приховати рекламу

Варикозна хвороба - академічна історія хвороби

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ


КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: Варикозна хвороба нижніх кінцівок, стадія декомпенсації з трофічними розладами справа. Операція Троянова-Тренделенбурга праворуч від 1.11.2000 р.


Куратор:

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА

П.І.Б.
Вік
Місце проживання
Місце роботи
Посада
Дата надходження

СКАРГИ


Хворий пред'являє скарги на швидку стомлюваність, відчуття важкості і розпирання в ногах, що виникають після ходьби і при тривалому стоянні, на набряки стоп і гомілок, з'являються до вечора, на наявність варикозно розширених вен лівої ноги.


Розпитування ПО СИСТЕМ ОРГАНІВ


Дихальна система


Дихання через ніс вільне, нежиті немає, відчуття сухості і шкрябання в горлі не спостерігається, голос звучний. Кашель відсутній.

Болей в ділянці грудей не спостерігає, задишка і ядуха відсутня.


СИСТЕМА КРОВООБІГУ


Задишка і серцебиття не спостерігаються, запаморочення і втрат свідомості не було. Перебоїв в роботі серця немає. Болі і неприємні відчуття відсутні.


ОРГАНИ ТРАВЛЕННЯ


Апетит нормальний, потягу до неїстівних речей не зазначає, виборчого відрази до їжі немає. Зазначає потяг до більш гострої їжі, насичуваність нормальна.

Смак в роті нормальний, сухості і гіперсалівація не зазначає, п'є в день близько 2-3 літрів води. Пережовування їжі хороше, ковтання безболісне, вільне. Проходження їжі по стравоходу без ускладнень. Печії та відрижки немає. Бурчання в животі виникає при прийомі їжі багатої на клітковину. Стілець буває щодня або кілька разів на день. Кал оформлений або кашоподібний темно-коричневого кольору. Домішок крові, слизу і неперетравлених частинок їжі в калі немає.


Печінку


Болей в ділянці печінки немає. Желтушное забарвлення шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок відсутня. Підвищення температури, здуття живота, болю в області серця, тобто явищ пов'язаних зі змінами в печінці немає.


Селезінка


Болі у лівому підребер'ї відсутні.


Сечовидільна система


Болі відсутні, набряки не зазначає. Сечовипускання 2-3 рази на день, ніктурія відсутня. Добовий діурез в нормі, сечовипускання здійснюється вільно і нормальної струменем. Сечовипускання болем не супроводжується. Мимовільних сечовипускань не буває, нічне нетримання сечі відсутнє. Колір сечі солом'яно-жовтий, сеча прозора.


СТАТЕВА СИСТЕМА


Функціональних порушень немає.

ШКІРА


Шкірний свербіж відсутня, висипів, петехіальних крововиливів і виразок немає. Потовиділення нормальне, виникає лише при значному фізичному навантаженні, у спеку.


Лімфатичні вузли


Збільшення, болів і свищів у області лімфатичних вузлів немає.


НЕРВОВА СИСТЕМА


Засипання повільне, кошмарів не буває. Запаморочення не зазначає, пам'ять хороша. Парастезіі (почуття повзання мурашок), відчуття оніміння відсутні.


ОРГАНИ ПОЧУТТІВ


Зір і слух в нормі, дотик, нюх і смак не ослаблені.


ANAMNESIS MORBI


Хворим вважає себе близько 10 років, коли з'явилося розширення вен нижніх кінцівок. Через півроку став відзначати швидку стомлюваність і відчуття тяжкості в ногах віслюку тривалої ходьби, стали з'являтися набряки стоп і гомілок до вечора.

У 1991 році хворий звернувся в лікарню за місцем проживання, де був обстежений і запропонована операція. Від операції хворий відмовився. В амбулаторних умовах застосовував еластичне бинтування нижніх кінцівок. Поступово відчуття тяжкості в ногах і стомлюваність посилилося, з'явилося відчуття розпирання в ногах.

      1. хворий у плановому порядку госпіталізований у відділення судинної хірургії ОКЛ № 1. Після проведеного обстеження було поставлено діагноз: Варикозна хвороба нижніх кінцівок, стадія декомпенсації з трофічними розладами справа. 1.11.00. була проведена операція - флебектомія праворуч (операція Троянова-Тренделенбурга з перев'язкою 4-х проток великої підшкірної вени на стегні гомілки, вена видалена з Бебкок).


ANAMNESIS VITAE


Народився в 1956 р. у м. Щигри. Ріс і розвивався відповідно віку. З перенесених захворювань відзначає кір, часті простудні захворювання. Вірусний гепатит, tbc, онкозахворювання заперечує. Травм, операцій, гемотрансфузій не було. Антибіотики переносить добре, гормональних препаратів не застосовував. Аллергоанамнез не обтяжений. З спадкової патології відзначає варикозну хворобу нижніх кінцівок у матері. Робота пов'язана з тривалим стоянням і ходьбою, підйомом і перенесенням тягарів. Палить з 20 років, зловживання алкоголем заперечує.


Status praesens


Загальний стан задовільний. Зовнішній вигляд відповідає віку, свідомість ясна, положення тіла активне, вираз обличчя звичайне. Температура 36,8 0 С, PS - 80. Статура нормостеніческое. Забарвлення видимих ​​слизових звичайна, на шкірі висипів, крововиливів, виразок та депігментація немає.

Нігті звичайної конфігурації. Підшкірна жирова клітковина розвинена, підшкірна емфізема відсутня. Шкіра над лімфатичними вузлами звичайного пофарбування, л / вузли безболісні.

Мускулатура розвинута нормально, симетрично, тонус і сила м'язів нормальні. Судом і тремтінь немає.

Кістки: викривлень, деформацій, вкорочень, періоститів і болючості немає. Пальці у формі барабанних паличок відсутні. Суглоби звичайні за формою і обсягом, змін забарвлення шкірних покривів над ними не спостерігається, флуктуацій і хрускіт в суглобах відсутні. Тугоподвижность не спостерігається.

Хребет: сколіоз, кіфоз, лордоз, плоска спина не виявлені. Болі відсутні.

Голова нормальної форми і величини, тремтінь, деформацій немає. Ніс звичайної форми, крила носа в акті дихання участі не беруть, герпесу немає. Очі помірно блискучі, склери звичайного пофарбування, атеросклеротичні зміни кровоносних судин ока відсутні.

Щитовидна залоза не збільшена, безболісна.

Температура тіла - 36.8 0 С.


Дихальна система


Грудна клітина нормостеніческого типу, деформацій і асиметрій не спостерігається, міжребер'ї нормальні, не розширені, не вибухають. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання, тип дихання змішаний; задишка і задуха не спостерігаються.

Голосове тремтіння і бронхофонія не змінені, при пальпації ребра і міжреберні проміжки безболісні. При перкусії перкуторний звук ясний легеневий. Межі легень:


Лінія


Права легеня Ліва легеня
окологрудінная V ребро
Среднеключичной VI ребро
переднеподмишечная VII ребро VII ребро
среднеподмишечной VII ребро VIII ребро
заднеподмишечная IX ребро IX ребро
лопаткова X ребро X ребро
Навколохребцеві

остистий

відросток

XI хребця
При аускультації дихання везикулярне
Поля Креніга 8,5 см. 7 см.

Екскурсія нижнього краю легень:

по среднеключінной лінії -4 см

по среднеподмишечной лінії -6,5 см

лінії-4см.


Серцево-судинна система


При огляді верхівковий поштовх у 5-му міжребер'ї на 1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії, серцевий горб відсутній. При натисканні пальцем між ніжками правого грудинно-ключично-соскоподібного м'яза біль не виникає (симптом Мюссе-Георгіївського негативний). Танець каротід, капілярний пульс Квінке, симптом "черв'ячка" - негативні. Набухання яремних вен, Ундуляции вен шиї не спостерігаються.

Пульс ритмічний, 80 ударів за хвилину, АТ 130/80.

При перкусії: права межа відносної тупості на 1см назовні від правого краю грудини, ліва межа-на 1см всередині від лівої серединно-ключичній лінії, верхня межа відносної тупості серця на III ребрі, права межа абсолютної тупості серця проходить по лівому краю грудини, ліва - на 1,5 см всередині від межі відносної тупості серця, верхня на IV ребрі.


Сечостатевої СИСТЕМА


Дизуричні явища відсутні, симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Напруження м'язів в області сечового міхура немає. При глибокій бимануальном пальпації нирки не пальпуються. Патологічних змін статевих органів немає.


Селезінка


Перкуторно: селезінкова тупість визначається між IX і XI ребрами, розмір становить 4 см.; розмір длинника - 6 см. Селезінка не пальпується.


Печінку


Перкуторно, розмір по Курлову становить 10:9:8 см. Печінка непальпіруется.


НЕРВОВА СИСТЕМА І ОРГАНИ ПОЧУТТІВ


Функціональних розладів і порушень не спостерігається. Орієнтація в часі і просторі не порушена. Зір в нормі (1.0). Слух, нюх, дотик і смак не порушені.


STATUS LOCALIS


Ліва нога: Шкірні покриви звичайного пофарбування, волосяний покрив розвинений нормально. Гіперкератозу, трофічних виразок немає. Атрофії м'язів немає. Видно варикозно розширені вени в системі великої підшкірної вени. При пальпації вени еластичної консистенції, в горизонтальному положенні напруга вен зменшується. Пульсація стегнової, підколінної, задньої великогомілкової, тильній артерії стопи збережена, послаблена.

Проба Троянова-Тренделенбурга: після опоржненія варикозно розширених підшкірних вен і пальцевого стискання великої підшкірної вени в області її впадання у стегнову вену хворому запропоновано встати. Після усунення здавлення відбувається швидке заповнення підшкірної вени зверху вниз, що свідчить про недостатність клапанів устя і стовбура великої підшкірної вени.

Проба Дельбе-Пертеса: у вертикальному положенні хворого у верхній третині стегна накладено джгут. Хворий марширує 5 хв, підшкірні вени спорожняються, що свідчить про прохідність глибоких вен.

Проба Штейніса: після спорожнення БПВ і накладення трьох джгутів на верхню третину стегна, під і над колінним суглобом і прийнятті хворим вертикального положення відбувається заповнення БПВ в області верхньої третини гомілки, що свідчить про недостатність клапанів комунікантних вен в цій області.

Права нога: Шкіра нормального кольору, гіперпігментація в нижній третині гомілки. Волосяний покрив розвинений нормально, набряків немає, атрофії м'язів немає. Пульсація стегнової, підколінної, задньої великогомілкової, тильній артерії стопи збережена, послаблена.

На медіальній поверхні стегна і гомілки є післяопераційна рана без ознак запалення. Шви на рані спроможні. Пов'язки сухі. Варикозна хвороба нижніх кінцівок, стадія декомпенсації з трофічними розладами справа. 1.11.2000 Операція Троянова Тренделенбурга справа.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ


  1. Загальний аналіз крові.

  2. Загальний аналіз сечі.

  3. ЕКГ.

  4. Біохімічний аналіз крові

  5. Оглядова R-графія грудної клітки.

  6. УЗ доплерографія вен ниж. кінцівок.

  7. Реовазографія судин ниж. кінцівок.

  8. Флеботонометрія.

  9. Проба Вальсальви.

  10. Флебографія.

  11. Кров на групу, Rh

  12. Кров на RW.


Лабораторно-інструментальні дані


1. Загальний аналіз крові від 17.10.2000.

Hb - 146 г / л

Ер .- 4,1 * 10 12 / л

ЦП - 0,9

Л - 5 * 10 9 / л

ШОЕ - 7 мм / год

П-3, С-56, ЛФ-25, Мон-13.

  1. Загальний аналіз сечі від 17.10.2000.

Колір-солом.-жовтий;

Реакція кисла

Уд. вага-1026

Діастоза-64 од;

білок-відсутня

Епітеліальні клітини плоскі-1-2 в п.з.

Лейкоцити -1-2 в п.з.

3. Біохімія крові

Загальний білок-75,9 г / л

Сечовина-3,74 ммоль / л

Креатинін-0,068 ммоль / л

Білірубін-14, 4 ммоль / л

загальний

Глюкоза -4,7 ммоль / л

Na-140 мекв / л

K -9,4 мекв / л

4.RW - реакція негативна.

5.Группа крові - II (А), Rh + /

6.ЕКГ.

Ритм правильний, синусовий, ЧСС-75 уд. за хвилину. Патологій серцевого м'яза не виявлено.

  1. УЗДГ н / кінцівок від 19.10.

Висновок: глибокі вени прохідні, клапанна недостатність вен.


КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ


Варикозна хвороба нижніх кінцівок. Стадія декомпенсації з трофічними розладами справа. 1.11.2000. Операція Троянова-Тренделенбурга справа.

Діагноз варикозної хвороби нижніх кінцівок поставлений на підставі:

  1. Скарг на наявність розширених поверхневих вен на нижніх кінцівках;

2) Анамнезу хвороби: хворим вважає себе близько 10 років, коли з'явилося розширення вен нижніх кінцівок. Через півроку став відзначати швидку стомлюваність і відчуття тяжкості в ногах віслюку тривалої ходьби, стали з'являтися набряки стоп і гомілок до вечора.

У 1991 році хворий звернувся в лікарню за місцем проживання, де був обстежений і запропонована операція. Від операції відмовився. В амбулаторних умовах застосовував еластичне бинтування нижніх кінцівок, що полегшувало стан. Поступово відчуття тяжкості в ногах і стомлюваність посилилося, з'явилося відчуття розпирання в ногах;

  1. Анамнезу життя: працює транспортувальником. Робота пов'язана з тривалим стоянням і ходьбою, підйомом і перенесенням тягарів. Мати хворої страждала варикозною хворобою нижніх кінцівок;

  1. Об'єктивного дослідження: шкірні покриви лівої ноги звичайного пофарбування, волосяний покрив розвинений нормально. Відзначається гіперпігментація в нижньої третини правої гомілки, еластичність знижена. Гіперкератозу, трофічних виразок немає. Атрофія м'язів відсутній. Видно варикозно розширені вени в системі великої підшкірної вени на лівій нозі. При пальпації вени пружно-еластичної консистенції, в горизонтальному положенні напруга вен зменшується. Пульсація стегнової, підколінної, задньої великогомілкової, тильній артерії стопи збережена, послаблена. Позитивні проби Троянова-Тренделенбурга, Берроу-Шейніса. Маршова проба Дельбе-Петерса негативна.

На медіальній поверхні стегна і гомілки є післяопераційна рана без ознак запалення.

5) На підставі даних УЗДГ вен н / кінцівок: глибокі вени прохідні, клапанна недостатність вен.

  1. Стадія декомпенсації з трофічними розладами поставлена ​​на підставі:

  1. Скарг на швидку стомлюваність, відчуття важкості і розпирання в ногах, що виникають після ходьби і тривалого стояння, тобто в спокої, на набряки стоп і гомілок, з'являються до вечора, на наявність варикозно розширених вен лівої ноги;

  2. На підставі даних об'єктивного дослідження (status localis): шкірні покриви лівої ноги звичайного пофарбування, волосяний покрив розвинений нормально. Відзначається гіперпігментація в нижньої третини правої гомілки, еластичність знижена. Гіперкератозу, трофічних виразок немає. Атрофія м'язів відсутній.


ЛИСТ ПРИЗНАЧЕНЬ


  1. Режим - загальний;

  2. Дієта № 15;

  3. Еластичне бинтування;

  4. УВЧ - на область правої гомілки;

  5. ЛФК;

  6. Лікарська терапія:

Rp.: "Venorutonum" № 20

DS: по 2 капсули на добу.

Rp.: Sol. Rheopiriny 5 ml

Dtd № 10 in ampull.

S.: 3 рази на день, в / м

Rp.: Tab. Ascorutini 0,02 № 40

DS: по 1 таб. 3раза/день.


Передопераційна Епікриз


Хворий поступив у відділення судинної хірургії 16.10.2000 року зі скаргами на швидку стомлюваність, відчуття важкості і розпирання в ногах, що виникають після ходьби і при тривалому стоянні, на набряки стоп і гомілок, з'являються до вечора.

У результаті проведеного обстеження було поставлено діагноз: Варикозна хвороба нижніх кінцівок. Стадія декомпенсації з трофічними розладами справа.

Показання до операції:

  1. Погіршення стану хворого.

  2. Запобігання ускладнень.


ХІД ОПЕРАЦІЇ


Операція від 1.11.2000. - "Операція Троянова-Тренделенбурга справа"

Під інтубаційним наркозом оголений основний стовбур великої підшкірної вени у місця впадання її в стегнову вену. Вгорі вена перев'язана і перетнута, в просвіт введений зонд. Послідовно витягнуті всі відрізки вени. Перев'язані додаткові венозні стовбури. Накладені шви на рани. Туге бинтування еластичним бинтом.


ЩОДЕННИК ПЕРЕБІГУ ХВОРОБИ (CURSUS MORBI)

31.10.2000

Скарги на швидку стомлюваність, відчуття важкості і розпирання в ногах, що виникають після ходьби і при тривалому стоянні, на набряки стоп і гомілок, з'являються до вечора.

Про-но: стан задовільний, свідомість ясна. Дихання везикулярне, хрипів немає, тони серця ясні, ритмічні. Мова вологий, живіт м'який, безболісний. Діурез без змін, стілець нормальний, дефекація безболісна. ЧСС - PS - 72 уд. за хв., АТ -140/80 мм.рт.ст., t - 36,60 C.

Status localis: шкірні покриви лівої ноги звичайного пофарбування, волосяний покрив розвинений нормально. Відзначається гіперпігментація в нижньої третини правої гомілки, еластичність знижена. Гіперкератозу, трофічних виразок немає. Атрофія м'язів відсутній. Видно варикозно розширені вени в системі великої підшкірної вени на лівій нозі. При пальпації вени пружно-еластичної консистенції, в горизонтальному положенні напруга вен зменшується. Пульсація стегнової, підколінної, задньої великогомілкової, тильній артерії стопи збережена, послаблена.

Призначено: загальний аналіз крові і сечі, Rh, група крові, RW, БХ крові, ЕКГ, функціональні проби.


3.11.2000

Скарги на помірні, що тягнуть болі по ходу постопераційних ран.

Про-но: стан задовільний, свідомість ясна. Дихання везикулярне, хрипів немає, тони серця ясні, ритмічні. Мова вологий, живіт м'який, безболісний. Діурез без змін, стілець нормальний, дефекація безболісна. ЧСС - PS - 70 уд. за хв., АТ -130/90 мм.рт.ст., t - 36,80 C.

Перев'язка: пов'язка просякнута серозно-геморагічним виділенням. Шкіра в області хірургічної рани гіперемована, помірно болюча; виявляється невелика набряклість. Краї рани кілька гіперемійовані. Шви в задовільному стані.

Призначено: асептична пов'язка, еластичне бинтування, рутин по 0,1 г 3 рази на день.


8.11.2000

Скарг немає.

Про-но: стан задовільний, свідомість ясна. Дихання везикулярне, хрипів немає, тони серця ясні, ритмічні. Мова вологий, живіт м'який, безболісний. Діурез без змін, стілець нормальний, дефекація безболісна. ЧСС - PS - 71 уд. за хв., АТ -130/90 мм.рт.ст., t - 36,70 C.

Перев'язка: п / операційна рана без ознак запалення, пов'язка суха. Шви спроможні.

Призначено: асептична пов'язка, еластичне бинтування.



Епікриз


Хворий поступив у відділення судинної хірургії 16.10.2000 року зі скаргами на швидку стомлюваність, відчуття важкості і розпирання в ногах, що виникають після ходьби і при тривалому стоянні, на набряки стоп і гомілок, з'являються до вечора.

З анамнезу захворювання з'ясовано: хворим вважає себе близько 10 років, коли з'явилося розширення вен нижніх кінцівок. Через півроку став відзначати швидку стомлюваність і відчуття тяжкості в ногах віслюку тривалої ходьби, стали з'являтися набряки стоп і гомілок до вечора.

У 1991 році хворий звернувся в лікарню за місцем проживання, де був обстежений і запропонована операція. Від операції відмовився. В амбулаторних умовах застосовував еластичне бинтування нижніх кінцівок, що полегшувало стан. Поступово відчуття тяжкості в ногах і стомлюваність посилилося, з'явилося відчуття розпирання в ногах.

З анамнезу життя: працює транспортувальником. Робота пов'язана з тривалим стоянням і ходьбою, підйомом і перенесенням тягарів. Мати хворої страждала варикозною хворобою нижніх кінцівок.

Об'єктивне дослідження дало: шкірні покриви лівої ноги звичайного пофарбування, волосяний покрив розвинений нормально. Відзначається гіперпігментація в нижньої третини правої гомілки, еластичність знижена. Гіперкератозу, трофічних виразок немає. Атрофія м'язів відсутній. Видно варикозно розширені вени в системі великої підшкірної вени на лівій нозі. При пальпації вени пружно-еластичної консистенції, в горизонтальному положенні напруга вен зменшується. Пульсація стегнової, підколінної, задньої великогомілкової, тильній артерії стопи збережена, послаблена. Позитивні проби Троянова-Тренделенбурга, Берроу-Шейніса. Маршова проба Дельбе-Петерса негативна.

При обстеженні в стаціонарі були проведені лабораторні та інструментальні методи дослідження. Виявлено: на підставі даних УЗДГ вен н / кінцівок: глибокі вени прохідні, клапанна недостатність вен.

Після постановки остаточного діагнозу: варикозна хвороба нижніх кінцівок, стадія декомпенсації з трофічними розладами праворуч, хворому була зроблена операція Троянова-Тренделенбурга, також призначено УВЧ на область правої гомілки, ЛФК, еластичне бинтування, консервативне лікування:

Rp.: "Venorutonum" № 20

DS: по 2 капсули на добу.

Rp.: Sol. Rheopiriny 5 ml

Dtd № 10 in ampull.

S.: 3 рази на день, в / м

Rp.: Tab. Ascorutini 0,02 № 40

DS: по 1 таб. 3раза/день.

Стан хворого покращився, у задовільному стані виписано зі стаціонару.


РЕКОМЕНДОВАНО


Обмеження фізичного навантаження, еластичне бинтування.


ПРОГНОЗ


-Для життя - сприятливий.

-Для повного одужання - сприятливий.

- Для відновлення працездатності - сприятливий.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
41.5кб. | скачати


Схожі роботи:
Варикозна хвороба академічна історія хвороби
Академічна історія хвороби Гіпертонічна хвороба
Академічна історія хвороби
Академічна історія хронічної ревматичної хвороби серця
Варикозна хвороба
Історія хвороби - вібраційна хвороба
Історія Хвороби виразкова хвороба
Історія хвороби гіпертонічна хвороба
Історія хвороби - терапія виразкова хвороба
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru