Анестезія в акушерстві

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

РЕФЕРАТ
Тема: анестезії в АКУШЕРСТВІ

Зміст:
Вступ
Зміни функції життєво важливих органів.
Зміни серцево-судинної системи.
Зміни дихання.
Зміни функції шлунково-кишкового тракту.
Зміни функції паренхіматозних органів.
Вплив анестезії на стан плода та новонародженого.
Шляхи проведення родового болю і деякі патофізіологічні зміни в організмі, нею зумовлені.
Список літератури

Своїми успіхами акушерство в значній мірі зобов'язана появи в штаті родопомічних закладів анестезіологів і цілодобово функціонуючої служби анестезіології та реанімації. Впровадження сучасних методів знеболювання та інтенсивної терапії знизило ризик пологів і операції кесарева розтину у жінок з ускладненою вагітністю і важкими супутніми захворюваннями при пізньому токсикозі вагітних, у літніх первородящих, у породіль з вадами серця, захворюваннями органів дихання та іншою патологією.
Проведення анестезіологічної допомоги вагітним та породіллям ускладнюють наступні обставини:
1. Екстреність більшості анестезіологічних посібників і, отже, обмежені можливості для підготовки хворих до анестезії.
2. Порушення функції шлунково-кишкового тракту, уповільнена евакуація їжі зі шлунка.
3. Змінена реактивність і підвищена чутливість до застосовуваних фармакологічних засобів.
4. Зміни функції життєво важливих органів, перш за все серця і легенів (про значення цих змін при анестезії сказано нижче).
5. Наявність матково-плацентарного кровообігу і проникнення практично всіх застосовуваних речовин в організм плоду.
6. Вплив використовуваних коштів на родову діяльність
7. Застосування (іноді тривале) до початку анестезіологічної допомоги різних медикаментозних засобів - діуретиків, гіпотензивних, транквілізаторів, симпатолітиків, гормональних препаратів та ін
8. Емоційне і фізичне виснаження при затяжних хворобливих пологах.
Можуть бути проведені:
1) знеболювання нормальних та складних пологів, причому ускладнення під час пологів обумовлюються як порушеннями самого родового акту (різні варіанти дискоординації пологової діяльності), так і різноманітної екстрагенітальною патологією;
2) «лікувальний акушерський наркоз»,
3) знеболювання при малих акушерських операціях,
4) знеболювання при планових і екстрених операціях кесаревого розтину,
5) анестезія, що представляє собою компонент інтенсивної терапії таких захворювань, як важкі форми позднею токсикозу вагітних, бронхіальна астма, декомпенсовані вади серця та ін
Проводячи анестезіологічне посібник вагітної або породіллі, анестезіолог повинен враховувати вплив застосовуваних коштів не тільки на гомеостаз матері, але і на стан матково-плацентарного кровотоку і, отже, плоду.
Слід підкреслити, що за винятком фізіопсіхопрофілактікі, аутоанлгезіі сумішшю закису азоту з киснем і з відомими застереженнями електроаналгезії (можливі опіки), безпечних методів анестезії в акушерстві немає. Більше того, методики, зазначені як безпечні, можуть бути застосовані Юлько у практично здорових жінок і ефективність їх далеко не завжди достатня.
Очевидно, що раціональний вибір і грамотне проведення анестезіологічної допомоги на увазі знання анестезіологом змін у жіночому організмі, обумовлених вагітністю та пологами.
Вагітність є великою (а іноді і надмірну) навантаження для організму жінки. За 10 місячних місяців материнський організм, продовжуючи забезпечувати виконання жінкою властивих їй фізіологічних і соціальних функцій, повинен побудувати з однієї клітини нову повноцінну особину, що вимагає підвищеної витрати енергії, пластичних речовин, видалення продуктів обміну. Немає ні одного органу або системи в жіночому організмі, які під час вагітності не змінилися б під впливом нових підвищених вимог як у функціональному, так і морфологічному відношенні. При нормально, що протікає вагітності надбавка маси тіла складає близько 10 кг, що обумовлено збільшенням матки і удержкой води в позаклітинному секторі організму.
Зміни серцево-судинної системи.
До моменту пологів ОЦК у здорових вагітних зростає на 30-40%, обсяг циркулюючої плазми - на 40-50%, обсяг циркулюючих еритроцитів - на 20-25% Нерівномірність збільшення компонентів ОЦК виражається в зниженні величини гематокриту і концентрації гемоглобіну на 15-20% При цьому маса гемоглобіну в крові нофастает на 15-20%, а білка - на 10-15%.
Фізіологічна доцільність зазначених змін не вичерпується необхідністю забезпечити ріст і життєдіяльність плода Вона виявляється і при кровотечі в пологах, можливість якого анестезіолог повинен враховувати, проводячи будь анестезіологічне допомогу При неускладнених пологах крововтрата складає 100-250 мл (при епізіо-або перінеотоміі вона іноді зростає в 1 ,5-2 рази), при неускладненому кесаревому розтині - 500-1000 мл.
Крововтрата, гостро виникла на тлі анестезії, веде до поглиблення останньої. При тривалої епідуральної анестезії кровотеча швидко виникає розвиток розладів гемодинаміки, що проявляються насамперед режим падінням артеріального тиску.
Збільшення ОЦК, зміщення органів середостіння через зростання вагітної матки позначаються на роботі серця, яка значно зростає, що проявляється підвищенням числа серцевих скорочень на 10-20 на хвилину і хвилинного об'єму серця в середньому на 40%.
Зазначені механізми компенсації істотно порушуються при найбільш истом ускладненні вагітності та пологів - пізній токсикоз, що характеризується розвитком гіповолемії і гіпопротеїнемії на тлі генералізованпого судинного спазму, артеріальної гіпертензії та розладів мікроціркупяціі. Виразність описаних порушенні наростає в міру збільшення тяжкості токсикозу. Надану робить зрозумілою підвищену чутливість цих хворих до кpoвопотере.
Значні зміни гемодинаміки, що виникають під час пологів, обумовлені родової болем і пов'язаним з нею викидом катехоламіпов, а також власне сутичками. Кожна сутичка супроводжується надходженням у кров'яне русло близько 500 мл крові, що змушує серце в короткі проміжки часу часто змінювати режим роботи. Це завдання скомпрометований міокард хворих з декопенсованими вадами серця не завжди може виконати. При важких стенозах мітрального клапана набряк легенів найчастіше виникає у момент першої сутички. Розвиток декомпенсації серцевої діяльності можливе в пологах і у початково здорових жінок на тлі гіпоксії, зумовленої кровотечами або важкими формами пізнього токсикозу вагітних.
У міру наростання інтенсивності сутичок посилюється тахікардія, підвищується системний артеріальний і центральний венозний тиск, збільшується серцевий викид. На висоті сутички систолічний артеріальний тиск зростає на 10-20 мм рт. ст., діастолічний також збільшується, але в меншій мірі. Зростає внутрішньогрудний тиск і тиск у центральному каналі спинного мозку. Особливо значні зміни гемодинаміки відбуваються під час потуг.
Незважаючи на значне збільшення ОЦК, у вагітних і породіль є тенденція до розвитку артеріальної гіпотензії. Найчастішою причиною зниження артеріального тиску в кінці вагітності і в пологах є синдром нижньої порожнистої вени, який ускладнює пологи в 10-15% спостережень і розвивається при укладанні вагітної або породіллі за спину, особливо на гладкій твердій поверхні.
Крім артеріальної гіпотензії, синдром нижньої порожнистої вени проявляється тахікардією, різкою блідістю, позіханням, загальною слабкістю і, нарешті, втратою свідомості. Причини розвитку цього ускладнення - здавлення нижньої порожнистої вени вагітною маткою і зниження внаслідок цього венозного повернення до серця. Більшість вагітних, у яких виникає синдром нижньої порожнистої вени, самі або при опитуванні вказують на погіршення стану при укладанні на спину і неможливість довго перебувати в цьому положенні. Ця обставина анестезіолог зобов'язаний з'ясувати при першому ж знайомстві з хворою. На тлі тривалої епідуральної анестезії частота виникнення і гострота проявів синдрому нижньої порожнистої вени зростають. Навіть у тих випадках, коли цей синдром не викликає розвитку катастрофічних наслідків для жінки, він дуже небезпечний, тому що завжди супроводжується порушеннями матково-плацентарного кровообігу, що ведуть до погіршення стану плода та кровопостачання матки. Остання обставина може бути причиною порушень пологової діяльності.
Лікування синдрому нижньої порожнистої вени полягає у негайному укладенні породіллі на лівий бік. Іноді досить змістити матку на 15-20 ° вліво за допомогою м'яких валиків, що підкладається під лівий бік, а іноді кут, на який зміщують жінку, доводиться робити значно більшим. У таких випадках хірургам доводиться оперувати в дуже незручному становищі, але іншого виходу немає. Хвору можна укласти на спину тільки після вилучення дитини.
Зміни дихання
У міру розвитку вагітності зростаюча матка зміщує діафрагму вгору, у зв'язку з чим збільшуються переднезадній і бічний діаметри грудної клітини, дихання набуває все більш виражений грудної характер.
Зміна співвідношень вентиляційно-перфузійних показників, набухання і гіперемія слизових оболонок дихальних шляхів ведуть до зміни прохідності останніх. Сказане пояснює схильність вагітних до розвитку ателектазів при тривалому перебуванні в положенні на спині і збільшенню альвеолярно-артеріального градієнта кисню.
Хвилинний об'єм дихання до кінця вагітності зростає приблизно на 50% в основному за рахунок збільшення ДО. У результаті збільшення альвеолярної вентиляції до терміну пологів Pa З O 2 зазвичай знижується до 32 мм рт. ст, однак рН крові залишається без змін, оскільки концентрація бікарбонату зменшується. Виникаюча гипокапния сприяє трансплацентарной дифузії СО 2 з крові плоду. У пологах під час болісних переймів хвилинний об'єм дихання може зростати більш ніж на 300%, що призводить до вираженої гипокапнию (Ра з 20 мм рт. Ст.) Та алкалозу (рН>> 7,55).
Потреба в кисні під час вагітності збільшується приблизно на 20%, що обумовлено посиленням метаболізму у матері і витратами енергії на роботу, пов'язану з диханням У ще більшою мірою споживання кисню підвищується в пологах. Зменшення залишкового об'єму легень у поєднанні зі зростанням хвилинної вентиляції вкорочує час настання анестезії при використанні інгаляційних анестетиків. Значне зниження кисневого резерву у вагітних і породіль веде до стрімкого розвитку гіпоксії навіть при відносно короткому періоді апное. Це слід враховувати при проведенні інтубації, якій має передувати інгаляція чистого кисню.
У вагітних завжди спостерігаються різного ступеня гіперемія і набряк слизових оболонок дихальних шляхів, а також підвищене виділення мокроти. Зазначені зміни обумовлюють порушення носового дихання, прохідності верхніх дихальних шляхів, їх легку вразливість при інтубації трахеї та інших маніпуляціях, підвищену чутливість до інфекції.

Зміни функції шлунково-кишкового тракту
До кінця вагітності і, особливо, в пологах відбувається порушення функції шлунково-кишкового тракту. Знижуються евакуаторна функція шлунка і активність кишкової перистальтики, у зв'язку з чим час затримки їжі в шлунку і тонкому кишечнику становить 8-12 годин і більше. Виникнення блювоти і регургітації обумовлюється у вагітних підвищенням внутрішньочеревного тиску, зміщенням стравохідно-шлункового кута і зниженням тонусу кардіального сфінктера. Сказане пояснює високу частоту виникнення синдрому Мендельсона у вагітних і породіль.
Зміни функції паренхіматозних органів
Діяльність паренхіматозних органів під час нормально протікає вагітності посилюється. Зокрема, стимулюються білковоутворюючу і дезінтоксикаційна функції печінки. Вміст білірубіну плазми і кровотік в печінці практично не змінюються. Хоча холінестеразная активність плазми дещо знижується, що вводиться в звичайних дозах дитилін метаболізується з тією ж швидкістю, що і у невагітних жінок.
У I і II триместрах нормально, що протікає вагітності зростають кровотік в нирках і швидкість клубочкової фільтрації; до моменту пологів зти показники повертаються до початкових значень. Кліренс креатиніну зазвичай дещо зростає.
Порушення функцій паренхіматозних органів - одне з основних проявів пізнього токсикозу вагітних Еклампсія може провокувати розвиток гострої печінково-ниркової недостатності. У хворих з вихідними порушеннями функції печінки і нирок, а також при пізньому токсикозі вагітних сповільнюються руйнування і виведення лікарських препаратів, що позначається на клініці і тривалості анестезії.
Вплив анестезії на стан плода та новонародженого
При проведенні анестезіологічної допомоги у вагітних слід пам'ятати про вплив анестетиків і анестезії в цілому на стан внутрішньоутробного плоду Цей вплив залежить від концентрації лікарської речовини в крові матері і проникності плаценти Саме поняття «плацентарний бар'єр» має сприйматися анестезіологом як умовне Проникність плаценти порівнянна з проникністю гематоенцефаліческот бар'єру , тому всі речовини, що вводяться вагітної з метою отримання анестезії або анапсмін, в тому чи іншому кількості проникають в організм плода.
Швидкість дифузії лікарських речовин через плаценту визначається законом Фіка, вона тим вище, чим нижче їх молекулярна маса, краще розчинність в жирах, нижчий ступінь іонізації і зв'язування білками. Майже всі лікарські засоби, що застосовуються для анестезії, мають молекулярну масу менше 500, слабо іонізуються, добре розчиняються в жирах і погано зв'язуються білками плазми. Цим пояснюється те, що вони добре проникають через плаценту. Винятком є ​​м'язові релаксанти, оскільки вони погано розчиняються у жирах і мають високу ступінь іонізації.
Хоча ферментативна активність печінки плоду нижче, ніж у дорослого, метаболізація введених препаратів, у тому числі місцевих анестетиків, відбувається навіть у недоношеного плоду. На ступінь переходу лікарських речовин через плаценту, крім перерахованих вище факторів, впливає стан гемодинаміки матері та плоду. У завдання анесгезіолога входить вибір таких доз і часу введення лікарських засобів, щоб до моменту народження дитини їх дія припинилося або знизилося до безпечного рівня.
Шляхи проведення родового болю і деякі патофізіологічні зміни в організмі, нею зумовлені.
З родовим актом пов'язані два види болю - вісцеральна і соматична. Вісцеральна біль викликається скороченнями матки і розширенням каналу шийки матки, соматична - ушкодженнями піхви і тиском на кістки тазу.
На початку I періоду пологів причиною виникнення болю є скорочення порожнього мускула матки і обумовлена ​​цим періодична його ішемізація, а також супроводжує кожну сутичку напруга зв'язок матки. У міру розвитку пологів все більшого значення набуває розтягнення нижнього маткового сегмента. У кінці I і початку II періоду пологів основну роль починає грати тиск передлежачої частини плоду (головки) на м'які тканини і кісткове кільце малого тазу.
Периферичними нервовими утвореннями, які проводять больову імпульсацію в пологах, є головним чином нервові сплетення тіла, широких зв'язок і шийки матки (особливо важлива роль належить парацервікальному сплетіння). Чутливі волокна від тіла і шийки матки у складі задніх корінців входять у спинний мозок на рівні T XI - XII і L I, від піхви, зовнішніх статевих органів і промежини через статевий нерв - на рівні SII-IV.
У спинному мозку передача нервових імпульсів здійснюється по бічних спіноталамічеський тракт, в головному мозку - через ретикулярну формацію і ядра зорових горбів в задню центральну звивину.
Виникнення болю в пологах перш за все є наслідком розкриття каналу шийки матки. На користь сказаного свідчать наступні дані:
1) розтяг полого мускула супроводжується виникненням вісцеральної болю,
2) є чітка залежність між ступенем розкриття каналу шийки матки і вираженістю болю,
3) є залежність між виникненням хворобливості і початком сутички (маточне скорочення на 15-20 с випереджає виникнення болю, у міру розвитку пологів і наростання внутрішньоматкового тиску цей проміжок скорочується),
4) при проведенні кесаревого розтину під місцевою інфільграціонноі анеснміеі встановлено, що маніпуляції на неанестезірованном тілі матки практично безболісні, в той час як розтягнення шийки мспкі викликало неприємні відчуття і болючість, що нагадують хapaктером і локалізацією біль, пов'язаний з пологами,
5) біль, що нагадує родову, виникає у невагітних при інструментальному розширенні каналу шийки матки.
Наслідки родового болю різноманітні. Під її впливом змінюється функція серцево-судинної системи, збільшується серцевий викид, наростає артеріальний, внутрішньо грудний тиск і ЦВД, виникає тахікардія. Можливі розвиток порушень серцевого ритму, зменшення коронарного кровотоку, зміна тиску в порожнинах серця, збільшення загального периферичного опору. Змінюється функція дихання, розвивається тахіпное, знижується ДО, в той же час різко зростає хвилинний об'єм дихання, що може призвести до вираженої гипокапнию та порушенням матково-плацентарного кровообігу. Болі можуть порушувати скоротливу діяльність матки, функцію шлунково-кишкового тракту, сечового міхура, викликати рефлекторний спазм поперечнополосатой мускулатури, нудоту і блювоту.
Особливо небезпечні реакції на біль у хворих з екстрагенітальною патологією. Саме біль викликає посилення пізнього токсикозу в пологах аж до розвитку еклампсії, а у хворих з вадами серця біль може провокувати розвиток гострої серцевої недостатності.

Список літератури
1. Кулаков В.І., Меркулов Є.В. Знеболювання пологів та акушерських операцій / / Зап. охр. мат. -1984 .- № 9.-С. 51-56.
2. Маневич Л.Є. Тривала перидуральная анестезія в акушерстві та гінекології / / анесте. і реаніматол .- 1985 .- № 3 .- С. 8-10.
3. Расстрігін М.М. Анестезія та реанімація в акушерстві та гінекології. - М.: Медицина, 1978.
4. Савельєва Г.М. Реанімація та інтенсивна терапія новорожденних.-М.: Медицина, 1981.
5. Мойр Д. Д. Знеболювання пологів .- М.: Медицина, 1985.
6. Hodgkinson R. Maternal Mortality / / Obstetric Analgesia and Anesthesia / Ed. GF Marx and GM Bassell .- New York , 1980.
7. Shnider SM, Levinson G. Obstetric Anesthesia / / Anesthesia / Ed. D D. Alfery .- New York , 1981 - Vol. 2
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
36.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Анестезія в акушерстві та гінекології
Анестезія при операціях на великих судинах і анестезія у дітей і людей похилого віку
Реабілітація в гінекології і акушерстві
Ультразвукова діагностика в акушерстві
Невідкладні стани в акушерстві
Види анестезії в акушерстві та гінекології
Акушерство Цукровий діабет в акушерстві
Методи оцінки крововтрати в акушерстві
Невідкладна допомога в акушерстві та гінекології
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru