Анестезія у літніх

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.
Реферат
на тему:

«Анестезія у літніх»

Виконала:
студентка V курсу
Перевірив:
к.м.н., доцент
Пенза
2009

План
Введення
1. Анатомічні і фізіологічні особливості людей похилого
· Серцево-судинна система
· Система дихання
· Нирки
· Шлунково-кишковий тракт
· Нервова система
· Інше
2. Особливості дії лікарських препаратів у людей похилого
· Інгаляційні анестетики
· Неінгаляційний анестетики
· Міорелаксанти
Література

Введення

До 2040 року люди у віці 65 років і старше складуть 24% всього населення, на їхнє лікування буде витрачено 50% бюджету охорони здоров'я. Половині з цих людей буде потрібна операція, і їх похилий вік трикратно збільшить ризик періопераційної смерті. Необхідно знати анатомічні, фізіологічні та фармакологічні особливості літніх, щоб успішно проводити їм анестезію. Між людьми похилого віку та дітьми існує багато спільного. У літніх, на відміну від дітей, коливання зазначених параметрів більш значні. Відносно високий ризик серйозних супутніх захворювань вимагає ретельного передопераційного обстеження.

1. Анатомічні і фізіологічні особливості людей похилого
Серцево-судинна система
Важливо відрізняти нормальні вікові зміни від захворювань (таблиця 2). Наприклад, атеросклероз є захворюванням - у здорових літніх людей його немає. Навпаки, зниження еластичності артерій внаслідок фіброзу медії є прояв нормального процесу старіння. Зниження еластичності артерій призводить до підвищення постнавантаження, збільшення АТ сист і гіпертрофії ЛШ. Потовщення стінки ЛШ відбувається за рахунок зменшення обсягу його порожнини. Діастолічний тиск у відсутність супутніх захворювань не змінюється або знижується. Хоча з віком серцевий викид знижується, при доброму загальному стані він може зберігатися на попередньому рівні. Підвищення тонусу блукаючого нерва і зниження чутливості адрено-рецепторів призводить до уражень ЧСС; після 50 років максимальна ЧСС щороку знижується на один удар / хв. Фіброз провідної системи серця і загибель клітин синусового вузла підвищують ризик аритмій.
Подібність між дітьми молодшого віку і старшими, що відрізняють їх від решти популяції
· Знижена здатність до збільшення ЧСС у відповідь на артеріальну гіпотонію, гіповолемію і гипоксемию
· Знижена розтяжність легенів
· Знижений Ра02
· Неможливість ефективно кашляти
· Знижена функція ниркових канальців
· Підвищена чутливість до гіпотермії
У літніх часто виявляють підвищений ДЗЛА, легеневу гіпертензію і дисфункцію ЛШ. Знижений серцевий резерв у літніх може проявлятися вираженим падінням артеріального тиску під час індукції анестезії. Подовжений час циркуляції призводить до уповільнення дії внутрішньовенних анестетиків, але прискорює інгаляційну індукцію. У літніх, як і у дітей молодшого віку, знижена реакція ЧСС у відповідь на гіповолемію, артеріальну гіпотонію і гіпоксію.
Система дихання
Зниження розтяжності легень призводить до перерозтягнення альвеол і колапсу дрібних дихальних шляхів. Перерозтягнення альвеол зменшує площу поверхні газообміну, тим самим значно знижуючи його ефективність. Колапс дрібних дихальних шляхів збільшує залишковий об'єм (об'єм повітря, що залишається в легенях в кінці форсованого видиху) і ємність закриття (об'єм повітря в легенях, при якому починають спадати дрібні дихальні шляхи). Навіть у здорових людей у віці 45 років в положенні на спині і в 65лет в положенні сидячи ємність закриття перевищує функціональну залишкову ємність (об'єм повітря, що залишається в легенях в кінці спокійного видиху). Коли функціональна залишкова ємність стає менше ємності закриття, деякі дихальні шляхи спадаються при спокійному видиху, що призводить до порушення вентиляційно-перфузійних відносин. Додатковий ефект цих емфізематозно-подібних змін полягає в зниженні PaO 2 в середньому на 0,35 мм рт. ст. на рік. Значення PaO 2 у літніх людей у передопераційному періоді коливаються в широких межах. Інші вікові зміни з боку системи дихання підсумовані в таблиці 2.
Таблиця. Нормальні вікові зміни та найпоширеніші захворювання у літніх
Нормальні вікові зміни
Найбільш поширені захворювання
Серцево-судинна система
Зниження еластичності артерій Підвищення післянавантаження Підвищення АДсіст Гіпертрофія ЛШ Зниження адренергічної активності зменшення частоти серцевих скорочень у спокої урежение максимальної ЧСС Ослаблення барорецепторного рефлексу
Атеросклероз ІХС Гіпертонічна хвороба Серцева недостатність Аритмії Аортальний стеноз
Система дихання
Зниження розтяжності легень Зменшення площі поверхні альвеол Збільшення залишкового обсягу Збільшення ємності закриття Порушення вентиляційно-перфузійних відносин Зниження РАВ 2 Збільшення ригідності грудної клітини Зниження м'язової сили Зменшення ефективності кашлю
Знижена здатність до збільшення хвилинного об'єму дихання при фізичному навантаженні
Ослаблення реакції на гіперкапнію і гіпоксію
Емфізема Хронічний бронхіт Пневмонія Рак легені Туберкульоз
Нирки
Зниження ниркового кровотоку Зниження ниркового плазмотоку Зниження ШКФ Зменшення маси нирок Порушення функції канальців Порушення реабсорбції натрію Порушення здатності до концентрації сечі Порушення здатності до розведення сечі Порушення реабсорбції води
Зниження здатності до екскреції лікарських препаратів
Зниження реактивності системи ренін-альдостерон Порушення екскреції калію
Діабетична нефропатія
Нефропатія, обумовлена ​​артеріальною гіпертонією
Обструкція сечовивідних шляхів, обумовлена ​​гіпертрофією передміхурової залози
Серцева недостатність
Масочний вентиляцію може утруднити відсутність зубів, інтубацію трахеї - артрит скронево-нижньощелепних суглобів і суглобів шийного відділу хребта. З іншого боку, відсутність верхніх зубів покращує візуалізацію голосових зв'язок під час ларингоскопії.
Заходи профілактики періопераційної гіпоксії: збільшення FiO 2, дробове збільшення ПДКВ, ретельне періодичне відсмоктування слизу з дихальних шляхів. Аспіраційна пневмонія є поширеним і небезпечним для життя ускладненням у літніх людей. Один з факторів, що привертають до аспіраційної пневмонії - вікове зниження захисних гортанних рефлексів. У літніх після операції часто розвивається дихальна недостатність. Важкі супутні захворювання легенів і великі абдомінальні операції - показання до продовженої ШВЛ в післяопераційному періоді. Крім того, показані методики знеболювання, поліпшують функцію легень у післяопераційному періоді (наприклад, епідуральний введення опіоїдів, блокада міжреберних нервів).
Нирки
Нирковий кровотік і маса нирок (зокрема, число клубочків і довжина канальців) з віком зменшуються. Ці зміни особливо яскраво виражені в кірковому шарі. Знижується функція нирок, що визначається за зменшення СКФ і кліренсу креатиніну (табл. 2). Рівень креатиніну в плазмі не змінюється, тому що з віком зменшується м'язова маса і вироблення креатиніну. Навпаки, рівень AMK поступово підвищується (на 2 мг / л на рік). Характерні для літніх порушення реабсорбції натрію, а також здатності до розведення і концентрації сечі привертають до дегідратації і гіпергідратації. Літній вік у поєднанні з підвищеним рівнем AMK або креатиніну плазми пов'язаний з підвищеним ризиком післяопераційної гострої ниркової недостатності.
У міру зниження функції нирок зменшується і їх здатність до екскреції лікарських препаратів. Нирки у літніх гірше справляються з регулюванням водно-електролітного обміну, тому слід ретельного планувати інфузійну терапію. Ще потрібно враховувати, що літні часто отримують діуретики. Всі ці чинники пояснюють необхідність скрупульозного частого моніторингу електролітів сироватки, ЦВТ, ДЗЛА та діурезу.
Шлунково-кишковий тракт
З віком знижуються печінковий кровотік і маса печінки. Сповільнюється швидкість біотрансформації, синтезу альбуміну і холінестерази плазми в печінці. рН шлункового вмісту підвищується, евакуація зі шлунка сповільнюється. Ці фактори можуть впливати на фармакокінетику лікарських препаратів.
Нервова система
Мозковий кровообіг і маса мозку з віком зменшуються, особливо помітне зниження числа нейронів у корі головного мозку. Знижується синтез деяких трансмітерів. Дегенерація периферичних нервових клітин призводить до уповільнення швидкості проведення нервових імпульсів і атрофії м'язів.
Потреба в місцевих і загальних анестетиках знижується. При епідуральної анестезії анестетик поширюється краніальні, але викликає більш коротку анальгезію і моторну блокаду, ніж при використанні того ж об'єму препарату в осіб середнього віку. Навпаки, при субарахноїдальному введенні місцеві анестетики надають більш тривалу дію. Пробудження після анестезії може бути уповільненим, особливо при сплутаності або дезорієнтації перед операцією. Це має особливе значення при амбулаторних втручаннях: літні часто живуть одні, тому при виписці вони повинні задовольняти досить жорстким критеріям. У багатьох хворих після операції гостро виникає сплутаність свідомості різного ступеня вираженості.
Інше
Шкіра з віком атрофується, тому у людей похилого підвищений ризик її пошкодження клейкою стрічкою, пластиною електрокоагулятора та ЕКГ-електродами. Периферичні вени стають крихкими, їх катетеризація може бути утруднена, вони легко розриваються в ході переливання розчинів. При артритах може бути утруднена укладання на операційному столі (наприклад, літотоміческое положення, положення для виконання спинномозкової блокади).
2. Особливості дії лікарських препаратів у людей похилого
Старіння впливає на фармакокінетику (залежність між дозою препарату і його концентрацією в плазмі) і фармакодинаміку (залежність між концентрацією препарату в плазмі і його клінічним ефектом). З віком знижується загальний об'єм води і вдвічі збільшується вміст жиру, що впливає на розподіл лікарських препаратів. Знижується обсяг розподілу для водорозчинних препаратів, що призводить до збільшення їх концентрації в плазмі. Навпаки, обсяг розподілу для жиророзчинних препаратів збільшується, що приводить до зниження їх концентрації в плазмі. Зміна обсягу розподілу впливає на період напіввиведення. Якщо об'єм розподілу збільшується, то період напіввиведення зростає - за умови, що не підвищується кліренс. З віком функція печінки та нирок погіршується, в результаті чого збільшується тривалість дії препаратів, чия біотрансформація залежить від печінкового або ниркового кліренсу.
Вікові зміни білкового складу плазми теж впливають на розподіл і елімінацію. З віком зазвичай знижується концентрація альбуміну плазми - білка, що зв'язує лікарські препарати переважно з кислою реакцією (наприклад, барбітурати, бензодіазепіни, опіоїди). Навпаки, з віком підвищується концентрація в плазмі α 1-глікопротеїну - білка, що зв'язує препарати з лужною реакцією (наприклад, місцеві анестетики). Препарати, пов'язані з альбуміном, не можуть взаємодіяти з рецепторами органів-мішеней, не піддаються метаболічної деградації і екскреції.
Основний вплив старіння на фармакодинаміку полягає в зменшенні потреби в анестетиках, що проявляється, зокрема, зниженням МАК.
Інгаляційні анестетики
МАК інгаляційних анестетиків знижується на 4% кожні 10 років після досягнення віку 40 років. Наприклад, МАК галотану в 80 років складе 0,65 (0,77 - [0,77 х 4% х 4]). Знижений серцевий викид прискорює настання ефекту, тоді як виражене порушення вентиляційно-перфузійних відносин, навпаки, уповільнює. У літніх інгаляційні анестетики викликають виражене зниження скоротливості міокарда, тоді як властива ізофлюрану і енфлюрану тенденція збільшувати ЧСС, навпаки, послаблюється. Таким чином, на відміну від пацієнтів середнього віку у літніх ізофлюран знижує серцевий викид і зменшує частоту серцевих скорочень. Пробудження після інгаляційної анестезії може бути загальмовано внаслідок збільшення об'єму розподілу (обумовленого підвищеним вмістом жиру в організмі), погіршення функції печінки (приводить до уповільнення метаболічної деградації; особливо актуально при використанні галотану) і зменшення інтенсивності газообміну в легенях.
Неінгаляційний анестетики
У літніх знижена потреба в барбітуратів, опіоїдах і бензодіазепіни. Наприклад, у 80 років доза тіопенталу для індукції анестезії більш ніж в 2 рази нижче, ніж у 20 років. Ймовірно, це обумовлено тим, що у літніх пікова концентрація тіопенталу в плазмі знижується плавно через більш повільного перерозподілу з центральної камери. Таким чином, зниження потреби в тіопенталом обумовлено змінами фармакокінетики, а не фармакодинаміки. Потреба в опіоїдах знижена через фармакокінетичних (зниження початкового об'єму розподілу, подовження періоду напіввиведення) і фармакодинамічних (підвищена чутливість мозку до опіоїдів) змін. Діазепам накопичується в жирових депо, тому у людей похилого його об'єм розподілу збільшується, а елімінація, відповідно, сповільнюється. Період напіввиведення діазепаму становить 36 год, тому його застосування у літніх може призвести до сплутаності свідомості, що триває кілька діб. Хоча при низьких значеннях рН мідазолам є водорозчинним препаратом, при фізіологічних значеннях він стає жиророзчинних, тому старіння впливає на його фармакокінетику аналогічно мідазоламу. Крім того, незалежно від фармакокінетики, з віком підвищується фармакодінаміче-ська чутливість до мідазоламу. Лоразепам розчиняється в жирах гірше, ніж діазепам, тому вік не робить істотного впливу на її період напіввиведення.

Міорелаксанти
З віком знижується серцевий викид і кровоток у кістякових м'язах, тому у людей похилого міорелаксанти починають діяти в два рази повільніше, ніж у осіб середнього віку. Через зниження ниркового кліренсу може бути загальмовано відновлення нервово-м'язової провідності після застосування недеполяризуючих міорелаксантів, елімінація яких залежить від ниркової екскреції (наприклад, метокурін, панкуроній, доксакурій, тубокурарин). Через зниження печінкового кліренсу збільшується тривалість дії рокуронію і векуронію. Вік не робить істотного впливу на дію атракурія і піпекуронія. У літніх чоловіків (але не жінок) може бути трохи збільшена тривалість дії сукцинілхоліну внаслідок зниження рівня холінестерази плазми.

Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
35кб. | скачати


Схожі роботи:
Анестезія при операціях на великих судинах і анестезія у дітей і людей похилого віку
Фармакотерапія у літніх
Відпочинок літніх людей
Особливості психологічних проблем літніх людей
Нові життєві простори літніх громадян
Теоретичні основи навчання літніх людей
Особливості підходів до вирішення проблем літніх людей
Психологічні проблеми літніх людей, що знаходяться на стаціонарному
Якість життя літніх людей як соціальна проблема
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru