Бактеріємія сепсис і менінгіт

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Педіатрії
Зав. кафедрою д.м.н.
Доповідь
на тему:
Бактеріємія, сепсис і менінгіт
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008

ПЛАН

Введення
1. Бактеріємія
2. Сепсис
3. Менінгіт
Література

ВСТУП
З точки зору бактеріальної інвазії бактеріємія, сепсис і менінгіт у дітей можуть розглядатися окремо як різні поняття. Хоча не будь-яка бактеріємія прогресує до сепсису та менінгіту, одночасний розгляд цих трьох станів цілком доцільно.

1. Бактеріємія
Бактеріємія визначається у разі отримання позитивних культур крові при наявності симптомів, які обмежуються лихоманкою. У більшості випадків бактеріємія викликається пневмококом і ДПІ, в меншості - сальмонелою, N.meningitidis і стрептококом групи А. Частота їх виявлення, за даними різних досліджень, варіює. Проте основним патогеном є пневмокок, на частку якого припадає 60-80%, тоді як ДПІ виявляється лише в 10-30% випадків. Превалювання захворювання відзначається у віковій групі від 6 до 24 місяців; за межами зазначеного віку воно спостерігається набагато рідше. Бактеріємія може прогресувати до розвитку менінгіту, абсцесу або сепсису; в інших же випадках вона спонтанно зникає. Фактори, що впливають на сприйнятливість до бактеріємії, точно не встановлені, так що ідентифікація дітей з ризиком прогресування захворювання до сепсису або менінгіту практично неможлива.
Діагностика та лікування
Як показує ряд досліджень, про наявність бактеріємії у дітей до 2-річного віку свідчить визначення числа лейкоцитів у 15 000 або більше і підвищення температури тіла до 40 ° С або більше. Отже, кількість лейкоцитів у периферичній крові має бути визначено в наступних групах пацієнтів: 1) у дітей у віці від 3 до 24 місяців з температурою 40 ° С або вище без явних вогнищ інфекції, 2) у всіх дітей у віці від 3 до 24 місяців з ознаками інтоксикації і температурою менше 40 ° С. У разі визначення лейкоцитозу (15 000) або нейтрофіллеза (більше 9000) проводиться посів крові. Антибіотикотерапія може проводитися на амбулаторній основі; таке лікування сприяє зниженню частоти прогресування бактеріємії до серйозного інфекційного процесу. Цілком адекватним антибіотиком (з урахуванням можливих патогенів бактеріємії) є амоксицилін - 50 мг / кг на день. Всі діти, виписані зі стаціонару, повинні спостерігатися протягом 48 годин або менше в залежності від конкретної клінічної ситуації.
Дітям, у яких при повторному обстеженні посів крові на пневмокок виявляється позитивним при нормальній температурі тіла і зникнення симптомів може бути призначено пероральне лікування пеніциліном (50 000 ОД / кг на день) протягом наступних 10 днів. Всі діти з позитивною культурою крові на ДПІ підлягають госпіталізації. Діти з триваючою симптоматикою або розвиваються осередком інфекції госпіталізуються для проведення парентеральної терапії антибіотиками.
Діти до 3-місячного віку з лихоманкою або ознаками інтоксикації госпіталізуються з огляду на можливу наявності сепсису, оскільки ні визначення числа лейкоцитів, ні огляд дитини не дозволяють досить надійно диференціювати сепсис і більше доброякісне захворювання.
2. СЕПСИС
Сепсис - це бактеріємія з наявністю вогнищ інфекції на тлі лихоманки. Сепсис у новонароджених найчастіше викликається стрептококом групи. В і кишковою паличкою. Після періоду новонародженості найбільш часто виділяються патогенами стають H.influenzae, N.meningitidis і пневмокок; набагато рідше виявляються стрептокок групи А, золотистий стафілокок і сальмонела. Фактори, що асоціюються з підвищеним ризиком розвитку сепсису, включають наступне: контактування з легко передаються патогенами, такими як менінгокок; придушення імунної активності внаслідок захворювання (наприклад, при первинному імунітет) або хіміотерапії; гіпоспленізм внаслідок видалення селезінки при гемоглобінопатії; серповидно-клітинна анемія або стан , що асоціюється з сепсисом і бактеріємією, зумовленими пневмококом та сальмонелою.
Клінічні прояви
Тривалість захворювання варіює від декількох годин (у разі менінгоккеміі) до декількох днів з помірно вираженими або слабкими симптомами (такими, як млявість або відмова дитини від годування). У дітей у віці до 3 місяців більше ймовірне виникнення гіпотермії, а не лихоманки. Будь-яка дитина до 3-місячного віку з гіпотермією або лихоманкою повинен бути госпіталізований для проведення лікування та виключення сепсису. Симптоми захворювання можуть прогресувати, при цьому спостерігаються тахікардія, гіпотензія, холодні і липкі шкірні покриви, летаргічного стану або кома. Іноді відзначаються геморагічні шкірні ураження.
Прояви осередкової інфекції варіабельні і включають ознаки інфекції сечового тракту або отиту, проте виявлення більш одного вогнища повинно насторожити клініциста у відношенні сепсису. Шкірні ураження, зумовлені емболіческій поширенням інфекції, також повинні бути виявлені.
Лабораторні дослідження включають повний клінічний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів, посів крові, визначення протромбінового часу і часткового тромбопластинового часу, продуктів деградації фібрину, газів артеріальної крові, глюкози, електролітів, сироваткового рівня ГПТ і ГОТ, азоту сечовини в крові, а також спинномозкову пункцію з посівом ліквору. Яскраво-червоні шкіряні ураження слід розкрити ланцетом і зробити мазки для подальшого їх фарбування по Граму. Рівень гемоглобіну і показники гематокриту зазвичай бувають у межах норми. Майже завжди відзначається лейкоцитоз; при тяжкій інфекції може мати місце нейтропенія. При дослідженні лейкоцитарної формули визначається її зрушення вліво до незрілих нейтрофілів. У разі геморагії на шкірі кількість тромбоцитів у мазку крові може бути знижено, а тому їх загальне число буде менше. При наявності дисемінованого внутрішньосудинного згортання результати дослідження згортання також можуть бути аномальними. Аналіз газів крові звичайно виявляє метаболічний ацидоз. Вміст натрію в крові може бути знижене з-за неадекватної секреції антидіуретичного гормону. Азот сечовини крові зазвичай залишається в межах норми. У дітей грудного віку може спостерігатися зниження рівня цукру в крові.
Лікування
Якщо хворий перебуває в шоці, то після вимірювання центрального венозного тиску проводиться інфузія ізотонічного розчину хлориду натрію з 5% декстрози з розрахунку 20 мл / кг на годину. Діурез контролюється за допомогою катетера і підтримується на рівні 1 мл / кг на годину. Антибіотиками вибору є ампіцилін (200 мг / кг на день) і гентаміцин (7,5 мг / кг на день). У дітей старшого віку замість гентаміцину використовується хлорамфенікол в дозі 100 мг / кг на день (через підвищеної частоти інфікування Н. influenzae). Знання чутливості мікроорганізмів до антибіотиків в тому чи іншому регіоні має велике значення при виборі антибіотика для початкового лікування. У повсякденній практиці для початкової антибіотикотерапії в багатьох установах використовується один з цефалоспоринів третього покоління. При виборі внутрішньовенного препарату необхідно добре знати рекомендовані в регіоні схеми антибіотикотерапії. Немовлятам з кров'янистої діареєю показано призначення хлорамфеніколу зважаючи на можливість сальмонельозної інфекції. Показання до стероїдної терапії залишаються спірними, однак важким хворим деякі лікарі нерідко призначають стероїди у фармакологічних дозах. При гіпоглікемії проводиться інфузія глюкози. Для подальшої стабілізації стану дитини може знадобитися введення еритроцитної маси для корекції крововтрати або анемії, а також тромбоцитарних концентратів і свіжозамороженої плазми при наявності кровоточивості.
4. МЕНІНГІТ
Менінгіт у дітей найчастіше викликається М. influenzae, пневмококом, N.meningitidis, кишковою паличкою і стрептококом групи В. У дітей першого місяця життя патогенами зазвичай бувають стрептокок групи В і кишкова паличка. У більш старшому віці найчастішою причиною менінгіту стає H.influenzae; потім слід пневмокок та N.meningitidis. У дітей з серповидно-клітинною анемією або анамнезом гастроентериту слід враховувати і можливість інфікування такими незвичайними патогенами, як сальмонела. Менінгеальні оболонки інфікуються або прямо з найближчих вогнищ (як при отиті), або гематогенним шляхом при генералізації сепсису. У новонароджених інфекція може проникати з родових шляхів матері в кишечник або дихальні шляхи, тоді як у дітей старшого віку вхідними воротами для інфекції чаші служить носоглотка. Ризик виникнення менінгіту підвищений у дітей, які перенесли спленектомія, а також у дітей з серповидно-клітинною анемією або імунодефіцитом. Крім пошуку таких дефектів, як менингомиелоцеле, клініцист повинен визначити можливу наявність гнійного середнього отиту, синуситу або поєднаних пошкоджень прилеглих кісткових тканин. Пряме поширення інфекції із зазначених областей може бути пов'язано з незвичайними мікроорганізмами.
Клінічні прояви
Клінічні прояви захворювання значно варіюють залежно від віку дитини. У перші 3 місяці життя симптоми менінгіту виражені дуже слабко, тому від лікаря потрібна особлива настороженість щодо найменших ознак захворювання. У процесі розпізнавання інфекції увагу лікаря повинні залучити підвищена або знижена рухова активність, блювота, зменшення апетиту (дитина погано ссе або відвертається від грудей). При взятті на руки дитина проявляє підвищену дратівливість (замість того щоб заспокоїтися), що також є симптомом неблагополуччя. Притиснення голови дитини до грудей (що в нормі повинно заспокоювати) надає певний тиск на запалені менінгеальні оболонки, викликаючи ще більший крик. Вибухання тім'ячка є більш пізнім, але важливим і надійним ознакою підвищення внутрішньочерепного тиску при менінгіті.
Інші пізні симптоми - пискливий крик і затемнене свідомість. У перші кілька місяців життя температура тіла при менінгіті часто буває нормальною, або може бути навіть зниженою. При наявності лихоманки (температура вище 38,5 ° С) або гіпотермії (нижче 36,8 ° С) менінгіт необхідно виключити за допомогою люмбальної пункції.
Після 3-місячного віку симптоми захворювання стають чіткішими й, отже, більш надійними. Дратівливість і значна зміна характеру сну і неспання стають набагато більш помітними. Ступінь активності дитини істотно знижується. У міру зростання дитини основними проявами менінгіту стають ригідність потилиці і головний біль. Крім того, можуть відзначатися біль у спині, петехіальний висип і вогнищева неврологічна симптоматика.
У дитини старше 3 місяців частішим ознакою є підвищення температури тіла. Судоми як початкове прояв менінгіту спостерігаються рідко. Тим не менш, у дітей у віці до 6 місяців з лихоманкою і судомами менінгіт повинен бути виключений. Що стосується лікування дітей після 6-місячного віку, тут існують певні суперечності з огляду на підвищення ймовірності виникнення фебрильні судоми. Однак у випадку перших судом при лихоманці, як правило, показана люмбальна пункція. У цьому випадку, коли є певний анамнез фебрильні судоми, люмбальна пункція не проводиться, якщо тільки відсутні інші дані, які вказують на її необхідність. Менінгіт може дебютувати і шоковим станом. У дитини з температурою і шоком при відсутності вказівок на втрату крові або рідини лікар обов'язково повинен перевірити - чи немає ригідності потилиці і петехіальних висипань на шкірі. У дитини з підвищеною температурою та ускладненнями, не пов'язаними з нервову систему, такими як блювота, дегідратація або респіраторна інфекція, слід пошукати ознаки менінгіту, якщо симптоми інтоксикації у нього виражені більшою мірою, ніж це можна було б очікувати при названих станах.
Лабораторні дані
Точна діагностика при менінгіті має вирішальне значення, адже його лікування має проводитися без зволікання, що дозволяє знизити смертність хворих. Найважливішою діагностичною процедурою є люмбальна пункція. Однак при відносно стабільному стані дитини рекомендується проведення повного клінічного аналізу крові, а також вимірювання рівня електролітів і цукру, оцінка осмолярності, дослідження згортання, посів крові, визначення групи крові і перехресної сумісності; потім може бути виконана люмбальна пункція. Проводиться тестування крові за допомогою глюкозооксидаза індикаторної смужки. При визначенні патогенного мікроорганізму може допомогти імуноелектрофорез. При цьому досліджуються кров, сеча і спинномозкова рідина. Матеріал для культуральних досліджень береться в найбільш ймовірних місцях проникнення інфекції, включаючи глотку, носоглотку і шкіру, а також з калу і сечі. Точність культуральних досліджень зразків, отриманих у носоглотці, невисока, але при посіві крові, сечі і шкірного матеріалу вона вища. Спинномозкову пункцію у всіх випадках необхідно проводити до початку лікування антибіотиками. У спинномозковій рідині визначається клітинний; крім того, проводиться диференційований підрахунок формених елементів крові, визначається вміст білка і глюкози; проводиться фарбування зразка по граму. Посів і оцінка чутливості до аеробів і микобактериям проводяться тільки за наявності клінічних показань.
Швидка оцінка даних дослідження спинномозкової рідини має важливе значення. Якщо при люмбальної пункції отриманий каламутний ліквор без домішки крові, то необхідно негайно почати антибіотикотерапію, не чекаючи результатів аналізу. Якщо кількість лейкоцитів у лікворі перевищує 1000 клітин на 1 мл, визначаються переважно поліморфно-ядерні клітини, вміст глюкози складає менше 50% цукру крові, а фарбування по Граму виявляє наявність бактерій, то цілком очевидно, що у хворого бактеріальний менінгіт. Діти з менш чіткими результатами дослідження ліквору повинні бути госпіталізовані, з тим, щоб повторна люмбальна пункція була проведена не пізніше ніж через 6 годин після першої. Від застосування антибіотиків звичайно утримуються до отримання результатів повторної люмбальної пункції, щоб не піддавати дитину тривалої і, можливо, марною парентеральної терапії. Якщо зовсім прозорий ліквор отриманий у немовляти з ознаками і симптомами менінгіту, то повторна люмбальна пункція повинна бути виконана через 6-8 годин, при цьому дитина госпіталізується для ретельного спостереження; лікування антибіотиками в цей період не проводиться. Нерідко симптоми менінгіту з'являються до виявлення бактерій у лікворі. Слід пам'ятати, що між початком плейоцітоза і виявленням бактерій з позитивним фарбуванням по Граму (особливо при пневмококової менінгіті) проходить певний прихований період. Отже, фарбування по Граму набуває важливе діагностичне значення, незважаючи на відсутність аномальних показників при оцінці інших параметрів (клітинний склад ліквору, вміст у ньому білка або глюкози). Іншим інформативним, але не завжди доступним діагностичним тестуванням є визначення активності лактатдегідрогенази, концентрації молочної кислоти і реакції набухання капсули бактерій при контакті з антигеном.
Дітям з лихоманкою і неврологічними ознаками вогнищевої інфекції показано КТ-сканування, яке виконується до люмбальної пункції (в тому числі, якщо КТ може бути виконано без зволікань). Негайно проводиться посів крові, і призначаються антибіотики широкого спектру дії, такі як цефалоспорини нового покоління, які проникають через гематоенцефалічний бар'єр. Якщо на КТ-сканах не виявляється об'ємний процес, то може бути проведена люмбальна пункція. Не слід відкладати призначення антибіотиків в очікуванні отримання сканів.
Сеча відсилається на дослідження, що включає її посів і визначення осмолярності. Якщо є можливість зробити протиточний імуноелектрофорез, він повинен бути виконаний. Але спочатку проводиться аналіз газів крові. Вогнища шкірних поразок розкриваються ланцетом, отриманий матеріал забарвлюють по Граму; крім того, проводяться культуральні дослідження з метою ідентифікації патогена. При виявленні патогена доцільно фарбування по Граму шкірного матеріалу (в якості додаткового тесту).
Лікування
Після люмбальної пункції починають внутрішньовенну інфузію лікарських препаратів; при цьому підтримується певна швидкість щоб уникнути підвищення внутрішньочерепного тиску. У всіх подібних випадках дуже зручний катетер Фолея. При судомах зазвичай використовується діазепам (0,3 мг / кг), купірує судомну активність, а потім навантажувальна доза фенітоїну або фенобарбіталу. Лікування судом повинно бути специфічним, а не профілактичним. Лікування шоку повинна бути спрямована на поповнення об'єму циркулюючої крові шляхом внутрішньовенних вливань фізіологічного розчину з додаванням 5% декстрози з розрахунку 20 мл / кг. Діурез контролюється і підтримується на рівні 1 мл / кг на годину. Іноді застосовується метилпреднізолон у дозі 30 мг / кг, хоча його ефективність не доведена. У разі неефективності навантажувального обсягу можуть виявитися необхідними позитивні інотропні або пресорні препарати. Набряк мозку або випоти в субдуральний простір можуть супроводжуватися симптомами підвищення внутрішньочерепного тиску. При появі ознак, що свідчать про загрозу розвитку грижового ущемлення стовбура мозку слід негайно почати лікування з використанням гіпервентиляції, манітолу (1 мг / кг) та дексаметазону (0,15 мг / кг). Ліквор, одержуваний при пункції субдурального простору, піддається такому ж лабораторного дослідження, як і спинномозкова рідина. При наявності набряку мозку люмбальна пункція протипоказана. Матеріал для посіву може бути отриманий і в інших місцях, таких як шкірні ураження або ковтка, з будь-якого явного вогнища інфекції, а також з сечі і крові. Після проведення лікування, спрямованого на зниження підвищеного внутрішньочерепного тиску, можна спробувати зробити люмбальную пункцію. Для цього використовується невелика голка з мандреном, що забезпечує негайний контроль можливого витоку ліквору; слід намагатися отримати мінімум (але достатнє) кількість спинномозкової рідини для посіву та фарбування по Граму.
Антибіотикотерапія
Хоча раніше ми запропонували використовувати 3-місячний вік дитини як розділової лінії при прийнятті діагностичного рішення з огляду на безвиході клінічної картини і підвищеного ризику летального кінця у немовлят меншого віку, там, де мова йде про вибір антибіотикотерапії, таким орієнтиром стає 2-місячний вік, оскільки саме в цей період частота інфікування E.coli і стрептококом групи В знижується, а частота виділення H.influenzae зростає. Останній стає основним патогеном до третього місяця життя; потім слід S.pneumoniae і N.meningitidis. Отже, антибіотикотерапія у немовлят до 1 місяця включає ампіцилін і один з аміноглікозидів. Вибір аміноглікозиду визначається індивідуально в кожному стаціонарі в залежності від конкретних умов і чутливості патогенної мікрофлори до того чи іншого антибіотика. Найчастіше вибір падає на гентаміцин. Використовуються такі дози антибіотиків: гентаміцин - 5 мг / кг на день кожні 12 годин для дітей у віці до 7 днів і 7,5 мг / кг на добу кожні 8 годин - у віці більше 7 днів; ампіцилін - 100 мг / кг на день кожні 12 годин для дітей до 7 днів і 200 мг / кг на добу кожні 4 години - у віці понад 7 днів.
Вибір антибіотиків для дітей 2-го місяця життя (або похилого віку) змінюється; тепер призначаються ампіцилін і хлорамфенікол зважаючи резистентності деяких штамів ДПІ. Ампіцилін вводиться внутрішньовенно в дозі 300 мг / кг на день, а хлорамфенікол (100 мг / кг на день) призначається у вигляді швидкої внутрішньовенної інфузії кожні 4 години. При цьому хворий повинен ретельно спостерігатися з метою виявлення ознак підвищення внутрішньочерепного тиску або неврологічних симптомів осередкової інфекції. Зважаючи постійного впровадження у практику нових антибіотиків, лікар завжди повинен бути в курсі нововведень (щодо схем лікування), пропонованих регіональними інститутами. Спільні зусилля співробітників поліклініки та стаціонару, як і батьків хворої дитини, повинні бути спрямовані на реалізацію профілактичних заходів. У членів сімей, що мають дітей з менінгітом, повинні бути зроблені посіви матеріалу з глотки, при позитивних результатах рекомендується профілактика менінгококкемії; з цією метою призначається рифампіном. Дорослим препарат призначається в дозі 600 мг 2 рази на день, всього 4 дози, дітям у віці від 1 року до 12 років рифампіном дають з розрахунку 10 мг / кг на одну дозу, також чотири дози. Дітям від 3 місяців до 1 року препарат призначається профілактично в дозі 5 мг / кг кожні 12 годин, всього чотири дози. Поліклінічний і госпітальний персонал, лікуючий і транспортує дітей, не потребує зазначеної профілактику; вона пропонується тільки особам, які брали участь у реанімації дитини методом дихання "рот в рот".

ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Доповідь
42кб. | скачати


Схожі роботи:
Менінгіт
Неврологія отогенний менінгіт
Сепсис
Остеомієліт Сепсис
Сепсис новонароджених
Гострий сепсис септицемія
Імунна теорія сепсис
Сепсис і септичний шок
Сепсис і вторинний гнійний менінгоенцефаліт
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru