Аналгезія та анестезія при пологах через природні родові шляхи

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
«Анальгезія та анестезія при пологах через природні родові шляхи»
Пенза 2009

План

Введення
1. Джерела больових відчуттів в пологах
2. Психологічні та нефармакологічні методи
3. Анальгетики для парентерального застосування
4. Інгаляційна аналгезія
5. Блокада статевих нервів
6. Парацервікальная блокада
7. Регіонарна анестезія і аналгезія
· Інтраспінальное введення опіоїдів
· Епідуральний введення опіоїдів
· Інтратекальне введення опіоїдів
Література

Введення
Акушерська анестезіологія є складною і трудомісткою, але приносить задоволення медичної субспеціальність. Хоча вагітні в більшості своїй молоді і здорові, вони схильні до високого ризику різних ускладнень. У цьому розділі висвітлюються питання аналгезії й анестезії при пологах через природні родові шляхи і при кесаревому розтині, а також принципи реанімації новонароджених.
Усі які у пологове відділення є потенційними кандидатками на планову або екстрену анестезію. З цього випливає, що анестезіолог повинен знати про кожну пацієнтці відділення наступний мінімум: вік, кількість вагітностей та пологів, термін вагітності, супутні захворювання і що ускладнюють фактори. Якщо заздалегідь відомо, що анестезія неминуча, то необхідно провести детальне обстеження.
Якщо жінка вже знаходиться в пологах, то їй наказують нічого не приймати всередину, а щоб уникнути дегідратації переливають інфузійні розчини (зазвичай розчин глюкози в розчині Рінгера з лактатом). Якщо виникає необхідність швидко перелити інфузійні розчини або препарати крові, то слід встановити у вену катетер великого діаметра (не тонше 18G). Узяту з вени кров відправляють в лабораторію для визначення групи крові і резус-фактора, а також підбору донорської крові. Всі вагітні, незалежно від часу останнього прийому їжі, схильні до високого ризику аспірації шлункового вмісту. Щоб знизити ризик важкого аспіраційного пневмоніту, профілактично призначають всередину прозорі антациди (наприклад, 15-30 мл 0,3 М розчину цитрату натрію) кожні 3 ч. Якщо передбачається загальна або регіонарна анестезія, то призначають Н 2-блокатори (ранітидин, 100-150 мг ) або метоклопрамід (10 мг). Н 2-блокатори зменшують обсяг шлункового вмісту і його рН, але не впливають на вже виділився шлунковий сік. Метоклопрамід прискорює евакуацію і знижує об'єм шлункового вмісту, а також підвищує тонус нижнього стравохідного сфінктера. В ідеалі, усім породіллям слід проводити моніторинг ЧСС плода і скорочень матки за допомогою кардіотокографії. Породіль не можна укладати на спину без попереднього змішування матки вліво, для чого під праве стегно підкладають подушку або валик, так щоб кут повороту на бік перевищував 15 °. Силу скорочень матки можна виміряти прямим способом за допомогою катетера; це дослідження особливо доцільно проводити при родостімуляціі окситоцином, а також при пологах через природні родові шляхи після попереднього кесаревого розтину.

1. Джерела больових відчуттів в пологах
Біль у першому періоді пологів обумовлена ​​сутичками і розкриттям шийки матки. Спочатку біль обмежується дерматома Т11-Т12, а потім, у міру вступу пологів в активну фазу, поширюється на дерматома T10-L1. Вісцеральні аферентні волокна, які зумовлюють больові відчуття в пологах, у складі симпатичних нервів досягають сплетень матки і шийки матки, після чого через подчревной і аортальна сплетіння проходять в спинний мозок в складі корінців T10-L1. Поява болю в промежині свідчить про початок вигнання плоду і настанні другого періоду пологів. Розтягування і здавлення анатомічних структур таза і промежини посилює біль. Чутлива іннервація промежини здійснюється статевим нервом (S2-S4), тому біль у другому періоді пологів охоплює дерматома T10-S4.
2. Психологічні та нефармакологічні методи
Психологічні та нефармакологічні методи засновані на припущенні, що біль у пологах можна зменшити за допомогою спеціальної підготовки породіль. Ключову роль відіграє навчання породіль і створення у них позитивної установки на пологи. Боязнь невідомості і негативний досвід підсилюють біль у пологах. Відповідно до найбільш популярної методикою (розробленою Lamaze), на початку кожної сутички жінка повинна робити глибокий вдих, після чого протягом всієї сутички дихання повинно бути частим і поверхневим. Крім того, жінка повинна переключити свою увагу з больових відчуттів на що-небудь інше (наприклад, на який-небудь що знаходиться на увазі предмет). Нефармакологічні методи включають гіпноз, черезшкірною електростимуляцію і акупунктуру. Ефективність всіх цих методів значно коливається, і в більшості випадків виникає необхідність в інших видах знеболювання.
3. Анальгетики для парентерального застосування
Практично всі опіоїди та седативні препарати проникають через плаценту і можуть впливати на плід. Через ризик асфіксії новонародженого ці препарати намагаються застосовувати тільки на ранній стадії пологів, а також при неможливості проведення регіонарної анестезії. Прояви медикаментозної депресії ЦНС у новонароджених включають уповільнене поява адекватного самостійного дихання, дихальний ацидоз і поведінкові порушення. Лікарські препарати, що викликають депресію ЦНС, усувають варіабельність ЧСС плода, що значно ускладнює оцінку кардіотокографії. Виразність і клінічна значимість цих ефектів залежить від наступних факторів: вид і доза лікарського препарату, час, що минув між введенням препарату та родоразрешением; зрілість плода. Недоношені дуже чутливі до препаратів, що пригнічують ЦНС.
Найбільш поширеним опіоїдом для знеболювання пологів є меперідін. Разова доза становить 10-25 мг в / в і 25-50 мг в / м, загальна доза не повинна перевищувати 100 мг. Обумовлена ​​меперідін депресія дихання у матері і плоду досягає максимуму через 10-20 хв після введення в / в і через 1-3 годин після введення в / м. Відповідно, меперідін доцільно застосовувати в ранньому періоді пологів - по крайней мере, не пізніше ніж за 4 години до очікуваного розродження. Крім меперідін, можна використовувати і фентаніл у дозі 50-100 мкг / год в / в. Морфін для знеболювання пологів не застосовують, оскільки він викликає більш виражену депресію дихання плода, ніж еквіанальгетіческіе дози меперідін і фентанілу. Агоністи-антагоністи опіатних рецепторів (буторфанол і налбуфін) не мають істотних переваг перед чистими агоністами, оскільки теж здатні викликати пригнічення дихання і свідомості.
Доцільно застосування седативних препаратів, що відносяться до групи Н 1 блокаторів, наприклад, прометазину (25-50 мг в / м) і гідроксизину (50-100 мг в / м). Обидва препарати зменшують тривожність, потреба в опіоїдах, ризик нудоти і блювоти, а також не викликають суттєвої депресії плоду. Їх можна поєднувати з меперідін. Серйозним недоліком гідроксизину є болючість при внутрішньом'язовому введенні.
Діазепам не можна застосовувати під час пологів, тому що він може викликати тривалу депресію новонародженого, особливо якщо доза була вище 10 мг. Досвід застосування мідазоламу в акушерській практиці менше, але за попередніми даними він теж має виражену депресивну дію на плід. Обумовлена ​​бензодіазепінами амнезія небажана для породіль, які зазвичай хочуть пам'ятати, як народжували.
Низькі дози кетаміну в / в надають потужний аналгетичний ефект. Через 2-3 хв після внутрішньовенного введення кетаміну в дозі 10-15 мг виникає адекватна аналгезія без втрати свідомості. На жаль, в дозі більше 1 мг / кг кетамін може надавати депресивну дію на плід. Отже, низькі дози кетаміну доцільно вводити безпосередньо перед родоразрешением або в поєднанні з регіонарної анестезією. Деякі анестезіологи не застосовують кетамін через його здатність викликати неприємні псіхоміметіческіе ефекти.
4. Інгаляційна аналгезія
Раніше, до широкого розповсюдження в акушерстві методик регіонарної блокади, інгаляційна аналгезія була дуже популярна. Інгаляційна аналгезія полягає в застосуванні закису азоту та / або субнаркотіческой концентрації інгаляційних анестетиків (ізофлюран, енфлюран, метоксифлюрану або галотан) у першому і другому періоді пологів. Анальгезію може проводити сама породілля (за допомогою спеціального апарату) або анестезіолог (використовуючи звичайну лицьову маску і наркозний апарат). При правильно проведеної інгаляційної аналгезії породілля знаходиться у свідомості, доступна контакту, не відчуває біль, захисні гортанні рефлекси не пригноблені. Головним ускладненням методики є передозування анестетика, що призводить до зникнення захисних рефлексів з дихальних шляхів і пов'язане з ризиком блювоти і аспірації шлункового вмісту. Сплутаність свідомості, збудження і сонливість є ознаками передозування і вимагають зниження концентрації анестетика. Фракційна концентрація анестетика у вдихається суміші не повинна перевищувати 50% для закису азоту, 1% для енфлюрана і 0,7% для изофлюрана (при моноанальгезіі). У другому періоді пологів доцільно поєднувати інгаляційну Анальгезію з блокадою статевого нерва або інфільтраційної анестезією промежини.
5. Блокада статевих нервів
Блокаду статевих нервів часто застосовують у поєднанні з інфільтраційної анестезією промежини для знеболювання в другому періоді пологів, особливо в тих випадках, коли інші методи анестезії неприйнятні чи неспроможні. За допомогою провідника голку вводять через піхву через обидві крижово-остисті зв'язки нижче їх прикріплення до сідничного остям. Кінчик голки повинен знаходитися в 1 - 1,5 см ззаду від крижово-остистой зв'язки. Після аспіраційної проби з кожної сторони вводять по 10 мл 1%-ного розчину лідокаїну або 2%-ного розчину хлоропрокаіна. Провідник обмежує глибину введення голки, захищаючи плід і піхву від травми.
6. Парацервікальная блокада
Акушери іноді використовують парацервікальную блокаду за неможливості проведення інших методик регіонарної анестезії. Парацервікальная блокада пов'язана з високим ризиком брадикардії у плода: частота цього ускладнення досягає 33%. Парацервікальная блокада дозволяє усунути біль тільки в першому періоді пологів. Методика полягає в ін'єкції місцевого анестетика в підслизовий шар піхви по обидві сторони шийки матки на 3 і 9 год умовного циферблата. Вводять по 5 мл анестетика з кожного боку. У результаті блокується вісцеральна сенсорна імпульсація від матки, шийки матки і верхньої частини піхви на рівні околошеечного сплетіння. Голку вводять за допомогою провідника. Маткова артерія розташовується близько до місця введення анестетика, тому вважають, що причиною брадикардії плоду може бути (1) токсичну дію місцевого анестетика (внаслідок його високої концентрації в крові плоду) або (2) звуження маткових артерій. Хлоропрокаін викликає менш виражену депресію плода, ніж анестетики амідного типу, але тривалість його дії невелика.
7. Регіонарна анестезія і аналгезія
Епідуральна і спинномозкова блокада в даний час є найбільш популярною методикою знеболювання пологів, тому що дозволяє ефективно усунути біль, не впливаючи на свідомість породіллі і можливість співробітництва з нею. Найкращий аналгетичний ефект досягається при сумісному інтраспінальном застосуванні опіоїдів та місцевих анестетиків. Очевидний синергізм цих груп препаратів дозволяє зменшити дози і забезпечити повноцінну Анальгезію з мінімальними побічними ефектами у матері та плоду.
Інтраспінальное введення опіоїдів
Для інтраспінального введення використовують не містять консервантів розчини опіоїдів. Опіоїди вводять за допомогою одноразової ін'єкції або через катетер. Дози див. табл. 1. Інтраспінальное введення опіоїдів особливо показано тим пацієнткам з групи ризику, які можуть не перенести симпатичної блокади, спричиненої місцевими анестетиками при спинномозкової або епідуральної анестезії. У цю групу входять породіллі з гіповолемією, аортальним стенозом, тетрадою Фалло, синдромом Ейзенменгера, легеневої гіпертензією. Інтраспінально вводяться опіоїди не викликають моторної блокади (тобто у породіллі зберігається здатність тужитися) і артеріальної гіпотонії. Недоліки методики: аналгезія менш повноцінна, ніж при використанні місцевих анестетиків; відсутня релаксація м'язів промежини; з'являються побічні ефекти (свербіж, нудота, блювота, пригнічення свідомості і дихання. Низькі дози налоксону (0,2 мг / год в / в) дозволяють зменшити вираженість цих побічних ефектів.
ТАБЛИЦЯ 1. Дози опіоїдів для інтраспінального введення при знеболюванні пологів:
Препарат
Інтратекальне введення
Епідуральний введення
Морфін
0,5-1 мг
7,5-10 мг
Меперідін
10-20 мг
100мг
Фентаніл
5-25 мкг
50-200 мкг
Суфентаніл
3-10 мкг
10-50 мкг
Епідуральний введення опіоїдів
Щоб добитися адекватного знеболення пологів, необхідні відносно високі дози морфіну (> 7,5 мг). Крім того, епідуральний введення морфіну найбільш ефективно усуває біль головним чином на початку першого періоду пологів. Анальгезія розвивається повільно (протягом 30-60 хв) і зберігається довго (до 24 год). На жаль, Епідуральний ведення морфіну в таких дозах пов'язане з високою частотою серйозних побічних ефектів. Епідуральний введення меперідін (100 мг) забезпечує повноцінну, але щодо короткочасну Анальгезію (1 - 4 год). При епідуральному введення фентанілу (50-200 мкг) або суфентаніла (10-50 мкг) аналгезія настає швидко (протягом 5-10 хв) і триває недовго (1-2 год); ці препарати не викликають виражених побічних ефектів. Одноразове введення опіоїду в епідуральний простір не викликає значимої асфіксії новонародженого, в той час як при багаторазових ін'єкціях ризик цього ускладнення стає більш значущим. При поєднанні низьких доз морфіну (2,5 мг) з фентанілом (25-50 мкг) або суфентанілом (10-20 мкг) аналгезія розвивається швидко і триває досить довго (4-5 год), у той час як побічні ефекти незначні.
Інтратекальне введення опіоїдів
Інтратекальне введення морфіну в дозі 0,5-1 мг забезпечує адекватну і тривалу (6-8 год) Анальгезію в першому періоді пологів. На жаль, аналгезія розвивається повільно (45-60 хв). Інтратекальне введення морфіну в цій дозі пов'язане з високим ризиком побічних ефектів. Крім того, висока частота постпункціонной головного болю. При поєднанні низьких доз морфіну (0,25 мг) з фентанілом (25 мкг) або суфентанілом (3-10 мкг) аналгезія розвивається швидко (протягом 5 хв) і зберігається 4-5 ч. Періодичне дробове введення через інтратекально катетер меперідін (10 мг), фентанілу (5-10 мкг) або суфентаніла (3-10 мкг) теж дозволяє адекватно знеболити пологи. Меперідін має деякі властивості місцевого анестетика, і тому його інтраспінальное введення може призвести до зниження артеріального тиску.

Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
36кб. | скачати


Схожі роботи:
Анестезія при патологічних пологах ускладненнях вагітності і деяких супутніх захворюваннях
Анестезія та аналгезія
Анестезія при операціях на великих судинах і анестезія у дітей і людей похилого віку
Родові шляхи жіночий таз м`язи і фіксації тазового дна
Природні кофлікти через стан навколишнього середовища
Природні конфлікти через стан навколишнього середовища
Помилки допускаються при призначенні допомоги по вагітності та пологах
Зміна очного дна у новонароджених при нормальних і патологічних пологах
Анестезія при офтальмологічних операціях
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru