінцівку в 76-84% у найближчому періоді, а у віддаленому періоді у 49-72,4 Результати профундопластікі при підколінної-гомілкових оклюзіях гірше - 55,6% позитивних результатів.
Зазвичай місцем наложешя проксимального анастомозу стегнової-дистальних шунтів служить загальна стегнова артерія або браншааорто (клубово)-стегнового шунта, рідко - глибока стегнова артерія. Деякі автори досліджували можливості формування анастомозу з поверхневою стегнової артерією, але відомий факт переважної локалізації атеросклеротичного процесу в поверхневої стегнової артерії різко обмежує їх.
Дистальний анастомоз інфраінгвінальних реконструкцій рекомендується накладати з артерією, яка зможе забезпечити найкращий приплив крові до ураженої кінцівки, незалежно від довжини шунта. Зазвичай вибір місця формування дистального анастомозу здійснюється на підставі ангі про графічного, дуплексного досліджень та інтраопераційної ревізії. Ми рекомендуємо при відсутності чіткого контрастування артерій дистального русла проводити їх ревізію, інтраопераційну ангіографію, після чого приймати рішення про операбельності хворого.
Для стегнової-підколінних реконструкцій вище щілини колінного суглоба використовуються протези з політетрафторетилену або інших, синтетичних, матеріалів або аутовенозних трасплантатов. Існують дві різні точки зору на питання використовуваного пластичного матеріалу для стегнової-підколінного шунтування вище щілини колінного суглоба. На користь застосування протеза в цій позиції можна навести наступні аргументи: схожа з веною віддалена первинна прохідність (75% прохідних синтетичних шунтів через 5 років), краща вторинна прохідність, короткий час оперативного втручання, мала кількість ранових ускладнень, збереження вени для повторних операцій чи аорто -коронарного шунтування. За аутовену свідчать кілька фактів: краща віддалена прохідність (80% прохідних шунтів через п'ять років), знижений ризик інфекції трансплантата. Наведений часто аргумент про збереження аутів для більш дистальних реконструкцій або аорто-коронарного шунтування справедливий лише в 5-10% випадків, коли це здійснюється. Перша точка зору все ж переважає, і більшість хірургів використовує для стегнової-підколінного шунтування вище щілини колінного суглоба політетрафторетіленовие або біологічні протези, наприклад, бичачі (виробництво г.Кемерово, Росія).
Для стегнової-підколінних реконструкцій нижче щілини колінного суглоба, стегнової-гомілкових і підколінної-стопного втручань доцільно використовувати аутовену або, за відсутності аутів необхідної довжини, - комбінований трасплантатов.
На відміну від шунтування в проксимальні відділи підколінної артерії, при реконструкціях артерій нижче колінного складу рекомендується застосовувати аутовену. Це підтверджується результатами рандомізованого дослідження, що порівнює політетрафтроетіленовие протези і аутовену. Метааналіз п'ятирічних результатів стегнової-дистального шунтування при критичній ішемії (1572 пацієнта з критичною ішемією), куди включені і операції з дистальним анастомозом в стопного артерії, показує, що в цій позиції найкращі результати дає реверсувати аутів - 77% первинної прохідності - або аутів за методикою in situ - 68%; політетрафтореті-ле нові протези в цій позиції демонструють найгірші показники - 40%.
Наступне питання, яке до цих пір не знайшов дозволу в літературі, стосується того, якою методикою аутовенозного шунтування (реверс або in situ) слід віддавати перевагу. Кожна методика має свої недоліки. Реверсувати аутів зазвичай не відповідає за діаметром анастомозіруемим артеріях, при її паркані пошкоджуються живлять артеріальні гілочки, спостерігається велика травматичність доступів при виділенні аутів, хоча в даний час з'явилися методики ендоскопічного забору аутів. Використання вени in situ залежить від якості інструменту для руйнування клапанів і перев'язки гілок. Контролювати якість руйнування клапанів зараз можна візуально за допомогою ангіоскопії або внутрішньосудинного ультразвукового дослідження. При нестачі довжини вени допустимо забирати вену з руки, протилежної нижньої кінцівки, зшивати трансплантат з двох придатних для реконструкції фрагментів, накладати проксимальний анастомоз нижче, використовувати вставки з протезів в проксимальних відділах трансплантатів; є роботи про використання як пластичного матеріалу поверхневої стегнової вени. Коли все ж таки для дистальної реконструкції немає аутів, то доводиться застосовувати протези, найчастіше політетрафторетіленовие .. У вітчизняних роботах були повідомлення про підвищення ефективності стегнової-дистальних реконструкцій при використанні розвантаження шунта в трансплантованій на судинній ніжці великий сальник.
Прохідність трансплантата повинна бути перевірена при завершенні операції. Якщо існують будь-які сумніви в його прохідності верб причини цих порушень, то вони повинні бути дозволені ще пооперационном столі, включаючи виконання інтраопераційної ангіографії, ультразвукової флоуметрии, ангіоскопії, дуплескного сканування або внутрішньосудинного ультразвукового дослідження.
Результати стегнової-подкаленного шунтування вище щілини колінного суглоба у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок
У доступній літературі нам вдалося знайти кілька робіт, присвячених цій операції при критичній ішемії, що, мабуть, пов'язано з більш тяжким ураженням у цієї групи пацієнтів. При виписці протези прохідні в 83,4% випадків.
Ендартеректомія
Можливе застосування методики ендартеректоміі у пацієнтів з високим ризиком стандартної реконструктивної операції за наявності у них ділянки локальної оклюзії поверхневої стегнової артерії та збережених, шляхів відтоку. Суть методу полягає в дезоблітераціі окклюзірованной артерії, найчастіше поверхневої стегнової артерії, по напівзакритому типу, тобто протягом між артеріотоміческімі отворами проксимальніше і дистальніше місця оклюзії. З 70-80 рр.. для цих цілей став використовуватися низькочастотний ультразвук. Найбільший досвід (344 операції) опубліковано Саврасовим Г.В. і Даніліним Є.І. в 1998 році, критична ішемія спостерігалася у 91% пацієнтів. Через 5 років прохідність у відстежені 82 пацієнтів була дорівнює 46,4% при ішемії III стадії і 32,1% - при ішемії IV стадії. Мабуть, за аналогією з ангіо пластикою стегнових артерій для цієї операції існують дуже строгі показання, а саме: локальні ділянки оклюзії поверхневої стегнової артерії з хорошим дистальним руслом. Важливе значення буде мати досвід виконує операцію хірурга. Єдина перевага операції, на наш погляд, полягає в її меншою тривалості, ніж стандартної реконструктивної операції, тому вона буде показана у пацієнтів з вкрай високим ризиком стандартного втручання і неможливості виконання рентген оендоваскулярной процедури.
Для поліпшення віддалених результатів Покровський А.В. ісоавт. в 1999 році запропонували поєднувати методику ультразвукової ендартеректоміі з ендо-протезуванням тонкостінним протезом з ПТФЕ. Мала кількість подібних операцій поки не дозволяє робити які-небудь конкретні висновки.
Нестандартні реконструктивні операції.
При відсутності можливості виконати стандартну реконструктивну операцію через оклюзії гомілкових артерій і артерій гомілки можливе виконання артеріалізації венозного кровотоку стопи. Операцію необхідно виконувати у центрах з великим досвідом подібних реконструкцій. Вважається, що основними механізмами купірування критичної ішемії при артеріалізації венозного кровотоку стопи в найближчому періоді є блокування артеріоло-венулярного шунтування крові, збільшення притоку крові до капілярів і поліпшення оксигенації тканин. У віддаленому періоді артеріалізації стимулює розвиток колатералей. Основне в цій операції - якісне руйнування клапанів у венах стопи. Розроблено два види операцій: артеріалізації поверхневої і глибокої венозних систем. Цікавий той факт, що для запобігання рецидиву ішемії необхідно наступне час роботи шунта: для артеріалізації поверхневої венозної системи - б міс., А для глибокої системи-3 міс ..
Операція трансплантації великого сальника на гомілку з накладенням мікросудинних. анастомозів (що зручніше) іліпересад-ка вільного клаптя великого сальника досить ефективні у пацієнтів з критичною ішемією, зумовленої облітеруючий тромбангіїт. У біль-дзигу. з атеросклерозом при критичній ішемії ця операція малоефективна. Методика імплантації фрагмента великого сальника на гомілку великого розповсюдження не отримала, хоча деякі автори відзначають її високу ефективність. За даними деяких авторів резекція задніхвеликогомілкової вен для ліквідації патологічного артеріоло-венулярного шунтування використовується у хворих з облітерірущім тромбангіїт при наявності високого венозного тиску на лодижечно рівні (> 50 мм рт ст).
Післяопераційне ведення паіентов
У післяопераційному періоді доцільно продовження таблетованій дезагрегантну терапії (ацетилсаліцилова кислота та тиклопідин або клопідогрель), внутрішньовенної медикаментозної терапії (реополіглюкін, пентоксифілін) протягом 5-7 днів. При стегнової-дистальних реконструкціях бажано лікування нефракціонованим гепарином або низькомолекулярними гепаринами (Фрагмін ®, клексан, фраксипарин, тропарін) також протягом 5-7 днів.
Тромбози трансплантатів
Випадки тромбозів трансплантатів слід ділити на ранні (до 30 днів) та пізні (більше 30 днів) після операції. Причиною ранніх тромбозів зазвичай служать технічні помилки та похибки при виконанні операції, наприклад, порушення геометрії протеза, неправильна оцінка стану шляхів припливу або відтоку, тобто технічні та тактичні помилки. Більш рідкісні випадки тромбозів на тлі порушення коагуляції.
При ранньому тромбозі трансплантата повинна робитиметься спроба ревізії, тромбектоміі або повторну реконструкцію.
Необхідно суворе диспансерне спостереження хворих після судинних реконструкцій. Стан трасплантатов повинно регулярно контролюватися, особливо протягом першого року після операції, для виявлення ділянок стенозу та запобігання виникнення подальшого тромбозу. Приблизні терміни спостереження - 3, 6 і 12 місяці після операції. Набагато простіше виконати превентивну операцію при виявленні ділянки стенозу трансплантата, ніж робити спроби порятунку кінцівки після тромбозу. Показано, що більше 20% аутовенозних трансплантатів можуть тромбірованний на першому році через виникнення ділянок стенозів. Кращий засіб контролю в даному випадку - вимірювання ЛПІ, а при його зниженні - дуплексне сканування трансплантатів. Превентивні операції можуть бути представлені як ангіопластикою та стентуванням, так і відкритої корекцією звуженої ділянки.
При пізньому тромбозі трансплантата перед повторним втручанням необхідно виконання ангіографічної дослідження та дуплексного сканування, а під час операції - інтраопераційної ангіографії для виявлення стану шляхів відтоку. Причиною пізніх тромбозів трансплантатів служать прогресування патологічного процесу як в шляхах притоку, так і відтоку, гіперплазія інтими в області анастомозів .
Інші способи купірування критичної ішіеміі нижньої кінцівок
У наполягання час не існує точної інформації про здатність поперекової симпатектомії купірувати критичну ішемію.
У відсутності можливостей прямої реваскуляризації застосовуються різні паліативні операції, на першому місці з яких коштує поперекова симпатектомія в різних модифікаціях. Останнім часом широкого поширення набула ендоскопічна методика виконання операції. Кращий ефект спостерігається при гомілкової-стопного поразках. Більшість авторів обмовляються, що кращі результати цієї операції спостерігаються при дотриманні показань, які у вітчизняній літературі частіше встановлюються на підставі функціональних проб лазерної флоуметрии. Кротовскій і співавт. вважають доцільним виконання поперекової симпатектомії при встановленій позитивної реакції на пробу з затримкою дихання протягом 15 сек, Ромашов із співавт. проводили теплову (нагрівання кінцівки до 42 градусів) і нитроглицериновом (прийом препарату) проби за даними лазерної флоуметрии, які вважалися позитивними, якщо кровотік посилювався в 1,5-2 рази і швидко повертався до вихідного. Чупіна А.В. вважає доцільним виконання операції при посиленні кровотоку, що визначається при УЗДГ, по стегнової артерії на 50% після зняття манжети з стегна. Найкращий результат у зарубіжних дослідників отриманий у пацієнтів з вихідним лодижечно-плечовим індексом вище 0,3 і болями в спокої. Цікавий факт, що й у вітчизняних публікаціях кращі результати також спостерігалися у пацієнтів з початково високими значеннями ЛПІ = 0,48 +0,04 і Тср02 = 30 +0,9 мм.рт.ст. Багато авторів, взагалі, вважають операцію недоцільною у пацієнтів з критичною ішемією.
Різні варіанти стимуляції періостального кровотоку при критичній ішемії застосовувати недоцільно. Стимуляція періостального кровотоку (компактотомія великогомілкової кістки з наступною тракцией відщепленим фрагмента по Ілізарова, кортікоектомія, реваскулярізірующая остеотрепанація по Зусмановічу, остеоперіостальная васкуляризація) грунтується на двох механізмах: найближчий - рефлекторний вплив на окістя і зменшення спазму артерій, розкриття вже існуючих колатералей і відповідне зниження периферичного опору; віддалений, який полягає у розвитку колатерального кровотоку через 3-4 міс. Основоположник методики реваскулярізірующей остеотрепанаціі Ф. М. Зусмановіч вважає її неефективною при вираженому больовому синдромі, ортостатичних набряках, а протипоказанням до виконання операції - будь-які гнійні захворювання ураженої кінцівки через можливість розвитку остеомієліту. Все це, фактично, різко обмежує групу пацієнтів з критичною ішемією, у яких здійсненна кісткова реваскуляризація.

Фармакотерапія

Фармакотерапію необхідно починати відразу при надходженні пацієнта в стаціонар, незалежно від того, чи передбачається реконструктивна операція чи ні. Доцільно призначення дезагрегантної препаратів (препарати ацетилсаліцилової кислоти разом з тиклопідином або клопідогрелем), тим більше, що переважна більшість хворих страждають ІХС і їм прийом цих препаратів показаний довічно. Стандартна схема внутрішньовенної інфузійної терапія включає в себе введення низькомолекулярних декстранів (реополіглюкіну) 400,0 і пентоксифіліну (трентал) 10,0 - 15,0 щодня. Обсяг інфузії при наявності важкої супутньої кардіальної патології або ХНН можна зменшити до 200,0 мл.
Не було проведено клінічних досліджень застосування антикоагулянтів в ізольованій терапії при лікуванні пацієнтів з критичною ішемією, хоча в літературі згадуються випадки успішної консервативної терапії критичної ішемії за допомогою низько молекулярних гепаринів. Є відомості про хороше ефекті застосування сулодексиду (Вессель Дуе Ф) при синдромі діабетичної стопи.
Деякі автори повідомляють про ефективність внутрішньоартеріального введення різних реологічних розчинів і регіонарної венозної крові з ураженої кінцівки; в одній роботі гіпербарична оксигенація (Fiedenucci P., 1985) дозволила купірувати ішемічні болі спокою і загоїти невеликі за розміром виразки у 1 / 3 з 2000 пацієнта в через 4-6 тижнів після початку лікування. Це поодинокі дослідження і на них орієнтуватися важко. Тим не менше, більшість авторів сходяться на думці, що ізольована традиційна консервативна терапія малоефективна при лікуванні хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок, а віддалені результати незадовільні.
Лікування вазапростаном у пацієнтів з критичною ішемією доцільно в якості передопераційної підготовки сприймає судинного русла передбачуваної операції, після проведення реконструктивних судинних операцій для поліпшення результатів лікування та в разі, коли з яких-небудь причин неможливе виконання судинної реконструкції. Спочатку перевага віддавалася внутріартеріальному введення простагландину Е1, так як був відомий факт швидкої інактивації препарату в легенях, потім стало відомо, що після тимчасової інактивації активної речовини в організмі знову утворюється його активний аналог. Надалі в одному з випробувань було доведено перевагу внутрішньовенного введення препарату у пацієнтів з ішемією III ступеня. В даний час найбільш часто застосовувана дозування-60 мкг (від 20 мкг до 80 мкг на добу) на добу протягом 10 днів, можливе продовження курсу до 30 і більше днів. Препарат розводиться в 150-200 мл фізіологічного розчину і вводиться внутрішньовенному протягом не менше 2 годин. Більш швидка інфузія неприпустима. У вітчизняних публікаціях немає відомостей про проведення рандомізованих досліджень простаноїдів. У роботах російських дослідників (Покровський А.В. та співавт., 1996), присвячених лікуванню критичної ішемії, повідомляється про 91,4% хороших і задовільних результатах у 170 пацієнтів з різною етіологією, але у половини з цих пацієнтів вазапростан використовувався в якості передопераційної підготовки. Автори відзначають, що препарат найбільш ефективний при ураженні артерій нижче пахової зв'язки, при транскутанної напрузі кисню більше 5-10 мм рт. ст., хоча існують і протилежні думки.
У цілому, можна констатувати, що вазапростан добре застосовувати при відсутності можливостей оперативного лікування, а також в якості передопераційної підготовки; при рецидивах ішемії на тлі тромбозів трансплантатів. Препарат фактично є альтернативою ампутації і тому доцільно його широке використання в лікуванні критичної ішемії нижніх кінцівок. Слід враховувати, що ефекти від введення препарату нівелюються в терміни від б міс. до 2 років після проведеної терапії, тому при рецидивах ішемії рекомендовані повторні курси лікування.
При виявленні активності запального процесу у пацієнтів з облітеруючий тромбангіїт необхідне проведення курсу протизапальної пульс-терапії. Підвищення С-реактивного білка, циркулюючих імунних комплексів (ЦВК), IgG, IgM свідчить про активність аугоіммунного запалення. Для його купірування проводять пульс-терапію, яка полягає у введенні великих доз депо-преднізолону (солюмедрол 1,0 № 3 внутрішньовенно крапельно) і цитостатиків (циклофосфан 1,0 внутрішньовенному крапельно на перший день лікування). Можливо проведення до трьох курсів подібної терапії, інтервалу між курсами можна не робити. Про її результативності, крім клінічної картини, судять по нормалізації перерахованих вище імуно-логічних показників. Слід зазначити, що зміни ШОЕ в цьому разі не показова.
У пацієнтів з діабетичною полінейропатією доцільно додавання до лікування препаратів альфа-ліпоєвої кислоти (еспа-ліпон) і вітамінів групи В (мільгамма). Еспа-ліпон призначається в дозі 600-1200 мг внутрішньом'язово або внутрішньовенно на добу протягом 2-4 тижнів з переходом на таблетовану форму препарату в тій же дозі протягом 3 міс. Мільгамма застосовується по 2 мл розчину на добу внутрішньом'язово протягом тижня.

Лікування пацієнта після виписки зі стаціонару

Після виписки зі стаціонару необхідний категорична відмова від куріння, оскільки це дозволяє не тільки зберегти кінцівку, але і продовжити життя пацієнта. Доцільна лікувальна ходьба. Показаний довічний прийом препаратів ацетілсаліцілловой кислоти (тромбоцитопенія АСС, аспірин-кардіо) в дозі 50-100 мг на добу разом з тиклопідином (тиклид) у дозі 500 мг на добу або клопідогрелем (плавикого) 75 мг на добу (при відсутності протипоказань); пентоксифілін в дозі 1200 мг на добу (вазони 600 мг, трентал 400 мг) курсами протягом 2-3 міс .. Бажано проведення протягом року одного-двох курсів внутрішньовенних інфузій вазоактивних препаратів, фізіотерапії. Необхідно продовжувати лікування ІХС та артеріальної гіпертензії. Необхідне проведення гіполіпідемічної терапії для досягнення наступних цифр: вологість деревини, холестерин <5,2 ммоль / л (<200 мг / дл), ЛПНЩ 100 мг / д, ЛПВЩ> 1,0 ммоль / л (> 40 мг / дл), тригліцериди <1,7 ммоль / л (<150 мг / д). Підвищення атерогенних ліпідів крові асоціюється зі збільшенням частоти виникнення артеріальної недостатності нижніх кінцівок. Природно, що в процесі стаціонарного лікування досягти компенсації ліпідів крові не вдасться, тому це, швидше за все, завдання поліклінічних лікарів. Спочатку пацієнт повинен дотримуватися суворої антиатеросклеротической дієту. Якщо через 2 міс. не вдається досягти нормалізації ліпідного профілю, то слід розпочати застосування гіполіпідемічних засобів, найкраще групи статинів. Слід враховувати, що прийом цих препаратів повинен бути довічний.
Ампутації
Бажано будь-яку ампутацію у пацієнта з критичною ішемією нижніх кінцівок виконувати тільки після консультації судинного хірурга. Безумовно, це стосується необхідності ампутувати кінцівку на рівні стегна або гомілки, тому що в таких хворих повинно бути з'ясовано стан магістральних судин ураженої кінцівки та визначено можливості виконання реконструктивної судинної операції або консервативної терапії. Тільки після вичерпання всіх засобів порятунку кінцівки можлива ампутація у хворого з критичною ішемією. Слід ще раз підкреслити, що попередня реваскуляризація кінцівки дозволяє знизити рівень передбачуваної ампутації або обмежитися малої ампутацією (палець, стопа). Рівень ампутації повинен бути обраний з урахуванням збереження максимально функціональної кукси кінцівки і в той же час повинні існувати певні гарантії первинного загоєння кукси. Найчастіше мова при ураженні артерій аорто-клубового сегмента йде про ампутацію на межі верхньої та середньої третини стегна, при ураженні артерій нижче пахової зв'язки - або про ампутацію на рівні верхньої третини гомілки (що зручніше), або на межі верхньої та середньої третини стегна. Перший спосіб краще, та до як супроводжується меншою найближчій і віддаленій летальністю і більшу кількість пацієнтів стають на протези. Визначення рівня ампутації грунтується на клінічних та інструментальних даних, зокрема, вимірювання транскутанного напруги кисню на рівні передбачуваної ампутації. Якщо цифри Тср02 на цьому рівні перевищують ЗО ммрт. ст., то можна очікувати первинного загоєння кукси. В даний час існують кілька способів інструментального визначення рівня ампутації. Перший заснований на визначенні регіонарного систолічного тиску, при використанні цифри 50 мм рт. ст. в якості критичної кілька дослідників повідомили про 100% загоєнні кукси. Наступні повідомлення спростували такі оптимістичні заяви. Платонов Д.В. з співавт. використовували для цих цілей індекс регіонарного тиску і повідомляють, що з точністю 91% і вище можна прогнозувати загоєння кукси гомілки при індексі, рівному 56. Для стегна це значення дещо вищий і становить 61-65. Другий спосіб - визначення транскутанного напруги кисню на рівні передбачуваної ампутації - застосовується частіше. Вважається, що Тср02, що складає 30 мм рт. ст., зазвичай буває достатнім для первинного загоєння кукси. Для більшої точності краще вимірювати напругу кисню в декількох точках.
Реабілітація після ампутації займає близько 9 міс., Але через два роки, тим не менше, 30% хворих не користуються протезами. Найближча післяопераційна летальність при ампутації нижче коліна варіює від 5 до 15%, збільшуючись до 11-39%, якщо кінцівку ампутуються на рівні стегна.
Доля пацієнта з хронічною критичною ішелшей нижніх кінцівок залежить від ефективності консервативної терапії або реконструктивного судинного втручання.
Виживання пацієнтів після успішного лікування критичної ішемії і після ампутації стегна або гомілки.
Виживання
Через 1 рік
Через 3 роки
Через 5 років
Після успішного лікування
84%
75%
57-78%
Після ампутації
76%
51-56%
34-36%


Виживання пацієнтів після успішного лікування дистального типу критичної ішемії, тобто при ураженні артерій нижче пахової зв'язки, через два роки становить 84%, через 3 роки-43-75%, через 5 років-57-78%.
Результати значно поліпшуються у хворих, які відмовилися від куріння, незалежно від попереднього стажу куріння.
Якщо ж лікування пацієнта виявилося неефективним, але він був виписаний із збереженою кінцівкою, то вже через один місяць будуть збережені лише 81%, а через 3 міс. - 70% уражених кінцівок. Через рік ця цифра знизиться до 54%. Виживання через рік становитиме вже 46%.
Через рік після ампутації стегна виживають 76% хворих, через три роки - 51%-5б%, через п'ять років - до 34-36%. Через два роки після ампутації на рівні гомілки 15% потрібно реампутація вище коліна і у 15% хворих буде ампутована контрлатеральной кінцівку.

Таким образам, можна констатувати, що лікування критичної ішемії нижніх кінцівок являє собою важке завдання, вирішення якої дозволяє не тільки зберегти пацієнту кінцівку і поліпшити якість його життя, але і істотно продовжити термін життя.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
106.1кб. | скачати


Схожі роботи:
ВРВ нижніх кінцівок під час вагітності Діагностика та лікування ВРВ нижніх кінцівок
Ускладнення тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок Тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок
Пошкодження нижніх кінцівок
Артерії і вени нижніх кінцівок
Захворювання вен нижніх кінцівок 2
Захворювання вен нижніх кінцівок
Захворювання вен нижніх кінцівок
Варикозне розширення вен нижніх кінцівок
Облітеруючі захворювання судин нижніх кінцівок
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru