приховати рекламу

Анестезія при супутніх захворюваннях печінки

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:

«Анестезія при супутніх захворюваннях печінки»

Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008

План

Введення
1. Гепатити
2. Передопераційний період
3. Інтраопераційний період
4. Анестезія
5. Операції на печінці
Література

Введення
Частота захворювань печінки в США росте. В останні десятиліття збільшилася летальність від цирозу печінки, що пов'язують із збільшенням споживання алкоголю і зростанням захворюваності на вірусні гепатити (передаються статевим шляхом і при переливанні крові). Цироз печінки є однією з основних причин смерті у чоловіків 40-50 років. За даними деяких досліджень, цироз печінки при аутопсії виявляють у 5%. Внаслідок великого функціонального резерву ураження печінки починає клінічно проявлятися вже в далеко зайшов стадії захворювання. При компенсованому або латентно протікає захворюванні печінки навіть невеликий стрес може спровокувати важку дисфункцію печінки. Прикладом такого стресу є анестезія і операція, які мають несприятливий вплив на печінковий кровотік.

1. Гепатити
Гострий гепатит
Гострий гепатит може бути обумовлений вірусною інфекцією, дією лікарських препаратів і гепатотоксичних речовин. Захворювання є гостро виникло пошкодження гепатоцитів. Клінічні прояви залежать від тяжкості запальної реакції і, що більш важливо, від обсягу некротизованої паренхіми печінки. Легкі запальні процеси можуть протікати як безсимптомне підвищення рівня сироваткових трансаміназ, тоді як широкий некроз печінки проявляється гострою печінковою недостатністю.
Вірусний гепатит
Вірусні гепатити найчастіше викликаються вірусами гепатиту А, В і С. Гепатит С раніше називали сироватковим ні А ні В гепатитом. Останнім часом виділяють ще декілька видів вірусного гепатиту, в тому числі гепатит D (дельта вірус) і гепатит E (кишковий ні А ні В). Гепатити А і E, передається фекально-оральним шляхом, тоді як гепатити В і С передаються черезшкірний або при контакті з біологічними рідинами людини. Гепатит D унікальний у тому відношенні, що може передаватися будь-яким шляхом, але для розвитку захворювання необхідна присутність в організмі господаря вірусу гепатиту В. Можуть викликати гепатит і інші віруси, включаючи вірус Епштейна-Барр, вірус простого герпесу, цитомегаловірус і віруси Коксакі, але вони роблять виражений вплив і на інші органи.
Захворювання дебютує 1-2-тижневим продромальний періодом (втома, нездужання, субфебрильна температура, нудота і блювота), який у ряді випадків змінюється жовтяницею. Жовтяниця звичайно зникає через 2-12 тижнів, але для повного одужання, підтвердженого дослідженням сироваткових трансаміназ, потрібно 4 місяці. Для визначення типу вірусного гепатиту необхідні серологічні дослідження, тому що схожість клінічних проявів не дозволяє провести диференціальний діагноз. Гепатити В і С протікають важче і одужання при них вимагає більше часу, ніж при інших формах. Значно рідше головним проявом гепатиту є холестаз. У рідкісних випадках розвивається фульмінантний (блискавичний) гепатит, обумовлений масивним некрозом печінки.
Хронічний активний гепатит розвивається в 3-10% випадків після гепатиту В і не менше ніж у 50% випадків після гепатиту С. При гепатиті В безсимптомне вірусоносійство розвивається у порівняно невеликої частки хворих; фактори ризику включають лікування імунодепресантами та програмним гемодіалізом. У залежності від досліджуваної групи, від 0,3 до 30% хворих на гепатит В залишаються інфікованими, при серологічному дослідженні в них зберігається поверхневий антиген Bs (HBsAg). При гепатиті С безсимптомними вірусоносіями стає 0,5-1% хворих. При хронічному гепатиті С в крові виявляють дуже невелика кількість часток вірусу, вони виявляються час від часу або зовсім відсутні, тому ризик зараження при контакті з кров'ю та біологічними рідинами таких хворих невеликий. Ризик зараження корелює з виявленням РНК вірусу гепатиту в периферичної крові (за допомогою полімеразної ланцюгової реакції - ПЛР). Заразні вірусоносії становлять велику небезпеку для персоналу операційної. Окрім дотримання заходів захисту, що передбачають виключення прямого контакту з кров'ю і виділеннями (рукавички, маски, захисні окуляри, дотримання обережності при використанні ін'єкційних голок), високою ефективністю вакцина проти вірусу гепатиту В. Вакцини проти гепатиту С не існує. Більш того, на відміну від гепатиту В, після перенесеного гепатиту С стійкого імунітету не виробляється, так що при наступному контакті з вірусом можлива реінфекція. Профілактичне введення гіперімунної глобуліну ефективно щодо гепатиту В, але не С.
Лікарські та токсичні гепатити
Ліки, токсини та їх метаболіти (табл. 1) можуть надавати або пряме дозозалежне шкідливу дію на печінку, або викликати ідіосинкразію. У ряді випадків гепатотоксична дія обумовлена ​​поєднанням прямого та ідіосінкразіческім ефекту. Клінічний перебіг схоже з вірусним гепатитом, що ускладнює діагностику. Найбільш поширеним видом токсичного гепатиту є алкогольний, хоча запідозрити причину гепатиту на підставі анамнезу буває важко. Хронічне зловживання алкоголем може призвести до гепатомегалії в результаті жирової інфільтрації печінки, що викликає: 1) порушення окислення жирних кислот; 2) збільшення поглинання і етерифікації жирних кислот і 3) зниження синтезу і секреції ліпопротеїнів. Деякі препарати (наприклад, хлопромазін і пероральні контрацептиви) викликають холестатичні реакції. Потужні Гепатотропні отрути (наприклад, чотирихлористий вуглець і деякі види грибів (Amanita, Galenпа) часто викликають гостру печінкову недостатність.
ТАБЛИЦЯ 1. Лікарські препарати та інші речовини, здатні викликати токсичний гепатит
Пряма токсична дія
· Алкоголь
· Ацетамінофен
· Саліцилати
· Тетрацикліни
· Трихлоретилен
· Вінілхлорид
· Чотирихлористий вуглець
· Жовтий фосфор
· Отруйні гриби
Amanita (бліда поганка)
Galerina
Ідіосинкразія
· Інгаляційні анестетики галотан
· Фенітоїн
· Сульфаніламіди
· Рифампіцин
· Індометацин
Поєднання прямого токсичної дії і ідіосинкразії
· Метилдофа
· Ізоніазид
· Натрію вальпроат
· Аміодарон
Холестаз
· Хлорпромазин (синонім: аміназин)
· Хлорпропамід
· Циклоспорин
· Пероральні контрацептиви
· Анаболічні стероїди
· Еритроміцину естолат
· Метамізол (синонім: анальгін)
Хронічний гепатит
Під хронічним гепатитом розуміють стійкий запальний процес у печінці, який триває більше б місяців, що підтверджується збільшенням концентрації сироваткових трансаміназ. На підставі морфологічного дослідження біоптату печінки виділяють три форми захворювання: хронічний персистуючий гепатит (ХПГ), хронічний гепатит лобулярний (ХЛГ) і хронічний активний гепатит (XАГ). ХПГ характеризується хронічним запаленням портальних трактів, в той час як цитоархітектоніки не порушена; ця форма гепатиту зазвичай не призводить до цирозу печінки. ХПГ розвивається після гострого гепатиту (зазвичай гепатит В або С), має затяжний перебіг, але врешті-решт закінчується одужанням. Нещодавно описаний ХЛГ, який дебютує як гострий гепатит, потім дозволяється, але згодом приймає рецидивуючий перебіг з періодичними загостреннями; при морфологічному дослідженні в печінкових часточках виявляють вогнища запалення і некрозу. Подібно ХПГ, ХЛГ зазвичай не трансформується у цироз печінки.
При ХАГ виявляють хронічне запалення печінки з порушенням нормальної цитоархітектоніки (периферичні ступінчасті некрози паренхіми). У 20-50% випадків ознаки цирозу спостерігаються вже на початку захворювання, у решти хворих обов'язково розвиваються пізніше. ХАГ найчастіше викликається вірусами гепатиту В і С. Рідше причиною ХАГ є лікарські препарати (метилдофа, оксіфенізатін, ізоніазид і нітрофурантоїн) та аутоімунні порушення. Важливу роль відіграють імунологічні фактори і генетична схильність. В анамнезі відзначається стомлюваність і рецидивуюча жовтяниця, часто виникають позапечінкові прояви (наприклад, артрити і серозіти). Якщо хвороба швидко прогресує, то починають переважати симптоми цирозу печінки. При лабораторному дослідженні може відзначатися лише невелике підвищення активності сироваткових трансаміназ, яке зазвичай погано корелює з важкістю захворювання. Якщо причиною ХАГ не є віруси гепатиту В або С, то гарний ефект роблять імунодепресанти, і таким хворим показано тривале лікування кортикостероїдами, у ряді випадків у поєднанні з азатіоприном.
2. Передопераційний період
Всі планові операції відкладають до вирішення гострого гепатиту, про що судять по нормалізації лабораторних тестів функції печінки. Таку жорстку вимога обумовлена ​​тим, що гострий гепатит збільшує передопераційну летальність (до 10% при лапаротомії) і підвищує ризик передопераційних ускладнень (до 12%). Хоча при алкогольному гепатиті ризик передопераційної летальності та ускладнень нижче, гостре алкогольне отруєння значно ускладнює проведення анестезії. Операція при алкогольному абстинентному синдромі пов'язана з дуже високою летальністю - до 50%. У цих хворих операцію проводять тільки в самих екстрених випадках. При гепатиті підвищений ризик дисфункції печінки та ускладнень печінкової недостатності.
Якщо операцію необхідно провести в гостру фазу гепатиту, то при передопераційному обстеженні, перш за все, слід виявити вид захворювання та вираженість дисфункції печінки. Хворого запитують про прийнятих лікарських препаратах, споживанні алкоголю, зловживанні в / в наркотиками, перенесених гемотрансфузіях і попередніх анестезія. Відзначають наявність нудоти або блювоти. Психічні розлади вказують на важке ураження печінки. При алкоголізмі неадекватну поведінку і оглушення можуть бути ознаками гострої інтоксикації, тоді як тремор і дратівливість є симптомами абстинентного синдрому. При алкогольному абстинентному синдромі часто спостерігають виражену артеріальну гіпертонію і тахікардію.
При лабораторному дослідженні визначають азот сечовини крові (AMK), електроліти та глюкозу сироватки, креатинін, трансамінази, білірубін, лужну фосфатазу, альбумін, а також протромбіновий час (ПЧ) і рівень тромбоцитів у крові. Проводять аналіз на HBsAg. Якщо анамнез та психічний стан хворого дозволяють запідозрити алкогольну інтоксикацію, то слід виміряти концентрацію етанолу в крові. Часто виявляють гіпокаліємію та метаболічний алкалоз, обумовлені втратами калію при блювоті. При хронічному алкоголізмі часто розвивається гіпомагніємія, предрасполагающая до порушень ритму серця. Підвищення концентрації сироваткових амінотрансфераз не завжди корелює зі зменшенням маси функціонуючої паренхіми печінки внаслідок некрозу. Рівень АлАТ сироватки зазвичай вище, ніж рівень AcAT, за винятком алкогольних гепатитів, де спостерігається зворотна картина. Концентрація білірубіну і лужної фосфатази підвищена помірно, винятком є ​​холестатичні варіанти гепатитів. ПВ є найбільш інформативним показником синтетичної функції печінки. Якщо після застосування вітаміну До зберігається стійке подовження ПВ більш ніж на 3 секунди в порівнянні з контролем, то можна констатувати важке ураження печінки. У подібних випадках може також спостерігатися гіпоглікемія. Гіпоальбумінемія зазвичай не виникає, за винятком дуже важких форм захворювання з недостатнім харчуванням, а також при хронічному захворюванні печінки.
Якщо хворому з гострим гепатитом належить екстрена операція, в першу чергу слід усунути дегідратацію і електролітні порушення. Для корекції коагулопатії може знадобитися введення вітаміну К або переливання СЗП. Якщо коагулопатії необхідно усунути негайно, то показано переливання СЗП. Премедикацію зазвичай не призначають, щоб звести до мінімуму спектр застосовуваних лікарських препаратів і запобігти енцефалопатію при важкому ураженні печінки. Навпаки, при гострому алкогольному абстинентному синдромі показані бензодіазепіни і тіамін.
3. Інтраопераційний період
Необхідно зберегти на колишньому рівні функцію печінки і уникати впливу факторів, несприятливо діючих на печінку. Вибір лікарських препаратів та їх доз повинен бути індивідуалізований. При вірусному гепатиті в деяких випадках відзначається підвищена чутливість ЦНС до анестетиків, тоді як при алкогольному ураженні печінки часто виникає перехресна резистентність до неингаляционном і інгаляційним анестетикам. При алкоголізмі показаний особливо ретельний моніторинг кровообігу, тому що алкоголь і анестетики мають адитивним кардіодепресивний ефектом, крім того, при алкоголізмі часто розвивається кардіоміопатія.
За визначенням, всі анестетики викликають депресію ЦНС, тому при гепатиті слід максимально обмежити спектр використовуваних препаратів. Інгаляційні анестетики мають перевагу перед неингаляционном, оскільки елімінація і метаболізм останніх проходять в печінці. Для індукції анестезії використовують стандартні дози неінгаляційного анестетиків, тому що тривалість їх дії більшою мірою залежить від перерозподілу, ніж від метаболізму або екскреції. З іншого боку, при використанні великих доз або багаторазовому введенні неінгаляційного анестетиків (особливо опіоїдів) можна очікувати збільшення тривалості дії. З інгаляційних анестетиків препаратом вибору є ізофлюран, оскільки він чинить найменший вплив на печінковий кровотік. Необхідно уникати факторів, що викликають зниження печінкового кровотока: артеріальна гіпотонія, надмірна симпатична активація, високий тиск у дихальних шляхах при ШВЛ. Якщо коагулопатія відсутній, то допускається проведення регіонарної анестезії; в цьому випадку слід приділяти особливу увагу запобіганню артеріальної гіпотонії.
4. Анестезія
Анестезія при ХПГ і ХЛГ не має принципових відмінностей від анестезії при гострому гепатиті. Навпаки, хворих з ХАГ слід вести як при цирозі печінки. Аутоімунна форма ХАГ може поєднуватися з позапечінковими аутоімунними розладами (наприклад, цукровий діабет, тиреоїдити), а також з побічними ефектами тривалого застосування кортикостероїдів.
5. Операції на печінці
До найбільш поширених операцій на печінці відносять ушивання ушкоджень, дренування абсцесів і резекції при пухлинах (первинних і метастатичних). У багатьох хворих можна видалити до 80-85% печінки. У багатьох клініках виконують трансплантацію печінки. Операції на печінці часто супроводжуються масивною крововтратою. Цироз печінки значно ускладнює проведення анестезії і збільшує оперативна смертність. Необхідно встановити кілька в / в катетерів великого діаметра і передбачити наявність пристроїв для нагрівання крові та інфузійних розчинів. Апарати для швидкої інфузії полегшують переливання великого об'єму крові при масивній крововтраті. Доцільно проводити інвазивний моніторинг АТ і ЦВД. Деякі анестезіологи не застосовують методику керованої гіпотонії з-за потенційного ризику пошкодження залишилася тканини печінки. Інші лікарі вважають, що обережне використання керованої гіпотонії дозволяє значно знизити інтраопераційну крововтрату, не піддаючи печінку ризику ішемії. Апротинін, епсилон-амінокапронова кислоти і транексамової кислота зменшують інтраопераційну крововтрату. Після великої резекції печінки може розвинутися гіпоглікемія. Дренування абсцесів або кіст печінки пов'язане з ризиком забруднення черевної порожнини їх вмістом. Попадання в черевну порожнину вмісту ехінококових кіст може викликати анафілактичну реакцію, зумовлену імунною відповіддю до антигенів Echinococcus.
Післяопераційні ускладнення включають кровотечі, сепсис і печінкову дисфункцію. Після великої резекції печінки може бути необхідною продовжена ІBJI в післяопераційному періоді.

Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
46.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Анестезія при супутніх захворюваннях
Анестезія при супутніх нервово м`язових захворюваннях
Анестезія при супутніх нервово-м`язових захворюваннях
Анестезія при супутніх захворюваннях органів дихання
Анестезія при патологічних пологах ускладненнях вагітності і деяких супутніх захворюваннях
Анестезія при цирозі печінки
Анестезія при захворюваннях надниркових залоз
Анестезія при захворюваннях органів черевної порожнини
Анестезія при окремих захворюваннях та патологічних станах у дітей

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru