приховати рекламу

Аневризма черевної частини аорти

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛУБЕНСЬКЕ МЕДИЧНЕ УЧИЛИЩЕ


РЕФЕРАТ

За Ангіологія

НА ТЕМУ: Аневризма черевної частини аорти


Виконала: студентка

групи Ф-31

Литовченко Алла


Лубни 2009

Аневризма черевної аорти - локальне вибухання її стінки або дифузне збільшення всієї аорти більш ніж в 2 рази в порівнянні з нормою.

Загальноприйняту в даний час резекцію аневризми з внутрімешковим протезуванням виконали H. Javid і співав в 1962 р. У нашій країні першу операцію зробив Б.В. Петровський у 1959 р. Серед аневризм аорти аневризми черевної частини аорти складають більшість - 80%. Хвороба частіше за все обумовлена ​​атеросклерозом, неспецифічним аортоартериита, специфічним артеріїту (сифіліс, рідше - ревматизм, туберкульоз, сальмонельоз). Описано аневризми мікотіческого походження. У зв'язку з вродженими захворюваннями аневризми виникають вкрай рідко (фіброзно-м'язова дисплазія). Окрему групу становлять помилкові травматичні аневризми черевної аорти, стінка яких утворена сполучною тканиною. В даний час основною причиною утворення аневризм черевної аорти є атеросклероз, який веде до поразки м'язової оболонки - развіванется ліпоїдоз, атероматоз з дистрофією і некрозом еластичних і колагенових мембран. Морфологічні дослідження вказують на різке стоншення медії та адвентиції; а інтиму ж, потовщена і складається з атероматозних мас і бляшок. Стінку аневризми становить новостворена сполучна тканина, що вистилає зсередини фібрином. Замість очікуваної організації тромботичної маси виникає некроз у місці її прилягання до стінки аневризми через погіршення харчування. Порушується еластичний каркас стінки.

Травматичні аневризми черевної аорти можуть спостерігатися при закритих травмах черевної порожнини або хребта. Непоодинокими є ятрогенні аневризми - після реконструктивних операцій на черевній частині аорти, ангіографії та балонний дилатації.

Розшаровуючі аневризми черевного відділу аорти спостерігаються дуже рідко. Зазвичай розшарування починається в грудному відділі аорти, а потім може поширюватися на черевний відділ.

Класифікація аневризм черевної аорти будується з урахуванням етіології, морфології, локалізації та клінічного перебігу захворювання (Покровський А.В., 1979). Аневризми поділяються за етіології наступним чином.

Вроджені.

Набуті:

а) незапальні (атеросклеротичні, травматичні);

б) запальні (сифілітичні, при аорто-артеріїті).

По морфології аневризми діляться:

  • істинні,

  • помилкові

  • розшаровуючі.

За формою на мішкоподібні і дифузні.

За локалізацією аневризми черевного відділу аорти діляться:

I тип - аневризма проксимального сегмента черевної аорти з залученням вісцеральних гілок;

II тип - аневризма інфраренального сегмента без залучення біфуркації;

III тип - аневризму інфраренального сегменту з залученням біфуркації аорти і клубових артерій;

IV тип - тотальне ураження черевної аорти.

У 89% хворих аневризма локалізується в інфраренальном сегменті черевної аорти (Покровський А. В., 1979).

За клінічним перебігом:

  • неускладнені,

  • ускладнені (розриви)

  • розшаровуючі.

Перебіг аневризм черевної аорти постійно прогресує. За даними багатьох авторів, більшість неоперованих хворих помирає в перші 12 року після встановлення діагнозу аневризми черевної аорти.

Патогенез. Розвиток аневризм, на думку більшості дослідників, обумовлено в першу чергу дегенеративними або запальними змінами стінки аорти. Велика частота локалізації аневризм в черевній частині аорти обумовлена ​​низкою факторів:

  • різке зменшення кровотоку по черевної частини аорти, оскільки близько 23 від хвилинного об'єму крові надходить до внутрішніх органів, а 22% до нирок;

  • порушення кровотоку по vasa vasorum, що викликає дегенеративні та некротичні зміни в стінці аорти з заміщенням її рубцевої тканиною;

  • постійна травматизація біфуркації аорти про найближчі кісткові утворення;

  • біфуркація черевної аорти - ділянка, де виникає «відбита хвиля», що підвищує гемодинамічну навантаження на стінку аорти і збільшується бічний тиск на цій ділянці, поряд з цим є підвищений периферичний опір в артеріях нижніх кінцівок.

Неускладнені форми аневризми черевної частини аорти дуже часто протікають безсимптомно і виявляються випадково при пальпації живота на профілактічекіх оглядах. Впровадження ультразвукових методів дослідження в клініку сприяло більш частого виявлення безсимптомних форм.

Основним симптомом є тупі, ниючі болі в животі. Болі можуть бути постійними або періодичними, вони локалізуються переважно в області пупка або в лівій половині живота. Болі нерідко в поперекову, рідше в пахову області. Болі в животі зазвичай пов'язані зі збільшенням розміру аневризми та її тиском на нервові корінці спинного мозку і сплетення в заочеревинному просторі. Однак болю - не обов'язковий симптом навіть при великій аневризму. Деякі хворі відчувають посилену пульсацію в животі, іноді тяжкість або розпирання, у інших внаслідок здавлення аневризмою дванадцятипалої кишки можуть спостерігатися нудота, блювання, відрижка, здуття живота.

При огляді худих хворих у положенні лежачи можна побачити посилену пульсацію аневризми через черевну стінку. У верхній половині живота ліворуч, визначається пульсуюче плотноеластіческой консистенції, погано зміщується, безболісне пухлиноподібне освіту. Слід врахувати, у худих хворих можна легко пальпувати нормальну чи покручену аорту, особливо при гіпертензії і девіації аорти.

При аускультації, зазвичай над аневризмою вислуховується систолічний шум.

Основними симптомами аневризми черевної аорти є болі в животі, пульсуюче освіта в черевній порожнині і систолічний шум над ним. Ряд синдромів опосередковано вказують на аневризму черевної аорти.

  1. Абдомінальний синдром розвивається при залученні в процес вісцеральних гілок аорти, при компресії на шлунок ,12-палої кишки та / або підшлункову залозу.

  2. Урологічний синдром обумовлений зсувом нирки, сечоводу і порушенням пасажу сечі. Компресія тестикулярних артерій і вен нерідко викликає больовий симптомокомплекс в яєчках (можливий розвиток варикоцеле).

  3. Ішіорадікулярний синдром пов'язаний з здавленням нервових корінців спинного мозку та / або компресією хребців. Турбують болі в поперековому відділі і і нерідко розвиваються рухові розлади в нижніх кінцівках.

  4. Синдром хронічної ішемії нижніх кінцівок пов'язаний з залученням в процес артерій нижніх кінцівок.

Ультразвукове сканування в діагностиці аневризм черевної аорти більш ефективно, ніж клінічний огляд, оглядова рентгенограма і навіть аортограмма. При поздовжньому і поперечному скануванні черевної порожнини можна точно встановити розміри аорти, простежити за динамікою розвитку аневризми і відзначити її збільшення навіть на кілька міліметрів. Жоден інший метод не надає таких можливостей. За допомогою ультразвукового сканування можна запідозрити розпад стінки аневризми і навіть початок розриву. Ультразвукове По-сканування дозволяє побачити навіть розшарування стінки аневризми або її розрив, а також виявити аневризми подзвдошних артерій і побачити, наприклад, помилкову аневризму анастомозу аорти з протезом.

При показаннях проводять внутрішньовенну пієлографію і ізотопну ренографію для визначення функції нирок. Серед інструментальних методів велике значення має рентгенологічне дослідження: оглядова (переднезаднем і бічна) рентгенографія органів черевної порожнини, ретропневмоперітонеум, при необхідності внутрішньовенна пієлографія.

При аневризмі черевної аорти на рентгенограмі можна виявити тінь аневризматичного мішка і кальциноз його стінки. При аневризмі аорти може відзначатися узурація тел поперекових хребців. Ця ознака краще виявляється в бічній проекції.

Рентгеноконтрастне дослідження показане при аневризмі черевної аорти з підозрою на ураження вісцеральних гілок аорти. Аневризматическое мішок часто містить тромботичних мас, і тоді розміри аневризми по аортограмме в більшості випадків не відповідають справжнім розмірами. У таких випадках на аортограмме черевна частина аорти часто виглядає майже нормальною, а подання про справжні розміри аневризми дають пальпація, кальциноз стінок мішка на рентгенограмі, ізотопна ангіографія та ультразвукове дослідження.

Чим більше аневризматическое поразку, тим воно краще виявляється за допомогою радіоізотопної ангіографії. Цей метод дозволяє виявити аневризми клубових артерій.

При комп'ютерній томографії видно структура аневризми, її зовнішній і внутрішній контури, тромботичні маси і ділянки розшарування.

Клінічна картина ускладнених аневризм черевної аорти характеризується в першу чергу вираженим больовим синдромом. У хворих з неповним розривом аневризми аорти відзначаються різкі болі без колапсу і наростаючої анемії. Болі можуть бути настільки сильними, що потрібне введення наркотиків. Біль локалізується в середині живота, частіше зліва і іррадіює в поперек, пахову область і промежину. При обстеженні хворого в черевній порожнині визначається пульсуюче освіта, над яким вислуховується систолічний шум. Якщо хворий спостерігався раніше, то можна відзначити збільшення аневризми і поява хворобливості її при пальпації.

Неповний розрив аневризми з плином часу стає повним, особливо при гіпертензії. У зв'язку з цим така ускладнена форма аневризми черевної аорти служить показанням до негайної госпіталізації та термінового оперативного втручання.

Розрив аневризми черевної аорти є закономірним результатом захворювання. Прорив аневризми черевної аорти можливий в заочеревинного простору, черевну порожнину, дванадцятипалу кишку, нижню порожнисту вену, рідше в ліву ниркову вену. Найбільш часто, у 65 - 85% хворих відбувається прорив в заочеревинного простору. На другому місці за частотою стоїть прорив у дванадцятипалу кишку (26%), на третьому - у вільну черевну порожнину (14 - 23%).

Для розриву аневризми черевної аорти характерна тріада симптомів: болі, пульсуюче освіту в животі і гіпотензія. Важкість стану хворих залежить від величини крововтрати. Важливим симптомом розриву є колапс різної тривалості. Відзначаються тахікардія, зниження артеріального тиску, анемія.

Клінічна картина розриву аневризми черевної аорти залежить в першу чергу від його локалізації.

Прорив аневризми в заочеревинного простору може протікати в 2 етапи: спочатку внаслідок розриву і кровотечі падає тиск, утворюються тромби, і це обумовлює тампонаду розриву. Тампонада розриву на тлі гіпотензії тимчасово зупиняє кровотеча, стан хворого поліпшується: зменшуються болі, зникає тахікардія і підвищується артеріальний тиск. Остаточний розрив аневризми зі смертельним кровотечею може настати через різні проміжки часу.

При дослідженні хворого живіт звичайно м'який, хоча у деяких хворих буває його здуття. Симптомів подразнення очеревини при прориві аневризми в заочеревинного простору не спостерігається, хоча зрідка буває напруга черевної стінки. При пальпації у більшості хворих відзначається пульсуюче хворобливе освіту в животі, над яким вислуховується систолічний шум. У частини хворих пальпувати таку освіту у животі не вдається. Якщо хворий спостерігався до розриву аневризми, то в момент розриву пульсуюче освіта іноді не збільшується, а навпаки, зменшується у зв'язку з поширенням гематоми по заочеревинному просторі. Контури аневризми стають нечіткими. При великій кровотечі в заочеревинного простору може з'явитися припухлість в лівій здухвинній ділянці і гематома іноді спускається навіть на стегно. Однак це вже пізній симптом зробити розриву аневризми.

Іноді у хворих з розривом аневризми черевної аорти порушується кровообіг в нижніх кінцівках з їх похолоданням, онімінням і зникненням пульсації периферичних артерій. Гостре порушення кровообігу нижніх кінцівок може бути пов'язано із здавленням гематомою клубових артерій на тлі гіпотензії.

Однак у багатьох хворих через гострого болю в животі або в попереку з нудотою і блювотою неправильно діагностується гостре захворювання органів черевної порожнини (апендицит, холецистит, панкреатит, тромбоз мезентеріальних судин, кишкова непрохідність або проривна виразка шлунка і т.д.) або гостре урологічне захворювання (нирковокам'яна хвороба, паранефрит і т.д.). При прориві аневризми в заочеревинного простору болі бувають оперізують, що пов'язано з тиском величезної забрюшинной гематоми на нервові стовбури й сплетіння. Вони можуть віддавати в пахову область, статеві органи. Іноді спостерігаються дизуричні розлади у вигляді утруднення сечовипускання або, навпаки, частих позивів до нього через стискання гематомою сечоводу чи сечового міхура. Іноді ретроперитонеальні розрив дає картину кишкової непрохідності, що можна пояснити здавленням судин брижі забрюшинной гематомою.

Значно рідше спостерігається прорив аневризми в черевну порожнину, коли швидко розвиваються симптоми гострої кровотечі, у всіх хворих спостерігаються гострі болі в животі або їх посилення, нудота, блювота, важкий колапс. При огляді звертає на себе увагу різка блідість хворого, холодний піт, здуття живота. При пальпації в більшості випадків виявляють напруга м'язів передньої черевної стінки і хворобливе пульсуюче утворення, яке може зменшуватися. При вислуховуванні над ним визначається систолічний шум. У ряді випадків можна виявити притуплення в бічних відділах черевної порожнини. АТ, як правило, низьке, наростає анемія. Внаслідок гіпотонії зазвичай спостерігаються олігурія або анурія.

При прориві аневризми у вільну черевну порожнину період від перших симптомів розриву до смерті хворого буває самим коротким.

Діагностика захворювання зазвичай не вимагає ніяких спеціальних досліджень.

Прорив аневризми в органи шлунково-кишкового тракту найчастіше відбувається в дванадцятипалу кишку, хоча описаний прорив аневризми в шлунок, петлю тонкого кишечника, клубову кишку.

Гостра раптовий біль у животі, зазвичай в епі-або мезогастральной області, відрізняє клінічну картину прориву аневризми в шлунково-кишковий тракт від клініки шлункової кровотечі. Спостерігаються нудота, блювота, гикавка, загальна слабкість. У деяких хворих болі наростають поступово, у інших відразу з'являються блювота кров'ю і колапс. При огляді хворого виявляють хворобливе пульсуюче освіта в черевній порожнині.

При невеликому отворі в кишці у момент падіння тиску місце прориву може закритися тромбом і кровотеча тимчасово зупиняється. Цьому сприяють скоротливі руху кишкової стінки. Такі симптоми, як баріться стілець, анемія, зазвичай з'являються пізно. Діагностика в таких випадках заснована на пальпації та аускультації черевної порожнини.

Прорив аневризми в басейн нижньої порожнистої вени може бути:

  1. безпосередньо в стовбур нижньої порожнистої вени;

  2. в ліву ниркову вену;

  3. в праву клубову вену.

Для хворих характерні скарги на задишку, серцебиття, набряки нижніх кінцівок, болі в нижній половині живота і пульсуюче утворення в ньому. Швидко наростає серцева недостатність по правожелудочковому типу зі збільшенням печінки і набряками на ногах. Допомогти діагностиці може раптово з'явився сістолодіастоліческій шум і «котяче муркотіння» при пальпації. Розрив аневризми черевної аорти спостерігається рідко.

Расслаивающая аневризма тільки черевної аорти спостерігається вкрай рідко. Найчастіше розшарування черевної аорти служить продовженням розшарування грудної аорти. Виникненню розшаровує аневризми сприяє артеріальна гіпертензія при наявності дегенеративних змін у середній оболонці (м'язових і еластичних структур) аорти. Дегенеративні зміни можуть бути викликані різними етіологічними факторами: фіброзна дисплазія, ідіопатичний медіонекроз, генетичний дефект еластічекіх структур (хвороба Марфана).

Класифікація заснована на локалізації проксимального розриву внутрішньої оболонки аорти і протяжності розшарування стінки аорти. F. Robicsek (1984 р.) запропонував наступну класифікацію.

Тип 1 - розрив внутрішньої оболонки локалізується у висхідній частині аорти, а розшарування її стінок поширюється до черевної частини аорти. Патологічний процес має два варіанти: а) розшарування стінки аорти закінчується сліпим мішком в дистальній частині аорти, б) є другий - дистальний - розрив аорти (дистальна фенестрація).

Тип 2 - розрив внутрішньої оболонки локалізується у висхідній частині аорти, розшарування закінчується сліпим мішком проксимальніше плечеголовного стовбура.

Тип 3 - розрив внутрішньої оболонки аорти локалізується в початковому відділі низхідній аорти дистальнее гирла лівої підключичної артерії. Процес має 4 варіанти: а) розшарування закінчується сліпим мішком вище діафрагми, б) розшарування закінчується сліпим мішком в дистальних відділах бршной частини аорти; в) розшарування напрвления не тільки дистально, а й поширюється ретроградно на дугу і висхідну частину аорти, закінчуючись сліпими мешкомі; г) розшарування аорти поширюється на черевну частину аорти з розвитком дистальної фенестрація.

Виділяють три основні чинники в перебігу захворювання: 1) розшарування стінки аорти, 2) розвиток великої внутрістінкова гематоми; 3) здавлення або відрив численних гілок аорти, що постачають кров'ю життєво важливі органи, з подальшою їх ішемією.

Розшарування аорти викликає больовий синдром, здавлення коронарних артерій гематомою висхідної аорти - зумовлює серцеву недостатність. Істинний просвіт аорти стенозуючих гематомою і створює «коартакціонний синдром» з навантаженням на лівий шлуночок і розвитком артеріальної гіпертензії. Це сприяє подальшому процесу розшарування аорти.

Симптоми розшарування аорти різноманітні і можуть імітувати серцево-судинні, неврологічні та урологічні захворювання. Клінічна картина обумовлена ​​локалізацією первинної фенестрація аорти і протяжністю розшарування. Процес може мати три форми: гостру (2 доби), підгостру (2 - 4 тижні) і хронічну (місяці і навіть роки).

На першому етапі відзначаються раптові сильні болі в животі і попереку, що супроводжуються нудотою і блювотою, і розвивається колапс. Живіт спочатку м'який, без ознак подразнення очеревини, в подальшому з'являються здуття живота і його хворобливість. Цей період триває від декількох хвилин до декількох годин.

Основним симптомом розшаровує аневризми черевної аорти є пульсуюче освіта в черевній порожнині, над яким можна прослухати систолічний шум. Однак расслаивающая аневризма може бути невеликий і тоді її не вдається пальпувати.

Звичайними методами дослідження важко встановити діагноз розшаровує аневризми черевної аорти. Діагностика можлива при використанні ультразвукового сканування і аортографії. При розшаровує аневризмі грудної аорти встановити діагноз простіше, тому що це захворювання можна запідозрити при звичайному рентгенологічному дослідженні грудної клітини.

Другий етап настає в момент розриву зовнішньої стінки аневризми з масивною кровотечею і звичайно веде до швидкої смерті хворого. На цьому етапі хворі відзначають посилення болю в животі, поперековій і паховій областях, швидко розвиваються симптоми внутрішньої кровотечі з колапсом. Іноді хворі відзначають наростаючу слабкість, задишку, задуха. У більшості з них є напруга передньої черевної стінки і різка хворобливість при пальпації. У черевній порожнині визначається хворобливе пульсуюче утворення, яке або з'явилося, або збільшилася.

При хронічному перебігу розшаровує аневризми є ознаки звичайної аневризми: анамнез, ультразвукове та аортографіческое дослідження допомагають уточнити характер аневризми.

Правильний діагноз аневризми черевної аорти в переважній більшості випадків можна встановити при простому клінічному дослідженні хворого.

Прогноз аневризми черевної аорти абсолютно несприятливий, оскільки природний хід подій зазвичай закінчується розривом аневризми і смертю хворого.

Якщо аневризма виявляється клінічно, значить, вона вже значних розмірів і вірогідність її розриву дуже велика. Виникла аневризма закономірно збільшується і наближається до свого фіналу.

Показання до хірургічного лікування випливають з несприятливого прогнозу аневризми черевної аорти. Отже, при виявленні аневризми черевної аорти необхідно направити хворого до спеціалізованого судинне відділення для хірургічного лікування.

Операція показана в будь-якому віці. Вік сам по собі не є протипоказанням до операції, питання вирішує загальний стан хворого, яке має оцінювати фахівець.

Якщо аневризма клінічно ніяк себе не проявляє, а виявлена ​​випадково, такому хворому показана операція. Безсимптомні аневризми розриваються, катастрофа зазвичай наступає раптово без яких-небудь продромальних симптомів.

Протипоказанням до операції є свіжі порушення коронарного кровообігу, недостатність кровообігу IIБIII ступеня, гострі розлади мозкового кровообігу. Але навіть при важкій ішемічної хвороби серця операція показана при загрозі розриву або наступив розрив аневризми черевної аорти.

Протипоказанням до реконструктивної операції служить оклюзія всіх магістральних артерій нижніх кінцівок.

Важливо підкреслити, що якщо показання до операції повинен встановити будь-який лікар, то так як сам по собі діагноз аневризми черевної аорти є прямим показанням до хірургічного лікування, питання про протипоказання має вирішуватися тільки після повного обстеження хворого фахівцями судинного відділення.

Оперативне лікування аневризм черевної аорти на сучасному рівні почалося в березні 1951 р., коли Dubost виконав першу успішну резекцію аневризми з наступним заміщенням дефекту аорти гомотрансплантатів. Техніка оперативного втручання може бути різною: резекція аневризми з повним видаленням калитки, і без його видалення, з протезуванням тільки аорти та аорто-стегнових протезуванням. Перевагу потрібно віддати резекції без видалення аневризматичного мішка. У більшості хворих роблять резекцію з аорто-клубових протезуванням, що пов'язано з частим супутнім атеросклерозом клубових артерій.

Якщо у хворого діагностується розрив аневризми черевної аорти, то йому показана негайна операція. Не слід прагнути повністю заповнювати крововтрату хворим з розривом аневризми до зупинки кровотечі. У цей момент важливо вивести хворого з колапсу, але не піднімати АТ до високих цифр. Можна використовувати спеціальний костюм для зовнішньої пневматичної компресії для зупинки аортального кровотечі.

Дуже важливо на початку наркозу та інтубації не використовувати релаксанти, так як усунення напруги черевної стінки може посилити кровотечу і призвести до смерті хворого. Не слід видаляти забрюшинную гематому. До накладення затискача на аорту не треба широко розкривати задній листок очеревини і видаляти згустки, бо при цьому ліквідується «тампонадний ефект» і кровотеча може відновитися.

У хворих з проривом аневризми черевної аорти у вільну черевну порожнину слід через передню черевну стінку кулаком притиснути аорту під діафрагмою. Можна спробувати провести аортальний балон через стегнову артерію в грудну аорту і, роздувши його, тимчасово призупинити кровотечу. Якщо це не вдається, то необхідна термінова лапаротомія, притиснення аорти і зупинка кровотечі.

Летальність при резекції аневризми черевної аорти в першу чергу залежить від форми аневризми:

ускладнена або неускладнена. При плановій резекції неускладненій аневризми черевної аорти летальність коливається в різних клініках від 2 до 10%. При ускладнених аневризмах летальність значно вищий і становить від 16 до 60% (А. В. Покровський, 1986). Чим раніше оперується хворий, тим летальність нижче. Ці дані з переконливістю говорять про те, що якщо аневризма черевної аорти діагностовано, то обов'язково треба оперувати. хворого в плановому порядку, не очікуючи її розриву.

За даними А.В. Покровського, виживаність оперованих в 5 разів більше, ніж неоперованих. У оперованих збільшується і тривалість життя, більшість з них повертаються до нормального способу життя, до роботи.

Хірургічне лікування повинне проводитися відразу ж після встановлення діагнозу, вичікування неприпустимо. Визначення протипоказань до операції можна довірити тільки фахівцям з судинної хірургії. Вивчення віддалених результатів оперативного лікування показало, що оперовані хворі повертаються до нормального життя і практично живуть так само довго, як усі люди їх віку.

Використана література


1. Ангіологія. Під ред. М.В. Іванов - Ф48 М.: Медицина, 1981. - 674 с.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
48.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Аневризми Аневризма грудної аорти Аневризма черевної аорти Аневризма периферичних судин
Аневризма грудного та черевного відділів аорти
Аневризма бомба уповільненої дії
Атеросклероз аорти та її гілок
Особливості біохімічного складу сполучної тканини аорти та процесів вільнорадикального окиснення
Атеросклероз аорти та її гілок Хронічна артеріальна недостатність II ст Стеноз правої загальної
Невідкладна патологія черевної порожнини
Анестезія при операціях на органах черевної порожнини
Захворювання та ушкодження органів черевної порожнини і тазу

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru