приховати рекламу

Анестезія при захворюваннях органів черевної порожнини

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Реферат
Тема: Анестезія при ЗАХВОРЮВАННЯХ
ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

Зміст:
Вступ
1. Загальна анестезія при окремих захворюваннях.
2. Найближчий післяопераційний період.
3. Помилки, небезпеки і ускладнення
Список літератури

Загальна анестезія при окремих захворюваннях
Найчастішою хірургічною патологією в ургентній хірургії є гострий апендицит.
Вибір методу анестезії при гострому апендициті проводиться залежно від поширеності патологічного процесу і характеру передбачуваного оперативного втручання. Якщо патологічний процес локалізований, то оперативний доступ здійснюється косим розрізом у правій здухвинній ділянці під місцевою анестезією інфільтраційної в поєднанні з седативними або наркотичними засобами. При наявності перитоніту, що вимагає широкої ревізії черевної порожнини, перевагу віддають ендотрахеальної методу загальної анестезії.
Якщо операція розпочата під місцевою анестезією, але через технічні труднощі (атипове розташування червоподібного відростка, ожиріння) стає хворобливою і важко переносять, необхідно перейти на загальну анестезію: інгаляцію закису азоту з киснем (2:1) у поєднанні з седативними, аналізують або наркотичними засобами (5-10 мг діазепаму, 100 мкг фентанілу або кетамін в дозі 1-2 мг / кг). У дітей апендектомія може бути виконана під масочної анестезією фторотаном або під внутрішньовенної анестезією кетаміном в поєднанні з діазепамом, закисом азоту або барбітуратами.
При защемленої грижі вибір методу анестезії залежить від виду грижі (пахова, пупкова, стегнова), характеру обмеження (каловое, еластичне), давності захворювання та наявності ознак перитоніту, а також від характеру передбачуваного оперативного втручання та супутніх захворювань. У більшості випадків операцію можна проводити під місцевою анестезією інфільтраційної до моменту оголення і розкриття грижового мішка. При необхідності операція може бути продовжена під місцевою анестезією у поєднанні з анальгетиками, седативними і наркотичними засобами. Якщо ж розвився перитоніт, то операцію доцільно виконувати під ендотрахеальної загальною анестезією. Слід пам'ятати, що при еластичної обмеженні вмісту грижового мішка зберігається небезпека мимовільного вправляння некротически зміненої ділянки петлі тонкої кишки або сальника у вільну черевну порожнину і її інфікування. У зв'язку з цим недоцільно починати загальну анестезію з використання коштів, що мають здатність знижувати тонус скелетної мускулатури, розслаблювати грижове кільце (фторотан, кетамін з діазепамом, міорелаксанти). Як зазначено вище, операцію слід почати під місцевою анестезією, а після розтину і ревізії грижового мішка вибрати метод анестезії в залежності від характеру та обсягу оперативного втручання.
Оперативні втручання з приводу проривної виразки, гострого холециститу, гострого панкреатиту, гострої кишкової непрохідності, перитоніту доцільно виконувати під загальною анестезією з інтубацією трахеї, міорелаксацією і ШВЛ. При гострій хірургічній патології черевної порожнини операції, як правило, супроводжуються широкої ревізією, що вимагає хорошої релаксації м'язів передньої черевної стінки, травматичністю і рефлексогенної у зв'язку з маніпуляціями в області найважливіших нервових сплетінь. Загальна анестезія при цьому повинна забезпечити достатню антіноціцептівную захист, створити умови для оперативного доступу, забезпечити належний газообмін, корекцію гіповолемії і порушеного метаболізму.
Найближчий післяопераційний період.
Обсяг інтенсивної терапії залежить від тяжкості захворювання, стадії патологічного процесу і ступеня вираженості патофізіологічних розладів. Незважаючи на відмінності в патогенезі хірургічних захворювань, основні напрямки інтенсивної терапії залишаються загальними і включають наступні заходи:
1. Забезпечення декомпресії шлунково-кишкового тракту. Необхідність цього зумовлена ​​тим важливою обставиною, що з усуненням патологічного процесу оперативним шляхом не зникають ознаки динамічної непрохідності кишечника, а отже, не поліпшуються умови мікроциркуляції в кишковій стінці. У зв'язку з цим під час операції або в найближчому періоді після неї необхідно встановити постійний назогастральний зонд, який, крім того, що викликає декомпресію, може бути використаний і для виконання інших завдань (промивання порожнини шлунка або кишечнику, проведення внутрішньошлункової гіпотермії, оксигенації крові портальної системи, введення антисептиків-окислювачів, оцінка ступеня відновлення моторної або реабсорбційну функції кишечника, харчування через зонд). Терміни перебування назогастрального або назокішечного зонда становлять 3-5 діб, але в кожному конкретному випадку визначаються індивідуально в залежності від поставлених завдань. Обсяг і характер відокремлюваної по зонду рідини підлягає точному обліку.
2. Забезпечення повноцінного знеболення. З закінченням операції і загальної анестезії аналгезія не повинна припинятися Найбільш раціональним способом знеболювання в найближчому і наступному періодах післяопераційного спостереження є пролонгована епідуральна анестезія через постійний катетер, встановлений на рівні Т VII - X при фракційному введенні 2% розчину тримекаина (лідокаїну) у дозі 80 - 100 мг кожні 3 -3,5 ч. Хороші результати досягаються при епідуральному введення місцевого анестетика з 4-5 мг морфіну. Тривалість аналгезії при цьому методі становить 16 год і більше [Тяжелков В.П., 1985; Chamberg W. et al., 1982; Andrews I., 1983]. Симпатолітичні ефект епідуральної анестезії є сприятливим фоном для поліпшення кровообігу в стінці кишечника, відновлення реабсорбції і моторики. Зняття больового подразнення з очеревини сприяє ранній активізації хворого, збільшенню дихальної екскурсії грудної клітки; полегшується відкашлювання і попереджаються легеневі ускладнення. Традиційне призначення центральних анальгетиків з метою післяопераційного знеболювання є далеко не найкращим методом і в сучасних умовах має бути обмеженим.
3. Респіраторна терапія. Хворим з компенсованими і субкомпенсована порушеннями дихання відразу ж після перекладу у відділення реанімації та інтенсивної терапії слід надати високе положення в ліжку (положення Фовлера), забезпечити подачу зволоженого кисню через носовий катетер, проводити дихальні вправи і стимулювати кашель, призначити аерозольну інгаляційну терапію, а при необхідності сеанси перкуссионного і вібраційного масажу грудної клітини.
При більш виражених розладах газообміну показані пролонгована ШВЛ, лікування дихальної недостатності [Vincent J. et al., 1984].
4. Збалансована інфузійно-трансфузійна терапія, спрямована на подальше заповнення водно-електролітних, білкових дефіцитів і корекцію метаболізму. Під контролем клінічних та біохімічних показників при розлитому перитоніті або деструктивних формах гострого панкреатиту загальний обсяг інфузії в першу добу після операції може становити в середньому 4-5 л (60-80 мл / кг), тобто майже вдвічі перевищує звичайну потреба в рідині. Як зазначалося вище, добова втрата білка у хворих з перитонітом може досягати 250-300 г. У зв'язку з цим на перших етапах коригуючої інтенсивної терапії необхідно підвищити колоїдно-осмотичний тиск крові шляхом введення альбуміну, протеїну, нативної плазми та кристалоїдів для збереження задовільного рівня водних секторів.
У наступні дні корекція білкових дефіцитів стає життєво необхідною для задоволення енергетичних і пластичних потреб організму. Для цього призначаються не тільки білкові препарати (альбумін, протеїн, білкові гідролізати, гидролизин, гідролізат казеїну), на засвоєння яких потрібно кілька днів, але й суміші синтетичних і природних амінокислот в необхідній пропорції. Для покриття енергетичної потреби, яка зростає до 12,5-16,7 мДж / добу (3000-4000 ккал / добу), вводять розрахункові кількості глюкози, жирів, етилового спирту, сорбітолу з вітамінами (B 1, С), інсуліном та анаболічними гормональними препаратами.
5. Обов'язковим компонентом післяопераційної інтенсивної терапії є антибіотикотерапія. При лікуванні гнійного перитоніту зазвичай застосовують три групи антибіотиків: іеніцілліни (пеніциліну натрієва сіль, ампіцилін, метицилін), аміноглікозиди (неоміцину сульфат, канаміцин, гентаміцин), тетрацикліни (тетрацикліну гідрохлорид, олететрин), а також інші антибіотики широкого спектру (ристомицина сульфат, цефалоспорини та ін.) При визначенні чутливості мікрофлори до антибіотиків позитивно зарекомендував себе ТТХ-тест [Рябінскій В.С., 1967]. Суть його полягає в наступному: антибіотик, введений в пробірку з ексудатом, пригнічує ріст мікрофлори і знижує рівень дегідрогеназ, що виділяються бактеріями, що і викликає відновлення безбарвного ТТХ (Трифену-тетразолію-хлорид) у червоний тріфенілформазан, що випадає в осад. За ступенем забарвлення ексудату судять про ефективність даного антибіотика. Добові дози антибіотиків при підшкірному, інтраперігонеальном, ендолімфатичної і внут-ріаортальном введення наведені в спеціальній літературі [Федоров В.Д., 1974; Акжігітов Г.Н., 1974; Савчук Б.Д., 1979; Мезенцев С.С., 1987 ; Lasson A. et al., 1984; Cuilleret J., 1985; Mayrhofer О. et al., 1985; Gui D. et al., 1986].
6. Застосування засобів, що підвищують імунобіологічну реактивність, використання препаратів для активної і пасивної імунізації (гамма-глобулін, стафілококовий анатоксин, специфічна антитоксична сироватка).
7. Заходи, спрямовані на стимуляцію моторної функції кишечника, боротьбу з парезом. З цією метою застосовують засоби, які надають пряме вплив на гладку мускулатуру: 5-10% розчин натрію хлориду (10 мл), 1% розчин калію хлориду (3-6 г на добу), 20% розчин сорбітолу (по 200 мл 2 - 3 рази на добу), пітуїтрин (1-2 мл підшкірно), а також очисні, сифонні або гіпертонічні клізми. Використовують також препарати, що володіють парасімпатоміметіческіе (прозерин у дозі 1-2 мл 0,05% розчину, Убретид в дозі 1 мл 0,1% розчину) або адренолітичний (орнід по 1 мл 5% розчину 2-3 рази на добу, піроксан по 0,3 мг / кг 2 рази на добу) дією.
Широко застосовуються новокаїнові блокади, наприклад, приниркова блокада по А.В. Вишневському (по 60 мл 0,25% розчину новокаїну з обох сторін), епідуральна аналгезія тримекаина (80-100 мг). Остання забезпечує знеболювання і знімає парез кишечника внаслідок симпатолитического дії, що дозволяє рекомендувати цей метод як найбільш ефективний і перспективний.
За наявності відповідної апаратури для ефективного лікування парезів кишечнику може бути застосована електростимуляція. Використовують електроімпульси з силою струму 6-15 мА, тривалістю 5 мс і частотою 10 - 50 Гц. Обов'язково зондування кишечника. Інший індиферентний електрод прикріплюють на шкірі живота.
Проте в клінічній практиці знайшли більш широке застосування методи черезшкірної електростимуляції за допомогою добре відомих портативних апаратів «Дельта 101», «Еліман», «Кулон», «ЧеНС», різних типів електро-кардіостимуляторів, а також апаратів спеціального призначення - гастро-ентеростімуляторов ( «Ендотон-1»). Електроди розміщують паравертебрально на рівні відповідних сегментів (Т \ li). Тривалість сеансу електростимуляції 30 хв. Її проводять 2 рази на день, починаючи з 2-го дня після операції. Найкращі результати відзначаються при поєднанні сеансів електростимуляції з призначенням церукала по 10 мг внутрішньом'язово 2-3 рази на добу і очисною клізмою.
8. Важливе місце в комплексній терапії займають методи детоксикації. Крім інфузійної терапії з включенням засобів, що знижують ступінь ендогенної інтоксикації (гемодез, желатіноль, лактосол, інгібітори протеаз, білкові препарати, антибіотики), велике значення мають методи екстра-корпоральное детоксикації: гемосорбція, лімфосорбції, плазмаферез, ультрафіолетове опромінення крові, гемодіаліз, перитонеальний лаваж , проведення сеансів гіпербаричної оксигенації.
Помилки, небезпеки і ускладнення
Помилки, небезпеки і ускладнення можуть виникнути на різних етапах анестезії та операції. У початковому періоді в силу специфічних особливостей невідкладної хірургії можливі діагностичні помилки і недооцінка важкості стану хворого. Нерідко гостру хірургічну патологію, що нагадує гострий холецистит, гострий панкреатит, пробиття виразку, тромбоз мезентеріальних судин, імітує гострий інфаркт міокарда. При загальній оцінці вихідного стану хворого анестезіолог зобов'язаний пам'ятати про можливість інфаркту міокарда. На відміну від гострої хірургічної патології при інфаркті міокарда немає при знаків подразнення очеревини, напруження м'язів живота, виражений парез кишечника Зміни ЕКГ, наявність аритмії, нестійка гемодинаміка, приглушеність тонів серця, дані лабораторних дослідженні, а також консультація кардіолога допомагають виключити або підтвердити інфаркт міокарда. Немає необхідності підкреслювати, що проведення анестезії і операції на тлі гострого порушення коронарного кровообігу пов'язано з високим ступенем ризику.
До найнебезпечнішим і специфічним ускладнень у початковому періоді анестезії в ургентної хірургії відносяться регургітація та розвиток аспіраційного синдрому Вище йшлося про техніку вступної анестезії та профілактиці регургітації та аспірації, що включає суворо певну систему заходів (спорожнення шлунка, надання головного кінця стола піднесеного положення, проведення прекурарізаціі, прийому Селліка). Крім того, слід підкреслити, що певну роль у профілактиці регургітації грає атропинизации. Атропін, включений в премедикацію, здатний підвищити тонус кардіального сфінктера до 5,3 кПа ( 54 см вод. ст.), тобто до такого рівня тиску, який не досягається при введенні апнойних доз деполяризуючих міорелаксантів. Крім того, атропін знижує частоту випадків підвищення внутрішньошлункового тиску під дією дитилина [Оркін Ф.К., Куперман Л.X., 1985]. У зв'язку з цим роль атропіновой премедикації в ургентної хірургії залишається виключно високою.
Не менш важливим практичним прийомом для профілактики регургітації при вступної анестезії є метод інтубації трахеї, заснований на властивості м'язових релаксантів викликати розслаблення скелетної мускулатури послідовно «зверху вниз». Інтубацію трахеї проводять відразу ж після розслаблення жувальної мускулатури і м'язів шиї, т е. до моменту максимального підвищення внутрішньошлункового тиску Метод вимагає високої практичної підготовки анестезіолога і дотримання всіх перерахованих заходів профілактики регургітації.
Разом з тим практичного анестезіологу не слід забувати, що у деяких хворих з повним шлунком інтубація трахеї може бути виконана під місцевою анестезією.
При виникненні регургітації та аспірації шлункового вмісту в дихальні шляхи необхідно інтубувати хворого, швидко зробити туалет трахеобронхіального дерева за допомогою катетера з центральним зрізом, направляючи кінець його по черзі в правий і лівий головні бронхи шляхом зміщення ендотрахеальної трубки на рівні щитовидного хряща відповідно вліво і вправо. Одночасно з цим доцільно через ендотрахеальну трубку ввести 8-10 мл 0,25% розчину новокаїну або 0,5% розчину натрію гідрокарбонату з подальшим відсмоктуванням та проведенням вібраційного і перкуссионного масажу грудної клітини. При виконанні зазначених заході недоцільно проводити ШВЛ через небезпеку переміщення аспіраційної вмісту в дистальному напрямку. У зв'язку із загрозою асфіксії туалет трахеобронхіального дерева повинен здійснюватися максимально швидко. Після 2 3-хвилинної ШВЛ туалет дихальних шляхів слід повторити Потім проводять діагностичну та лікувальну бронхоскопію. При наявності ознак аспіраційного синдрому призначають коргікостероідние препарати, бронхолітики, антигістамінні засоби, оксигенотерапію, пролонговану ШВЛ.
Недооцінка загального стану хворих з невідкладною хірургічною патологією, непомірне застосування наркотичних препаратів, сеаатівних засобів та м'язових ре.таксантов в процесі анестезії без урахування зниженої здатності організму до біогрансформаціі фармакологічних засобів призводить до тривалої депроссіі свідомості, дихання, залишкової міорелаксації, гіпоціркуляціі [Vincent J. et al., 1984] Передчасна зкстубація хворого або декурарізація з тимчасовим ефектом при ослабленому лікарського нагляду за хворим може призвести до значних розладів газообміну і зупинки кровообігу. Профілактика зтіх ускладнень полягає в проведенні пролонгованої ШВЛ до повного відновлення свідомості, адекватного дихання, м'язовий тонус і нормалізації показників кровообігу.
Проводячи інфузійну терапію при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини, слід пам'ятати, що в запущених стадіях зберігається небезпека перевантаження серцевої діяльності, особливо при використанні кристалоїдів на самому початку лікування. Без поповнення білкового складу плазми онкотическое тиск крові швидко знижується. З'являються симптоми водної інтоксикації (гіпергідратація) і ознаки серцевої недостатності - підвищення ЦВТ і зниження артеріального тиску. Профілактика цього ускладнення полягає в проведенні збалансованої інфузійної терапії з включенням альбуміну, нативної плазми, реополіглюкіну, поліглюкіну в поєднанні з кортикостероїдами, серцевими глюкозидами, гангліолітікамі, сечогінними засобами.
Певна небезпека в кінці операції та анестезії має місце при введенні в черевну порожнину антибіотиків широкого спектра, особливо Канамі-цина, гентаміцину, які порушують нервово-м'язову провідність і викликають стійке і тривалий розлад дихання.
Інший реальною небезпекою в кінці операції та анестезії є розвиток больового шоку Вище зазначалося, що ноцицептивная імпульсація з вісцеро-вісцеральних, вісцеросоматіческіх і соматичних рецепторів настільки сильна, що вимагає анестезіологічної захисту і в найближчому післяопераційному періоді У зв'язку в цим закінчення операції і загальної анестезії не повинно ототожнюватися з припиненням знеболення. Ігнорування цього факту веде до ускладнень - гострого розладу кровообігу, порушення дихання, больового шоку. Оптимальним варіантом антіноціцеп-нормативної захисту при цьому є пролонгована епідуральна аналгезія.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
Лужників Е.А., Шіманко Н.І., Костомарова Л.Г. Сорбційна детоксикація в реанімаційній практиці / / анесте. і реаніматол. 1980 № b З 57-61
Малишев В.Д. Інтенсивна терапія гострих водно-електролітних порушень М Медицина, 1985
Ускладнення при анестезії Пер. з англ. / Під ред Ф.К. Оркіна і Л.А. Купермана М. - Медицина, 1985 Т 2
Рчбов Г.А., Семенов В.М., Терентьєва Л.М. Екстрена анестезіологія М Медицина 1981
Савельєв В.С., Абакумов М.М., Бакулєва Л.П. Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини. - М. - Медицина, 1986.
Лужників Е.А., Шіманко Н.І., Костомарова Л.Г. Сорбційна детоксикація в реанімаційній практиці / / анесте. і реаніматол .- 1980 .- № 6 .- С. 57-61. Малишев В.Д. Інтенсивна терапія гострих водно-електролітних порушень .- М.: Медицина, 1985.
Ускладнення при анестезії: Пер. з англ. / Под ред. Ф К. Оркіна і Л. X. Купермана .- М.: Медицина, 1985 .- Т. 2.
Рябов Г.А., Семенов В.М., Терентьєва Л.М. Екстрена анестезіологія .- М.: Медицина, 1983.
Савельєв В.С., Абакумов М.М., Бакулєва Л.П. Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини .- М.: Медицина, 1986.
Andrews Т. С. Management of postoperative pain / / Int. Anesth. Clm - 1983 .- Vol. 21, N 1 .- P. 31 -43.
Chambers WA, Sinclair CJ, Scott D. У Exstradural morphine for pain alter surgery / / Brit J. Anaesth .- 1981 .- Vol. 53, N 9 .- P. 921-925.
Cuilleret J Opinion sur la reanimation des pancreatites aigues necrosantes / / Med Chir Digest - 1985 .- Vol. 14, N 6 .- P. 465-468.
Gui D, Sganga G, Ronconi P Peritoniti e terapia antibiotica / / Minerva Chir - 1986, Vol. 41, N 17/18.- P. 1455-1459.
Lasson A, Balldin G., Genell S., Ohlsson K. Peritoneal lavage in severe acute pancreatitis / / Acta. chir. scand - 1984 .- Vol. 150, N 6 .- P. 479-484.
Mayrhofer O., Mauritz W., Sparn P. Intensiv therapeutische Erfahrungen beim akut-septischen Abdomen / / Anaesth Reamm .- 1985.-Vol. 10, N 1 .- P. 29-40.
Vincent JL, Berre J., Delpierre G., Kanh RJ Acute respiratory failure after abdominal surgery / / Anaesth. Reanim .- 1984 .- Vol. 94 .- P. 203-206
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
39.9кб. | скачати


Схожі роботи:
Анестезія при операціях на органах черевної порожнини
Анестезія при супутніх захворюваннях органів дихання
Захворювання та ушкодження органів черевної порожнини і тазу
Визначення і строків до ралапаротомії при операціях на органах черевної порожнини
Лікувальна фізкультура при операціях на органах грудної і черевної порожнини
Визначення показань і строків до релапаротомії при операціях на органах черевної порожнини
Фізична реабілітація при оперативних втручаннях на органах грудної клітини та черевної порожнини
Слизова оболонка порожнини рота при захворюваннях ендокринної системи
Анестезія при супутніх захворюваннях

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru