приховати рекламу

Вивих

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Анатомо-фізіологічні особливості СУГЛОБІВ.
Частота травматичних вивихів у різних суглобах не однакова. Крім того, в кожному суглобі можуть бути різні види вивихів, причому для кожного суглоба є найбільш часто зустрічається вид.
Все це не є випадковим, а залежить, головним чином, від анатомо-фізіологічних особливостей, властивих тому чи іншому суглобу. Особливості ці не тільки пояснюють частоту вивихів в окремих суглобах і різні їх види, але й мають абсолютно принципове значення для розуміння патогенезу ви вивихів, вибору методу вправляння і подальшого лікування. Основну роль тут грають такі моменти.
1. Ступінь відповідності суглобових поверхонь між собою. Надзвичайно яскравим прикладом може служити в цьому відношенні порівняння плечового і кульшового суглобів. Обидва ці суглоба є кулястими, отже, в обох можливі всі три ступені свободи рухів. Проте в плечовому суглобі є різке невідповідність між величиною і формою головки плеча і суглобової поверхнею лопатки, наслідком чого є тільки прилягання головки плеча до суглобової ямки. У тазостегновому суглобі головка стегна входить глибоко в вертлужную западину, яка на три чверті покриває її з усіх сторін. Ясно, що вивих в плечовому суглобі може статися з більшою легкістю, ніж в тазостегновому.
2. Форма суглобової капсули, що зміцнює її зв'язковий апарат і більша або менша міцність одних частин капсули в порівнянні з іншими. І тут не менш яскравим прикладом можуть служити ті ж два суглоби. Якщо капсула плечового суглоба тонка, розташована рівно (без складок) і майже зовсім не має зміцнювальних зв'язок, а передньо-нижній її відділ вільний навіть від сухожильних розтягувань, то капсула кульшового суглоба дуже міцна, розташована гвинтоподібно, що ще більше зміцнює її, і забезпечена надзвичайно міцними зв'язками. Ясно, що тому вивих в плечовому суглобі більш можливий, ніж в тазостегновому.
3. Ставлення до суглоба прилеглих м'язів. Наприклад, плечовий і, особливо, тазостегновий суглоби оточені з усіх боків товстим шаром потужних м'язів, тоді як ліктьовий суглоб розташований поверхово; Апофізи утворюють його кісток рельєфно вимальовуються і доступні для детального обмацування. З цієї точки зору ліктьовий суглоб менш захищений від зовнішніх впливів і може виявитися менш стійким при травмі.
4. Співвідношення між максимально можливим обсягом рухів у суглобі і функціональними запитами, що висуваються до кінцівки в цілому. Прикладом можуть служити ті, ж плечовий і тазостегновий суглоби: за наявності майже однакових можливостей у сенсі амплітуди рухів у цих суглобах - в тазостегновому потреби в цьому відношенні значно менше, ніж у плечовому. Стало бути, плечовий суглоб більш схильний до всяких несподіванок, пов'язаних з травмою. Або, скажімо, в ліктьовому суглобі є значно менший обсяг рухів, ніж в тазостегновому, проте функціональні запити до ліктьового суглобу як складової частини всієї верхньої кінцівки, незрівнянно більші, ніж до тазостегнових. Тому ліктьовий суглоб частіше, ніж тазостегновий, може опинитися в будь-якому вимушеному положенні, що сприяє виникненню вивиху. Словом, цю анатомо-фізіологічну особливість можна формулювати так: чим більше функціональні запити і менше обсяг рухів, тим імовірніше найбільш сприяє утворенню травматичного вивиху положення суглоба і кінцівки в цілому.
Якщо розібрати анатомо-фізіологічні особливості стосовно кожного суглобу, то стає ясно, чому травматичні вивихи частіше виникають в суглобах верхньої кінцівки, а з них найчастіше в плечовому, і чому в суглобах нижньої кінцівки вивихи зустрічаються значно рідше.

МЕХАНІЗМ І ЗАГАЛЬНА КЛАСИФІКАЦІЯ

Причини, що викликають травматичні вивихи, можна розділити на дві групи:
1) більш-менш мають в своєму розпорядженні і
2) викликають.
До перших відносяться, головним чином, описані вище анатомо-фізіологічні особливості суглобів. Так, взаємозв'язок будови і функції суглобів верхньої кінцівки, більш ніж на нижньої кінцівки призводить до виникнення травматичних вивихів при травмі, тому вони й відбуваються в переважній більшості випадків в суглобах верхньої кінцівки.
До викликає причин належить пряма і непряма діюча ззовні сила (травма). Механізм прямої травми простий і зводиться до додатка діючої сили поблизу від суглоба на одну з утворюють суглоб кісток. Іноді ця сила виштовхує з суглоба проксимально розташовану кістку, як це в рідкісних випадках буває при вивиху передпліччя назад, коли, власне кажучи, дистальний кінець плеча вивіхівается вперед. Слід вказати, що пряма травма рідко служить причиною вивиху. У величезній більшості випадків травматичні вивихи відбуваються внаслідок непрямої травми, тобто під впливом сили, яка додається далеко від пошкодженого суглоба.
Неможливо врахувати і описати всі деталі непрямого механізму в сенсі пози потерпілого, положення кінцівки, сили діючої травми та інших особливостей, умов і обстановки в момент нещасного випадку. Проте численними дослідами на тваринах і на трупах з точністю встановлено, що в більшості випадків сутність непрямого механізму полягає в утворенні двуплечевого важеля з точкою опори і коротким плечем, розташованим у межах або навколосуглобових. При цьому довгим плечем важеля є частіше за все не тільки діафіз вивіхіваемого сегмента кінцівки, але і вся кінцівка, тобто ті її частини, які розташовані дистально від точки опори. Утворення такого важеля легко можна собі уявити, якщо згадати, що рухи в суглобах обмежені міцними зв'язками і кістковими виступами, на які обов'язково повинна натрапити кістка у випадках, коли вироблені руху перевищують нормальний обсяг. У цей момент, при триваючому вплив діючої сили велике плече важеля (тобто вся кінцівка) через точку опори виштовхує з суглоба мале плече важеля (тобто голівку, вже відтягнуту від суглобової ямки). Зазвичай у цей момент відбувається ковзання голівки по капсулі, до крайніх меж напруженою, розтягнутої і розривається в найбільш слабкому місці, через яке і виходить головка з суглоба. При цьому, чим більше виражено невідповідність між величиною плечей важеля, тобто, чим далі від точки опори (від суглоба) прикладена діюча сила, тим з більшою легкістю настає вивих. Тому найчастіше травматичні вивихи виникають від падіння на витягнуту руку або від будь-якої іншої травми, що впливає на дистальні відділи кінцівок. У дуже рідкісних випадках вивих може статися від раптових і надмірних м'язових скорочень (вивих нижньої щелепи при позіхань, вивих плеча при різкому ривку руки вперед і ін.) У більшості випадків і тут сутність механізму визначається такими ж взаємовідносинами плечей утворюється важеля.
Вивихнута головка, в залежності від напрямку діючої сили, від положення кінцівки і від анатомо-фізіологічних особливостей суглоба, зміщується в ту чи іншу сторону. Потім під впливом скорочувальних м'язів і напруги зв'язок головка проробляє другий етап свого зміщення і закріплюється на новому місці.
Незалежно від виду вивиху і суглоба, в якому він стався, можна класифікувати вивихи за загальними ознаками, властивим всім травматичним вивихів. Ця класифікація заснована на наступних трьох особливостях:
1. За ступенем зміщення однієї суглобової поверхні відносно іншої:
а). повні
б). неповні (підвивихи).
При підвивихах зберігається зіткнення суглобових поверхонь, але в неконгруентних (невідповідних) місцях чітко видно різницю між підвивихи і простим розтягуванням. При повному ж вивиху є повне порушення зіткнення суглобових поверхонь, тобто повне зміщення голівки відносно суглобової ямки, і, отже, навіть неконгруентних точки суглобових хрящів не стикаються один з одним.
Вивихи носять назву по більш дистальної частини кінцівки щодо пошкодженого суглоба: наприклад, при вивиху в плечовому суглобі говорять про вивиху плеча; при вивиху в ліктьовому суглобі - про вивиху передпліччя і т. д.
2. За часом, який пройшов з моменту вивиху, розрізняють:
а). свіжі
б). несвіжі і
в). застарілі вивихи.
Цей поділ має велике практичне значення і стоїть в безпосередній залежності від часу, що визначає допустимі строки вправляння. Справа в тому, що для різних суглобів і різних видів вивихів граничні терміни вправляння не однакові. У літературі можна знайти повідомлення про вдалих вправляння в самі різні терміни. Описані окремі випадки вправляння навіть через багато місяців після вивиху. Однак такі випадки є винятками. У переважній більшості випадків через 3-4 тижні після виникнення вивиху безкровне вправлення, незважаючи на всі зусилля, не вдається. Тому ще в 1935 р. було введено ще одне поняття, середнє між свіжим і застарілим і позначений як «несвіжий вивих».
Такий поділ травматичних вивихів визначає і тактику лікаря: свіжі вивихи (до 3 днів) слід негайно вправляти; при несвіжих (до 3-4 тижнів) необхідна (або допустима) спроба вправляння звичайними способами, але маніпуляції в таких випадках повинні мати обережно редрессирующих характер, причому абсолютно неприпустимо домагатися вправляння у що б то не стало і застосовувати форсовані прийоми, грубу силу; при застарілих вивихах (після трьох тижнів) спроби безкровного вправляння слід вважати необгрунтованими, здатними нанести додаткову травму і тому зовсім не виправдовують себе, бо в таких випадках показано оперативне втручання.
3. Якщо травматичним вивихів супроводжують ті чи інші ускладнення, то говорять про ускладнених вивихах.
Це, перш за все, переломо-вивихи, коли одночасно з вивихом є близько-чи внутрішньосуглобової перелом, відкриті вивихи - при порушенні цілості зовнішніх покривів і, нарешті, вивихи з клінічно визначаються ушкодженнями нервів, судин і м'язів.
ЗАГАЛЬНА ПАТОЛОГІЯ
Травма, що викликає вивих, не може не вплинути і на тканини навколо суглоба. Тому необхідно ясно собі уявити, що патологоанатомічні зміни при травматичних вивихах не обмежуються лише зсувом суглобових кінців.
Виняток становлять вивихи хребців і вивихи ключиці, у цих випадках говорять безпосередньо про вивихнутому сегменті. Завжди при вивиху є більший або менший розрив суглобної капсули. Зазвичай капсула рветься в найменш захищеному місці. Так, при вивиху плеча найчастіше капсула розривається у передньо-нижньому відділі; при клубових вивихах стегна розрив капсули відбувається між грушоподібної і внутрішньої запирательной м'язами і т.д. Розриви капсули здебільшого бувають клаптевим і тому досить обширними. Про це завжди потрібно пам'ятати при подальшому слідом за вправленням лікуванні: кінцівку необхідно встановити в положенні, найбільш сприятливому для загоєння розриву капсули в сенсі правильного, рівномірного напруження всіх її відділів.
Розриви зв'язок бувають не завжди. Як правило, вони спостерігаються в блоковидного суглобах і обумовлюють бічні усунення вивихнутого сегмента. При цьому зв'язки рвуться на протилежній стороні зсуву. Наприклад, при задньо-внутрішньому вивиху передпліччя розірваної виявляється зовнішня бічна зв'язка і т.д. Однак часткові пошкодження зв'язкового апарату постійно спостерігаються при травматичних вивихах: неповні відриви, поздовжні розриви окремих волокон, перерозтягнення, розплющування зв'язок завжди супроводжують травматичний вивих в будь-якому суглобі. І це, так само, як розрив капсули, слід враховувати при лікуванні хворих після усунення вивихів.
Розриви великих кровоносних судин при травматичних вивихах зустрічаються надзвичайно рідко, частіше вони стискаються (при задньому вивиху гомілки, іноді при пахвовому вивиху плеча). Але при всякому вивиху має місце внутрішньосуглобне крововилив, обумовлене розривом дрібних судинних гілок. Це крововилив має велике значення, оскільки надзвичайно несприятливо діє на синовіальну оболонку, яка швидко просочується кров'ю і в подальшому може служити джерелом болів і навіть деформуючих артрозів.
Так само як і великі судини, основні нервові стовбури пошкоджуються тільки внаслідок здавлення, забитого місця. Наприклад, при вивихах передпліччя іноді можна відзначити удари ліктьового нерва, при сідничних вивихах стегна - сідничного нерва. Вони виявляються клінічно відповідними чутливими і руховими розладами. Ці симптоми швидко зникають після вправляння. При будь-якому вивиху мають місце пошкодження дрібних кінцевих нервових розгалужень. Це можна завжди визначити ретельним дослідженням і виявленням обмежених зон гипостезии.
Зовсім особливе значення в патології, що супроводжує травматичні вивихи, мають зміни з боку м'язів. Мова йде не про розриви окремих м'язових фібрил, що спостерігається завжди, і навіть не про часткові розривах цілих м'язів (наприклад, внутрішньої запирательной м'язи при сідничної вивиху стегна), рідше мають місце. Говорячи про патологію з боку м'язів, мається на увазі різке порушення взаємо-м'язового синергізму. Ця важка патологія настає внаслідок зміни відносної довжини та напрямки вивихнутого сегмента постраждалої кінцівки, в результаті чого змінюються довжина і напрям окремих м'язів: деякі з них розтягуються, інші коротшають. Зміна напрямку м'язів повідомляє їм нові незвичайні рухові функції. Слідом за вивихом настає вторинна м'язова ретракція в результаті еластичної тяги і рефлекторного скорочення м'язів. Це обумовлює утримання головки на новому місці. М'язова ретракція буває зазвичай настільки різко вираженою, що без спеціальних заходів подолання її пов'язане з надзвичайними труднощами, застосуванням грубої фізичної сили і неминучим нанесенням значної травми. Ця обставина має дуже важливе значення при виборі методу вправляння.
Суглобні кінці при травматичних вивихах ізольовано пошкоджуються дуже рідко. Зовсім інакше йде справа з пошкодженням кістки. Крайові відриви апофизов, найчастіше в місцях прикріплення зв'язок та м'язів, зустрічаються досить часто (відрив великого горбика плечової кістки при вивиху плеча, ліктьового відростка при передньому вивиху передпліччя, даху кульшової западини при вивиху стегна, перелом надколінка при вивиху гомілки і т.п. ). Переломи і навіть невеликі відриви кістки є серйозним ускладненням, так як часто ускладнюють діагностику та вправлення, а також, зі зрозумілих причин, докорінно змінюють лікування після вправлення вивиху.
З вищевикладеного ясно, що до травматичного вивиху слід підходити як до многообразному і складного комплексу патолого-анатомічних змін, серед яких зміщення суглобових кінців є лише одним, хоча і найважливішим елементом складного процесу. Відповідно до цього і потрібно проводити лікування, враховуючи всі особливості, властиві тим чи іншим патологічним явищам, які мають місце при травматичних вивихах.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ, ДІАГНОСТИКА

Травматичні вивихи зустрічаються значно рідше переломів кісток і складають від 1,5 до 3% ушкоджень. Найчастіше травматичні вивихи зустрічаються в осіб у віці від 20 до 40 років. Разом з тим слід мати на увазі, що травматичні вивихи в різних суглобах можуть виникати в будь-якому віці і що в певних вікових групах найчастіше зустрічаються вивихи у певних суглобах. Так, наприклад, вивихи передпліччя частіше бувають в молодому і юнацькому віці; вивихи в плечовому суглобі спостерігаються переважно в середньому і літньому віці; вивихи в тазостегновому суглобі найчастіше зустрічаються в зрілому віці. Необгрунтованим є твердження, що травматичним вивихів схильні переважно особи, що займаються фізичною працею, і що вивихи в більшості випадків є наслідком цієї праці. Досвід показує явна перевага в цьому відношенні побутових, особливо вуличних травм. У всякому разі, немає абсолютно ніяких даних для того, щоб вважати травматичні вивихи характерними для виробничої травми.
У переважній більшості випадків травматичні вивихи відбуваються в суглобах верхньої кінцівки, причому більше половини всіх вивихів відноситься до плечового суглобу. На другому за частотою місці стоять вивихи передпліччя, потім ключиці (акроміального кінця). Травматичні вивихи стегна зустрічаються значно рідше вивихів плеча, передпліччя і ключиці, але частіше вивихів кисті, надколінка, гомілки і кісток стопи.
Клінічна картина травматичних вивихів типова. Дані анамнезу мають відносне значення. Зазвичай, як і при переломах, не вдається встановити деталі механізму; можна лише дізнатися, чи була пряма або непряма травма, з'ясувати умови й обстановку, за яких стався нещасний випадок. Опитуванням потерпілого можна з'ясувати суб'єктивні ознаки, якими є біль і, у випадках, ускладнених здавленням нервів і судин, відчуття оніміння всієї кінцівки. Зазвичай біль з'являється і в момент дії травми і негайно ж після вивиху. Вона буває іноді надзвичайно різкою і позбавляє хворого можливості виробляти постраждалої кінцівкою навіть невеликі руху.
При опитуванні слід встановити, чи не було раніше вивихів або інших пошкоджень і захворювань постраждалого суглоба. З виявлених об'єктивним дослідженням хворого симптомів можна виділити дві групи:
1. загальні та
2. патогномонічні симптоми.
До перших належать: біль при обмацуванні області ушкодженого суглоба, зміни довжини кінцівки; відсутність активних рухів у постраждалому суглобі; різке обмеження пасивних рухів і функції всієї кінцівки.
До других симптомів, характерних для вивихів, відносяться: деформація (дані зовнішнього огляду); відсутність головки на нормальному місці і знаходження її на новому місці (дані пальпації); так званий «симптом пружною рухливості» (дані дослідження пасивної рухливості).
З перерахованих клінічних даних симптом деформації має першорядне значення. Деформація у переважній більшості випадків буває настільки характерна, що дуже часто можна поставити діагноз вже при зовнішньому огляді хворого. Мало того, в ряді випадків, грунтуючись на особливостях деформації, можна не тільки розпізнати вивих, але і визначити вид його. Наприклад, приведення і внутрішня ротація ноги характерні для групи задніх вивихів стегна, а відведення і зовнішня ротація - для групи передніх стегна. При цьому облік вираженості цих особливість дозволяє встановити місце розташування голівки: чим більш виражені окремі компоненти зазначеної деформації, тим головка бeдpa розташована нижче (задньо-вepxній або задньо-нижній, передньо-верхній або передньо-нижній вивихи стегна). Деформація залежить від зсуву суглобового кінця вивихнутої кістки. Внаслідок цього суглоб втрачає свою нормальну форму, утворюються незвичайні виступи, сглаженности, западини. Напрямок осі кінцівки змінюється, положення кінцівки стає вимушеним і пасивним. Зовнішнім оглядом ж можна визначити зміну довжини кінцівки, яке пізніше підтверджується вимірами.
Пальпацией майже завжди вдається визначити відсутність головки на нормальному місці. Пальпація з цією метою повинна бути обов'язково порівняльної і проводитися одночасно в однакових областях обох суглобів. Наприклад, при вивиху плеча потрібно встановити вказівні пальці на симетричні точки плечових суглобів, при цьому на здоровій стороні палець залишається на поверхні, тоді як на хворій стороні поглиблюється через відсутність головки. Найчастіше можна визначити і нове місцезнаходження голівки. Для цього однією рукою потрібно обмацувати передбачуване місце розташування голівки, а інший - обережно робити дрібні пасивні ротаторні руху постраждалої кінцівки: пальпуються рука при цьому відчує содружественное рух голівки. Якщо, не змінюючи положення рук, замість ротаторний рухів зробити пасивне приведення або відведення постраждалої кінцівки, то виявляється характерне опір, нагадує хіба що розтяг пружини. Цей патогномонічний для травматичних вивихів ознака носить назву «симптому пружною рухливості». Активні рухи в свіжих випадках відсутні. На другий, третій день вони можуть з'явитися лише в межах качательним рухів. Пасивні рухи різко обмежені, болючі і виявляють, як було зазначено, дуже характерну для вивихів пружинистість.
Рентгенографія підтверджує передбачуваний діагноз, проте вищеописаних симптомів у величезній більшості свіжих, неускладнених випадків буває цілком достатньо для правильного розпізнавання вивиху і без рентгенографії.
Потрібно підкреслити, що рентгенівське дослідження в усіх випадках вивихів має вважатися неодмінним. Це особливо стосується випадків, ускладненим переломами або відривом апофизов, або до хворих з несвіжими вивихами, коли утворюються нетипові зміни. Слід зазначити, що рентгенографія необхідна і на початку і в кінці лікування.
При диференційній діагностиці варто мати на увазі удари, дісторзіі, переломи поблизу суглобів і переломо-вивихи. При останніх двох видах ушкоджень особливу увагу привертає суворо локалізована хворобливість. Тут же слід вказати на те, що в широкій хірургічній (особливо поліклінічної) практиці досить часто ставлять діагноз підвивиху. Необхідно пам'ятати, що в таких суглобах, як плечовий і тазостегновий, травматичних підвивихів не буває, а ті поодинокі випадки, які описані в літературі (якщо це дійсно були підвивихи) можуть бути віднесені до рідкісної казуїстиці.

ЗАГАЛЬНІ ОСНОВИ ЛІКУВАННЯ

Лікування хворих з травматичними вивихами аж ніяк не полягає тільки в вправленні, як це можна досить часто спостерігати в широкій практиці. Лікування складається з трьох етапів:
1. вправляння
2. іммобілізація кінцівки
3. відновлення функції.
Такий підхід до лікування хворих з травматичними вивихами єдино правильний, бо досвід показує, що недотримання цих елементарних правил веде до ускладнень, що викликають у подальшому болю, деформують зміни в суглобах, обмеження рухів і зниження функції.
Етіології звичних вивихів плеча поряд з іншими факторами (наприклад, грубі маніпуляції при вправленні, вправлення без знеболення) відіграє певну роль і відсутність належного лікування після вправлення вивиху.
До вправляння потрібно ставитися як до невідкладного втручання. Необхідно пам'ятати, що вправлення найлегше вдається у свіжих випадках, негайно після виникнення вивиху. З кожним днем ​​вправлення стає важче і в несвіжих випадках, тобто в проміжку між 4-м і 30-м днем, вже у 60% випадків вправлення безкровним шляхом не у дається. Якщо до сказаного додати, що після оперативного вправляння вивихів обсяг рухів повністю майже ніколи не відновлюється, а функція кінцівки залишається певною мірою обмеженою, то стане ясно, що до вправляння травматичних вивихів необхідно підходити як до ургентної маніпуляції.
Запропоновано велика кількість способів вправлення травматичних вивихів. Однак з повною визначеністю потрібно сказати, що цей факт не є доказом відсутності надійного способу, як це прийнято вважати відносно хворих із захворюваннями, для лікування яких є багато різних пропозицій. У відношенні травматичних вивихів це є доказом недостатньої уваги до патологоанатомічним змін у суглобі і, особливо, в оточуючих його тканинах і, як наслідок цього, неправильного підходу до акта вправляння.
Вирішальне значення має не спосіб вправлення, а спосіб подолання м'язового опору, викликаного ретракцией м'язів. Єдино надійним способом у цьому відношенні є повне розслаблення мускулатури, чого можна домогтися надійним і повним знеболенням. При цьому необхідно, щоб наркоз був глибоким, а провідникова або місцева анестезія дієвою.
Знеболювання може бути досягнуто введенням підшкірно 1 мл 1% розчину промедолу або морфіну і в суглоб 20мл 1-2% розчину новокаїну. Цей вид знеболювання застосовується при вивихах плеча, передпліччя, стопи. Вивих стегна або гомілки вправляють під наркозом. Застосування м'язових релаксантів у важких випадках вивихів стегна значно полегшує усунення вивиху, а застосовувані прийоми не відіграють істотної ролі (можна використовувати будь-який метод вправляння).
Приголомшуючий наркоз допустимо в перші години після нещасного випадку і то в дуже досвідчених руках, тобто при бездоганному володінні способом і технікою вправляння.
З приводу необхідності повного знеболювання при вправленні травматичних вивихів довгий час велися гарячі суперечки, засновані на тому, що в ряді випадків дійсно вдається вправити вивих і без наркозу. Пропонувалися різні способи, застосування яких рекомендувалося саме тому, що допускало нібито можливість вправляння без знеболення. Таким є всім відомий і справді прекрасний спосіб вправлення вивихів плеча і стегна по Ю.Ю. Джанелидзе. Проте великий досвід, накопичений багатьма спеціалізованими установами, показав, що необхідно категорично заборонити вправлення травматичних вивихів без знеболення, бо застосування фізичної сили для подолання м'язової ретракції болісно для хворих, завдає і без того пошкодженим м'язам додаткову травму, небезпечну важкими наслідками до утворення звичного вивиху включно (якщо мова йде про плечовому суглобі). Тому всякі нові способи вправляння вивихів, рекомендовані їх авторами як «безнаркозние», не повинні застосовуватися.
Необхідно у всіх без винятку випадках застосовувати знеболення, незважаючи на те що є, мабуть, випадки, коли вправлення вивиху може вдасться і без цього: по-перше, такі випадки є винятками, по-друге, не можна наперед бути впевненим в успіху і тому недопустимо ризикувати нанесенням травми і без того постраждалим тканинам, особливо м'язам.
За наявності повного знеболювання і, отже, повного розслаблення м'язів будь-яким способом можна без праці вправити вивих, не застосовуючи грубої фізичної сили. За таких умов можна вибрати найменш травматичний спосіб, що не вимагає різких маніпуляцій, що супроводжуються явним насильством.
Застосовують кілька методів вправляння вивихів, які засновані на розтягуванні м'язів області суглоба і вправлянь вивихнутої суглобової поверхні із застосуванням ряду рухів, характерних для кожного суглоба. Ці рухи в ушкодженому суглобі як би повторюють у зворотному порядку руху, що викликали вивих. Для успішного вправляння вивиху дуже важливо уявити собі механізм його розвитку і послідовність тих рухів, які привели до вивиху.
Метод Кохера часто застосовують для вправляння вивиху плеча. Хворого укладають на стіл або садять на табурет. Після знеболювання хірург, стаючи з боку вивиху обличчям до голови хворого, за участю помічника здійснює вправлення. Техніка вправлення складається з чотирьох етапів.
При виконанні I етапу помічник фіксує плечовий пояс хворого за допомогою рушники або простирадла. Хірург обхоплює плече потерпілого над ліктьовим суглобом однією рукою, кисть іншої руки кладе на область лучезапястного суглоба хворого. Після згинання передпліччя хворого під прямим кутом хірург відтягує плече донизу і повільно призводить лікоть до тулуба. У результаті цього прийому головка плеча повертається назовні.
Виконання II етапу починають з того, що притиснуте до тулуба плече хворого за допомогою зігнутого під прямим кутом передпліччя, яке використовується при цьому як важіль, повільно ротирують назовні до тих пір, поки долонна поверхню передпліччя не наблизиться до фронтальної площини тіла. У результаті цього прийому головка плеча стає проти суглобової поверхні. При виконанні II етапу часто відбувається вправлення вивиху. Якщо цього не відбулося, то, не послаблюючи витягнення, приведення ліктя до тулуба і обертання плеча назовні, переходять до виконання III етапу. Хірург повільно спонукає притиснутий лікоть хворого до середньої лінії тіл, і догори, внаслідок чого головка плеча встановлюється проти розриву сумки.
Четвертий етап починають після ретельного виконання попереднього. Передпліччя різко повертають всередину і кладуть на груди хворого таким чином, щоб кисть постраждалої кінцівки стосувалася здорового надпліччя. Якщо вправляння не сталося, слід не поспішаючи ретельно повторити всі етапи.
Метод Джанелідзе заснований на фізіологічному розслабленні м'язів внаслідок втоми під вагою постраждалої кінцівки.
При вивиху плеча хворого укладають на край столу так, щоб хвора рука звисала з нього. Голову кладуть на поруч стоїть інший стіл. У такому положенні зі звисає рукою хворий лежить 25-30 хв; м'язи стомлюються і розслабляються. Після цього хірург згинає руку хворого в ліктьовому суглобі і сильно, але не різко тягне її донизу, виробляючи легку зовнішню ротацію. У момент вправляння лунає характерний клацання і суглоб стає рухомим. Цей же принцип застосовують при вправленні вивиху стегна.
Хворого укладають на стіл обличчям вниз. Хвора нога повинна звішуватися і залишатися в такому положенні 20-25 ми. Після цього хірург згинає колінний суглоб хворої ноги і, утримуючи однією рукою таз хворого, а інший - його гомілку, своїм коліном сильно натискає на підколінну ямку боляче ноги, кілька відвівши стегно назовні. Зазвичай у цей момент відбувається вправлення з характерні щелканьем.
Відразу після вправлення вивиху роблять контрольний рентгенівський знімок, який підтверджує правильність його виконання і одночасно може виявити інші ушкодження (відрив кістки, перелом та ін.)
При вправленні вивиху за методом Мота тулуб фіксують простирадлом, проведене через пахвову западину, а тягу здійснюють за пошкоджену кінцівку. Поява клацання і відновлення руху свідчать про вправленні вивиху.
При вправленні по Гіппократу вправляють сідає поруч з лежачим на спині хворим і п'ятою однойменної ноги упирається в пахвову западину, а руку тягне на себе за кисть і передпліччя.
Повторні невдачі після вправлення свідчать про невправимости вивиху, тобто про наявність механічних перешкод (утиск частини розірваної капсули або інших м'яких тканин, обмеження самої головки між сухожиллями або зв'язками та ін.) У таких випадках не слід форсувати вправлення, застосовувати силу, вдаватися до витягнення, а потрібно зважитися на негайне оперативне вправлення. Так само слід чинити, якщо спроби вправлення несвіжих вивихів не вдаються.
Після вправляння необхідна короткочасна фіксація всієї кінцівки з напівзігнутими суглобами. На противагу фіксації кінцівки при переломах кісток, коли необхідно прагнути до функціонального стану кінцівки, після вправлення вивиху кінцівка повинна бути фіксована в середньому фізіологічному положенні, що забезпечує рівномірний напруження всіх тканин. Це особливо важливо тому, що тільки таке становище здатне привести м'язи до відносного спокою і поступовому відновленню нормального тонусу, а капсулу суглоба - до загоєнню в найбільш сприятливому становищі.
Тривалість цієї фіксації залежить від анатомо-фізіологічних особливостей потерпілого суглоба, що роблять його то більш, то менш стійким до вивихів. Так, плече слід фіксувати довше, ніж стегно, ключицю довше, ніж плече і т.д. У середньому ця фіксація триває до 10 днів (крім ключиці, коліна і стопи, для яких потрібна більш тривала фіксація).
За періодом фіксації слід функціональне лікування. Спочатку воно полягає в призначенні активних рухів, вважаючи вихідним середньофізіологічному становище, в якому кінцівка була фіксована. У цьому періоді (2-3 дні) хворому пропонують виробляти можливі руху, тобто в обсязі, в якому вони відбуваються цілком безболісно. Потім приступають до масажу кінцівки, обов'язково обходячи область потерпілого суглоба; корисними виявляються пасивно-активні рухи, рухи з опором. У цьому періоді лікування слід призначати певний урок лікувальної гімнастики, поєднуючи виконання його з фізіотерапевтичними процедурами, наприклад з УВЧ, парафіновими аплікаціями, лабільною фарадізаціі.
Тривалість функціонального лікування залежить від анатомо-фізіологічних особливостей потерпілого суглоба, від віку, від швидкості відновлення рухів у суглобі і функції всієї кінцівки і, головне, від професії хворого. Працівники фізичної праці повинні приступати до виконання своїх обов'язків пізніше, ніж інші.
Загалом тривалість усього лікування, починаючи з моменту вправляння, в залежності від зазначених обставин, коливається для трьох основних суглобів - плечового, ліктьового і тазостегнового - між трьома і п'ятьма тижнями. При дотриманні вищеописаних правил прогноз цілком сприятливий.
Лікування застарілих вивихів значно складніше. Особливу увагу при виборі методу лікування має бути приділена правильному і всебічному визначення фактичного функціонального стану кінцівки як цілого. Пристосовність і компенсаторні можливості іноді такі великі, що перевершують всі очікування. Через деякий час після вивиху, якщо не вироблено вправлення, порожнину суглоба запустевает, частково звужується, а іноді і повністю заповнюється рубцевою тканиною, хрящі стоншуються, а місцями зовсім зникають. Поряд з цим у новому місці розташування вивихнутої головки йде процес взаємного пристосування навколишніх тканин і головки. Часто на кістки, прилеглої до голівки, утворюється фасетки - щось на зразок суглобової западини. Поверхня її покривається сполучною тканиною, що виконує функцію суглобового хряща, іноді навіть виникає подобу капсули (власне спостереження). Словом, утворюється як би новий суглоб. Хворий з плином часу намагається проводити рухи, обсяг яких весь час збільшується, що сприяє вищеописаному пристосуванню. Іноді це пристосування настільки розвивається, що хворі виконують складну роботу, не відчуваючи значних незручностей і болів. У таких випадках прогноз в сенсі функції задовільний, і лікування тому має зводитися до механотерапії, масажу, лікувальної гімнастики і різних видів фізіотерапії з метою ще більшого розвитку функціональних можливостей. Звичайно, в таких випадках оперативне лікування недоречно. Однак так буває далеко не завжди. У ряду хворих пристосування розвиваються недостатньо, залишаються болю, різке обмеження рухливості і значне порушення функції. У таких випадках оперативне лікування слід вважати цілком показаним.
Вибір операції залежить від суглоба, виду вивиху, ступеня його застарілість, від віку та професії хворого. У молодого або середнього віку хворого, міцної статури, при невеликій давності вивиху можна спробувати зробити просте криваве вправлення. При вивихах, які супроводжуються переломами апофизов, часто доводиться вдаватися до реконструктивних операціях. Їх же краще всього застосовувати в осіб похилого віку, наприклад, при застарілих вивихах стегна (резекція головки і вправлення кукси шийки в вертлужную западину). У випадках, коли вивих має велику давність і супроводжується значними патологоанатомічними змінами, можна застосовувати операції Артропластика (тазостегновий, ліктьовий суглоби). Це особливо стало можливим із застосуванням консервативних гомо-і гетеропрокладок між знову сформованими суглобовими поверхнями.
З іншого боку, може зустрітися необхідність у стабілізуючих операціях. Наприклад, в плечовому суглобі в запущених випадках краще зробити артродез і в подальшому розвинути руху руки за рахунок рухів лопатки, ніж отримати після вправлення тугоподвижность, болі і ін
Часто операції повинен передувати період підготовчого консервативного лікування, наприклад, скелетне витяжіння при застарілих вивихах стегна. У всіх цих випадках функціональний прогноз виявляється далеко не визначеним. Тому при установці показань і виборі методу оперативного лікування необхідно враховувати все, навіть самі незначні, на перший погляд, особливості кожного випадку.
Загалом від оперативного втручання при правильному виборі методу і належному до-і післяопераційному лікуванні результати виходять цілком задовільні, з огляду на практично необхідну функцію в кожному конкретному випадку.
Однак необхідно підкреслити, що оперативне лікування хворих із застарілими травматичними вивихами є справою досить трудомістким. Воно вимагає від ортопеда-травматолога або хірурга певного досвіду, а також хірургічної майстерності, бо операції ці є технічно складними, часто вимагають вживання несподіваного рішення в процесі виконання самої операції. Крім того, необхідними є спеціальне обладнання, пристосовані умови для складного комплексу терапевтичних заходів, а також впевненість у можливості проведення санаторно-курортного лікування після виписки хворого зі стаціонару.

Література
1. Шумада І.В., Меженіна Є.П. «Амбулаторне лікування переломів кісток і вивихів». Київ: здоров'я, 1989.
2. Бабич В.К. Травматичні вивихи і переломи. Київ: здоров'я, 1989.
3. Стручков В.І., Стручков Ю.В. Загальна хірургія. Москва «Медицина», 1988р.
4. Гостищев В.К. Загальна хірургія. Москва «Медицина», 1993р.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
69.7кб. | скачати


Схожі роботи:
Природжений вивих стегна
Пошкодження надплечья плеча Травматичний вивих плеча

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru