приховати рекламу

Анестезія при окремих захворюваннях та патологічних станах у дітей

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
«Анестезія при окремих захворюваннях та патологічних
станах у дітей »
Пенза 2009

План

1. Недоношеність
2. Вроджені діафрагмальні грижі
3. Трахеопіщеводний свищ
4. Стеноз воротаря
5. Інфекційний круп і гострий епіглоттіт
6. Грижа пупкового канатика і незарощення передньої черевної стінки
7. Тонзілоектомія і аденоідоектомія
Література

1. Недоношеність
Патофізіологія
Про недоношеності говорять, коли гестаційний вік при народженні менше 37 тижнів. Недоношеність слід відрізняти від внутрішньоутробної затримки розвитку (синонім: мала вага для гестаційного віку): вага при народженні нижче 5-го процентиль для даного гестаційного віку. Мала вага для гестаційного віку може бути як у доношеної, так і у недоношеного новонародженого. Різні патологічні стани і ускладнення у недоношених обумовлені незрілістю багатьох органів і внутрішньоутробною гіпоксією. Найбільш поширені хвороби легенів у недоношених включають хвороба гіалінових мембран (респіраторний дистрес-синдром новонароджених), напади апное і бронхолегочную дисплазію. При респіраторному дистрес-синдромі новонароджених ефективна замісна терапія сурфактантом. Із захворювань серця найбільш поширеним є відкрита артеріальна протока, що викликає скидання крові зліва направо, набряк легенів та серцеву недостатність. Тривала гіпоксія або шок можуть призвести до ішемії кишечника і розвитку некротичного ентероколіту. У порівнянні з доношеними, у недоношених вище ризик інфекції, гіпотермії, внутрішньочерепного крововиливу, білірубінової енцефалопатії, різних вроджених аномалій.
Анестезія
Мала вага (часто менше 1000 г ) І нестабільний стан недоношених вимагають від анестезіолога дуже педантичного підходу. Особливу увагу слід приділяти забезпечення прохідності дихальних шляхів, інфузійної терапії та підтримання нормотермії. Спеціального обговорення заслуговує проблема ретинопатії недоношених - фібрососудістой проліферації в поверхневих шарах сітківки, обумовленою високою FiO 2. Захисна дія при ретинопатії недоношених надають присутність фетального гемоглобіну та лікування вітаміном E. Показаний тривалий моніторинг оксигенації за допомогою пульсоксиметра або чрескожного газоаналізатора кисню, особливо до тих пір, поки розрахунковий вік з моменту зачаття не сягнув 44 тижнів. У нормі PaO 2 у новонароджених становить 60 - 80 мм рт. ст. Щоб уникнути високої FiO 2, кисень слід подавати в суміші з повітрям або закисом азоту. Інші фактори ризику ретинопатії недоношених: багаторазові переливання крові; апное, що вимагає ШВЛ; парентеральне харчування; гіпоксія, гіпер-і гипокапния.
Потреба в анестетиках у недоношених новонароджених знижена. Опіоїди (наприклад, фентаніл) мають перевагу перед інгаляційними анестетиками, оскільки останні можуть викликати пригнічення кровообігу. Істотне пригнічення кровообігу може викликати навіть закис азоту. Операції проводять в умовах міорелаксації і ШВЛ.
До тих пір поки розрахунковий вік з моменту зачаття не досяг 50-60 тижнів, протягом 24 годин після операції підвищений ризик обструктивного та центрального апное. Відзначимо, що навіть у доношених новонароджених зрідка виникають періоди апное після загальної анестезії. Фактори ризику післяопераційного апное: анемія, гіпотермія, сепсис і неврологічні аномалії. Профілактичне призначення кофеїну або аминофиллина в / в зменшує ризик апное. Планові операції слід відкласти до тих пір, поки розрахунковий вік з моменту зачаття не досягне 50 тижнів. Якщо необхідність у хірургічному втручанні виникає, коли цей вік <50 тижнів, то показаний пульсоксиметрічеській моніторинг протягом 12-24 год після операції; коли цей вік 50-60 тижнів, то показано спостереження в палаті пробудження тривалістю не менше 2 ч. При апное недоношених і бронхолегеневої дисплазії планові операції рекомендується проводити тільки після того, як симптоми цих захворювань відсутні протягом 6 міс.
У недоношених у відділенні інтенсивної терапії часто виникає необхідність в багаторазовому переливанні препаратів крові. У всіх недоношених є імунодефіцит, що схиляє їх до підвищеного ризику посттрансфузійних цитомегаловірусної інфекції. Симптоми цитомегаловірусної інфекції: генералізована лімфаденопатія, лихоманка, пневмонія, гепатит, гемолітична анемія, тромбоцитопенія. Профілактика: переливання препаратів крові від донорів, в сироватці яких відсутні антитіла до цитомегаловірусу; переливання заморожених еритроцитів.
2. Вроджені діафрагмальні грижі
Патофізіологія
У ході ембріонального розвитку органи черевної порожнини можуть переміститися в грудну через дефекти діафрагми - незрощені плевроперітонеальние складки. Виділяють ліво-та правосторонні заднелатеральной грижі (грижі Бохдалека) і парастернальних грижі (грижі Морганьї). Найпоширенішими є лівосторонні грижі Бохдалека (90% випадків). Здавлення легені в антенатальному періоді призводить до гіпоплазії одного або обох легенів. Гіпоплазія легень супроводжується вираженою легеневою гіпертензією. Симптоми діафрагмальної грижі: гіпоксія, човноподібний живіт, ослаблення дихальних шумів на стороні грижі, округлі тіні замість легеневого малюнка на рентгенограмі грудної клітки. Вроджену діафрагмальну грижу часто діагностують ще до пологів при плановому УЗД.
Відносно нові види лікування, такі як внутрішньоутробні операції, високочастотна ШВЛ, екстракорпоральна мембранна оксигенація (ЕКМО), дозволили значно поліпшити прогноз при великих діафрагмальних грижах. Принцип ЕКМО: кров з правого передсердя за допомогою насоса надходить в мембранний оксигенатор і протиточний теплообмінник, після чого повертається у висхідну аорту (веноартеріальная ЕКМО). При іншому варіанті кров повертається в стегнову вену (веновенозная ЕКМО). ЕКМО забезпечує короткострокову оксигенацію і видалення вуглекислого газу у тих хворих, яких не переносять стандартні режими ШВЛ.
Анестезія
Слід звести до мінімуму здуття шлунка, для чого встановлюють назогастральний зонд і уникають надмірного підвищення тиску в дихальних шляхах при масочної ШВЛ. Преоксігенацію та інтубацію у новонароджених здійснюють при збереженій свідомості, часто без міорелаксантів. Для підтримки анестезії застосовують низькі дози інгаляційних анестетиків, опіоїди, міорелаксанти. Закис азоту протипоказана через гіпоксії та ризику здуття кишечника. Піковий тиск у дихальних шляхах не повинно перевищувати 30 см вод. ст. Раптове зниження розтяжності легень, артеріальний тиск та оксигенації може бути обумовлено розвитком пневмотораксу на протилежній стороні, що вимагає негайного дренування плевральної порожнини. Періодично проводять аналіз газів артеріальної крові, для чого краще використовувати праву променеву артерію. Агресивні спроби розправлення іпсилатеральний легенів після хірургічної декомпресії можуть завдати шкоди. Післяопераційний прогноз залежить від ступеня легеневої гіпоплазії та наявності інших вроджених аномалій.
3. Трахеопіщеводний свищ
Патофізіологія
Існує кілька видів трахеопіщеводних свищів. Найбільш поширеним (тип IIIB) є поєднання сліпо закінчується проксимальної ділянки стравоходу (атрезія стравоходу) з дистальним трахеопіщеводним свищем. При диханні повітря потрапляє в шлунок і роздмухує його, в той час як годування призводить до поперхіванія і кашлю. Атрезію стравоходу діагностують при неможливості ввести оро-або назогастральний зонд. На оглядовій рентгенограмі грудної клітки видно розширений верхній сегмент стравоходу (вище місця атрезії) і розташований у ньому зонд. Часто виявляють аспіраційну пневмонію, а також інші вроджені аномалії (наприклад, вади серця). Іноді виявляють так званий VATER-синдром: vertebral defects (аномалії хребта), anal atresia (атрезія анального отвору), tracheoesophageal fistula (трахеопіщеводний свищ), esophageal atresia (атрезія стравоходу), radial dysplasia (дисплазія променевої кістки).
Анестезія
У ротоглотці у цих хворих накопичується велика кількість секрету, що вимагає частого відсмоктування в передопераційному періоді і під час операції. До інтубації примусової масочної ШВЛ не проводять, оскільки вона може призвести до здуття шлунка, перешкоджає легеневим екскурсій. Інтубацію часто виконують при збереженій свідомості без використання міорелаксантів. З-за труднощів з їжею і питвом висока поширеність дегідратації і виснаження.
Ключовим аспектом є правильне положення ендотрахеал'ной трубки. В ідеалі кінчик інтубаційної трубки повинен розташовуватися між місцем входу свища в трахею і біфуркацією трахеї, так щоб дихальна суміш потрапляла в легені, а не в шлунок. Якщо свищ відкривається в області біфуркації трахеї або головного бронха, це неможливо. У цьому випадку перед операцією накладають гастростому, яку в ході операції періодично відкривають, що дозволяє проводити ШВЛ без надмірного роздування шлунка. Відсмоктування з гастростоми і проксимального відділу стравоходу знижує ризик аспіраційної пневмонії. Усунення нориці та накладення стравохідного анастомозу роблять у положенні на лівому боці. Прекордіальний стетоскоп слід розташувати в лівій пахвовій западині, оскільки хірургічні маніпуляції можуть призвести до обструкції головного бронха. При зниженні SaO 2 необхідно розправити коллабірованное легке. Хірургічна тракція може привести до здавлення магістральних судин, трахеї, серця і блукаючого нерва. Показаний інвазивний моніторинг артеріального тиску. Незважаючи на ризик ретинопатії, часто виникає необхідність у збільшенні FiO 2 до 100%. Напоготові повинна бути підібрана і поєднана з плазмою хворого еритроцитарна маса. Післяопераційні ускладнення: шлунково-стравохідний рефлюкс, аспіраційна пневмонія, здавлення трахеї, неспроможність анастомозу. Більшість хворих потребує продовженої ШВЛ в найближчому післяопераційному періоді. Розгинання шиї і відсмоктування із стравоходу протипоказані, оскільки можуть порушити цілісність анастомозу.
4. Стеноз воротаря
Патофізіологія
Стеноз воротаря порушує евакуацію вмісту шлунка. Блювота призводить до втрати іонів натрію, калію, хлору та водню. У результаті цього виникає гіпохлоремічний метаболічний алкалоз. Спочатку нирки намагаються компенсувати алкалоз шляхом підвищення екскреції бікарбонату натрію. У міру ускладнення гіпонатріємії та дегідратації нирки намагаються реабсорбироваться натрій в обмін на іони водню (парадоксальна ацидурія). Слід усунути гіповолемію і метаболічний алкалоз, для чого переливають розчини 0,45 або 0,9%-ного NaCl з додаванням калію. Розчин Рінгера з лактатом не переливають, оскільки в печінці він піддається метаболізму до бікарбонату.
Анестезія
Операцію проводять тільки після коригування водно-електролітних порушень. Безпосередньо перед операцією необхідно звільнити шлунок за допомогою товстого назо-або орогастрального зонда. Індукція і інтубація трахеї зв'язана з підвищеним ризиком аспірації. Пілороміотомія не займає багато часу, але вимагає хорошої міорелаксації. У палаті пробудження підвищений ризик депресії дихання та гіповентиляції внаслідок стійкого метаболічного алкалозу (у тому числі в ЦСЖ).
5. Інфекційний круп і гострий епіглоттіт
Патофізіологія
Круп - це обструкція дихальних шляхів, що виявляється гавкаючим кашлем. Постінтубаціонний круп обговорювалося вище. Причиною другого виду крупа є вірусна інфекція. Інфекційний круп зазвичай виникає через деякий час після перенесеної інфекції верхніх дихальних шляхів у дітей у віці від 3 місяців до 3 років. При інфекційному крупі уражаються дихальні шляхи, розташовані нижче рівня надгортанника (ларинготрахеобронхіт). Перебіг інфекційного крупа зазвичай затяжне, інтубація потрібно лише зрідка. Гострий епіглоттіт - це бактеріальна інфекція (найчастіше викликається Haemophilus influenzae тип В), що зустрічається у дітей у віці від 2 до 6 років і рідко у дорослих. Хвороба швидко прогресує від болю в горлі до дисфагії та повної обструкції дихальних шляхів. Показані інтубація трахеї і антибактеріальна терапія.
Анестезія
При епіглоттіт і важкому інфекційному крупі може розвиватися загрозлива обструкція дихальних шляхів, що виявляється ціанозом і втягнення податливих ділянок грудної клітки. У цьому випадку хворі поступають в операційну для діагностичної ларингоскопії і подальшої інтубації трахеї. Рентгенограма шиї в бічній проекції дозволяє виявити характерну виступообразную тінь надгортанника, але це дослідження займає багато часу і є необов'язковим. У будь-який момент може розвинутися повна обструкція дихальних шляхів, тому до індукції анестезії необхідно підготувати все необхідне для трахеостомії. Ларингоскопію можна проводити тільки після індукції анестезії, в іншому випадку високий ризик ларингоспазму. У більшості випадків проводять інгаляційну індукцію анестезії сумішшю з високою FiO 2 в положенні хворого сидячи. В умовах адекватної анестезії встановлюють оротрахеальную трубку, розмір якої повинен бути на 0,5 - 1 мм менше розрахункового. В кінці процедури оротрахеальную трубку можна поміняти на назотрахеальной, тому що хворі краще її переносять. Якщо інтубувати трахею технічно неможливо, то намагаються використовувати ригідний бронхоскоп або виконують екстрену трахеостомії.
6. Грижа пупкового канатика і незарощення передньої черевної стінки
Патофізіологія
Грижа пупкового канатика і незарощення передньої черевної стінки - це вроджені аномалії, які характеризуються недорозвиненням частині передньої черевної стінки, так що кишечник і інші органи черевної порожнини можуть випинатися через дефект.
Ці два захворювання відрізняються по локалізації, наявності грижового мішка і супутнім аномалій (таблиця 3). УЗД дозволяє поставити діагноз під час вагітності, в цьому випадку у віці 38 тижнів проводять планове кесаревий розтин і негайне хірургічне втручання у дитини. У періопераційному періоді слід приділяти особливу увагу профілактиці гіпотермії, інфекції і дегідратації.
При незарощенні передньої черевної стінки ці проблеми виражені сильніше, оскільки відсутня надає захисну дію грижової мішок.

ТАБЛИЦЯ 3. Характерні ознаки незарощення передньої черевної стінки і грижі пупкового канатика
Незаращение передньої черевної стінки
Грижа пупкового канатика
Локалізація
Латеральні пупка
Підстава пупка
Грижової мішок
Відсутній
Є
Супутні вроджені аномалії
Ні
Трисомія 21 хромосоми, пороки серця, диафраг-мальна грижа, аномалії сечового міхура
Анестезія
До індукції анестезії проводять декомпресію шлунка за допомогою назогастрального зонда. Інтубацію виконують або після індукції анестезії, або при збереженій свідомості, іноді використовуючи міорелаксанти. Щоб уникнути здуття кишечника закис азоту протипоказана. Щоб вправити петлі кишки та інші органи в черевну порожнину, необхідні міорелаксанти. Одноетапна операція не завжди доцільна через ризик зниження розтяжності легень ішемії нижніх кінцівок. Втрати рідини в "третій простір" агресивно заповнюють переливанням збалансованих сольових розчинів та 5%-ного розчину альбуміну. Новонароджених переводять у відділення інтенсивної терапії на продовжену ШВЛ протягом 1-2 діб.
7. Тонзилектомія і аденоідектомія
Патофізіологія
Гіперплазія лімфоїдної тканини глотки може бути причиною обструкції верхніх дихальних шляхів, неможливості носового дихання, а також легеневої гіпертензії з легеневим серцем. При тонзилектомії та аденоідектомія високий ризик періопераційних ускладнень з боку дихальних шляхів.
Анестезія
При гострій інфекції або підозрі на коагулопатії (наприклад, у разі нещодавнього прийому аспірину) операцію відкладають. Включення в премедикацію холіноблокатори знижує кількість секрету в ротоглотці. Обструкція дихальних шляхів або апное в анамнезі є показанням до інгаляційної індукції анестезії без міорелаксантів. Ризик здавлення ендотрахеальної трубки самоутримними хірургічним ретрактором зменшується, якщо використовувати армовану або вигнуту під прямим кутом модифікацію. Необхідність у переливанні крові виникає рідко, але слід пам'ятати про можливу прихованої крововтрати. Перед екстубаціі слід ретельно, але делікатно оглянути глотку і відсмоктати скупчилася в ній слиз. Хоча екстубація під час глибокої анестезії зменшує ризик ларингоспазму і зміщення згустків крові при кашлі, більшість анестезіологів, побоюючись аспірації, вважають за краще видаляти інтубаційну трубку після пробудження. Високий ризик післяопераційної нудоти і блювоти. Післяопераційний кровотеча виявляється занепокоєнням, блідістю, тахікардією та артеріальною гіпотонією. Якщо для зупинки кровотечі необхідна повторна операція, то спочатку слід заповнити ОЦК. Після евакуації вмісту шлунка з допомогою назогастрального зонда проводять швидку послідовну індукцію анестезії з прийомом Селліка. Через ризик кровотечі і обструкції дихальних шляхів дітей молодше 3-х років зазвичай залишають в клініці на ніч.

Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
41.2кб. | скачати


Схожі роботи:
Анестезія при патологічних пологах ускладненнях вагітності і деяких супутніх захворюваннях
Анестезія при супутніх захворюваннях
Анестезія при супутніх захворюваннях печінки
Анестезія при захворюваннях надниркових залоз
Анестезія при захворюваннях органів черевної порожнини
Анестезія при супутніх нервово-м`язових захворюваннях
Анестезія при супутніх нервово м`язових захворюваннях
Анестезія при супутніх захворюваннях органів дихання
Анестезія при операціях на великих судинах і анестезія у дітей і людей похилого віку

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru