приховати рекламу

Анестезія в нейрохірургії

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
Анестезія в нейрохірургії
Пенза 2008

План

1. Загальна анестезія при судинних захворюваннях головного мозку
2. Загальна анестезія при утвореннях хіазмально-селлярной області
3. Загальна анестезія при операціях на хребті і головному мозку
Література

1. Загальна анестезія при судинних захворюваннях головного мозку
Судинна патологія головного мозку представлена ​​артеріальними і артеріовенозними мальформаціями. Особливості розвитку, клінічної маніфестації, закономірності формування основних патогенетичних шляхів зумовлюють ряд специфічних особливостей анестезії, в тому числі і у відносно компенсованих пацієнтів.
Передопераційна підготовка пацієнтів, оперованих «відкритим способом» повинна бути спрямована на профілактику повторного розриву (контроль артеріальної гіпертензії), відновлення цереброваскулярної реактивності, дозвіл церебрального вазоспазму та запобігання вторинних ішемічних порушень. При субарахноїдальному-вентрикулярних крововиливах розглядається питання про вентрікулостоміі, яка сприяє санації ліквору, компенсації ВЧГ, що розвивається при оклюзії ликворопроводящих шляхів згустками. Евакуація ліквору не повинна бути зайвою, оскільки зниження на цьому фоні ВЧД може також спровокувати розрив. Обов'язково слід уточнити запас крові та її препаратів на випадок кровотечі. Не рекомендується починати анестезію при відсутності можливості вдатися до гемотрансфузії більш ніж через 5 хвилин після початку кровотечі.
Премедикація найчастіше стандартна, проте, більша увага варто приділити седатівному компоненту. Виражена психо-емоційна реакція на тлі неадекватної премедикації може призвести до артеріальної гіпертензії, спровокувати повторний розрив мальформації. Аналогічна реакція можлива при найпростіших анестезіологічних маніпуляціях. У разі прийняття рішення про доцільність канюляцію периферичного артеріального судини, необхідно потурбуватись про посилення анальгетічеського компонента премедикації. Кращим є призначення наркотичних анальгетиків. У разі недостатності седативного ефекту премедикації, слід розглянути питання про додаткове введення препаратів внутрішньовенно безпосередньо на операційному столі.
При підготовці до анестезії слід враховувати факт прийому хворим церебральних антагоністів Ca2 + (німодипін, Німотоп), рекомендованих для профілактики і лікування вазоспазму. Їх поєднання з препаратами для індукції анестезії може привести до вираженої гіпотензії. Практичним варіантом корекції побічних дій та реакцій є збільшення темпу волемических підтримки, тому що в подібних ситуаціях зазвичай має місце зниження ОПВ зі збільшенням продуктивності серця.
Бажана катетеризація центральної (частіше підключичної) і периферичної вени. Це зумовлено масивністю можливого крововиливу при интраоперационном розриві аневризми, технічними труднощами щодо зупинки кровотечі (обмеженість візуалізації). При цьому може виникнути необхідність струминного введення кровозамінників всіма можливими способами при одночасному використання гіпотензивних засобів, що важко при наявності одного венозного доступу.
Розширення обсягу моніторингу при планових оперативних втручаннях продиктовано завданнями, що стоять перед анестезіологом. У даному випадку це постійний контроль артеріального тиску, який краще здійснювати за допомогою прямого (інвазивного) вимірювання.
Індукцію анестезії проводять з урахуванням небажаність пресорну реакції, яка може виникнути при застосуванні деяких анестетиків (кетамін) або у відповідь на інтубацію трахеї (недостатня глибина анестезії). У разі потреби для підтримання нормального рівня артеріального тиску можна застосувати периферичні вазодилятатори - нітрогліцерин або його аналоги (не забуваючи про адекватність індукції анестезії). Виражене зниження АТ, що спостерігається при явищах гіповолемії, низьких компенсаторних резервах кровообігу, на фоні гіпотензивної терапії, компенсується волемических і (або) за рахунок інотропної підтримки. При відсутності ознак ВЧГ, збереженні ауторегуляторного резерву оптимальна індукція анестезії досягається поєднаним введенням кетаміну та фентанілу. При цьому нівелюються реакції системної гемодинаміки на кожен з компонентів окремо. Однак препаратами вибору у цих пацієнтів є барбітурати, пропофол, етомідат, що дозволяють у відсутності локальних порушень МК сподіватися на доза-залежне зниження системної та церебральної перфузії.
Судинна патологія головного мозку. При проведенні респіраторної терапії, особливо на початку анестезії (дихання через маску), не можна допускати вираженої гіпервентиляції. Швидко розвивається у відповідь на гіпервентиляцію церебральна вазоконстрикція призводить до різкого зниження ВЧД, що, особливо на фоні артеріальної гіпертензії, сприяє підвищенню трансмурального тиску в тілі аневризми і підвищує вірогідність її розриву.
Підтримання анестезії проводиться комбінованим використанням наркотичних анальгетиків (фентаніл, су-і альфентаніл) і якого-небудь гіпнотіка (закису азоту - 60-70%, изофлюрана - <0.5 MAC, діпрівана - 2.5 - 4 мкг / кг / хв) згідно із загальними підходами. Після розтину ТМО розглядається питання про варіант протиішемічного захисту мозку. Ішемічні ушкодження можуть виникати внаслідок механічної тракції мозкових структур (перегин живлять артерій, прямий тиск), накладення тимчасових кліпсів. Найбільш фізіологічним є використання в цих цілях препаратів, редукуючих кисневу і метаболічну потреба мозку. Зменшення його кровонаповнення і обсягу на тлі поетапного спорожнення базальних арахноідальних цистерн реалізує концепцію «м'якого мозку». Крім того, подібні засоби, як правило, викликають помірну артеріальну гіпотензію. Оптимальним є використання діпрівана (пропофол, пофол), що з хорошою контролируемостью його дії, швидкої інактивацією препарату після припинення введення. Додатково може бути здійснена евакуація ліквору за допомогою інтраопераційної пункції бічного шлуночка або поперекового проколу. Подібні дії вірогідні, коли пройшло небагато часу з моменту крововиливу, зберігаються порушення цереброваскулярної реактивності, а протрузія обумовлена ​​артеріальною гіпертензією та церебральної гіперемією, з якими не вдалося справитися на попередніх етапах.
Використання контрольованої артеріальної гіпотензії, що досягається гангліолітікамі (арфонад) або розчинними нітропрепаратів (наніпрус, перлінганіт), в хірургії та анестезіології аневризм має все менше прихильників. Підставою для використання цього способу послужили припущення про меншу ймовірність інтраопераційного розриву, зниження трансмурального тиску, полегшення препаровки і кліпування шийки аневризми.
Інфузійно-трансфузійна терапія при неускладнених випадках проводиться за загальними принципами. Необхідно пам'ятати, що бажаним є підтримка помірної гіперволеміческой гемодилюції. Підставою тому служить поліпшення церебрального кровотоку, що є профілактикою післяопераційних ішемічних ушкоджень. Інший позитивний момент пов'язаний з імовірністю інтраопераційного розриву аневризми і, як правило, масивного (до 500 мл / хв) кровотечі. Хірургічна тактика в залежності від етапу операції зводиться до зупинки кровотечі за допомогою кліпування власне аневризми, тимчасового кліпування несучої аневризму артерії, рідше лігування магістральної судини. У деяких випадках сприятливий ефект надає тимчасове пережатие сонних артерій, яке доручають анестезіологу. Проте основним завданням анестезіолога в цій ситуації є підтримка стабільності центральної гемодинаміки, що здійснюється за рахунок збільшення темпу інфузії. В якості середовищ для підтримки ОЦК рекомендується використовувати ізотонічні розчини кристалоїдів, колоїдні середовища, альбумін, препарати крові (нативну плазму, ерітроконцентрат, тромбовзвесь). Препарати крові краще по можливості використовувати вже після зупинки кровотечі. При необхідності здійснюється додаткова катетеризація судин (стегнові, кубітальние вени), використовуються автоматичні насоси для граничного збільшення швидкості інфузії, інотропна підтримка. Необхідно також думати про варіанти протиішемічного терапії мозку, якщо вона не проводилась до цього.
Респіраторна терапія на основному етапі операції проводиться в режимі помірної гіпервентиляції, рівень якої контролюється за допомогою капнометра та аналізу газового складу крові. При розвитку інтраопераційної кровотечі слід збільшити концентрацію кисню аж до 100%. Замість закису азоту, фторовмісних анестетиків в цій ситуації призначаються внутрішньовенні гипнотики (натрію оксибутират, бензодіазепіни).
Тотальна внутрішньовенна анестезія служить варіантом антигіпоксичний захисту при маніпуляціях на мозковій речовині, препаровки судин, застосуванні тимчасового кліпування несучого аневризму судини, виключенні венозних колекторів. Бажано досягати насичення препаратом до ймовірного періоду локального порушення перфузії. Рекомендується додатково використовувати специфічні актопротектори (німодипін, мілдронат), а також глюкокортикоїди (до 30 мг / кг / хв з розрахунку на преднізолон), хоча рандомізованих досліджень щодо ефективності такого підходу немає. Особливість дії похідних барбітурової кислоти, пропофолу, етомідата, що полягає в редукції МК, сприятлива як з метою збільшення податливості церебрального речовини, так і протиішемічного захисту. Препаратом вибору в подібних ситуаціях вважають пропофол.
При неускладненому перебігу, компенсованому стані пацієнта завершення анестезії повинна співпасти з закінченням операції. Принципово важливо, щоб до завершення основного етапу рівень АТ був на 10-15% вище звичайного. Це важливо для оцінки спроможності гемостазу, оскільки закінчення втручання на тлі індукованої гіпотонії загрожує крововиливом у майбутньому при закономірний підвищенні артеріального тиску після пробудження хворого. При виникненні ускладнень, пов'язаних з оперативним втручанням або анестезією, показана продовжена вентиляція легенів, яка при необхідності проводиться на тлі помірної медикаментозної седації. Седация здійснюється за допомогою субнаркотіческіх дозувань бензодіазепінів або продовженої інфузії пропофолу. Бажано зберегти можливість моніторингу неврологічного статусу.
2. Загальна анестезія при утвореннях хіазмально-селлярной області
Найбільш часто об'ємні утворення обговорюваної локалізації представлені пухлинами гіпофіза, краніофарінгіоми, менінгіоми, хордома, остеома. Як і при інших операціях, анестезіологу важливо мати уявлення про передбачуваний оперативному доступі. При трансфронтальном (фронтальному або біфронтальном) доступі до пошкодження сагітальної синуса. Основний етап втручання супроводжується тракцией лобових часток і виробляється в безпосередній близькості до області III шлуночка, хіазми зорових нервів, нервів глазодвигательной групи, кавернозних синусів. У післяопераційному періоді у таких хворих можуть проявитися неврологічні порушення у варіантах психотичних і рухових порушень, гіпоталамічного синдрому, зорових розладів. При пухлинах гіпофіза важливо оцінити, секретують вони гормони чи ні, а також визначити їх локалізацію (передній, задній гіпофіз). Це необхідно для того, щоб правильно орієнтуватися в клінічному статусі і в наслідки операції. У передньому гіпофізі (аденогипофизе) виробляються фолікул-стимулюючий, лютеїнізуючий гормони, гормон росту, АКТГ, пролактин. Задній гіпофіз виділяє антидіуретичний гормон і окситоцин (секретуються гіпоталамусом). Особливості, пов'язані з локалізацією патологічного освіти та її гісто-морфологічної структурою, повинні бути відображені в передопераційному укладанні анестезіолога. У залежності від розмірів утворення спостерігаються порушення зору, обмеження руху очних яблук, нюху. Освіти хіазмально-селлярной області можуть компреміровать III шлуночок з формуванням оклюзійної гідроцефалії. При секреторній активності пухлини спостерігаються синдроми акромегалії, Кушинга. Акромегалія супроводжується збільшенням мови, нижньої щелепи, надгортанника зі зміною анатомічних орієнтирів, стенозами, нерухомістю черпаловідних хрящів і тугоподвижностью голосових зв'язок. Це підвищує ймовірність важкою інтубації трахеї. Картина уточнюється при прямій ларингоскопії. Слід передбачити необхідність використання бронхоскопа, а також трахеостомії. При акромегалії також спостерігаються артеріальна гіпертензія, кардіоміопатія. Пацієнти з синдромом Кушинга мають схильність до водно-сольовим порушень, гіперацідеміі і виразкової хвороби, м'язової слабкості і гіперглікемії.
Передопераційну підготовку краще проводити спільно з ендокринологом з метою корекції виявлених порушень. Залучення в патологічний процес кавернозних синусів підвищує ймовірність інтраопераційної кровотечі та повітряної емболії. При трансфеноідальном доступі пацієнта необхідно попередити про неможливість дихання через ніс в післяопераційному періоді.
У більшості випадків обирається стандартна премедикація. Наркотичні анальгетики використовуються, якщо у зв'язку з передбачуваними труднощами при інтубації трахеї її планується виконувати при збереженій свідомості і при спонтанному диханні. Пацієнту роз'яснюється суть маніпуляції, досягається інформовану згоду і сприяння. При тотальній гіпофізектоміі замісну терапію гідрокортизоном рекомендується розпочати до початку анестезії.
Розширення обсягу моніторингу здійснюється з урахуванням можливості масивної інтраопераційної крововтрати, порушень водно-електролітного, осмотичного і вуглеводного обміну. При трансфеноідальном доступі підвищується ризик повітряної емболії. Виконання подібних втручань здійснюється під рентгенконтролем, що вимушено призводить до періодів, коли відомості про пацієнта надходять тільки з екрана монітора.
Катетеризація магістральних вен у хворих цієї групи використовується тільки при відкритих інтракраніальних втручаннях. З урахуванням меншої травматичності і низького відсотка ускладнень при трансфеноідальном доступі в більшості випадків достатньо канюляцію периферичних судин. Питання про доцільність постановки катетера в центральну вену розглядається при підвищеному ризику ускладнень (кровотеча, емболія), наявності супутньої патології.
Індукцію анестезії проводять за загальними принципами. Передбачувані труднощі при інтубації трахеї зумовлюють переважне використання тіопенталу (пропофолу), сукцинілхоліну з мінімальними дозами опіоїдних анальгетиків. При інтубації трахеї зі збереженим свідомістю здійснюється хороша місцева анестезія (10% лідокаїн), помірна медикаментозна седація. У пацієнтів з ХІХС сприятливо використання антиангінальних засобів для профілактики ішемічних міокардіальних реакцій. При трансфеноідальних втручаннях індукція анестезії завершується зондуванням шлунка і тампонуванням порожнини ротоглотки для запобігання затікання ранового вмісту. Особливу увагу слід приділити фіксації голови, інтубаційної трубки, зонда, оскільки доступ до них під час оперативного втручання практично неможливий.
Підтримання анестезії включає адекватну аналгезії (наркотичні анальгетики), вимкнення свідомості (закис азоту, ізофлюран, діпріван), миорелаксацию, інфузійно-трансфузійної терапію. Неминуче потрапляння повітря при трансфеноідальном доступі може з'явитися фактором, що сприяє напруженої пневмоцефалія. Вірогідність її збільшується при використанні закису азоту. Вважається показаним перехід на внутрішньовенні гіпнотікі на етапі введення повітря і герметизації при завершенні втручання. При субфронтальном доступі кратність введення опіоїдів аналогічна операціями при супратенторіальної локалізації процесу. Розтин при доступі лобових пазух буває досить часто, що обумовлює необхідність введення антибіотиків широкого спектру дії в попереджувальний режимі. Тракція при доступі може призводити до ураження лобових часток внаслідок механічного тиску компресійного здавлення передньої мозкової артерії та її гілок. Рекомендується періодично послаблювати шпателі для відновлення природної перфузії. Для посилення протиішемічного захисту рекомендується використовувати пропофол (барбітурати). Додатковою релаксації мозкової речовини сприяє вентрикулярна пункція, розтин субарахноїдальних цистерн підстави.
При завершенні анестезії необхідно переконатися в адекватній евакуації шлункового вмісту. Екстубація хворого повинна проводитися тільки при чіткому виконанні хворим вимог тетради Гейла. Залишкові явища наркозно депресії на фоні об'єктивних порушень прохідності верхніх дихальних шляхів, відсутність носового дихання можуть призвести до гіпоксії. Не варто поспішати з екстубаціі, якщо їй передувала тривала і травматична інтубація.
3. Загальна анестезія при операціях на хребті і спинному мозку
Оперативні втручання на хребетному стовпі і спинному мозку робляться з приводу гострої та хронічної патології, що мають різну етіологію. Найбільш часто виконуються втручання з приводу дегенеративно-дістофіческіх змін міжхребцевих дисків (компресія корінців з больовим синдромом, неврологічними розладами). Хірургічна корекція може знадобитися при системних захворюваннях, таких як ревматоїдний артрит, що призводить до патологічної рухливості хребта, або анкілозуючий спондиліт, навпаки обмежує рухову активність. Досить часто операції виконуються з приводу наслідків травматичних пошкоджень. Рідше спостерігаються пухлинні захворювання хребта і спинного мозку різної локалізації і гістологічної структури, артеріовенозні мальформації. Оперативні втручання при цьому можуть виконуватися різними доступами, що вимагає від анестезіолога різнобічної підготовки. При передньому доступі до шийного відділу хребта зазвичай виконують тракцию сонної артерії (латерально), трахеї і стравоходу (медіально), що загрожує розвитком різних рефлекторних реакцій. При патологічному процесі в спинному мозку під час операції виробляється розтин ТМО. Передній доступ до грудного відділу хребта передбачає торакотомія. Для маніпулювання на нижніх грудних і верхніх поперекових хребцях може бути необхідно розсічення діафрагми. При втручаннях на передніх відділах в поперековому рівні використовується люмботоміческій доступ, який здійснюють в заочеревинному просторі. Більшість операцій на хребті нерідко супроводжуються масивною кровотечею.
У передопераційному укладанні анестезіолога слід відобразити рівень і тяжкість ушкодження мозку, уточнити передбачуваний обсяг втручання та можливі ускладнення, пов'язані з оперативним доступом і положенням пацієнта на операційному столі, обговорити з хірургами заходи щодо їх профілактики.
Пошкодження шийного відділу хребта може зумовити патологічну рухливість у шийному відділі. При інтубації трахеї з використанням міорелаксантів надмірна екстензія створює передумови для додаткового пошкодження спинного мозку. Використовувані для профілактики цього ускладнення засобу стабілізації призводять до тугоподвижности в шийному відділі, що ще більше підвищує складність інтубації. Іноді розглядається доцільність інтубації при самостійному диханні або використанні ендоскопічної техніки. Нефізіологічне положення пацієнта на операційному столі, необхідне для адекватного хірургічного доступу, загрожує функціональними порушеннями з боку серцево-судинної та дихальних систем, трофічними розладами. Надмірне внутрішньочеревний і внутрішньогрудний тиск при невірної укладанні з урахуванням безклапанних дуральні вен зумовлює інтенсивне інтраопераційне кровотеча. Торакотомія, з необхідністю особливих варіантів вентиляції легень (однолегочная) вимагає педантичною оцінки функції дихальної системи. Пацієнти з дегенеративно важкою інтубації трахеї. Картина уточнюється при прямій ларингоскопії. Слід передбачити необхідність використання бронхоскопа, а також трахеостомії.
Розширення обсягу моніторингу здійснюється з урахуванням плануванні тривалого оперативного втручання, великому (частіше комбінованому) доступі, ймовірності кровотечі, субкомпенсації супутньої патології, особливому положенні пацієнта на операційному столі кращою є катетеризація центральної вени. Слід передбачити можливість додаткової канюляцію периферичного судини. Якщо передбачається, що при обраному положенні пацієнта це буде важко, то бажано здійснити катетеризацію вени до моменту остаточної укладання.
Індукція анестезії може здійснюватися різними способами. Специфіка полягає у відмові від деполяризуючих релаксантів при наявності рухових розладів (геми-, пара-і квадроплегія) через небезпеку «калієвої» зупинки серця. При пошкодженні шийного відділу хребта інтубація трахеї проводиться в «нейтральному» положенні, без зайвих згинальних, розгинальних і обертальних рухів.
У залежності від варіанту доступу і типу втручання проводиться укладання пацієнта на операційному столі. З урахуванням принципової важливості і небезпеки такої дії, в ньому повинна брати участь вся операційна бригада. Спочатку слід переконатися в надійній фіксації інтубаційної трубки, засобів моніторингу, технічної готовності фіксувати пацієнта. Після повороту хворого на бік здійснюється стабілізація становища за рахунок бічних підставок і згинання в стегновому, колінному суглобах нижележащей ноги. Профілактика позиційних невритів та ішемічних розладів проводиться шляхом підкладання спеціальних валиків в пахвову западину і між ніг. Поворот на бік завершується оцінкою стану пацієнта (показники гемодинаміки і газообміну, параметри ШВЛ).
Найбільш трудомістка укладання пацієнта «на живіт». Основні завдання залишаються тими ж - уникнути пов'язаних з положенням ускладнень, мінімізувати небажані функціональні розлади, запобігти підвищенню внутригрудного і внутрішньочеревного тиску. Найбільш частими позиційними ускладненнями є пошкодження плечового сплетення, а також трофічні розлади (коліна, стопи, шкіра обличчя й очі, грудна клітка і мечоподібний відросток). Функціональні розлади проявляються у скруті природному току крові (низьке положення голови, поворот голови), зміну вентиляційно-перфузійних взаємовідносин у легенях, серцево-судинних реакціях (підвищення ОПВ, зниження венозного повернення). Техніка укладання може бути різною. Принципово важливими є наступні моменти. Спочатку варто оцінити інтегральні показники стану пацієнта, і при їх стабільності тимчасово відключити засоби моніторингу. Потім проводиться поворот пацієнта на бік. Голова його повинна постійно утримуватися одним членом операційної бригади (як правило, анестезістом), який піклується про становище інтубаційної трубки, не допускає зайвих рухів у шийному відділі. Наступний етап - власне укладання в положення "на живіт». За цим слідує підкладання м'яких валів для профілактики пролежнів, а також для зниження внутрішньочеревного і внутригрудного тиску. Для досягнення останньої мети упор повинен вироблятися на кістки тазу і нижні відділи грудної клітини. Голова, яка повертається на бік, повинна бути на рівні тулуба, що забезпечується підкладанням подушок. Для профілактики пошкодження плечового сплетення руки краще укладати на додаткові столики, нижче рівня столу, зігнутими в плечових і ліктьових суглобах. Якщо на будь-якому з етапів виникають розлади дихання або кровообігу, що загрожують життю, слід негайно повернути хворого на спину.
Підтримання анестезії не має суттєвих особливостей. Найбільш болючим етапом при втручаннях на хребті і спинному мозку є маніпулювання в безпосередній близькості до корінцевим структурам. Нерідким інтраопераційних ускладнень є кровотеча. Для зниження інтенсивності крововтрати може використовуватися контрольована гіпотонія. Інтенсивна терапія при цьому полягає в адекватному волемических заповненні. У випадку низької ефективності останньої використовується інотропна підтримка.
Екстубація здійснюється за загальними правилами. Протипоказання для перекладу на спонтанне дихання відносяться до розряду соматичних (недостатнє заповнення ОЦК, нестабільність гемодинаміки, гіпотермія). Специфічні особливості виникають при втручаннях на верхньому шийному відділі хребта і спинного мозку. Вірогідність розвитку «висхідного» набряку спинного мозку може обумовити необхідність продовженій респіраторної терапії.

Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
50.8кб. | скачати


Схожі роботи:
Анестезія при операціях на великих судинах і анестезія у дітей і людей похилого віку
Лекція з нейрохірургії
Лекції з нейрохірургії
Література - Педіатрія Книга Методи УЗД в невропатології та нейрохірургії
Методи застосовувані в нейрохірургії ендокринології дослідженні кістково суглобового апарату лор органів
Анестезія
Блокади та анестезія
Місцева анестезія
Анестезія в акушерстві

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru