приховати рекламу

Анестезія при супутніх захворюваннях органів дихання

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.,
Реферат
на тему:

Анестезія при супутніх захворюваннях органів дихання

Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008

План

Введення
1. Бронхіальна астма
2. Хронічні обструктивні захворювання легень
3. Хронічні захворювання легенів з рестриктивні проявами
4. Гострі респіраторно-вірусні захворювання
5. Туберкульоз
Література


Введення
Навіть у людей без захворювань дихальної системи анестезія надає ряд негативних ефектів: подразнення слизової оболонки анестетиками, пошкодження дихального епітелію, пригнічення дихання використовуваними препаратами, можливість провокування бронхоспазму та інфікування при інтубації або аспірації шлункового вмісту. Знижується функціональна залишкова ємність (ФОЕ), особливо у літніх і у пацієнтів з ожирінням, що призводить до закриття базальних дихальних шляхів і шунтування крові. Депресія дихання без ретельного моніторингу може бути причиною важкої гіперкапнії та гіпоксії. До інших факторів ризику легеневих післяопераційних ускладнень відносять операції на органах грудної або верхньому поверсі черевної порожнини, куріння, ожиріння, вік більше 60 років, тривалість анестезії більше 3 ч. При супутньої патології системи дихання всі ці фактори набувають особливого значення.
Для обструктивних захворювань легенів характерно збільшення опору дихальних шляхів потоку повітря, яке зростає в основному на видиху. При цьому виникає раннє експіраторное закриття дихальних шляхів, збільшується залишковий обсяг і загальна ємність легенів. Найбільш характерним клінічним симптомом обструкції є свистяче дихання, але при легкому ступені його може не бути. При прогресуванні процесу свистяче дихання чути спочатку тільки на видиху, а потім і на вдиху. При важкій ж обструкції, коли повітряного потоку практично немає, свистяче дихання може зникати. При функціональному обстеженні виявляються зниження пікової об'ємної швидкості потоку на видиху, форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ), об'єму форсованого видиху в першу секунду (ОФВ1), форсованого видиху (ФВ25-75%), максимальної вентиляції на видиху (МВВ) і ОФВ1/ФЖЕЛ . На ранній стадії обструктивних порушень єдиною ознакою може бути зниження ФВ25-75%.

1. Бронхіальна астма
Захворювання характеризується генералізованої оборотною обструкцією дихальних шляхів, яка викликається спазмом бронхіальних гладких м'язів, набряком і закриттям просвіту бронха слизистою пробкою. У передопераційному періоді ключове значення має оцінка стану пацієнта та приведення його, по можливості, до оптимального. Дані анамнезу дозволяють отримати інформацію про фактори, що провокують напади, їхній частоті і тяжкості, лікарської терапії, ускладненнях попередніх анестезій. При подальшому обстеженні відзначається наявність або відсутність задишки, хрипів, кашлю, подовження фази видиху, ознак інфекції та серцевої недостатності. Важливо дослідити функціональні показники після застосування різних бронходилятаторов для визначення їх ефективності. При важкому захворюванні може знадобитися аналіз газів крові з метою встановити вихідні РO2, РCO2 і pH.
На підставі доопераційного обстеження можна виділити три групи пацієнтів, яким потрібна різна тактика підготовки до операції. У 1-у групу включають хворих, у яких в минулому визначалися хрипи в легенях, проте перед операцією вони відсутні, а напади бронхоспазму не повторюються. При опитуванні, физикальном і функціональному обстеженні легень патології не виявляється або виявляються лише незначні відхилення від норми. Цим хворим не потрібна спеціальна підготовка до проведення операції та анестезії.
До 2-ї групи входять хворі, у яких на момент обстеження хрипи не прослуховуються, але вони скаржаться на повторні напади бронхоспазму. До цієї групи повинні бути також віднесені пацієнти, які планово беруть бронходілятатори і протизапальні засоби. При цьому ОФВ1, МВВ і ФВ25-75% у них становить понад 80% від норми або від персонального кращого показника і стабільні на момент обстеження. Цим хворим всі застосовувані ними антиастматичні кошти не скасовуються аж до початку операції (включаються в премедикацію). Якщо пацієнт тривало лікувався кортикоїди в пероральної або аерозольній формі, то щоб уникнути розвитку надниркової недостатності слід призначити додаткові дози (наприклад, гідрокортизон 100 мг в / в або в / м перед операцією, а в перший післяопераційний день по 100 мг 4 рази на день) . Після відновлення здатності до ковтанню призначається еквівалентна доза преднізолону перорально.
Якщо хворі цієї групи бронходілятатори не брали, то їм з профілактичною метою передопераційної призначають внутрішньовенно або аерозольно селективні β2-адреноміметики (ізопреналін, орципреналін, тербуталін, сальбутамол) та / або амінофілін (при первинному введенні початкова доза становить 5,6 мг / кг внутрішньовенно в протягом 20-30 хв, а підтримуюча - 0,5 - 0,9 мг / кг / год, її зменшують при захворюваннях печінки і застійної серцевої недостатності). У теофіліну досить вузькі межі терапевтичної дії - 10-20 мкг / мл плазми крові, тому при тривалому використанні слід проконтролювати концентрацію цієї речовини. Пацієнти з астмою іноді добре реагують на антихолінергічний препарат іпратропію бромід (атровент). Коли стан хворого стабільно і без кортикоидов, їх використання не рекомендується.
3-ю групу складають пацієнти з хрипами в легенях, функцією легенів менше 80% від належної величини або з тенденцією до зниження в останній період. Планові операції в цьому випадку відкладаються до усунення бронхоспазму і максимально можливого поліпшення прохідності бронхів. Якщо пацієнт з гострим приступом потребує невідкладного втручання, йому показане проведення передопераційної підготовки. Слід призначити оксигенотерапію, інгаляцію β2-адреномиметика, внутрішньовенне введення аминофиллина і кортикоидов, що найчастіше дозволяє за короткий період поліпшити респіраторну функцію.
Особливості проведення анестезії. Бронхоспазм у періопераційної період можуть викликати емоційний стрес, біль і будь-яке механічне подразнення дихальних шляхів (повітроводи, катетери, інтубаційні трубки, кров, блювотні маси) на фоні недостатньої анестезії, хімічне подразнення газоподібним анестетиком з різким, неприємним запахом, препарати, що викликають анафілактичні / анафілактоїдні реакції або прямої викид гістаміну (морфін, атракуріум, d-тубокурарин, тіобарбітурати), антихолінестеразні речовини, β-антагоністи. Виходячи з цього і формуються підходи до проведення анестезії при супутній бронхіальній астмі.
Перевага віддається місцевої, регіонарної або загальної анестезії з ШВЛ через маску. Але слід враховувати, що при цьому ризик бронхоспазму в порівнянні із загальною анестезією і інтубацією трахеї знижується, але повністю не зникає.
У премедикації для зняття високого рівня тривожності призначаються бензодіазепіни. Внутрішньовенне введення атропіну запобігає рефлекторний вагусних бронхоспазм, а також ряд побічних ефектів кетаміну, проте в цілому ставлення до нього неоднозначне. Не рекомендується використовувати Н2-гістамінолітікі.
Вибір препарату для індукції не настільки важливий, як досягнення достатньої глибини анестезії перед інтубацією та хірургічної стимуляцією. Тим не менше, краще відмовитися від барбітуратів і морфіну. Не відзначається бронхоспазму при використанні пропофолу, етомідата і фентанілу. Кетамін має потужні бронходілятірующему здібностями. Його можна розглядати як анестетик, який використовується в невідкладної хірургії у пацієнтів з астмою при нестабільній гемодинаміці. Він може використовуватися для післяопераційної аналгезії у вигляді тривалої інфузії. Однак його поєднання з високою концентрацією теофіліну в крові загрожує розвитком судом. Інгаляційні агенти також мають бронхорасширяющим дією. Галотан (фторотан), на відміну від изофлюрана і десфлюрана, є більш потужним бронходилататором. Він не викликає кашель при вступної анестезії. Коли пацієнта лікують теофіліном, і його концентрація в плазмі знаходиться в області токсичних доз, слід вибирати енфлуран або ізофлуран, оскільки ризик важкої аритмії значно нижче, ніж при використанні фторотан. Сукцинілхоліну, атракуріум і тубокурарин найбільш часто в порівнянні з іншими релаксантами викликають викид гістаміну.
Інтубація трахеї сама по собі може викликати бронхоспазм. Важливо, щоб вона, як і початок операції, проводилися при достатній глибині анестезії. Анестезія голосової щілини спреєм не знижує частоту бронхоспазму. Більш того, вона може навіть сприяти його розвитку, тоді як внутрішньовенне введення лідокаїну (1,5 мг / кг) за 2-3 хв до індукції та інтубації представляється ефективним.
Підтримання анестезії може здійснюватися газоподібними галогенсодержащими анестетиками, закисом азоту, кетаміном, діпріваном, наркотичним анальгетиком, міорелаксантом. Декурарізація за допомогою інгібіторів холінестерази представляє собою критичний етап у таких хворих, але вона можлива на тлі дії антихолінергічних засобів. Питання про те, коли краще проводити екстубаціі: у свідомості чи уві сні, вирішується неоднозначно. Це, перш за все, залежить від звичок і досвіду лікарів. Внутрішньовенне введення лідокаїну дозволяє придушити рефлекси дихальних шляхів при пробудженні.
Значну проблему становлять пацієнти з тяжкою серцевою патологією на тлі астми. Слід брати до уваги ступінь тяжкості захворювання. При відносно легкому перебігу бронхіальної астми і виражених порушеннях системи кровообігу краща більше поверхнева анестезія закисом азоту і релаксантами, ніж анестезія сильнішими анестетиками, усугубляющими серцеву недостатність. Для зменшення частоти бронхоспазму та профілактики шлуночкової екстрасистолії та тахікардії можна використовувати болюсно лідокаїн з подальшою безперервною його інфузією. Слід замінювати призначення β-антагоністів блокаторами кальцієвих каналів.
Ризик бронхоспазму не зникає до кінця анестезії, а існує на всьому протязі післяопераційного періоду. Слід враховувати можливість обструкції бронхів, ателектазів і інфекції. Важливо забезпечити хворому ефективну аналгезії, активну респіраторну терапію з гарним дренажем секрету, кисневу терапію і продовження антиастматичного лікування (найчастіше аерозольним шляхом).
Терапія інтраопераційного бронхоспазму. Для успішного купірування бронхоспазму, що розвинувся під час анестезії, необхідна правильна діагностика. Він проявляється свистячим диханням, підвищенням пікового тиску вдиху, зменшенням експіраторного дихального обсягу, зниженням артеріального РO2 і насичення O2, уповільненням підйому висхідного коліна кривої СO2 на капнограмме. При важкому бронхоспазмі газоток може бути мінімальний або відсутні, хрипів не чути, концентрація СО2 різко знижена.
Слід виключити стану, що імітують бронхоспазм: обструкцію інтубаційної трубки внаслідок перегинання, закупорки мокротою або перераздуванія манжетки; ендобронхіальное інтубацію; пневмоторакс; аспірацію шлункового вмісту; набряк легенів або емболію легеневої артерії; спроби самостійного дихання при поверхневій анестезії; інспіраторний стридор і ларингоспазм.
Лікування слід розпочинати негайно. Перш за все, необхідно усунути етіологічний фактор, якщо це можливо. Бронхоспазм, спровокований роздратуванням, що походить із зони операції або з верхніх дихальних шляхів, зазвичай припиняється при поглибленні анестезії (у першу чергу кетамін або інгаляційні анестетики). Якщо він викликаний застосуванням будь-якого препарату, то в подальшому застосовувати його не слід. Антигістамінні засоби не показані, так як вони вже не припиняють дію медіатора.
При зниженні насичення гемоглобіну O2 слід підвищити FiO2 до 100%. Рекомендується перейти на ручну або автоматичну вентиляцію з відносно з частотою дихання 10-14 в хв і дихальним об'ємом 5-7 мл / кг під контролем пікового тиску вдиху. Такий режим дозволяє знизити ймовірність нанесення баротравми, збільшити тривалість вдиху і видиху з метою більш рівномірного розподілу газового потоку в легенях, зменшити експіраторное закриття дихальних шляхів і поліпшити газообмін.
У випадку бронхоспазму легкого або середнього ступеня тяжкості методом вибору є ендобронхіальное введення β2-адреномиметика. Орієнтуються на дані доопераційного обстеження і лікарський анамнез. Препарати розпилюють за допомогою небулайзера або спеціальним інгалятором через перехідник, доводячи до 5-10 дозованих вдуваний. Якщо ефект не досягається, розвивається бронхоспазм важкого ступеня або відсутня можливість аерозольного введення призначають внутрішньовенно сальбутамол (спочатку 125-250 мкг, потім 5-20 мкг / хв) або амінофілін (навантажувальну дозу знижують у 2-4 рази, якщо хворий приймав препарат до операції , орієнтуючись на доопераційному концентрацію препарату в крові) або підшкірно вводять тербуталін (0,25 мг). Застосовують також глюкокортикоїди (гідрокортизон внутрішньовенно 1,5-2 мг / кг) з метою профілактики подальших спазмів і посилення дії адреноміметиків, особливо якщо пацієнт їх раніше брав. В окремих випадках потрібно внутрішньовенне введення изопротеренола (1-3 мкг / хв) або адреналіну (0,1 мкг / кг болюсно, далі 10-25 нг / кг / хв). Ці препарати титрують, орієнтуючись на частоту серцевих скорочень, артеріальний тиск і бронходилятирующей ефект. Розвиток метаболічного ацидозу служить показанням для призначення гідрокарбонату натрію, що підвищує ефективність дії β-агоністів.

2. Хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ)
Крім бронхіоліту, бронхоектатичної хвороби, муковісцедоз до ХОЗЛ відносять найбільш часто зустрічаються в практиці хронічний бронхіт і емфізему. Часто у пацієнтів є ознаки обох цих захворювань.
Критерій діагнозу хронічного бронхіту - продуктивний кашель протягом більшості днів трьох послідовних місяців протягом не менше двох років поспіль. Обструкція дихальних шляхів викликається бронхоконстрикції, набряком бронхів і гіперсекрецією слизової оболонки, що супроводжується виникненням ділянок з порушеними перфузійному-вентиляційними відносинами (альвеолярний шунт) і гипоксемией. Хронічна гіпоксемія викликає еритроцитоз, легеневу гіпертензію і, врешті-решт, правожелудочковую недостатність. При прогресуванні захворювання поступово розвивається хронічна гіперкапнія; дихальний центр стає менш чутливим до PaCO2, інгаляція кисню може викликати пригнічення дихання.
При емфіземі виникають незворотні розширення дихальних шляхів, розташованих дистальніше термінальних бронхіол, і руйнування альвеолярних перегородок. Втрата еластичною тяги викликає передчасне експіраторное закриття дихальних шляхів. Руйнування легеневих капілярів в альвеолярних перегородках зменшує дифузійну здатність легень і неминуче призводить до легеневої гіпертензії в термінальних стадіях захворювання. Іноді розвиваються великі кісти або булли. Відмітна властивість емфіземи - збільшення мертвого простору. Напруга кисню в артеріальній крові зазвичай нормально або тільки трохи зменшується, PaCO2 також залишається в нормі.
При ХОЗЛ підготовку до планової операції проводять за тими ж принципами, що і при бронхіальній астмі. При зборі анамнезу увагу звертають на наявність задишки, свистячих хрипів і характер мокротиння. Аналізуються дані досліджень функцій легень, газів крові, рентгенографії органів грудей. Відзначається наявність булл. Оцінюється стан серцево-судинної системи.
На відміну від бронхіальної астми, короткочасної інтенсивною терапією складно домогтися значного поліпшення легеневої функції, але вона дозволяє знизити ризик ускладнень. Основу передопераційної підготовки складає поліпшення дренажної функції легень. Вона полягає в щоденних багаторазових інгаляціях зволожуючих засобів, стимуляції кашлю та дренуючих положенні тіла, вібраційному масажі грудної клітини. При виявленні ознак активної інфекції (зміна характеру мокротиння, пневмонія, бронхоектази) призначають антибіотики широкого спектру дії. Рекомендується припинення куріння за 6 тижнів до операції. У низки пацієнтів обструкція частково оборотна після застосування бронходилятаторов. Тоді їм показано лікування β2-адреноміметиками, теофіліном або Атровент (його часто вважають препаратом вибору при емфіземі). У важких випадках може виникнути необхідність у глюкокортикоидах. При гіпоксемії і легеневої гіпертензії рекомендується оксигенотерапія, але проводити її треба з великою обережністю, так як підвищенню PaO2 на тлі гіперкапнії може викликати дихальну недостатність. Зазвичай призначають нізкопоточную оксигенотерапію (1-2 л / хв). При правошлуночкової недостатності показані діуретики, також певне значення можуть мати нітрати і дігоксин.
Вибір анестезії. Рекомендується застосування методів регіонарної анестезії в поєднанні з седацией, контролем вентиляції, гемодинаміки, метаболізму. Але слід пам'ятати, що висока епідуральна або спінальна методи анестезії зменшують легеневі обсяги, активність допоміжних дихальних м'язів, а також пригнічують кашель, що викликає задишку і перешкоджає відходженню мокротиння. Анестезія при спонтанному диханні передбачає мінімальну седатации, відмова від опіоїдів і підтримка спонтанної вентиляції з допомогою лицьовій або ларінгеального маски. У пацієнтів з важкими захворюваннями анестетики викликають депресію дихання в значно більшому ступені, ніж у людей зі здоровими легенями.
У премедикації слід уникати призначення опіоїдів. При рясній секреції доцільно використання атропіну. Для усунення тривоги - бензодіазепіни. Планова ШВЛ краща, коли РаСО2 перед операцією перевищує 50 мм рт. ст. або якщо планується велика торакальна або абдомінальний операція. Преоксігенація у таких пацієнтів запобігає швидке зниження SaO2. Переносимість інтубації поліпшується при зрошенні гортані розчином місцевих анестетиків. Інгаляційні анестетики і кетамін усувають тільки оборотний компонент обструкції - бронхоспазм, тому навіть при глибокій анестезії може зберігатися виражена експіраторна обструкція дихальних шляхів. Дихальну суміш зволожують. Закис азоту протипоказана при великих буллах, так як вона збільшує їх обсяг, що спричиняє підвищення ризику розриву і пневмотораксу. Закис азоту також підвищує тиск в легеневій артерії. У хворих на ХОЗЛ можна очікувати виникнення або загострення правошлуночкової недостатності. Інфузійна терапія повинна здійснюватися з обережністю. Зайве енергійне введення і можливе зниження серцевого викиду можуть викликати накопичення води в легенях, збільшити закриття невеликих дихальних шляхів і гипоксемию. Рішення про екстубаціі приймається, виходячи зі співвідношення ризику бронхоспазму та дихальної недостатності. При передопераційному ОФВ1 менше 50%, висока ймовірність переводу хворого на продовжену ШВЛ.
Всі рестриктивні захворювання характеризуються зменшенням розтяжності легень. При цьому легеневі обсяги (ФЖЄЛ і ФОЕ) знижуються, але ставлення ОФВ1/ФЖЕЛ залишається в нормі. До гострих захворювань легень у цієї групи захворювань відносять набряк легенів (різного етіопатогенезу), пневмонію та аспіраційний пневмоніт. У всіх цих випадках з різних причин (наприклад, збільшення тиску в легеневій артерії внаслідок лівошлуночкової недостатності або перевантаження судинного русла рідиною, інфекційного або неінфекційного запалення) спостерігається гострий локальне або генералізоване підвищення проникності легеневих капілярів із зменшенням розтяжності легень і порушенням дифузії газів.
Планові операції при такій патології відкладають. Під час підготовки до екстреного втручання необхідно максимально поліпшити вентиляцію і оксигенацію. Перевантаження рідиною усувають за допомогою діуретиків, при серцевій недостатності призначають інотропні препарати і вазодилятатори. Слід активно лікувати супутні системні розлади, наприклад інфекцію або артеріальну гіпотонію.
При легкого або середнього ступеня тяжкості захворювання анестезію проводять за загальними принципами. У важких випадках вона повинна бути продовженням лікування, що проводиться у відділенні інтенсивної терапії (якісний і кількісний склад інфузії, інотропні та антибактеріальні препарати, режим вентиляції, аж до заміни респіратора в операційній на який має великі функціональні можливості). Для виключення гіпоксемії, гіперкапнії і гіпотонії необхідний моніторинг серцево-судинної і дихальної систем. Піковий тиск на вдиху не повинно перевищувати 40 мм рт. ст. з метою уникнення баротравми. Важливе значення має якість ШВЛ при транспортуванні з відділення в операційну і назад.

3. Хронічні захворювання легенів з рестриктивні проявами
Цю групу називають інтерстиціальними хворобами легень. Вони характеризуються, незалежно від етіології, поступовим початком, хронічним запаленням альвеолярних стінок і періальвеолярних тканин, а також прогресуючим фіброзом легень, який викликає порушення газообміну і вентиляції. До них відносять екзогенний алергічний альвеоліт, пневмоніт, розвинувся з-за дії лікарських речовин, променевої пневмоніт, ідіопатичний легеневий фіброз, аутоімунні захворювання та саркоїдоз. Хронічна легенева аспірація, отруєння киснем і гостре ушкодження легенів також можуть викликати хронічний фіброз. Крім справжніх, можуть зустрічатися захворювання вторинного генезу, наприклад, при кіфосколіоз, анкілозуючому спондиліті або ожирінні. При даному виді патології оксигенація може бути порушена на альвеолярному рівні, або в силу недостатнього надходження повітря.
Для лікування фіброзу, аутоімунних захворювань та саркоїдозу призначають глюкокортикоїди і імунодепресанти. Наявність інфекції передбачає ранній початок антибактеріальної терапії. При індукції та інтубації обов'язково враховується схильність до гіпоксемії і ризик швидкого її розвитку. Вибір анестетика не відіграє значної ролі. Рекомендується зменшувати дихальний обсяг з метою зниження пікового тиску та профілактики пневмотораксу, компенсаторно збільшуючи частоту дихання. Обов'язковий моніторинг. Після анестезії відзначається невелике зниження легеневих об'ємів, але вона зазвичай добре переноситься пацієнтом і не має суттєвих особливостей. Необхідна настороженість щодо неадекватної вентиляції базальних відділів легень, затримки мокроти і легеневої інфекції.

4. Гострі респіраторно-вірусні захворювання (ГРВІ)
Планова операція на тлі ГРВІ виконуватися не повинна. При екстреної анестезії треба врахувати дві обставини: вірогідність великий реактивності гортані і трахеї на інтубаційну трубку і необхідність особливо ретельного туалету дихальних шляхів у післяопераційному періоді.
Не рекомендують використовувати кетамін у пацієнтів з інфекціями верхніх дихальних шляхів, оскільки в цьому випадку він сприяє появі нападів пароксизмальної кашлю.
5. Туберкульоз
Пацієнти при туберкульозі виснажені, вони температурять і зневоднені. Продукція харкотиння з кров'ю може призвести до сегментарному коллабірованію легкого або навіть обтурації інтубаційної трубки. Важливо забезпечити зволоження дихальної суміші.
У випадку активного процесу все анестезіологічне обладнання після використання ретельно стерилізується.

Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
49.6кб. | скачати


Схожі роботи:
Анестезія при супутніх захворюваннях
Анестезія при супутніх захворюваннях печінки
Анестезія при супутніх нервово-м`язових захворюваннях
Анестезія при супутніх нервово м`язових захворюваннях
Анестезія при патологічних пологах ускладненнях вагітності і деяких супутніх захворюваннях
Анестезія при захворюваннях органів черевної порожнини
Лікувальне харчування при захворюваннях органів дихання і туберкульозі
Огляд пальпація перкусія та аускультація при захворюваннях органів дихання
Анестезія при захворюваннях надниркових залоз

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru