додати матеріал

приховати рекламу

Акушерство Методичні рекомендації кафедри

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

ГОМЕЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ


МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ з акушерства

Для студентів четвертого курсу.


Гомель

2002

ТЕМА № 1: СТРУКТУРА І ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ пологових стаціонарах. Асептику і антисептику В АКУШЕРСТВІ. Кістковий таз з акушерської ТОЧКИ ЗОРУ.


Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д.В., ас. Ейниш Є.А.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: Система охорони здоров'я матері і дитини - це система державних заходів, спрямованих на створення умов для збереження і зміцнення здоров'я жінки, виконання нею найважливішої функції - народження здорової дитини, а також охорону здоров'я підростаючого покоління.

Профілактика септичній інфекції відноситься до основних принципів акушерської допомоги. В даний час розроблена науково-обгрунтована система профілактичних заходів, що дозволили знизити кількість гнійно-септичних ускладнень в акушерському стаціонарі.

Кістковий таз має важливе значення в акушерстві, є вмістилище для внутрішніх статевих органів, прямої кишки, сечового міхура, беруть участь в утворенні родового каналу.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Вивчити структуру пологового будинку, ознайомитися з роботою його основних відділень, санепідрежим; навчити студентів правилами особистої гігієни персонально. Навчити студентів дослідити кістковий таз і прогнозувати перебіг пологів.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: структуру та організацію роботи основних підрозділів акушерського стаціонару, основні принципи санепідрежиму в пологовому будинку, будова кісткового тазу і жіночих статевих органів.

Студент повинен вміти: визначити показання для госпіталізації в різні відділення акушерського стаціонару, виконувати правила санепідрежиму пологового стаціонару, особистої гігієни персоналу; визначати розміри кісткового таза.

ОСНОВНІ НАВЧАЛЬНІ ЗАПИТАННЯ:

1. Структура пологового будинку.

2. Організація і робота санітарного пропускника (приймальне відділення). Роль фільтра пологового стаціонару.

3. Родовий блок фізіологічного (першого) відділення, основні правила роботи в пологовому блоці.

4. Друге (обсерваційне) акушерське відділення, принцип роботи.

5. Відділення патології вагітних, санітарно-гігієнічний режим у відділеннях.

6. Асептика і антисептика в акушерстві: санітарно-епідеміологічний режим пологового стаціонару, особиста гігієна персоналу.

7. Будова і призначення кісткового таза.

8. Таз в акушерському відношенні:

а) великий таз,

б) малий таз.

9. Площини і розміри малого тазу. Провідна вісь тазу, нахил тазу.

10. Тазове дно, його призначення. М'язи тазового дна.

11. Дослідження тазу:

- Розміри тазу,

- Крижовий ромб,

- Вимірювання тазу: зовнішня кон'югату, прямий розмір виходу, поперечний розмір виходу, кісткові розміри тазу.

12. Анатомія внутрішніх статевих органів.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:

  1. Акушерський стаціонар


Акушерський стаціонар представляє собою складне за структурою лікувально-профілактичний заклад, призначений для надання кваліфікованої акушерської допомоги вагітним, породіллям, породіллям та новонародженим на основі досягнень сучасної науки і техніки.

Незалежно від того, чи є акушерський стаціонар пологовим будинком або пологовим відділенням лікарні, основними його підрозділами служать приймально-оглядове приміщення, родової блок (відділення), фізіологічне післяпологове відділення, обсерваційне відділення, відділення патології вагітних та відділення для новонароджених дітей. Крім того, у пологовому будинку є адміністративно-господарська служба, лабораторія, аптека і ряд допоміжних кабінетів. Структура пологового будинку (відділення) повинна відповідати вимогам будівельних норм і правил лікувально-профілактичних установ, оснащення - табелем обладнання пологового будинку (відділення), санітарно-епідеміологічний режим - діючим нормативним документам.

Основними завданнями роботи пологового будинку є: надання висококваліфікованої медичної допомоги жінкам під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді; забезпечення відповідного спостереження та догляду за здоровими новонародженими та надання кваліфікованої медичної допомоги дітям, які народилися в асфіксії або з іншими захворюваннями, що вимагають відповідного лікування, а також недоношеним, хворим і новонародженим до переведення їх у відповідну дитячу лікарню.

Для вирішення завдань, що стоять перед пологовим будинком, повинні постійно впроваджуватися новітні методи діагностики та лікування ускладнень вагітності, пологів, післяпологового періоду та захворювань новонароджених, постійно вдосконалюватися методи раціонального ведення пологів, широко використовуватися фізіопсихопрофілактичної підготовка вагітних до пологів. Необхідно удосконалювати спеціалізовану допомогу жінкам, що страждають ускладненнями вагітності та екстрагенітальними захворюваннями, забезпечувати реанімаційно-анестезіологічну допомогу вагітним, породіллям та новонародженим, використовуючи сучасні методи, широко залучати для консультації лікарів інших спеціальностей. У пологовому будинку повинен суворо дотримуватися санітарно-епідеміологічний та лікувально-охоронний режим. В родопомічних закладах повинна бути забезпечена висока культура медичного обслуговування жінок і новонароджених, необхідно використовувати різні форми і засоби санітарної освіти, постійно вдосконалювати організаційні форми роботи. Для надання кваліфікованої допомоги в акушерському стаціонарі слід здійснювати постійний зв'язок і наступність у роботі з іншими лікувальними установами, в першу чергу з жіночими консультаціями і дитячими стаціонарами.


2. Організація і робота санітарного пропускника


Первинним підрозділом кожного акушерського стаціонару є приймально-оглядове приміщення, яке включає в себе прийомну (вестибюль), кімнату-фільтр, оглядовий (оглядові), приміщення для санітарної обробки, обладнання туалетом і душовою кімнатою (кабіною). У пологовому будинку, що має тільки акушерський стаціонар, повинні бути дві приймально-оглядові частини, ізольовані одна від одної; одна - для прийому породіль і вагітних у фізіологічне відділення, інша - в обсерваційне відділення. При наявності в пологовому будинку гінекологічного відділення, для вступу до нього хворих, має бути організовано окреме приймально-оглядове приміщення.

У кімнаті-фільтрі черговий лікар (або акушерка) вирішує питання про те, чи підлягає жінка прийому в стаціонар і в яке відділення (фізіологічне чи обсерваційне) її слід направити. Для цього він знайомиться з даними обмінної карти; збирає анамнез, з якого з'ясовує епідеміологічну обстановку в будинку породіллі, звертаючи особливу увагу на наявність гострих респіраторних захворювань (грип, ГРЗ, особливо в період епідемій); вимірює температуру тіла, ретельно оглядає зів, шкіру з метою виявлення гнійничкових і грибкових, а також інфекційних (гепатит, гастроентерит та ін) захворювань; з'ясовує тривалість безводного проміжку; вислуховує серцебиття плоду.

За відсутності ознак інфекції та контакту з інфекційними хворими породіллі можуть бути поміщені у фізіологічне відділення, а вагітні - у відділення патології вагітних.

Ретельний відбір вагітних і породіль, які підлягають прийому в даний стаціонар, і раціональне їх розподіл по відділеннях спрямовані на попередження госпіталізації інфікованої породіллі у фізіологічне відділення і, таким чином, на профілактику розвитку внутрішньолікарняної інфекції.


3. Родовий блок


Родовий блок є за своїм значенням центральною ланкою будь-якого акушерського стаціонару.

Основними завданнями пологового відділення є створення породіллям найкращих (у широкому медичному розумінні цього слова) умов перебування в стаціонарі під час пологів та забезпечення висококваліфікованої медичної допомоги з метою успішного результату пологів.

Родовий блок (відділення) складається з передродових палат, пологових палат (пологових залів), малої та великої операційних, кімнати для обробки новонароджених (маніпуляційна-туалетная для новонароджених), палати інтенсивної терапії, приміщення для консервованої крові і кровозамінників, кімнати для переносної апаратури, кабінети функціональної діагностики, кімнати для медичного персоналу, буфетної, кімнати для обробки та сушіння клейонок і суден, приміщення для тимчасового зберігання брудної білизни, прибирального (маркованого) інвентарю та ін

Щоб забезпечити належний протиепідемічний режим у пологовому відділенні, бажано мати по два основних приміщення родового блоку (передпологовій, пологові палати, маніпуляційна-туалетная для новонароджених, малі операційні), що дозволяє чергувати роботу в них з санітарною обробкою.


4. Правила утримання обсерваційного відділення


Показаннями до госпіталізації у обсерваційне акушерське відділення служать:

- Гострі респіраторні захворювання (грип, ангіна та ін), прояви екстрагенітальних запальних захворювань (пневмонія тощо) у разі відсутності в населеному пункті спеціалізованого акушерського стаціонару;

- Гарячкові стану (температура тіла вище 37,6 градусів) при відсутності клінічно виражених інших симптомах;

- Тривалий безводний період (вилиття навколоплідних вод за 12 і більше годин до надходження в стаціонар);

- Внутрішньоутробна загибель плоду;

- Грибкові захворювання волосся та шкіри, шкірні захворювання іншої етіології (дерматит, екзема, псоріаз тощо);

- Гнійно-запальні ураження шкіри, підшкірно-жирової клітковини;

- Гострий і подостную тромбофлебіт;

- Гострий пієлонефрит, інші інфекційні захворювання сечовидільної системи в стадії загострення;

- Прояви інфекції родових шляхів (кольпіт, бартолініт, гострокінцеві кондиломи, хоріоамніоніт та ін);

- Клінічне або лабораторне підтвердження інфекції з високим ризиком внутрішньоутробного зараження плоду (токсоплазмоз, лістеріоз, цитомегалія, краснуха, герпес, сифіліс, гонорея, ВІЛ-інфекція та ін);

- Туберкульоз будь-якої локалізації;

- Діарея;

- Ранній післяпологовий період (24 години) у разі пологів поза акушерського стаціонару;

- Остеомієліт;

- Свищі;

- Відсутність медичної документації (обмінна карта) або неповне обстеження вагітної в умовах жіночої консультації.

Перекладу в обсерваційне відділення з інших відділень підлягають вагітні, породіллі і породіллі, які мають:

- Підвищення температури тіла в пологах до 38 градусів і вище (при триразовому вимірюванні через кожну годину);

- Лихоманку неясного генезу (температура тіла до 37,5 0 С), що продовжується більше однієї доби;

- Встановлений діагноз післяпологового запального захворювання (ендометрит, мастит, ранова інфекція та ін);

- Прояви екстрагенітальних запальних захворювань, які не потребують перекладу в спеціалізований стаціонар (ГРВІ, ангіна, герпес та ін.)

У обсерваційне відділення надходять і перебувають новонароджені:

- Народилися в цьому відділенні;

- Матері яких переведені з фізіологічного післяпологового відділення в обсерваційне;

- Народилися поза акушерського стаціонару;

- Перекладені з пологового блоку з клінікою вродженої інфекції;

- "Відмовні" діти, що підлягають усиновленню або переведення в лікувальні стаціонари та будинку дитини.

У разі переведення новонародженого в обсерваційне відділення разом з ним перекладають і його мати.

Породіллі, які страждають інфекційними захворюваннями в стадії гострих клінічних проявів (дизентерія, сальмонельоз, черевний тиф, менінгококова інфекція, сифіліс, ВІЛ-інфекція та ін), підлягають госпіталізації в інфекційну лікарню, де повинні бути передбачені пологовий зал і операційна, а також Боксовані палати для породіль та новонароджених. Розродження, а також курація хворих у післяпологовому періоді забезпечується виїзний бригадою акушерів і неонатологів.

Обладнання і організація роботи обсерваційного відділення повинні відповідати основним принципам фізіологічного відділення. Палати для вагітних і породіль в обсерваційному відділенні, по-можливості, повинні бути профільованими по патологічним формам захворювань. Неприпустимо розміщення вагітних і породіль в одній палаті.

При народженні дітей з аномаліями розвитку з ознаками внутрішньоутробної інфекції, у випадку розродження мертвим плодом, хронічних або гострих запальних захворюваннях породіллі, при безводному проміжку більше 12 годин, послід направляють на морфологічне дослідження.

У великих стаціонарах за обсерваційним відділенням закріплюється окремий медичний персонал.

Прибирання палат відділення проводять не рідше 3 разів на добу, при цьому вранці з використанням 0,5% миючого розчину, а після третього і п'ятого годування новонароджених - з застосуванням дезинфікуючих засобів.

Після кожного прибирання проводиться опромінення повітря бактерицидними лампами протягом 60 хвилин і провітрювання палат.

Після повного звільнення палат проводять прибирання за типом заключної дезінфекції.

Використаний медичний інструментарій піддається попередньої дезінфекції, після чого проводиться передстерилізаційного очищення та стерилізація.

При вході і виході з обсерваційного відділення медичний персонал інших відділень змінює спецодяг.


5. Відділення патології вагітності


Відділення патології вагітності призначається для допологової госпіталізації вагітних з різними екстрагенітальними захворюваннями та ускладненнями вагітності. Кількість ліжок у відділенні має становити не менше 30% всіх ліжок акушерського стаціонару. До складу відділення входять палати, маніпуляційна, процедурна, кабінет функціональної діагностики, буфетна з їдальнею, приміщення для денного перебування хворих, кімната особистої гігієни, кімната для персоналу, санвузли та інші підсобні приміщення. Для госпіталізації у відділення патології вагітності видається направлення з жіночої консультації або інших установ охорони здоров'я, виписка з індивідуальної карти вагітної (форма 111 / У) та обмінна карта (форма 113 / У) після 28 тижнів.


6. Асептика і антисептика в акушерстві


Відповідальність за організацію і проведення комплексу санітарно-протиепідемічних заходів з профілактики та боротьби з внутрішньолікарняними інфекціями покладається на головного лікаря пологового будинку (відділення).

У пологовому будинку наказом по установі створюється комісія з профілактики внутрішньолікарняної інфекції на чолі з головним лікарем або його заступником з лікувальної роботи. До складу комісії входять завідувачі структурними підрозділами, головна акушерка, бактеріолог, патологоанатом, фармацевт. Засідання комісії проводять не рідше одного разу на квартал.

Медичні працівники, що надходять на роботу в пологові будинки, піддаються медичному огляду (надалі 4 рази на рік) терапевтом, дерматовенерологом, стоматологом, отоларингологом. Крім того, вони проходять такі обстеження:

- Флюорографія (1 раз на рік);

- Дослідження крові на сифіліс (2 рази на рік);

- Дослідження крові на гепатит В;

- Дослідження крові на ВІЛ-інфекцію;

- Дослідження мазків на гонорею (2 рази на рік).

Для персоналу передбачається окремий вхід, гардероб для верхнього одягу. Персонал забезпечується індивідуальним двосекційним шафкою для особистої і санітарного одягу, яка змінюється щодня.

У пологовому залі і операційних медичний персонал працює в масках. У відділенні новонароджених маски використовують при проведенні інвазивних маніпуляцій. Переважно використовувати стерильні маски разового застосування. Обов'язкове використання масок у всіх відділеннях у період епідеміологічного неблагополуччя.

Медперсонал акушерських стаціонарів з лихоманкою, запальними або гнійними процесами до роботи не допускається.

Дозволяється відвідування родичами вагітних і породіль згідно з порядком, встановленим адміністрацією пологового будинку. Не дозволяється відвідування під час епідемії грипу, а також, якщо у відвідують є лихоманка й інші прояви інфекції.

Правила утримання структурних підрозділів акушерських стаціонарів, і організація протиепідемічного режиму регламентовані Міністерством охорони здоров'я РБ в Наказі № 178 від 21.12.95 р. "Про профілактику внутрішньолікарняних гнійно-запальних захворювань у новонароджених та породіль".

Повинен бути розроблений та затверджений графік закриття пологових будинків для капітального та косметичного ремонту і подальшої дезінфекції. Слід здійснювати суворий контроль за пранням білизни для пологових будинків з дотриманням технологічного процесу (прийом білизни, прання, видача, транспортування, зберігання та ін.)

Необхідно своєчасно складати заявки на медобладнання, апаратуру та інструментарій, що застосовуються в акушерсько-гінекологічній практиці.

Особливу увагу слід звернути на приготування і використання стерильних питних розчинів для новонароджених та інфузійних розчинів для вагітних, породіль і породіль.

Пологовий будинок не менше 1 разу на рік повинен закриватися для проведення планової дезінфекції, в тому числі при необхідності для косметичного ремонту.


5. Багатоплідна вагітність. Етіологія. Діагностика


Багатоплідна вагітність - це вагітність, при якій в організмі жінки одночасно розвиваються два і більше число плодів.

Пологи 2 ма плодами і великим числом плодів називаються багатоплідними.

Причини настання багатоплідної вагітності повністю не ясні. Певну роль відіграють:

1) спадковість (відомі сім'ї, в яких багатоплідна вагітність спостерігається з покоління в покоління);

2) вік (багатоплідна вагітність часто спостерігається у жінок більш старшого віку);

3) кількість пологів (частіше у багато);

4) застосування гормональних препаратів (жінки, які застосовували тривалий час естроген-гестагенні препарати, жінки, які проходили лікування гонадотропінами і кломіфеном при безплідді - схильні до настання багатоплідної вагітності).

Багатоплідна вагітність може виникати: внаслідок запліднення двох і більшої кількості одночасно дозрілих яйцеклітин (поліовулія), а також при розвитку двох і більше ембріонів з однієї заплідненої яйцеклітини (поліембріонія).

Близнюки, що утворилися з 2, 3 і т. д. яйцеклітин, називаються двояйцевих (многояйцовимі), що виникли з однієї - однояйцеві. Многояйцовие (разнояйцовие) близнюки можуть бути одного або різних статей, однояйцеві близнюки завжди однієї статі, мають одну і ту ж групу крові.

Двояйцеві двійні завжди характеризуються бихориальние биамниотические типом плацентації: 2 плаценти і 2 плодовместилища.

При однояйцевих двійні найбільш часто спостерігається: монохоріальний биамниотические тип плацентації (1 плацента і 2 плодовместилища). Але може зустрічатися: біохоріальний биамниотические або монохоріальний моноамніотіческій типи плацентації.

Діагностика.

1) Анамнез (безпліддя, прийом гормональних препаратів, у родичів - багатоплідна вагітність).

2) Клінічні та лабораторні дослідження: швидке збільшення матки, яке не відповідає термінам вагітності (за місячним, за датою овуляції, по коитусу) - особливо в 14-17 тижнів, низьке розташування передлежачої частини плоду над входом у таз у поєднанні з високим стоянням дна матки і невеликими розмірами голівки плоду, вислуховування 2 х серцебиття плоду.

3) УЗД в динаміці.

4) Дослідження сечі на ХГ (хоріонічного гонадотропіну) та плацентарного лактогену. При багатоплідній вагітності вміст цих гормонів в 2 рази вище, ніж при вагітності 1 плодом.


6. Перебіг і ведення вагітності та пологів при багатоплідній

вагітності


Перебіг багатоплідної вагітністю часто ускладнюється гестозом (26-48%).

Перебіг пологів при багатоплідній вагітності часто ускладнене:

  1. Передчасними пологами (30-40%).

  2. Дискоординацией і слабкістю родових сил (10-30%).

  3. Передчасним та раннім вилиттям навколоплідних вод (15-30%).

  4. Випаданням дрібних частин плода та пуповини плоду (4-8%).

  5. Передчасне відшарування плаценти другого плоду після народження першого новонародженого (3-7%).

  6. Іноді, після народження однієї дитини, другий плід приймає поперечне положення в порожнині матки.

Зазначені ускладнення значно підвищують частоту оперативних втручань і допомоги в пологах.

Особливості ведення I періоду пологів при багатоплідній вагітності визначають терміном вагітності, станом плодів, характером пологової діяльності.

Якщо родова діяльність почалася при недоношеній вагітності (28-36 тиждень), цілому плодовому міхурі, відкритті акушерського зіву не більше 4 см., доцільно пролонгувати вагітність. Призначають: постільний режим, седативні засоби, Я-міметічеськоє кошти, сірчанокислий магній. За відсутності ефекту від токолізу і при допологовому відійшли навколоплідних вод - пологи ведуть як передчасні: застосовують спазмолітики, анальгетики та наркотики в половинних дозах. Для прискорення дозрівання тканини легенів плодів призначають: мукосольван і етимізол в / венно крапельно на фізіологічному розчині або глюкокортикоїди (преднізолон або гідрокортизон).

Проводять профілактику внутрішньоутробної гіпоксії плодів (аскорбінова кислота 5% - 5 мл., Глюкоза 40% - 20 мл., Кокарбоксилаза 100 мг. В / венно фракційно).

У разі допологового излития вод та відсутності готовності шийки матки до пологів створюють прискорений глюкозо-гормонально-кальцієво-вітамінний фон, призначають 60 мл. касторової олії, через 2 години ставлять очисну клізму. Через 3-4 години після створення фону при відсутності регулярної родової діяльності - можливо родовозбуждение за допомогою окситоцину або простагландину у половинних дозах (2,5 ОД. Ліксітоціна або 2,5 мл. Простагландинів на 500 мл. Фіз. Розчину). Родостимуляция проводять також, призначаючи половинні дози окситоцину або простагландинів. У пологах ведеться моніторний контроль за характером пологової діяльності та серцебиттям плодів.

При багатоплідній вагітності пологи переважно вести через природні родові шляхи. Показання до кесаревого розтину ті ж, що і при пологах одним плодом.

У II періоді пологів для профілактики травмування голівки плоду проводять пудендальная анестезію новокаїном і розсічення промежини.

При швидких пологах застосовують: пологи на боці, закісно-кисневий наркоз, глибоке дихання жінки під час потуги.

Після народження першого новонародженого ретельно перев'язують кінець пуповини, як у плода, так і у матері. Це пов'язано з тим, що до народження другого плоду не завжди можна точно визначити тип плацентації, у разі монохоріальной плаценти другий плід може загинути через неперев'язаному пуповину першого плоду. Крім крововтрати другим плодом через пуповину першого, можлива передчасне відшарування плаценти другого плоду, що виникає в інтервалі між народженням близнюків.

При хорошому стані породіллі, поздовжньому положенні II плоду через 5-10 хвилин після народження першої дитини розкривають плодовий міхур (другий) і під контролем руки випускають води. Надалі пологи ведуть очікувально, при необхідності застосовують родостимуляция окситоцином або простагландинами.

При виявленні внутрішньоутробної гіпоксії другого плоду, кровотечі внаслідок відшарування плаценти негайно розкривають плодовий міхур і приступають до оперативного розродження: якщо голівка знаходиться у порожнині або у виході малого тазу - накладають щипці. Якщо тазове передлежання II плода - плід витягають за ніжку або паховий згин. Якщо II плід розташований поперечно в порожнині матки - виконують кесарів розтин. Третій період пологів вимагає особливої ​​уваги. Уважно стежать за станом породіллі та кількістю крові, що втрачається. На початку послідовно періоду породіллі вводять в / м'язово метілергометрін або в / венно крапельно окситоцин з метою профілактики сильної кровотечі. При виникненні кровотечі та відсутності ознак відділення посліду виробляють ручне відділення і виділення посліду під наркозом. При наявності ознак відділення посліду його виділяють зовнішніми прийомами. Народжений послід (перший і другий) уважно оглядають, щоб встановити його цілісність, наявність всіх часточок і оболонок, виключити наявність додаткових часточок. При огляді плаценти остаточно діагностують однояйцеві або двояйцевих походження двійні. Уважно оглядають родові шляхи, вшивають розриви, епізіраффія.


ЛІТЕРАТУРА:


ОСНОВНА:

  1. Бодяжина В.І., Жмакіна К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

  2. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство, Мн., Вищ. шк., 1997.

  3. Малиновський М.Р. Оперативне акушерство. 3 е вид. М., Медицина, 1974.

  4. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практичне акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

  5. Сидельникова В.М. Невиношування вагітності. М., Медицина, 1986.

  6. Чернуха Е.А. Пологовий блок. М., Медицина, 1991.

ДОДАТКОВА:

  1. Ф. Аріас. Вагітність і пологи високого ризику. М., Мінськ, 1989.

  2. Кулаков В.І., Прошина І.В. Екстрене розродження, Н. Новгород., Вид-во НГМА., 1996. - 276 с.

  3. Неонатологія: Керівництво для лікарів, під ред. Гаврюшова В.В. та ін, М., Медицина, 1985.

ТЕМА № 9: переривання вагітності в різних ТЕРМІНИ


Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д. В., асистент Шаргаева Н. В.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: Абортом називається переривання вагітності протягом перших 22 тижнів. Аборт протягом перших 12 тижнів називається раннім. За характером виникнення аборти діляться на мимовільні й штучні. Несприятливі наслідки аборту для організму жінок. Він сприяє виникненню або загострення запальних процесів внутрішніх жіночих статевих органів, нерідко на грунті плацентарних поліпів, дисфункція яєчників, є однією з причин невиношування вагітності, безпліддя. В даний час операція штучного аборту дуже поширена і, за даними ВООЗ, не намічається тенденції до зниження числа таких абортів. Переривати вагітність за бажанням жінки дозволено в терміни до 12 тижнів. Для того щоб зробити це в більш пізні терміни повинні бути встановлені медичні показання. Перелік показань до переривання вагітності є в наказі МОЗ РБ.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти обсягом знань про причини мимовільного переривання вагітності в I і II триместрах, клініки, діагностики, лікування та профілактики даної патології.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: клініку невиношування, функціональні та інструментальні методи діагностики, лікування загрози переривання вагітності, показання до переривання вагітності. Студент повинен вміти: поставити діагноз загрози переривання вагітності з урахуванням клініки, інструментальних і функціональних методів діагностики, стадії процесу, виявити причини невиношування, скласти план лікування невиношування з урахуванням стадії процесу, терміну вагітності, екстрагенітальної патології та супутніх ускладнень, обгрунтувати показання до переривання вагітності.

ОСНОВНІ ПИТАННЯ:

1. Самовільний аборт. Етіологія. Класифікація. Клініка. Діагностика.

2. Переривання вагітності в ранні терміни (вакуум-регуляція менструального циклу, штучний аборт):

а) показання медичні та соціальні;

б) умови та протипоказання;

в) знеболювання;

г) техніка операції.

3. Ускладнення найближчі та віддалені після аборту. Клініка. Діагностика. Лікування. Профілактика.

4. Методи переривання вагітності в терміни від 12 до 22 тижнів вагітності. Показання, умови. Техніка виконання. Можливі ускладнення.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:


1. Самовільний аборт


Аборт (викидень) - переривання вагітності в перші 22 тижні.

Класифікація:

I. Самовільний:

1) загрозливий аборт;

2) почався аборт;

3) аборт в ходу;

4) неповний аборт;

5) повний аборт.

II. Штучний аборт.

Аборти класифікують також за термінами: ранній аборт - переривання вагітності до 12 тижнів, пізній - від 13 до 22 тижнів.

Самовільний аборт (викидень) - переривання вагітності в перші 22 тижні, що відбулося без будь-яких втручань, всупереч бажанню жінки. Якщо мимовільні аборти повторюються більше 2 х разів, говорять про звичний викидень. Провідний симптом - кровотеча із статевих шляхів, в більшості випадків супроводжується переймоподібними болями, при наявності суб'єктивних та об'єктивних ознак вагітності, клінічні ознаки залежать від стадії аборту.

Принципи лікування:

  • загрозливий і почався аборт (при незначній кровотечі)

  • зберігає терапія в умовах стаціонару;

  • аборт у ході і неповний аборт - вишкрібання порожнини матки.

Інфікований аборт - аборт, при якому відбулося інфікування організму жінки і виникло місцеве або загальне захворювання. Інфекція, як правило, розвивається при позалікарняних, частіше кримінальному, перериванні вагітності. Симптоми інфікованого аборту та супутніх ускладнень: підвищення температури, почастішання пульсу, озноб, кровянисто-гнійні або гнильні виділення зі статевих шляхів, наявність на слизовій оболонці піхви і шийки матки гнійних нальотів, болючість при дворучному дослідженні матки та її придатків, іноді наявність випоту в черевній порожнини та інфільтрації околоматочной клітковини.

Принципи лікування:

  • видалення залишків плодового яйця з одночасною інтенсивною терапією, адекватна антибактеріальна терапія;

  • інфузійна терапія;

  • імунокорекція.

  • ретельний контроль лабораторних аналізів, температури, артеріального тиску, діурезу.

2. Переривання вагітності в ранні терміни


Медичні показання до переривання вагітності:

I. Інфекційні захворювання:

  1. всі активні форми первинної туберкульозної інфекції;

  2. важка форма вірусного гепатиту;

  3. сифіліс: ранній з симптомами, прихований, нервової системи, інші форми сифілісу: пізній прихований, резистентний до лікування;

  4. краснуха і контакт із цією інфекцією в перші 3 міс. вагітності.

Примітка: при інших гострих інфекційних захворюваннях, перенесених у ранні терміни вагітності, питання про її переривання вирішується комісією в індивідуальному порядку.

II. Онкологічні захворювання:

  1. наявність в сьогоденні або минулому злоякісних новоутворень усіх локалізацій;

  2. злоякісні новоутворення лімфатичної та кровотворної тканин.

III. Захворювання ендокринної системи:

  1. тиреотоксикоз з зобом або без нього, важка форма;

  2. некомпенсований вроджений і набутий гіпотиреоз;

  3. важка форма цукрового діабету, цукровий діабет у обох подружжя, гіперпаратиреоз, гіпопаратиреоз, нецукровий діабет, хвороби надниркових залоз в активній фазі або з вираженими залишковими явищами після специфічного лікування.

IV. Хвороби системи крові:

  1. амілоїдоз;

  2. апластична анемія, часто рецидивуючі або важко протікають пурпура та інші геморагічні стани.

V. Психічні захворювання:

  1. психічні розлади, засвідчені психоневрологічним установою, у матері або у батька майбутньої дитини. Психози: алкогольні, лікарські, шизофренічні, афективні, параноїдальні стани, інші неорганічні психози; минущі психотичні стани (хронічні), що виникають в результаті органічних захворювань;

  2. невротичні розлади особистості, хронічний алкоголізм, токсикоманії (лікарська залежність), розумова відсталість.

VI. Захворювання центральної нервової системи:

  1. запальні хвороби ЦНС: менінгіт, енцефаліт, мієліт і енцефаломієліт, цистицеркоз;

  2. спадкові та дегенеративні хвороби центральної нервової системи;

  3. всі форми розсіяного склерозу та інші демієлінізуючі хвороби;

  4. всі форми епілепсії;

  5. каталепсія і нарколепсія;

  6. всі форми запальної і токсичної нейропатії;

  7. періодична гіперсомія;

  8. м'язові дистрофії та інші види міопатій.

VII. Захворювання органів зору:

  1. відшарування і дефект сітківки;

  2. хоріоретинальні запалення;

  3. важкі форми хвороб райдужної оболонки;

  4. глаукома в будь-якій стадії;

  5. неврит зорового нерва та ін

VIII. Захворювання ЛОР-органів:

  1. синдром запаморочення та інші хвороби вестибулярного апарату;

  2. всі форми отосклерозу; хвороби слухового нерва при наявності прогресуючого зниження слуху; глухота, глухонімота.

IX. Захворювання серцево-судинної системи:

  1. ревматизм в активній фазі; ІХС; ГБ II ст. з частими кризами, III ст., злоякісна;

  2. пороки серця з недостатністю кровообігу;

  3. порушення серцевого ритму та ін

X. Хвороби органів дихання:

  1. стеноз гортані;

  2. важка форма бронхіальної астми і бронхоектатичної хвороби;

  3. хвороби легень і плеври з легенево-серцевою недостатністю, амілоїдозом внутрішніх органів; стеноз трахеї та бронхів.

XI. Хвороби системи травлення:

  1. стеноз і звуження стравоходу, що не піддається бужування;

  2. виразка шлунка і 12-п.к. з наявністю стенозу та кровотечі; НВК;

  3. хронічні хвороби печінки і цироз;

  4. хвороби підшлункової залози і ін

XII. Хвороби сечовидільної системи:

  1. гломерулонефрит; ОПН і хронічної ниркової недостатності;

  2. гідронефроз двосторонній, єдиної нирки, уроджений і т. д.

XIII. Гінекологічні захворювання:

  1. міхурово занесення, в т.ч. перенесений раніше (не менше 2 років);

  2. надмірна блювота вагітних;

  3. пізній токсикоз вагітних, що розвинувся після 20 тижнів вагітності і не піддається лікуванню в стаціонарі;

  4. вроджена аномалія матки; хоріонепітеліома і т. д.

XIV. Інші.

Соціальні показання до переривання вагітності:

  1. Смерть чоловіка під час вагітності.

  2. Перебування жінки або її чоловіка у місцях позбавлення волі.

  3. Позбавлення прав материнства.

  4. Багатодітність (число дітей понад 5).

  5. Розлучення під час вагітності.

  6. Вагітність після згвалтування.

  7. Інвалідність у дитини.

За наявності у жінки підстав до переривання вагітності немедичного характеру, не передбачених цією інструкцією, питання про переривання вагітності вирішується комісією в індивідуальному порядку.



3. Ускладнення найближчі та віддалені після аборту


Ускладнення, які можуть виникнути в момент операції аборту або незабаром після неї:

Найближчі ускладнення:

  1. перфорація матки;

  2. кровотеча;

  3. залишення частин плодового яйця;

  4. гостра гематометра.

Віддалені ускладнення:

  1. запальні процеси: ендометрит, параметрит, сальпінгоофорит, пельвіоперитоніт, перитоніт, септичний шок, сепсис;

  2. дисфункція яєчників з порушенням менструального циклу;

  3. безплідність;

  4. позаматкова вагітність;

  5. істинно-цервікальна недостатність;

  6. аномалії пологової діяльності при наступних пологах;

  7. кровотеча в послідовому і ранньому післяпологовому періоді.

Після штучного переривання першої вагітності жінкам з резус-негативною кров'ю проводять імунізацію імуноглобуліном антирезус-Rh (Д) людини.

Реабілітація хворих після аборту.

Реабілітація - це комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на відновлення здоров'я і функцій всіх систем організму, порушених при захворюванні. Жінки, які перенесли штучний аборт, повинні перебувати під диспансерним наглядом на протязі 2-3 місяців після переривання вагітності, щоб можна було своєчасно виявити те або інше ускладнення. При розвитку запальних процесів після штучного аборту необхідно якомога раніше провести адекватну терапію. При порушенні менструальної функції слід вжити заходів для її відновлення за допомогою відповідних гормональних засобів. При перериванні вагітності пізніх термінів слід враховувати, що з 10 тижнів вагітності в крові плода починають формуватися групи крові і резус-фактор, тому при перериванні вагітності може відбутися сенсибілізація організму жінки. Враховуючи цей факт, при перериванні вагітності у жінок з негативним резус-фактором рекомендується ввести антірезусний &-глобулін. З метою профілактики ускладнень після аборту проводиться курс фізіотерапії, вітамінотерапії та лікувальної фізкультури.


4. Методи переривання вагітності в терміни від 12 до 22 тижнів

вагітності


Переривання вагітності ранніх термінів.

Миниабортов. Перервати вагітність на ранніх термінах таким чином можна при затримці від 2-3 днів до 25 днів. Перед виробництвом миниабортов важливо точно встановити наявність і термін вагітності; з цією метою рекомендується використовувати піхвове дослідження, вимірювання базальної температури, імунологічну реакцію на вагітність, ультразвукове дослідження. Миниабортов виробляють за допомогою вакуум апарату і гнучких полівінілхлоридних пластмасових канюлею діаметром 4,5-6 мм. з двома отворами в торця. Канюлю вводять в порожнину матки без попереднього розширення цервікального каналу після зондування порожнини матки. Створюється негативний тиск 0,6-0,8 атм., І вміст порожнини матки аспирируется. Маніпуляція вважається закінченою якщо вміст не надходить в резервуар. Знеболювання не потрібно. Міні-аборт можна проводити як у стаціонарі, так і в амбулаторних умовах. Метод ефективний, безпечний, легко виконаємо, економічно дешевий, не травмує шийку і стінки матки, крововтрата при його виконанні мінімальна, болючість відсутня, мінімальна так само "ендокринна" травма, мінімально число ускладнень, зберігається працездатність.

Штучний аборт методом вискоблювання матки. Методом вибору при перериванні вагітності в 1 триместрі (після 6 тижнів) є одномоментне хірургічне видалення плодового яйця шляхом вишкрібання порожнини матки з обов'язковим знеболенням. Операція вискоблювання матки зводиться до розширення шийного каналу розширниками Гегара (до 12-14 у залежності від терміну вагітності), видалення великих частин тупий кюреткою або аборцанг, вискоблювання залишків плодового яйця і децидуальної оболонки матки гострої кюреткою.

Переривання вагітності пізніх строків. У пізньому терміні (від 12 до 28 тижнів) переривання вагітності в медичних установах проводять за суворими медичними показаннями в тих випадках, коли збереження вагітності і пологи можуть призвести до погіршення стану здоров'я жінки, а іноді і створити загрозу для її життя. Аборт за медичними показаннями роблять у тих випадках, коли у новонародженого можна очікувати виражених морфологічних і функціональних порушень, які підтверджуються ультразвуковим дослідженням. Медичні показання до переривання вагітності в пізньому терміні встановлюються так само, як і при перериванні вагітності в ранньому терміні.

Для переривання вагітності в пізні терміни найбільш часто використовують трансцервікально або трансабдомінальне інтраамніального введення гіпертонічних розчинів.

Наступним методом переривання вагітності пізніх термінів є розширення шийкового каналу матки і розтин плодового міхура. При вагітності 13-19 тижнів, а також в більш пізні терміни (до 28 тижнів) при наявності протипоказань до введення гіпертонічних розчинів нерідко виробляють розкриття шийки матки розширниками Гегара або віброділататором. Ступінь розширення каналу шийки матки залежить від терміну вагітності. Після розкриття шийки матки проводять розтин плодового міхура і якщо це можливо, накладають щипці на передлежачої частини плоду під контролем пальця. До щипцями підвішують вантаж масою 250-500 р. залежно від терміну вагітності; призначають утеротонические кошти. При використанні цього методу більш ніж у 50% хворих відзначається затяжний перебіг аборту (більше доби), нерідко спостерігаються розриви матки і розвиток висхідної інфекції. У зв'язку з наявністю цих недоліків методу його використовують лише при встановленню протипоказань до застосування інших методів.

Абдомінальне і вагінальне малий кесаревий розтин. Операцію проводять за загальноприйнятою методикою. Мале кесарів розтин проводять при важких серцево-судинної системи, ЦНС, хворобах нирок, захворюваннях очей, пізніх токсикозах, важкої гіпертонічної хвороби, передлежанні плаценти. Гістеротомія є досить травматичною операцією. Навіть при сучасному рівні хірургічної техніки та анестезіології можливі ускладнення під час оперативного втручання (кровотеча, поранення суміжних органів), післяопераційному періоді (утворення спайок, інфільтратів), а також у віддалені терміни після операції (стійкі порушення менструальної та дітородної функцій, спайкова хвороба, розрив матки по рубцю при наступних вагітностях і пологах, грижі передньої черевної стінки).

Центральне введення простагландинів. Метод інтраамніального введення простагландинів має ряд переваг перед введенням гіпертонічного розчину натрію хлориду: викидень відбувається швидше, попадання простагландину в тканині не викликає некрозу, не вимагає евакуації амніотичної рідини не спостерігається кровотеч, обумовлених порушенням згортання крові. З побічних явищ та ускладнень при застосуванні простагландинів можливі нудота, блювання, пронос, головний біль, бронхоспазм, вазомоторні розлади.


ЛІТЕРАТУРА:


ОСНОВНА:

  1. Бодяжина В.І., Жмакіна К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

  2. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство. Мн., Вищ. шк., 1997.

  3. Малиновський М.Р. Оперативне акушерство. 3 е вид. М., Медицина, 1974.

  4. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практичне акушерство. М., Медицина, 1989. -512 С.

  5. Сидельникова В.М. Невиношування вагітності. М., Медицина, 1986.

  6. Чернуха Е.А. Пологовий блок. М., Медицина, 1991.

ДОДАТКОВА:

  1. Ф. Аріас. Вагітність і пологи високого ризику. М., Мінськ, 1989.

  2. Дж. Л. Сімптон. Генетика в акушерстві та гінекології. Москва, Медицина, 1985.

  3. Довідник лікаря жіночої консультації. Під ред. Герасимовича Г.І., 1988. стор 115-127.

ТЕМА № 10: аномалії пологової діяльності. Акушерські щипці


Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д.В., асистент Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: Центральною проблемою в сучасному акушерстві є регулювання родової діяльності, так як з'ясування сутності механізмів, стимулюючих скоротливу діяльність матки, - необхідна передумова до зменшення кількості патологічних пологів, оперативних втручань. Для слабкості родових сил характерні недостатня сила, тривалість і періодичність сутичок, уповільнене згладжування шийки матки, розкриття зіва і просування плода по родовому каналу. Всі ці відхилення можуть спостерігатися, незважаючи на правильні співвідношення між розмірами плода і таза. Дане ускладнення є приватною акушерською патологією (близько 10% всіх пологів). Порушення скоротливої ​​діяльності матки в пологах негативно позначається на стані породіллі та внутрішньоутробного плоду, ведуть до збільшення частоти оперативних втручань і підвищенню перинатальної захворюваності та смертності. Своєчасна діагностика, профілактика і терапія аномалій пологової діяльності - реальний шлях боротьби за здоров'я матері і дитини в пологах. Операція накладання акушерських щипців має на меті штучне витягання плоду за головку при необхідності терміново закінчити другий період пологів. Інструменти, що застосовуються для цього, називаються акушерськими щипцями.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти знаннями з діагностики, лікування та профілактики аномалій пологової діяльності; з техніки накладення акушерських щипців.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: ознаки біологічної готовності організму до пологів, клініку, діагностику та лікування аномалій пологової діяльності, методи регуляції пологової діяльності в залежності від виду аномалій, заходи їх профілактики, показання для операції кесаревого розтину, будову, основні моделі та призначення акушерських щипців , свідчення, умови та протипоказання до накладення акушерських щипців, профілактику ускладнень операції накладання акушерських щипців.

Студент повинен вміти: на підставі даних анамнезу, об'єктивного дослідження, клінічного перебігу пологів, внутрішнього акушерського дослідження і додаткових методів дослідження визначити вид порушення скорочувальної діяльності матки і дати розгорнутий діагноз відповідно до прийнятої класифікації; виробити план ведення пологів при аномаліях пологової діяльності, проводити профілактику даної патології в пологах у жінок з групи ризику; визначити показання та умови для накладення акушерських щипців.

ОСНОВНІ НАВЧАЛЬНІ ЗАПИТАННЯ:

1. Ознаки біологічної готовності організму до пологів.

2. Сучасні методи реєстрації скоротливої ​​діяльності матки.

3. Етіологія і класифікація аномалій пологової діяльності.

4. Патологічний прелімінарний період. Клініка, діагностика. Лікування.

5. Слабкість родової діяльності. Клініка. Діагностика. Лікування.

6. Дискоординированная родова діяльність. Клініка. Діагностика. Лікування.

7. Надмірно сильна пологова діяльність. Клініка. Діагностика. Лікування.

8. Пристрій, основні моделі та призначення акушерських щипців.

9. Показання, умови та протипоказання до накладення акушерських щипців. Методи знеболювання.

10. Техніка накладення вихідних акушерських щипців:

а) при передньому виді потиличного передлежання,

б) при задньому виді потиличного передлежання.

11. Порожнинні акушерські щипці. Техніка накладення:

а) при передньому виді потиличного передлежання,

б) при задньому виді потиличного передлежання.

12. Труднощі, найближчі віддалені ускладнення операції накладання акушерських щипців для матері, плоду.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:


1. Ознаки біологічної готовності організму до пологів


Фізіологічний перебіг пологів можливе лише за наявності сформованої пологової домінанти. Судити про сформування родової домінанти можна на підставі змін біоелектричної активності головного мозку у вагітних і породіль. При нормальних пологах у домінантний процес втягується вся кора головного мозку з виникненням великого числа міжпівкульна зв'язків. Велике значення для виникнення пологової діяльності і правильної її регуляції на тлі загальної підготовки організму жінки до пологів має готовність шийки матки і нижнього сегмента, а також чутливість міометрію до впливу контрактільних речовин. Важливу роль у розвитку пологової діяльності відіграє плід, його гіпофізарно-надниркова система. Готовність організму жінки до пологів визначається рядом ознак, поява яких свідчить про можливість спонтанного початку пологів найближчим часом або дозволяє розраховувати на позитивний ефект від застосування родовозбуждающіх коштів. Стан готовності до пологів найбільш виразно проявляється змінами, які виявляються у статевій системі жінки, особливо в матці. Для діагностики змін, що наступають при формуванні готовності організму жінки до пологів, найбільшого поширення набули наступні тести: визначення "зрілості" шийки матки, окситоциновий тест, не стресовий тест, маммарно тест, тест, заснований на вимірюванні величини опору шийки матки електричному струму, цитологічне дослідження піхвових мазків та ін


2. Сучасні методи реєстрації скоротливої ​​діяльності

матки


Для об'єктивної оцінки скоротливої ​​діяльності матки під час вагітності, визначення початку пологів, виявлення аномалій пологової діяльності у процесі родового акту та оцінки ефективності їх лікування, записи скоротливої ​​активності матки в послідовно і ранньому післяпологовому періодах запропоновано велику кількість методів їх об'єктивної реєстрації, які умовно можна розділити на зовнішню і внутрішню гістерографія (токографію).

Широке поширення у нас отримала багатоканальна зовнішня гістерографія, яка дозволяє мати інформацію про скоротливої ​​діяльності матки в різних її відділах як у нормі, так і при патології. Метод простий, неінвазивний і дає можливість судити про місце і на початку виникнення хвилі скорочення, напрямку і швидкості її розповсюдження, координованості скорочень різних відділів матки, дозволяє реєструвати тривалість, величину, характер сутичок і інтервал між ними. Недоліком зовнішньої гістерографії є ​​те, що на показання приладів впливають товщина підшкірного жирового шару, напруження шкіри, зсув матки і ротація її при скороченнях, місце прикріплення плаценти, обмеженість поведінки породіллі, недостатня інформативність у послідовно періоді.

Внутрішня гістерографія (токографія). При внутрішній токографіі (датчик знаходиться в порожнині матки) реєструють внутрішньоматкове тиск поза та під час сутички, яка опосередковано, але досить точно дозволяє судити про особливості скоротливої ​​діяльності матки. Методи внутрішнього токографіі вигідно відрізняються від методів зовнішньої гістерографії, так як з їх допомогою можна отримати достовірні дані під час і поза сутичок у певних одиницях виміру (мм. рт. Ст.). Серед методів внутрішньої токографіі вельми перспективним є радіотелеметрії.


3. Етіологія і класифікація аномалій родової діяльності


Причини і фактори, що обумовлюють і сприяють розвитку порушень СДМ, доцільно розрізняти за часом їх розвитку (виникнення) до настання вагітності, протягом її і в період пологів. До таких факторів до настання вагітності можна віднести наступні: екстрагенітальні захворювання соматичної та інфекційної природи, нейроендокринна патологія і захворювання статевих органів, обтяжені показники репродуктивної функції (мертвонародження, кровотечі в пологах, викидні та ін), біологічні і конституціональні (вік до 18 і після 30 років, довжина тіла 150 см і менше, вузький таз), професійні шкідливості, побутові труднощі і шкідливі звички. Число причин та факторів збільшується в період вагітності: токсикоз і інші види патології вагітності, аномалії розвитку плода і посліду, неправильні вставляння голівки і положення плоду, тазові передлежання, передчасне вилиття навколоплідних вод, багатоводдя і багатоплідність, великий і гігантський плід. Нарешті, в процесі родового акту, можуть виникнути причини, що призводять до порушення або посилення наявної патології СДМ: тривалий прелімінарний період, що починаються пологи при недостатній «зрілості» шийки матки, патологія відділення плаценти, неправильні і необгрунтовані застосування фармакологічних засобів та інших втручань.

Основою патогенезу порушень СДМ є діскоррелятівние взаємини між вищими відділами ЦНС і підкірковими структурами, ендокринними залозами і маткою, що частіше має місце при недостатній біологічної готовності до пологів, порушення стероїдогенезу і простагландіногенеза, при патологічних морфологічних змін у матці, при різних порушеннях нейроендокринної системи.

Класифікація.

I. Патологічний прелімінарний період.

II. Слабкість пологової діяльності:

  1. первинна;

  2. вторинна;

  3. слабкість потуг: первинна, вторинна

III. Надмірно сильна пологова діяльність (гіперактивність матки).

IV. Дискоординированная родова діяльність:

  1. дискоординация;

  2. гіпертонус нижнього сегмента матки (оборотний градієнт);

  3. судомні сутички (тетанія матки);

  4. циркулярна дистонія (контракціонное кільце).



4. Патологічний прелімінарний період


Патологічний прелімінарний період - це свого роду захисна реакція організму вагітної на розвиток регулярної родової діяльності при відсутності готовності до пологів і перш за все матки. Захисна реакція організму вагітної проявляється у вигляді дискоординированной скорочувальної діяльності матки і спрямована на дозрівання шийки матки та її розкриття.

Клініка патологічного прелімінарного періоду:

1) нерегулярні за частотою, тривалості та інтенсивності переймоподібні болі внизу живота, в області крижів і попереку, що тривають більше 6 годин;

2) порушується сон і неспання жінки, вона стомлена, знесилена;

3) при зовнішньому обстеженні: підвищений тонус матки особливо в області нижнього сегмента, погано пальпуються частини плоду;

4) вагінальне дослідження: підвищений тонус м'язів тазового дна, звуження піхви, шийка матки «незріла». Незважаючи на тривалі переймоподібні болі, немає структурних змін у шийці матки і не відбувається її розкриття.

Тривалість патологічного прелімінарного періоду від 6 год до 24-48 годин. При тривалому прелімінарного періоді порушується психоемоційний статус вагітної, наступає стомлення і спостерігаються ознаки внутрішньоутробної гіпоксії плоду.

Діагностика грунтується на:

1) анамнезі;

2) зовнішньому акушерському обстеженні;

3) піхвовому обстеженні;

4) даних гістерографії (фіксуються сутички різної сили і тривалості з неоднаковими інтервалами);

5) цитологічному обстеженні піхвового мазка (виявляється I або II цітотіп, що говорить про недостатню естрогенної насиченості).

Лікування показано при доношеній вагітності при тривалості прелімінарного періоду понад 6 годин. Вибір способу лікування залежить від психоемоційного статусу вагітної, ступеня втоми, стану родових шляхів і стану плоду.

1.При тривалості прелімінарного періоду до 6 годин, наявності «зрілої» шийки матки та фіксованого у вході в малий таз голівці, незалежно від стану цілості плодового міхура лікування необхідно почати з електроаналгезії чи сеансу голкорефлексотерапії. Іноді рекомендується лікувальна електроаналгезії, тобто перед сеансом вводять 1,0 мл. 2% розчину промедолу, або 2,0 мл. 2,5% розчину піпольфену, або 1,0 мл. 1% р-ра димедролу внутрішньом'язово. Паралельно вводять естрогенні гормони (естрадіолу дипропіонат 0,1% - 30 000 ОД. Або фолликулин 20 000 ОД.).

2.При тривалості прелімінарного періоду до 6 годин і недостатньо "зрілої" шийці матки рекомендований седуксен або реланіум 10 мг в / м'язово або в / венно, повільно на 20 мл. фізрозчину. Одночасно - лікування, спрямоване на дозрівання шийки матки: естрогени, спазмолітики.

3. При тривалому прелімінарного періоді (10-12 годин), коли після введення седуксену нерегулярні болі тривають, необхідно повторно ввести 10 мг. седуксену + 2,0 мл. 2% р-ра промедолу + 2,0 мл. 2,5% р-ра піпольфену; через 30 хв вводиться оксибутират натрію (ГОМК) у вигляді 20% розчину 20-30 мл (з розрахунку 60-65 мг. На 1 кг маси жінки) в / венно разом з 20 мл . 40% розчину глюкози.

4. При тривалості прелімінарного періоду більше 12 годин і вираженому стомленні слід одразу надати жінці медикаментозний сон-відпочинок (ГОМК в поєднанні з промедолом, седуксеном і піпольфеном), а також 0,5 мг атропіну). Іноді (з метою зняття хворобливих дискоординированной сутичок) лікування в патологічному прелімінарного періоді починають із застосування партусістен 10 мл. (1 амп.) + 250 мл. фіз. р-ра, в / венно крапельно протягом 2-3 годин. Якщо протягом 1 доби не вдається зняти болючі перейми у жінки, домогтися поліпшення стану родових шляхів, то для жінок з доношеною вагітністю, "незрілою" шийкою матки, ОАГА, великим плодом, тазовим передлежанням, аномаліями розвитку статевих органів, екстрагенітальною патологією, а також у вагітних старше 30 років - показано оперативне розродження шляхом операції кесарів розтин. Кесарів розтин в обов'язковому порядку показано при появі на тлі тривалого прелімінарного періоду - ознак внутрішньоутробної гіпоксії плоду.

5. Слабкість родової діяльності


Слабкість пологової діяльності - це стан, при якому інтенсивність, тривалість і частота переймів недостатні, тому згладжування шийки матки, розкриття шийкового каналу та просування плода при його відповідності розмірам тазу відбуваються уповільненими темпами.

Розрізняють: первинну і вторинну слабкість родової діяльності. Первинна слабкість пологової діяльності виникає з самого початку пологів і триває протягом періоду розкриття і до закінчення пологів. Вторинна слабкість родової діяльності виникає після періоду тривалої гарній родової діяльності.

Слабкість потуг (первинна і вторинна) характеризується їх недостатністю внаслідок слабкості м'язів черевного преса чи втоми.

Первинна родова слабкість виникає в результаті недостатності імпульсів, що викликають, підтримують і регулюють родову діяльність, а також в результаті нездатності матки сприймати або відповідати достатніми скороченнями на ці імпульси. У патогенезі слабкості родової діяльності важливу роль грають: зниження рівня естрогену в організмі вагітної, порушення білкового, вуглеводного, ліпідного і мінерального обміну.

Клініка при I слабкості родових сил: сутички можуть бути дуже рідкісними, але достатньої сили, або частими, але слабкими і короткими. Згладжування шийки матки і розкриття маткового зіва уповільнені. Передлежача частина (голівка або сідниці) довгостроково залишаються рухомими над лоном або притиснутими до входу в малий таз при відповідності його розмірів. Тривалість пологів збільшується, що приводить у стомленню породіллі. Нерідко має місце несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, що сприяє подовженню безводного проміжку, інфікування статевих шляхів породіллі, асфіксії і загибелі плоду. Тривале нерухоме стояння перед частини плоду в одній з площин таза призводить до анемізації м'яких тканин, а в подальшому до виникнення сечостатевих і кишково-статевих нориць. У післяпологовому періоді часто гіпо-та атонічні кровотечі, запальні захворювання матки.

Діагноз ставиться при динамічному спостереженні за породіллею протягом 2-3 годин (при кардіомоніторного спостереженні протягом 1-2 годин). Враховується маткова активність, швидкість згладжування шийки матки і розкриття внутрішнього зіва, тривалість стояння перед частини плода у вході в малий таз і уповільнене просування, час тривалості пологів, стомлення жінки, наявність ознак внутрішньоутробної гіпоксії плоду.

Ведення пологів при I родової слабкості: При мало-і багатоводдя, «зрілості» шийки матки, розкриття маткового зева на 4-5 см провести розтин плодового міхура. Якщо жінка сильно стомлена - надати медикаментозний сон-відпочинок (1 мл. - 2% промедол, 1 мл. - 2% димедрол, 1 мл. - 1% атропіну сульфат в / мис. Або використовувати дроперидол в / мис 2,0 мл. - 0,25%). При "незрілою" шийці матки показано введення естрогенів: 0,1% р-р фолликулина (20000-30000 ОД.), 0,1% р-р естрадіолу дипропіонату (20000-30000 ОД.) В / мис через 2-3 години (3 рази на добу).

Для того, щоб домогтися успіху при використанні утеротоніческіх засобів, при вираженому стомленні породіллі, затяжних пологах рекомендовано надання жінці лікувального акушерського наркозу, особливо якщо пологи починаються у нічний час.

Моніторний контроль повинен проводитися до надання сну-відпочинку, під час сну і після пробудження породіллі. Амніотомія (якщо вона показана) повинна бути проведена до надання сну-відпочинку. Якщо після пробудження породіллі родова діяльність не відновилася протягом 1-2 годин, то показано призначення утеротоніческіх коштів: окситоцину 1,0 мл. в / в крапельно на 5% глюкозі 400,0 мл., починаючи з 6-8 крапель за 1 хвилину, поступово збільшуючи кількість крапель на 5 кожні 10 хвилин (але не більше 40 крапель за 1 хвилину). Можливо трансбуккальное введення окситоцину (таб. дезаміноксітоціна вводять за щоку, починаючи з 25 ОД. З інтервалом 30 хв.). При необхідності дозу збільшують до 100 ОД. Якщо введення окситоцину протягом 2 годин не підсилює скорочення матки і не сприяє розкриттю шийки матки, то подальша або повторна інфузія його не доцільна. Можна вдатися до введення простагландину або ставити питання про оперативне пологах (кесарів розтин). Іноді після медикаментозного сну-відпочинку призначають відразу в / дарське введення простагландину F2 або Е2. Можна призначити в / дарське введення окситоцину (2,5 ОД.) Та простагландину F2 (2,5 мг.) Разом на 5% глюкози або фізіологічному розчині 500 мл. Поряд зі стимуляцією показано введення спазмолітиків кожні 3 години. При завзятій слабкості родової діяльності, що поєднується з іншою патологією (тазове передлежання, внутрішньоутробне страждання плоду, обтяжений акушерський анамнез, літній вік жінки, множинна міома матки тощо) і за відсутності умов для розродження через природні родові шляхи - показано кесарів розтин.

При II родовою слабкості сутички, колишні спочатку досить інтенсивними, тривалими і ритмічними, стають слабше і коротше, а паузи між ними збільшуються, іноді сутички практично припиняються.

Діагностика II родовою слабкості: динамічне спостереження за вагітною з допомогою гістеро-і кардіотокографії.

Лікування: якщо жінка в I періоді пологів виходить на вторинну слабкість пологових сил, то необхідно надати їй медикаментозний сон-відпочинок (електроаналгезії, ГОМК, віадріл Г). Після пробудження показана родостимуляция окситоцином (або простагландином), паралельно вводять спазмолітики, анальгетики, засоби поліпшують матково-плацентарний кровообіг. У II періоді пологів при вторинної слабкості - при стоянні голівки у вузькій частині порожнини малого тазу або у вході в нього вводять окситоцин (0,2 мл.) Під шкіру або дають 1 таб. окситоцину (25 ОД.) за щоку. За відсутності ефекту від консервативних методів показано накладення акушерських щипців, витягання плоду за тазовий кінець. Якщо просування голівки, що стоїть на тазовому дні, затримується через ригідній високої промежини - виробляють епізіо-або перінеотомію.

При вторинної родової слабкості, поєднанні інших несприятливих факторів і відсутність умов для розродження через природні родові шляхи - показано кесарів розтин.

При слабкості потуг пологи прагнуть закінчити консервативно через природні пологові шляхи з застосуванням окситоцину. За свідченнями використовують перінео-і епізіотомія, у разі безуспішності - накладають акушерські щипці.


6. Дискоординированная родова діяльність


Дискоординированная родова діяльність - відсутність координованих скорочень між різними відділами матки: правою і лівою її половиною, верхнім (дно, тіло) і нижнім відділами матки, всіма відділами матки.

Причиною є пороки розвитку матки (дворога, сідлоподібна, перегородка в матці), дистонія шийки матки (ригідність, рубцеві зміни, атрезія, пухлини), порушення іннервації матки, а також запальні і пухлиноподібні утворення в матці. У результаті цього на змінених ділянках знижена здатність нервово-м'язового апарату матки до сприйняття роздратування або ж змінена мускулатура втрачає здатність відповідати на нормальні імпульси скороченнями.

Види дискоординированной родової діяльності:

1) дискоординация;

2) гіпертонус нижнього сегмента (зворотний градієнт);

3) судомні сутички (тетанія матки або фібриляція);

4) циркуляторна дистонія (контракціонное кільце).

Клініка: хворобливі нерегулярні, іноді часті сутички, болючість в нижніх відділах живота і в попереку. При пальпації: напруга матки в різних відділах неоднакове. Вагінальне дослідження: «незріла» шийка матки, уповільнене її розкриття, іноді набряк шийки матки, часто визначається плоский плодовий міхур. Передлежача частина плоду тривало залишається рухливою або притиснутою до входу в малий таз. Часто пологи ускладнюються передчасним вилиттям навколоплідних вод, затяжним перебігом, стомленням породіллі, відшаруванням плаценти. У послідовому періоді можуть бути аномалії відшарування плаценти і затримка її частин у порожнині матки, що веде до кровотечі.

Діагноз дискоординації родової діяльності встановлюють на підставі клініки затяжних пологів, неефективності сутичок, затримки розкриття шийки матки, а також за даними гістерографії багатоканальної або запису внутрішньоматкового тиску. При багатоканальної гістерографії - асинхронність і аритмічність скорочень різних відділів матки. Порушений потрійний низхідний градієнт і відсутня домінанта дна. Сутички різної інтенсивності та тривалості. При реєстрації внутрішньоматкового тиску характер кривої змінений. Дискоординация розвивається в I періоді пологів зазвичай до розкриття шийки матки на 5-6 см. Потрібно віддиференціювати від слабкості родових сил, тому що лікування різне.

Лікування дискоординації родової діяльності: психотерапія, електроаналгезії, спазмолітики і акушерський наркоз. За відсутності ефекту від консервативного лікування, при появі ознак внутрішньоутробної гіпоксії плоду, тривалому безводному проміжку, ускладненому акушерському анамнезі - пологи закінчити операцією кесарів розтин.

7. Надмірно сильна пологова діяльність


Надмірно сильна пологова діяльність (гіперактивність матки) характеризується надзвичайно сильними переймами або швидким чергуванням сутичок (більше 5 сутичок за 10 хвилин) і підвищеним тонусом матки. Пологи протікають за 1-3 години і називаються стрімкими.

Клініка: раптове, бурхливий початок сутичок, які слідують одна за одною через короткі паузи і швидко призводять до розкриття маткового зіва. Жінка збуджена. Після вилиття вод негайно починаються потуги і за 1-2 потуги народжується плід, а за ним і послід.

Ускладнення подібних пологів: передчасне відшарування плаценти, глибокі розриви піхви, шийки матки, клітора, промежини, травма, внутрішньочерепний крововилив у плода, розрив мозочкового намету, пошкодження черепа плоду, в післяпологовому періоді - атонічні маткові кровотечі, запальні захворювання матки.

Діагноз виставляється на підставі: скарг породіллі, наявності бурхливих і частих сутичок, даних гістерографії.

Ведення пологів.

1) Застосування токолитики (партусістен, ритодрин, бріканіл) - для зняття сильних сутичок. Або (якщо пологи плануються не раніше, ніж через 1,5-2 години) наркоз за допомогою промедолу.

2) Укласти жінку на бік, протилежний позиції плода, і приймати пологи в такому положенні.

3) У III періоді пологів уважно стежити за відділенням посліду.


8. Пристрій, основні моделі та призначення акушерських щипців


Акушерські щипці - це інструмент, застосовуваний для вилучення головки живого доношеного плода через природні родові шляхи. Вони призначені для того, щоб щільно обхопити голівку і замінити виганяють сили тягне силою лікаря. Щипці є тільки тягне інструментом, але не ротаційним і не компресійним. Залежно від місця розташування голівки в малому тазі розрізняють щипці вихідні (forceps minor) і порожнинні (forceps media).

Типовими, або вихідними, називають щипці, що накладаються на варту у виході таза і виконану ротацію голівку.

Атиповими, або порожнинними, називають щипці, які накладаються на голівку, ще не завершила ротацію і стояла в порожнині малого тазу.

Високими називають щипці, що накладаються на голівку, що стоїть високо в тазу (над входом в малий таз, малим або великим сегментом у вході в малий таз).

Щипці мають дві гілки, які з'єднуються один з одним або перехрещуються посередині (як ножиці), або прикладанням однієї гілки до іншої. Кожна гілка складається з трьох частин: ложки, замку і рукоятки. По пристрою замку розрізняють кілька моделей, або типів, щипців:

  • російські щипці (Лазаревича) - замок вільно рухливий;

  • англійські щипці (Смелли) - замок помірно рухливий;

  • німецькі щипці (Негеле) - замок майже нерухомий;

  • французькі щипці (Льовре) - замок нерухомий.


9. Показання, умови та протипоказання до накладення

акушерських щипців


Показанням для операції накладання акушерських щипців є: виникла небезпека для матері або плоду в період вигнання, яка може бути повністю або частково усунуто швидким родоразрешением.

Показання з боку породіллі наступні:

1) слабкість пологової діяльності при стоянні голівки в одній площині таза понад 2 ч., при відсутності ефекту від застосовуваних медикаментозних засобів;

2) токсикози другої половини вагітності (важка форма нефропатії, прееклампсії, еклампсії) з метою виключення Потужної діяльності, напруги породіллі;

3) кровотеча з матки при передлежанні плаценти або передчасне відшарування нормально розташованого дитячого місця;

4) інфекційні захворювання з підвищеною температурою тіла (пневмонія, тиф та ін);

5) важкі соматичні захворювання породіллі, які потребують виключення Потужної діяльності, наприклад захворювання серцево-судинної системи без стійкої компенсації (ендокардит, пороки серцевих клапанів, виражена гіпертонія), міопія високого ступеня та ін;

6) важкі форми нервово-психічних розладів;

7) інтоксикація або отруєння і т.д.

Показанням з боку плода є загрозлива або починається гіпоксія плоду. Нерідко свідчення виникають одночасно з боку матері та плоду.

Умови для накладання акушерських щипців:

1) повне розкриття маткового зіва;

2) розкритий плодовий міхур (щоб уникнути насильницької відшарування плаценти);

3) головне передлежання і знаходження голівки плоду в порожнині малого тазу або у виході з нього;

4) відповідність розмірів голівки плоду тазу породіллі;

5) середні розміри голівки плоду;

6) живий плід.

Залежно від умов і можливостей знеболювання можна здійснювати трьома шляхами: масочний наркоз закісно-кисневий, внутрішньовенний наркоз - сомбревін, тіопентал та ін, пудендальная анестезія 0,25% розчином новокаїну.


10. Техніка накладення вихідних акушерських щипців


Загальні принципи накладення акушерських щипців.

Підготовка до операції полягає в обробці операційного поля, виведенні сечі катетером, контрольному піхвовому дослідженні, виробництві анестезії.

Сама операція складається з наступних моментів:

1) введення ложок щипців (після піхвового дослідження);

2) замикання замку щипців;

3) пробна тракція;

4) власне тракції по вилученню;

5) зняття щипців.

Послідовність дій щодо накладення щипців, виконання тракції та орієнтації їх на голівці плоду визначається трьома потрійними правилами.

I. ПЕРШЕ потрійне правило: про направлення тракції на різних відрізках провідної осі тазу. Слід зазначити, що поняття "кзади", "вниз", "кпереди" відносять до вертикального положення жінки.

1) в площині входу - косо вниз, тобто до носків сидить акушера,

2) в порожнині тазу - строго горизонтально, тобто на коліна сидячого лікаря;

3) у площині виходу - знизу, тобто на обличчя сидить лікаря.

II. ДРУГЕ потрійне правило: про послідовність введення ложок щипців.

1) ліва ложка вводиться рукою в ліву половину таза породіллі ("три зліва");

2) права ложка вводиться правою рукою в праву половину таза породіллі ("три справа").

III. ТРЕТЄ потрійне правило: визначає орієнтацію ложок на голівці плоду при накладених щипцях

1) верхівки щипців повинні бути повернені в бік провідний точки,

2) щипці повинні захоплювати тім'яні горби голівки плоду,

3) провідна точка головки повинна лежати в площині щипців.

а) Техніка накладення вихідних акушерських щипців при передньому виді потиличного передлежання див. стор 453 підручника "Акушерство" В. Н. Бодяжина, М., Медицина, 1986.

б) Техніка накладення вихідних акушерських щипців при задньому виді потиличного передлежання див. стор 454 підручника "Акушерство" В. Н. Бодяжина, М., Медицина, 1986.


11. Порожнинні акушерські щипці. Техніка накладення


Порожнинними називаються щипці, що накладаються на голівку, що стоїть в порожнині тазу стрілоподібним швом в одному з косих розмірів. Порожнинні щипці є атиповими, так як при даному розташуванні голівки крім тракції вони виробляють і атипову функцію - обертання голівки.

а) Техніка накладення порожнинних акушерських щипців при передньому виді потиличного передлежання див. стор 456-457 підручника "Акушерство" В. Н. Бодяжина, М., Медицина, 1986.

б) Техніка накладення порожнинних акушерських щипців при задньому виді потиличного передлежання див. стор 458 підручника "Акушерство" В. Н. Бодяжина, М., Медицина, 1986.


12. Труднощі, найближчі віддалені ускладнення операції

накладення акушерських щипців для матері, плода


Труднощі в накладенні щипців та вилученні ними плода:

1) Утруднення введення ложок зважаючи вузькості introitus vaginae. Необхідно зробити епізіотомія перед накладенням ложок.

2) Утруднення введення ложок зважаючи перешкоди в порожнині тазу. Треба припинити введення ложок, витягти, зробити вагінальне дослідження для уточнення правильного місця введення інструменту.

3) Неможливість замкнути щипці, тому що вони накладені не в одній площині. Для виправлення можна під контролем руки змінити положення блукаючої ложки. Якщо прийом не вдався, то щипці треба витягти і повторно накласти.

4) зісковзування щипців, що пов'язано з накладенням ложок не захопивши тім'яні горби. Щипці треба витягти і накласти повторно.

5) неможливо вийняти голівку через значно звуження виходу з тазу. Якщо ця обставина, будучи протипоказанням, недооцінене було перед операцією, то необхідно зняти щипці і перейти до плодоразрушающей операції. При незначних звуженнях тазу щоб обійти вузьку лонную дугу напрямок тракції - по можливості донизу.

Ускладнення після накладення акушерських щипців:

А. Для матері:

1) пошкодження м'яких родових шляхів

2) розрив лонного зчленування

3) пошкодження n. perinei з наступним паралічем нижніх кінцівок

4) кровотеча (частіше результат травми клітора і кавернозних тіл)

Б. Для плода:

1) пошкодження м'яких частин головки (гематоми, парез лицьового нерва, пошкодження ока)

2) пошкодження кісток (вдавлення, переломи, відрив потиличної кістки від основи черепа)

3) здавлення мозку

4) крововиливи в порожнину черепа (пов'язані з переломами, а також розривів венозних пазух)

Як правило, зазначені серйозні ускладнення для матері та новонародженого виникають при недотриманні умов і техніки виконання операції.


ЛІТЕРАТУРА:


ОСНОВНА:

  1. Аномалії пологової діяльності. Методичні рекомендації. М., 1990.

  2. Бодяжина В.І., Жмакіна К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

  3. І.В. Дуда. Порушення скоротливої ​​діяльності матки. М., 1989.

  4. Малиновський М.Р. Оперативне акушерство. 3 е вид. М., Медицина, 1974.

  5. Чернуха Е.А. Пологовий блок. М., Медицина, 1991.

ДОДАТКОВА:

  1. Абрамченко В.В. Сучасні методи підготовки вагітних до пологів. С. Петербург., 1991. - 255 с.

  2. Ф. Аріас. Вагітність і пологи високого ризику. М., Мінськ, 1989.

  3. Невідкладна допомога при екстремальних станах в акушерській практиці. / Под ред. Айламазяна Е.К. Л., Медицина, 1985. - 320 с.

  4. Сидорова І.С., Онопрієнко Н.В. Профілактика і лікування дискоординированной родової діяльності. М., Медицина, 1987.

ТЕМА № 11: КРОВОТЕЧІ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ. ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛАЦЕНТИ. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти


Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д.В., Ейниш Є.А.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: Серед різних видів акушерської патології під час вагітності, маткові кровотечі займають одне з провідних місць, багато в чому визначаючи структуру материнської смертності.

В останні роки частота та структура акушерських кровотеч суттєво змінилися, число акушерських кровотеч у послідовому періоді зменшилася, однак частіше стали спостерігатися кровотечі, обумовлені відшаруванням нормально розташованої плаценти і її передлежанням. Частота передлежання плаценти по відношенню до загальної кількості пологів коливається від 0,2% до 0,9% і не має тенденції до зниження, що пояснюється зростанням числа абортів і внутріматкових втручань. Особливу небезпеку виникнення масивних акушерських кровотеч представляє гостра передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Хоча її частота не перевищує 0,4-1,4% по відношенню до всіх вагітним, однак у 30% випадків вона є причиною кровотеч, що призводять до летального результату.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Удосконалення знань, оволодіння методами діагностики, профілактики та лікування, надання невідкладної допомоги при кровотечі в I і II половині вагітності.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: етіологію, патогенез, клініку, принципи діагностики та невідкладної допомоги при кровотечах в I половині вагітності, профілактику, групи ризику; етіопатогенез, особливості клініки, діагностики, диференціальної діагностики, принципи надання невідкладної допомоги, тактику ведення вагітності, показання до оперативного розродження при кровотечах в II половині вагітності, профілактику групи ризику.

Студент повинен вміти: встановити причину кровотечі в I половині вагітності; дати розгорнутий діагноз відповідно до прийнятої класифікації; надати невідкладну допомогу; виробити тактику лікування та подальшого ведення вагітності; провести диференціальний діагноз кровотеч в II половині вагітності; дати розгорнутий діагноз відповідно до прийнятої класифікації , правильно вибрати лікарську тактику з надання невідкладної допомоги, лікування та ведення; вид розродження.

ОСНОВНІ НАВЧАЛЬНІ ЗАПИТАННЯ:

1. Група ризику вагітних по кровотечі.

2. Причини кровотечі під час вагітності.

3. Передлежання плаценти, визначення поняття, частота, класифікація.

4. Етіологія і патогенез передлежання плаценти.

5. Симптоматология і клінічний перебіг передлежання плаценти.

6. Діагностика предлежаний плаценти.

7. Перебіг вагітності та пологів при передлежанні плаценти.

8. Шеечная вагітність. Етіологія. Клініка. Діагностика. Лікування.

9. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Етіологія. Патогенез.

10. Клініка, діагностика передчасного відшарування нормально розташованої плаценти.

11. Диференціальна діагностика з передлежанням плаценти.

12. Лікування передчасного відшарування нормально розташованої плаценти.

13. Профілактика кровотечі під час вагітності.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:

1. Група ризику вагітних по кровотечі


Важливим заходом у профілактиці кровотеч є формування груп ризику по виникненню цієї патології під час вагітності, пологів і післяпологовому періоді. У ці групи включаються вагітні жінки:

  • із захворюваннями нирок, печінки, ендокринних залоз, кровотворення, серцево-судинної системи та порушенням жирового обміну.

  • в анамнезі яких мали місце безпліддя будь-якої етіології, гіпофункція яєчників, ознаки загального і генітального інфантилізму, порушення менструальної функції, аборти, ускладнені пологи, запальні захворювання жіночих статевих органів.

  • під час даної вагітності у яких відзначалися хронічні та гострі інфекції, паразитарні та алергічні захворювання, міома матки, вузький таз, багатоводдя, багатопліддя, великий плід, неправильне положення плоду, пізній гестоз, анемія, переношування вагітності.

Повинно проводиться своєчасне обстеження, консультація суміжних спеціалістів та лікування вагітних перерахованих груп ризику.


2. Причини кровотечі під час вагітності


I. Кровотечі в першій половині вагітності:

1. Кровотечі, не пов'язані з патологією плодового яйця: "помилкові менструації", псевдоерозія, поліпи і рак шийки матки, травми піхви, варикозне розширення вен зовнішніх статевих органів і піхви.

2. Кровотечі, пов'язані з патологією плодового яйця: починається викидень, що перервала позаматкова вагітність, пухирчастий замет.

II. Кровотечі в другій половині вагітності і в пологах.

1. Передлежання плаценти.

2. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

Кровотечі можуть бути і з таких причин, як рак шийки матки, травма статевих органів, варикозні вузли в піхву та ін, але вони зустрічаються рідко.


3. Передлежання плаценти


Передлежання плаценти - неправильне прикріплення її в матці, коли вона розташована в області нижнього маткового сегмента, над внутрішнім зевом, частково або повністю перекриваючи його і знаходиться нижче передлежачої частини плоду, тобто на шляху його народження.

Класифікація:

1) центральне передлежання внутрішній зів повністю перекритий плацентою;

2) бічне передлежання предлежат 12 часточки плаценти в межах зіва. Поряд з часточками при піхвовому дослідженні визначаються шорсткі плодові оболонки;

3) крайове нижній край плаценти знаходиться у країв внутрішнього зіва, не заходячи на нього. У межах зіва тільки плід. оболонки;

4) низьке прикріплення плацента імплантується в нижньому сегменті, але її край не доходить до внутрішнього зева на 60-70 мм.

Розрізняють також повне (центральне) неповне передлежання (бічний, крайове).


4. Етіологія і патогенез передлежання плаценти


Основна причина передлежання дистрофічні зміни слизової матки. До факторів сприяючих можна віднести:

1) запальні процеси матки, післяпологові септичні захворювання;

2) більше пологів, абортів;

3) деформація порожнини матки, аномалії розвитку;

4) міома матки;

5) дисфункція яєчників та кори надниркових залоз;

6) інфантилізм;

7) куріння;

8) низька протеолітична активність плодового яйця.

Патогенез (теорії):

1) первинна імплантація в області перешийка;

2) міграція плаценти з тіла матки;

3) виникнення з placenta capsularis.


5. Симптоматология і клінічний перебіг передлежання

плаценти


Провідним симптомом передлежання плаценти є кровотеча. В основі його лежить відшарування плаценти від стінок матки внаслідок розташування нижнього сегменту в ході вагітності, а потім швидкого розгортання його під час пологів; ворсинки предлежаний плаценти в силу її недостатньою розтяжності втрачають зв'язок зі стінками матки, розкриваються інтервілезние простору. Залежно від виду передлежання плаценти кровотеча може виникнути протягом вагітності або вчасно пологів. Так, при центральному (повну) передлежанні кровотеча нерідко починається рано в II триместрі, при бічному і крайовому (неповному) в III триместрі або в пологах.

Частота кровотеч зростає в останні 2 тижні вагітності, коли в організмі жінки відбувається складна і різноманітна перебудова, спрямована на обстеження родового акту. Сила кровотечі при повному передлежанні плаценти звичайно значніше, ніж при частковому.

Перше кровотеча частіше починається спонтанно, без будь-якої травми, може бути помірним або рясним, не супроводжується болем. Важкість стану жінки в більшості випадків визначається обсягом зовнішньої крововтрати. Іноді перше кровотеча настільки інтенсивно, що може супроводжуватися смертельними наслідками, а неодноразові повторні кровотечі, хоча і досить небезпечні (призводять до анемізації вагітної) по результаті можуть бути більш сприятливими.

Гіпоксія плоду також один з основних симптомів передлежання плаценти. Ступінь гіпоксії залежить від багатьох факторів, провідним з яких є площа відшарування плаценти і її темп.

При передлежанні плаценти вагітність і пологи часто ускладнюються косим і поперечним положенням плода, тазовим передлежанням, недоношування, слабкістю родової діяльності порушенням перебігу післяпологового періоду у зв'язку з вростанням плаценти, гіпо-та атоническими кровотечами в ранній післяпологовий період, емболією навколоплідними водами і тромбоемболією, висхідній інфекцією .

На відміну від правильно розташованої плаценти предлежащая плацента знаходиться в області внутрішнього зіву, куди висхідним шляхом неминуче поширюється інфекція, для якої згустки крові є вельми сприятливим середовищем. До того ж захисні сили організму значно ослаблені попередніми кровотечами. Сходження інфекції сприяють діагностичні та терапевтичні заходи, що проводяться піхвової. Тому септичним ускладненням при передлежанні плаценти виникають у кілька разів частіше в порівнянні з вагітним, у яких плацента розташована нормально.

6. Діагностика предлежаний плаценти


  1. анамнез;

  2. об'єктивне дослідження (огляд, акушерські прийоми, аускультація і т. д.);

  3. піхвове дослідження тільки для уточнення діагнозу, при підготовленої операційної

* При закритому зіві через склепіння визначається масивна, м'яка губчаста тканина;

* При розкритті зіву на 3 см і більше прощупується губчаста тканина разом з оболонками;

  1. огляд шийки матки в дзеркалах для диф. діагностики;

  2. УЗД найбільш об'єктивний і безпечний метод.

При виявленні передлежання в терміні понад 24 тижнів:

  • госпіталізація;

  • повторне УЗД;

  • повне клінічне обстеження;

  • пролонгування вагітності до 36-37 тижнів у відділенні патології вагітності.

При кров'янистих виділеннях, задовільному стані жінки:

  • строгий постільний режим;

  • спазмолітики;

  • токолитики;

  • інфузійно-трансфузійна терапія;

  • профілактика гіпоксії, СДР плода;

  • гемостатична терапія;

  • vit. Е, С, В1, В6.

Вибір методу родорозрішення залежить від:

  1. обсягу крововтрати;

  2. часу виникнення кровотечі;

  3. стану вагітності і плоду;

  4. стану родових шляхів;

  5. терміну вагітності;

  6. форми передлежання та положення плода.

Пологи через природні родові шляхи можливі при:

1) частковому передлежанні;

2) незначною крововтраті;

3) гарній родової діяльності;

4) добре притиснутою голівці;

5) при відповідності розмірів.

Показано:

1) розтин плідного міхура при розкритті шийки матки> або рівному 4 см. (рання амніотонія), якщо кровотеча продовжується, значить кесарів розтин;

2) посилення скорочувальної функції матки внутрішньовенним введенням утеротоников;

3) спазмолітики;

4) профілактика гіпотонічної кровотечі;

5) ручне відділення і виділення посліду.


7. Перебіг вагітності та пологів при передлежанні плаценти


Лікування вагітних з передлежанням плаценти при терміні вагітності понад 24 тижнів здійснюється тільки в акушерських стаціонарах. Незважаючи на припинення кров'янистих виділень із статевих шляхів вагітні з передлежанням плаценти ні за яких умов не підлягають виписці до пологів. При виборі способу лікування слід керуватися перш за все силою кровотечі, ступенем недокрів'я хворий, загальним її станом, видом передлежання плаценти, терміном вагітності та станом плода.

Якщо кровотеча незначна і починається при недоношеній вагітності, а стан хворої задовільний то призначається: строгий постільний режим, препарати міолітіческого та спазмолітичну дію, покращують координований характер скоротливої ​​діяльності матки і плавніше поступове розтягування нижнього її сегмента; лікування анемії; препарати, що покращують матково-плацентарний кровотік і обмінні процеси.

Для поліпшення обмінних процесів обов'язково використання комплексу вітамінів, есенціале, ліпостабіл. Доцільно призначення теоникола, курантил, свічок з плофілліном. За свідченнями застосовується седативна терапія (настій трави собачої кропиви, корінь валеріани, седуксен), так само антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен, супрастин).

Вагітним з передлежанням плаценти проносні протипоказані. При необхідності призначають очисну клізму.

Показаннями до кесаревого розтину під час вагітності є:

  1. повторювані крововтрати, обсяг яких перевищує 200 мл.;

  2. поєднання невеликих крововтрат з анемією;

  3. одномоментна крововтрата 250 мл. і більше та триваючі кровотеча.

У цих випадках операція проводиться за життєвими показаннями з боку матері незалежно від терміну вагітності та стану плода.

Планове кесареве перетин проводять при повному передлежанні плаценти на 38 му тижні вагітності, не чекаючи можливої ​​кровотечі.

Показанням до планового кесаревого розтину може також служити часткове передлежання плаценти в поєднанні з іншого акушерської або соматичною патологією.

Під час пологів показанням до абдоминальному розродження є повне передлежання плаценти.

При частковому передлежанні плаценти кесарів розтин в пологах показано при:

1) сильна кровотеча при малих ступенях розкриттях маткового зіва;

2) наявність супутньої акушерської патології.

Для запобігання прогресування відшарування частково передлежачої плаценти в порядку підготовки до операції необхідно зробити амніотомія.




8. Шеечная вагітність


Шеечная вагітність є рідкісною, але дуже важкою патологією. Характеризується вона тим, що плодове яйце імплантується і розвивається в шийковому каналі. Шийка матки в силу анатомічних і функціональних особливостей не може служити плодовместилище. Переривання шеечной вагітності веде до сильної кровотечі з судин шийки, пошкоджених ворсин хоріона.

Причинами шеечной вагітності можуть бути неповноцінність слизової оболонки матки внаслідок неодноразових вискоблювання, запальних змін або зниження здатності плодового яйця до нідації.

При розвитку вагітності в каналі шийки остання набуває бочкоподібну форму, зовнішній зів розташовується ексцентрично, стінки стоншені і розтягнуті. Тіло матки більш щільне, ніж шийка і менше її за розмірами.

До 5-6 тижня якісь особливі ознаки шеечной вагітності відсутні і, як правило, діагноз уточнюється при появі кровотечі. При обстеженні хворий необхідно звернути увагу на форму шийки, розташування зовнішнього зіва, характер кров'яних виділень (яскраві, пульсуючі цівкою). Ввести палець в канал, як правило, неможливо.

Спроби лікувати таких хворих консервативно неефективні. Інструментальне видалення плідного яйця при шеечной вагітності супроводжується посиленням кровотечі.

Лікування: операція екстирпації матки, що проводиться за екстреними показаннями. Тампонаду шийки матки можна проводити тільки на час підготовки до операції.


9. Передчасне відшарування нормально розташованої

плаценти


Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - передчасне відділення її (до народження дитини) від стінки матки.

Етіологія.

Сприятливі фактори:

1) пізній токсикоз;

2) гіпертонічна хвороба;

3) пієлонефрит;

4) субмукозна міома матки;

5) багатоводдя;

6) багатоплідність;

7) аутоімунні стану, алергія;

8) хвороби крові;

9) цукровий діабет;

10) переношування;

11) гіповітаміноз (vit. Е).

Механічні фактори є дозволяючим моментом:

1) психічні та фізичні травми;

2) коротка пуповина;

3) швидке вилиття навколоплідних вод при багатоводді;

4) запізнілий або передчасний розрив плодового міхура;

5) швидке народження I плода при монохоріальной двійні.

Передчасне відшарування передують хронічні порушення матково-плацентарного кровообігу:

  1. спазм артеріол і капілярів;

  2. васкулопатия, підвищення проникності;

  3. підвищення в'язкості крові зі стазом еритроцитів.

Патогенез:

  1. Відшарування починається з геморагій в decidua basalis;

  2. руйнування базальної пластинки децидуальної тканини;

  3. освіта ретроплацентарной гематоми;

  4. відшарування: здавлення, деструкція прилеглої плаценти;

  5. порушення скорочувальної функції матки, дифузне просочування кров'ю міометрія, очеревини, параметрію (матка Кювелера).

Класифікація:

1) часткова відшарування

* Прогресуюча

* Не прогресуюча

2) повна

За характером кровотечі:

1) зовнішнє;

2) внутрішнє;

3) змішане.


10. Клініка, діагностика передчасного відшарування нормально

розташованої плаценти


1) кров'янисті виділення темного кольору (під час сутички не посилюються), може і не бути виділень;

2) гострий біль у животі (особливо при ретроплацентарной гематомі);

3) клініка внутрішньої кровотечі;

4) гіпертонус матки, напружена, різко болюча, збільшена, іноді асиметрично;

5) пальпація плода утруднена;

6) гіпоксія плоду, серцебиття вислуховується з працею;

7) при великій крововтраті (> 1000 мл.) Ознаки геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому.

Діагностика: УЗД; клінічна картина; анамнез; КТГ.


11. Диференціальна діагностика з передлежанням плаценти


  1. немає больового синдрому;

  2. кровотеча зовнішнє, червона кров;

  3. звичайна форма і консистенція матки, безболісна;

  4. плід добре пальпується;

  5. серцебиття мало страждає;

  6. УЗД;

  7. стан хворої відповідає обсягу зовнішньої кровотечі;

  8. сутички підсилюють кровотечу;

  9. немає ознак подразнення очеревини.


12. Лікування передчасного відшарування нормально розташованої

плаценти


Вибір методу розродження та лікарська тактика залежить від:

  • вираженості кровотечі;

  • стану матері і плоду;

  • терміну вагітності;

  • стану родових шляхів;

  • стану гемостазу.

При легкому ступені відшарування під час вагітності:

  • ретельний контроль;

  • повне клінічне обстеження;

  • спазмолітики;

  • препарати заліза;

  • лікування гіпоксії плода;

  • корекція порушень гемостазу.

При вираженій клінічній картині під час вагітності - термінове розродження шляхом операції кесарів розтин.


13. Профілактика кровотечі під час вагітності


Важливим заходом у профілактиці кровотеч є формування груп ризику по виникненню цієї патології під час вагітності, пологів і післяпологовому періоді, своєчасне обстеження, консультації суміжних фахівців і лікування вагітних, що входять до групи ризику.

Допологова госпіталізація повинна бути за 23 тижні до терміну пологів для обстеження та підготовки до пологів і прогнозування методу розродження.

Найважливіше значення в профілактиці кровотеч має раціональне ведення пологів. У пологах необхідний ретельний контроль за перебігом родового процесу, характером пологової діяльності, станом внутрішньоутробного плоду.

При проведенні родостимуляції або стимуляції родової діяльності слід починати з використання сучасних ефективних скорочують коштів окситоцину і простагландинів.

Ведення післяпологового періоду повинно бути правильним і дбайливим, з чітким контролем кількості крові, що втрачається.


ЛІТЕРАТУРА:


ОСНОВНА:

  1. Бодяжина В.І., Жмакіна К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995. стр.336-346, 357-358.

  2. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство, Мн., Висш.шк., 1997. стор 169-177.

  3. Рєпіна М.А. Кровотечі в акушерській практиці. М., Медицина, 1986. стор 10-22.

  4. Чернуха Е.А. Пологовий блок. М., Медицина, 1999. стор 358-395.

ТЕМА № 12: КРОВОТЕЧІ ПІД ЧАС ПОЛОГІВ, в послідовно і ранньому післяпологовому періоді


Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д. В., асистент Ейниш Є. А.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: Кровотечі в акушерстві продовжують залишатися серйозною проблемою, складаючи серед причин материнської летальності 20-25%. Акушерські кровотечі бувають масивними і виникають раптово. Як правило, при кровотечах страждає плід, що вимагає термінового розродження. Кровотеча особливо небезпечно у жінок з пізнім гестозом і ускладненим перебігом пологів. Отже, своєчасна профілактика й правильне лікування акушерських кровотеч дозволяє значно знизити материнську смертність.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти методами діагностики та надання невідкладної допомоги при кровотечах в пологах і ранньому післяпологовому періоді.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: клініку, діагностику, лікарську тактику при кровотечі в пологах і післяпологовому періоді, невідкладну допомогу при кровотечі в III періоді пологів, показання до кесаревого розтину.

Студент повинен вміти: діагностувати кровотечі в пологах і післяпологовому періоді, вибрати тактику ведення пологів при передлежанні й передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, надавати невідкладну допомогу при кровотечі в III періоді пологів і гіпотонії матки.

ОСНОВНІ НАВЧАЛЬНІ ЗАПИТАННЯ:

  1. Причини кровотечі в послідовому періоді.

  2. Щільне прикріплення і прирощення плаценти. Етіологія. Клініка. Лікарська тактика.

  3. Гіпо-та атонічні маткові кровотечі. Етіологія, клініка, диф. діагностика, лікарська тактика.

  4. Кровотечі при порушенні згортання крові. Етіологія, клініка, діагностика, лікування.

  5. Дефект посліду.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:


1. Причини кровотечі в послідовому періоді


Кровотечі в послідовому періоді можуть бути обумовлені порушенням відділення плаценти, і її частковим щільним прикріпленням або частковим істинним збільшенням, порушенням виділення посліду, викликаним гіпотонією матки або обмеженням посліду внаслідок спазму шийки матки, розривами м'яких родових шляхів.

У переважній кількості випадків при фізіологічному перебігу післяпологового періоду відділення плаценти від стінки матки відбувається в силу того, що матка після народження дитини сильно скорочується. При цьому плацентарна площадка не відповідає розмірам плаценти, а внутрішньоматкове тиск різко падає, внаслідок чого і настає поступове відділення плаценти від стінок матки.

Розрив губчастого шару deciduа відбувається в результаті ретракції внутрішніх шарів матки по відношенню до плаценти. Тривалість періоду відділення плаценти від стінки матки знаходиться завжди в прямій залежності від ступеня вираженості ретракції. При неускладненому перебігу середня тривалість III періоду пологів не повинна перевищувати 25-30 хвилин.


2. Щільне прикріплення і прирощення плаценти


Кровотеча в післяпологовому періоді іноді обумовлено більш інтенсивним, ніж у нормі, прикріпленням плаценти до стінки матки. При цьому розрізняють дві форми патологічного прикріплення плаценти:

1) щільне прикріплення плаценти;

2) прирощення плаценти.

Щільне прикріплення відбувається внаслідок атрофії губчастого шару відпадає оболонки, розташованої між м'язової стінкою матки і плацентою.

Прирощення плаценти є таке прикріплення її до стінки матки, коли між м'язовим шаром і ворсин хоріона відсутня губчастий шар децидуальної оболонки, і ворсини досягають м'язового шару матки і навіть проникають в нього. Прирощення плаценти спостерігається майже виключно у повторнородящих.

Етіологія. Розвитку щільного прикріплення та прирощення плаценти сприяє імплантація плодового яйця на ділянках з гіпотрофією ендометрію (область перешийка і шийки матки), атрофією ендометрію внаслідок оперативних втручань (ручне визначення і виділення посліду при попередніх пологах, штучні аборти, часто ускладнені, рубці на матці після кесаревого розтину , міомектомії), а також патологічні зміни в матці і ендокринних залозах (перенесені ендометрити, міоми матки, гіпофункція яєчників).

Клініка і лікування. Провідним симптомом аномалії прикріплення плаценти є кровотеча, зазвичай виникає в III періоді пологів, але воно може бути відсутнім, якщо плацента ще не почала відшаровуватися і повністю прикріплена до свого ложа. Ознаки відділення посліду відсутні.

При відсутності і кровотечі та ознак відділення плаценти протягом 30 хвилин приступають до операції ручного відділення плаценти і виділення посліду. До цієї операції прибігають негайно в тих випадках, коли крововтрата перевищує 250-300 мл. і відсутні ознаки відділення плаценти.

Розпізнавання форм патологічного прикріплення плаценти можливо лише під час операції відділення плаценти від стінки матки. При щільному прикріпленні плаценти з певними труднощами вдається відділити її цілком.

У випадках збільшенні плаценти спроба ручного відокремлення її є лише діагностичним методом, що диктує необхідність негайної операції чревосеченія і видалення матки.

При неповному збільшенні плаценти внаслідок часткового її відділення завжди відзначається кровотеча, в той час як при повному - кровотеча не спостерігається, якщо не робляться спроби насильницького відділення плаценти і не порушується цілісність межворсінчатих просторів. Спроба відділення плаценти, як при частковому, так і при повному її збільшенні призводить до розривів плацентарної тканини і травматизації стінки матки, що ще більшою мірою посилює кровотечу. Брутальне поводження з маткою в подібних ситуаціях може призвести до масивного кровотечі і розвитку ДВЗ-синдрому.


3. Гіпо-та атонічні маткові кровотечі


Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді може бути обумовлено затримкою частин плаценти в порожнині матки, гіпо-та атонією матки, порушенням згортання крові, розривом матки.

Етіологія:

  • неадекватне призначення утеротоников і токолитики;

  • дистрофічні рубці міометрія;

  • виснаження нервово-м'язового апарату;

  • порушення процесів прикріплення та відділення плаценти;

  • затримка в матці посліду і його частин.

Клініка гіпотонічної кровотечі характеризується хвилеподібним.

Методи зупинки гіпотонічного кровотечі:

  1. Катетеризація сечового міхура

  2. Зовнішній масаж матки

  3. Скорочують речовини внутрішньовенно

  4. Лід на низ живота

  5. Ревізія порожнини матки рукою і негрубий масаж матки на кулаці

  6. Введення тампону з ефіром в заднє склепіння

  7. Притиснення аорти по Бірюкову, як тимчасовий засіб при транспортуванні

  8. Електроконізація шийки

  9. Поперечний шов на шийці матки по Лосицкой

  10. Витягування матки закінчать затискачами

  11. Деваскулярізація матки.

При неефективності - лапаротомія і ампутація матки (коли основну роль грає гіпотонічний компонент), - екстирпація (при коагулопатіях).

При триваючому паренхиматозном кровотечі, незважаючи на екстирпацію, виконують:

  • перев'язку внутрішніх клубових артерій;

  • емболізація судин малого таза

  • при кровотечі необхідно своєчасний початок інфузійної терапії.

Розриви промежини. Класифікація:

I ступінь - розрив задньої спайки

II ступінь - розрив шкіри, м'язів промежини (крім зовнішнього сфінктера прямої кишки) і слизової піхви

III ступінь

- Неповний - те ж, що II ступінь плюс розрив зовнішнього сфінктера

- Повний - ще розрив стінки rectum

Центральний розрив - між задньою спайкою і зовнішнім сфінктером прямої кишки.

Причини:

  • ригидная промежину;

  • висока промежина;

  • оперативне розродження;

  • швидкі стрімкі пологи;

  • великий плід;

  • анатомічно вузький таз;

  • неправильне передлежання і вставляння голівки;

  • неправильне ведення пологів.

Діагностика:

Загроза розриву:

I стадія - значне випинання, синюшність шкіри;

II стадія - набряклість, блиск;

III стадія - блідість.

Розрив - кровотеча.

Техніка накладання швів:

Розрив I ступеня:

1) оголення верхнього кута розриву піхви за допомогою дзеркал;

2) кетгутовий шов на верхній кут рани і вузлові шви на слизову задньої стінки піхви із захопленням дна до задньої спайки з формуванням вульварного кільця;

3) шовкові окремі шви на шкіру промежини від нижнього кута рани до задньої спайці.

Розрив II ступеня:

1) кетгутовий шов на верхній кут рани;

2) заглибні окремі шви на м'язи промежини;

3) відновлення цілісності слизової піхви і шкіри промежини, як при розриві I ступеня.

Ведення в післяпологовому періоді:

  1. обробка швів йодом;

  2. туалет промежини;

  3. не дозволяється сидіти протягом 2-3 тижнів;

  4. вставати при I-II ступеня можна через 6 годин після пологів;

  5. на 4-5 день - очисна клізма;

  6. через день - зняття швів з шкіри;

  7. протягом 4-5 днів - рідка їжа, щоб не було стільця.

Особливості накладання швів та ведення післяпологового періоду при розриві промежини III ступеня:

  1. кетгутовий шов на верхній кут розриву слизової піхви;

  2. відновлення цілісності прямої кишки (з верхнього кута рани прямої кишки до сфінктера);

  3. другий ряд швів на внутрітазовую фасцію;

  4. шви на m. levator аni (не зав'язувати);

  5. матрацний кетгутовий шов на краю розриву зовнішнього сфінктера і зав'язування вузлів на m. levator ani;

  6. ушивання рани слизової піхви і відновлення цілісності вульварного кільця;

  7. заглибні кетгутовие шви на м'язи тазового дна;

  8. шви на шкіру промежини.

У післяпологовому періоді:

  1. підйом дозволяється до кінця 1 х діб;

  2. протягом 5-6 діб - рідка їжа, щоб не було стільця;

  3. антибіотики;

  4. знеболюючі;

  5. на 5-6 добу - очисна клізма;

  6. при набряку області швів промежини призначають міхур з льодом.

Розриви шийки матки. Класифікація:

I ступінь розриву - до 2-х см;

II ступінь - більше 2 см, але не доходять до склепінь піхви;

III ступінь - розриви, які доходять до склепіння і переходять на нього.

Причини:

1) рубцеві зміни шийки;

2) дістоція шийки матки;

3) оперативні роди;

4) швидкі, стрімкі пологи;

5) великий плід;

6) клінічне невідповідність;

7) неправильні передлежання;

8) нераціональне ведення II періоду пологів.

Діагностика: кровотеча з родових шляхів; огляд шийки матки в дзеркалах з допомогою закінчать затискачів.

Техніка накладання швів:

1) приведення шийки закінчать затискачами і розведення країв рани в протилежні сторони;

2) перший шов - трохи вище верхнього краю розриву;

3) слизова цервікального каналу не проколюється; окремі кетгутовие шви зав'язуються з боку піхви;

4) при товстих краях розриву - 2 х рядний шов;

5) при размозжении шийки - висічення країв з ретельним анатомічним їх зіставленням;

6) відстань між швами не більше 1 см.

Особливості ушивання розриву шийки матки III ступеня.

  1. накладення швів після обов'язкового ручного обстеження нижнього сегмента для виключення неповного його розриву;

  2. ушівая звід піхви, слід пам'ятати про хід сечоводу;

  3. накладаються окремі кетгутовие шви.

Розриви піхви. Причини:

  • запальні та рубцеві зміни стінки піхви;

  • стрімкі пологи;

  • великий плід, ПЕРЕНОШЕНІСТЬ;

  • оперативне розродження;

  • тривале стояння голівки в порожнині тазу.

Діагностика.

Діагностуються розриви піхви по: кровотечі при добре скоротилася матці; візуально при огляді піхви за допомогою дзеркал.

Особливості накладання швів:

1) шви накладаються на 0,5 см. від краю рани і на відстані 1 см. один від одного, починаючи з верхнього кута рани;

2) під контролем пальців, розвідних розрив піхви;

3) шов із захопленням дна рани для уникнення утворення гематом і набряків;

4) шви окремі вузлові або безперервні кетгутовие;

5) при ушивання задньої стінки піхви - небезпека захоплення в шов стінки кишки, спереду - уретри.



4. Кровотечі при порушенні згортання крові


Етіологія:

1) що були до вагітності вроджені і набуті дефекти системи гемостазу;

2) різна акушерська патологія.

Хронічна форма:

- Еклампсія;

- Нефропатія III ступеня;

- Мертвий плід.

Клініка:

  1. рясна кровотеча, спочатку з пухкими згустками, потім рідка кров;

  2. петехіальний висип;

  3. гематоми, геморагії;

  4. блювота кривава, носові кровотечі, кровоточивість ран;

  5. матка Кувелера, просочування кров'ю інших органів;

  6. важка поліорганна патологія.

Діагностика:

  • анамнез;

  • клінічна картина;

  • лабораторні показники:

- Час згортання крові;

- Концентрація фібриногену;

- Кількість тромбоцитів;

- Кількість ПДФ;

- Тромбоеластограмми - гіпокоагуляція.

Лікування:

  • відновлення гемокоагуляціонних властивостей і нормалізація фібринолізу: свіжозаморожена плазма, інгібітори протеаз

  • стимуляція судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу - дицинон, етамзілат

  • глюкокортикоїди

  • реополіглюкін.


5. Затримка часточки плаценти


  • приріст, щільне прикріплення часточки

  • обрив пуповинного судини додаткової часточки при грубому веденні послідовно періоду.

Симптоми: кровотеча з порожнини матки; огляд посліду.

Лікування: ручне відділення і виділення часточки плаценти.


ЛІТЕРАТУРА


ОСНОВНА:

  1. Бодяжина В.І., Жмакіна К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

  2. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство. Мн., Висш.шк., 1997.

  3. Рєпіна М.А. Кровотечі в акушерській практиці. М., Медицина, 1986.

  4. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практичне акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

  5. Чернуха Е.А. Пологовий блок. - М., Медицина, 1991. стор 422-455.

ДОДАТКОВА:

  1. Кулаков В.І., Прошина І.В. Екстрене розродження. Н. Новгород., Вид-во НГМА., 1996. - 276 с.

  2. Невідкладна допомога при екстремальних станах в акушерській практиці. Під ред. Айламазяна Е.К. Л., Медицина, 1985. - 320 с.

  3. Рєпіна М.А. Помилки в акушерській практиці. М., Медицина, 1988.

  4. Сєров В.Н., Макацарія А.Д. Тромболітичні і геморагічні ускладнення в акушерстві. М., Медицина, 1987.

ТЕМА № 13: емболія навколоплідними водами. Геморагічний ШОК. ДВЗ-СИНДРОМ В АКУШЕРСТВІ


Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу.

Автори: к. м. н., Доцент Введенський Д.В., Ейниш Є.А.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: Чітка організація заходів з профілактики термінальних станів в акушерстві є реальною основою зниження материнської та перинатальної смертності і зменшення віддалених наслідків для матері та дитини.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти методами діагностики та надання невідкладної допомоги при геморагічному шоці, термінальних станах, емболії навколоплідними водами.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: діагностику та лікування геморагічного шоку, методи оцінки крововтрати, трансфузійний і лікарські препарати при лікуванні крововтрати, клініку емболії навколоплідними водами і невідкладну допомогу при ній.

Студент повинен вміти: оцінити крововтрату, діагностувати геморагічний шок, надати невідкладну допомогу при геморагічному шоці і емболії навколоплідними водами, розрахувати об'ємну швидкість трансфузії.

ОСНОВНІ НАВЧАЛЬНІ ЗАПИТАННЯ:

1. Емболія навколоплідними водами.

2. Патогенез і діагностика геморагічного шоку в акушерстві.

3. Принципи інтенсивної терапії крововтрати геморагічного шоку.

4. Основні засоби інфузійно-трансфузійної терапії. Тактика.

5. ДВЗ-синдром в акушерстві.

6. Лікування ДВЗ-синдрому.

7. Профілактика геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:

1. Емболія навколоплідними водами


Емболія навколоплідними водами - це проникнення амніотичної рідини у кров'яне русло матері. Частота захворювання за даними різних авторів - від 1 випадку на 8000 до 1 на 48000 пологів з високою материнською смертністю - до 60-75%. Потраплянню елементів навколоплодових вод (епітеліальних клітин, волосся плоду, меконію, сировидним змащення) і самої амніотичної рідини в кровотік породіллі сприяє бурхлива родова діяльність з різким підвищенням внутрішньоматкового тиску, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, низьке розташування і передлежання плаценти, неадекватне застосування в пологах оксітотіческіх коштів, розріз стінки матки при операції кесаревого розтину, артеріальна гіпотонія породіллі при наявності описаних умов. Шляхи проникнення навколоплідних вод в судини матері - матково-плацентарні судини, ендоцервікальних вени, зяючі судини міометрія.

I. У розвитку захворювання розрізняють дві фази. У початковій фазі щільні елементи амніотичної рідини, потрапляючи в кров матері, закупорюють дрібні судини легень, викликаючи рефлекторний спазм. Внаслідок порушення мікроциркуляції виникає гіпоксемія і тканинна гіпоксія. Зменшується приплив крові до лівого серця, що веде до зниження серцевого викиду та розвитку судинного колапсу. Одночасно, з тих же причин зростає тиск легеневої артерії, викликаючи перевантаження правого серця і набряк легенів. Високий тиск в легеневій артерії призводить до рефлекторного периферичному розширенню судин і гіпотонії у великому колі кровообігу. Таким чином, в I фазі виникає глибокий шок, обумовлений гострою легенево-серцевою недостатністю.

II. Надалі розвивається коагулопатіческое маткова кровотеча, тобто потрапляє в кровотік навколоплідної рідини викликає дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові - це друга фаза захворювання.

У клінічній картині можна виділити такі найбільш часто зустрічаються форми як:

1) форма легеневої емболії, що призводить до раптової смерті;

2) токсико-алергічна (анафілактична) форма;

3) геморагічна та гіпо-та афібріногенеміі.

Форма легеневої емболії спостерігається при попаданні в судинне русло великої кількості навколоплідних вод з високим вмістом щільних елементів. Клініка нагадує тромбоемболію легеневої артерії задишка, ціаноз, озноб, холодний піт, швидка втрата свідомості. Протягом найближчих 5-7 хвилин настає смерть від аноксії через закупорку стовбура і гілок легеневої артерії елементами навколоплідних вод і розвиваються навколо них тромбами. Геморагічна форма проявляється маточним кровотечею. Вона спостерігається у 40-60% всіх діагностованих випадків емболії навколоплідними водами. Кровотеча проявляється в послідовно ранньому післяпологовому періоді, під час операції, причому кров не згортається. Хвора гине від гострої крововтрати.

Порушення згортання крові виникають з самого початку емболії. Розвивається внутрішньосудинне згортання і як наслідок тромбоцитопенія, порушення мікроциркуляції у життєво важливих органах. Наступні стадії - коагулопатія та фібриноліз. У легких випадках захворювання закінчується I стадією, у більш важких - супроводжується гіпо-та афібріногенеміі. У дуже важких випадках геморагічна форма не встигає проявитися через швидкої загибелі хворої.

Діагностика нелегка. Для своєчасного розпізнавання емболії навколоплідними водами необхідно враховувати фактори і фон, на якому сталася катастрофа.

Лікування емболії навколоплідними водами повинно бути негайним і енергійним. Починати слід з інтубації трахеї і штучної вентиляції легенів. Для усунення надходження в кровотік нових порцій навколоплідних вод показано швидке і дбайливе розродження відповідно конкретної акушерської ситуації. Для зняття спазму внутрішньовенно вводять спазмолітики, 0,5% розчин новокаїну в кількості 30-40 мл. Як протишокової терапії і для нормалізації мікроциркуляції вдаються до внутрішньовенного введення реополіглюкіну. Вводять серцеві засоби, кортикостероїди (50-100 мг гідрокортизону). Для боротьби з кровотечею необхідна масивна гемотрансфузія з використанням свежезаготовленной крові, сухої плазми.

У I стадії синдрому ДВС обгрунтовано застосування гепарину (5-10 тс. Од.).

Для купірування патологічного фібринолізу використовуються неспецифічні інгібітори протеолізу (контрикал, трасилол, гордокс). Повторне введення повинно здійснюватися під контролем хоча б орієнтовних тестів стану системи згортання і антісвертивающей систем крові.


2. Патогенез і діагностика геморагічного шоку в акушерстві


Геморагічний шок - клінічна категорія для позначення критичних станів, пов'язаних з гострою крововтратою.

У патогенезі геморагічного шоку основну роль грає невідповідність між зменшуваним у зв'язку з кровотечею ОЦК і ємністю судинного русла. Дефіцит ОЦК обумовлює зниження венозного повернення до правого серця, зменшення ударного і хвилинного обсягу, зниження артеріального тиску.

У відповідь на це включаються компенсаторні механізми - перерозподіл крові в судинному руслі, надходження інтерстиціальної рідини в кровотік, периферичний судинний спазм. Ці механізми компенсують крововтрату, що не перевищує 20-25% ОЦК (1000-1200 мл.).

При триваючій кровотечі периферичний судинний спазм стає однією з причин шоку, сприяючи розвитку порушень мікроциркуляції у вигляді наступних фаз:

  1. вазоконстрикція зі зниженням кровообігу в капілярах;

  2. розширення судинного простору - наростаюча гіпоксія зумовлює відкриття додаткових капілярів, що веде до ще більшого невідповідності ОЦК і судинного русла; відбувається уповільнення кровотоку, гіпоксія, порушення метаболізму, накопичення недоокислених продуктів; погіршується центральна гемодинаміка;

  3. дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові внаслідок активації внутрішньої системи гемостазу на фоні ацидозу;

  4. необоротний шок - активація фібринолітичної системи.

Розрізняють 4 ступені тяжкості геморагічного шоку:

I ступінь. Дефіцит ОЦК 15%. Артеріальний тиск близько 100 мм. рт. ст. Загальний стан ближче до задовільного. Частота пульсу 80-100 в 1 хвилину. Концентрація гемоглобіну 90 г / л. Незначна блідість. Стан легко можна зупинити.

II ступінь. Дефіцит ОЦК до 30%. Артеріальна гіпотонія (80-90 мм рт. Ст.), Зниження ЦВТ (менше 60 мм вод. Ст.), Тахікардія (100-120 уд / хв.), Концентрація гемоглобіну 80 г / л і нижче. скарги на слабкість, запаморочення, потемніння в очах. Блідість. Зниження діурезу.

III ступінь. Дефіцит ОЦК 30-40%. Артеріальний тиск знижений до 60-70 мм. рт. ст., знижується ЦВД, тахікардія до 140 уд / хв, гіпотермія: олігурія. Стан важкий. Загальна загальмованість, сплутаність свідомості, блідість шкірних покрив, периферичний ціаноз.

IV ступінь. Дефіцит ОЦК більше 40%. Свідомість відсутня. Артеріальний тиск і ЦВТ не визначається. Дихання часте, поверхневе. Гіпорефлексія, анурія.

Об'єктивним критерієм тяжкості шоку є погодинний діурез, який залежить від стану кровообігу в нирках. Діурез більше 40 мл / год свідчить про адекватне периферичному кровообігу.

Лікування гострої крововтрати, ускладненою геморагічним шоком, повинно бути раннім і комплексним. Провідним специфічним компонентом лікування є зупинка кровотечі, методи якої вибирають в залежності від причини, обсягу, швидкості крововтрати, тяжкості стану хворої. Головна умова - неповільність і надійність зупинки кровотечі.


3. Принципи інтенсивної терапії крововтрати геморагічного

шоку


Успіх терапії в значній мірі залежить від точного визначення величини крововтрати. Існують прямі і непрямі методи визначення обсягу крововтрати.

До прямих методів відносять: колориметричний, метод вимірювання електропровідності крові, гравіметричний.

До непрямих - візуальний, метод оцінки крововтрати за клінічними ознаками, методи вимірювання об'єму крові за допомогою індикатора, визначення «шокового індексу», щільності крові та гематокриту.

Обсяг крововтрати може бути встановлений шляхом обчислення шокового індексу Альговера (відношення частоти пульсу до рівня систолічного артеріального тиску). У нормі індекс Альговера менше одиниці.

Обсяг крововтрати,% ОЦК Індекс

10 - 0,8 і менше

20 - 0,9-1,2

30 - 1,3-1,4

40 - 1,5 і більше

Відомо, що організм вагітної жінки за рахунок аутогемоділюціі та мобілізації крові з депо може заповнити до 20% ОЦК, що відповідає 1000 мл. втраченої крові. При крововтраті, яка перевищує 1200 мл розвивається геморагічний шок.

Для лікування крововтрати і шоку в сучасному акушерстві використовують колоїдні і кристалоїдні кровозамінники, які мають специфічно спрямованим дією.


4. Основні засоби інфузійно-трансфузійної терапії.

Тактика


В останні роки найбільшого поширення в клінічній практиці набула класифікація кровозамінників О. К. Гаврилова і П. С. Васильєва (1982).

I. Гемодинамічні:

  1. препарати на основі декстрану (середньомолекулярних): поліглюкін, макродекс, інтрадекс, декстран, плазмодекс;

  2. низькомолекулярні: реополіглюкін, реомакродекс, ломодекс, декстран-50, гемолекс;

  3. низькомолекулярні препарати желатину: желатіноль, геможель, желофузін, фізіожель, плазможель.

II. Дезінтоксикаційні:

  1. препарати на основі низькомолекулярного полівінілпіролідону: гемодез, перістон, неокомпенсан;

  2. препарати на основі низькомолекулярного полівінілового спирту: полідез.

III. Для білкового парентерального харчування:

  1. гідролізати білка: казеїну гідролізат, гідрозідін Л-103, аминопептид, аміназол, амінон, ізовак, аміноплазмоль, амінокровін;

  2. суміші амінокислот: поліамін, моріамін, амінофузін, аміноплазмоль, Вамін, фріамін, альвезін новий, нефрамін.

IV. Жирові емульсії: інтраліпід, ліпофундін, ліпомайз, ліпідину.

V. Вуглеводи: глюкоза, фруктоза.

VI. Спирти: етанол, поліоли (сорбіт, ксиліт).

VII. Регулятори водно-сольового і кислотно-лужної рівноваги:

  1. сольові розчини: ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера (хлориди натрію, калію, кальцію, бікарбонат натрію), лактасол (хлориди натрію, кальцію, магнію, калію, бікарбонат натрію, лактат натрію), розчин Гартмана (хлориди натрію, калію, кальцію, лактат натрію), розчин Рінгера-Лактат, бікарбонат натрію;

  2. осмодиуретики: манітол, маніт, сорбіт, реоглюман.

VIII. Кровозамінники з функцією перенесення кисню (розчини гемоглобіну, емульсії фторуглеводов).

IX. Кровозамінники комплексної дії: реомакродекс.

При невеликій крововтраті (до 15% ОЦК або до 1000 мл) переливання крові не потрібно. Загальний обсяг введеної рідини має становити 150-200% крововтрати і включати сольові та плазмозаменяющіе розчини (свіжозаморожена плазма, протеїн, альбумін) в співвідношенні 1:1.

При середній крововтраті (15-20% ОЦК або 1000-1200 мл) відшкодування здійснюється в обсязі 200-250% крововтрати. Здійснюється переливання консервативної донорської крові в обсязі 40% втраченої, вводяться і сольові і колоїдні розчини в співвідношенні 1:1.

Велика крововтрата (25-45% ОЦК або 1200 - 2000 мл) вимагає відшкодування кров'ю не менше 70% крововтрати, сольові і колоїдні розчини вводяться у співвідношенні 1:2. Загальний обсяг перелитої рідини становить не менше 300% крововтрати.

При масивної крововтрати (більше 45% ОЦК або більше 2000 мл) загальний об'єм рідини на 300% перевищує крововтрату. Обсяг переливається крові повинен складати не менше 100% крововтрати, сольові і колоїдні кровозамінники слід застосовувати у співвідношенні 1:3.

Важливе значення в проведенні інфузійно-трансфузійної терапії набуває швидкість інфузії (крапельна, струменевий або струменевий під тиском). При наявності геморагічного шоку, низький артеріальний тиск швидкість інфузії повинна досягати 200 мл / хв.

Введення препаратів забезпечується в 2-3 периферичні вени або в центральну (підключичну) вену. В міру поліпшення клінічних показників і загального стану жінки швидкість інфузії поступово зменшується до 150-100, 50 мл / хв.

Поряд з оцінкою загального стану жінки в процесі інфузійно-трансфузійної терапії необхідно здійснювати динамічний контроль за параметрами центрального венозного тиску (нормальне значення 80-120 мм. Вод. Ст.). При появі ознак перевантаження кровообігу (збільшення ЦВД більше 120 мм. Вод. Ст., Здуття і вибухання шийних вен, поява задишки і т. д.) темп інфузії повинен бути знижений. Велике значення в клінічній оцінці тканинної перфузії належить видільної функції нирок, тому для контролю інфузійно-трансфузійної терапії при масових крововтратах необхідно суворо враховувати діурез. Адекватним його рівнем вважається 50-60 мл / ч.

При розвитку геморагічного шоку, поряд з проведенням трансфузійної терапії, необхідно вводити:

  • глюкокортікоїдниє гормони (гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон - 0,7 - 1,5 м., допамін - 1,0 - 5,0 мг / хв.);

  • серцеві засоби (панангін 20 мл., корглюкон 0,06% - 0,5-1 мл, целанід 0, 02% - 1-2 мл., рибоксин 10-20 мл., кокарбоксилаза - 0,1);

А також лікарські препарати, що покращують функцію печінки:

  • розчин кальцію глютамінату 80% - 30 - 50 мл в / в, холіну хлорид 20% - 5-10 мл.

Для зняття спазму судин нирок вводиться:

  • но-шпа 2 мл., еуфілін 2,4% - 10 мл., глюкозо-новокаїнова суміш (10% розчин глюкози - 300 мл., інсулін, 0,5% розчин новокаїну - 300 мл. в / в, крапельно.

З метою профілактики розвитку синдрому "шокової нирки" призначаються:

  • манітол 15% до 100 мл., лазикс по 40-120 мг. з інтервалом в 4-6 годин.

При розвитку дихальної недостатності проводиться помірна гіпервентиляція з позитивним тиском в кінці входу.

Після проведення реанімаційних заходів продовжується лікування, спрямоване на корекцію порушень периферичного кровообігу, обмінних процесів, поповнення енергетичного балансу, дезінтоксикаційна терапія. Це досягається введенням гемоділютантов - препаратів, що поліпшують роботу мозку (ноотропіл 5мл. - 2 рази на день, енцефабол 0,1-0,2 м. 2-3 рази на день), а також призначаються препарати, що покращують функцію печінки, нирок, міокарда , антибіотики, імунопрепарати.



5. ДВЗ-синдром в акушерстві


Причинами кровотеч, обумовлених порушеннями в системі гемостазу, можуть бути вроджені і набуті дефекти в системі гемостазу (тромбоцитопенічна пурпура, хвороба Віллебрандта, ангіогемофілія) і різні види акушерської патології, що сприяють розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання і виникнення кровотечі в пологах і ранньому післяпологовому періоді.

Термін "ДВС-синдром" позначає неспецифічної загальнопатологічний процес, пов'язаний з надходженням в потік крові активаторів її згортання і агрегації тромбоцитів, утворення тромбіну, активацією і виснаженням плазмових ферментних систем (згортання, фібринолітичної каллікреінкініновой та ін), освітою в крові безлічі мікрозгустків і агрегатів клітин, які блокують мікроциркуляцію в органах. Це призводить до розвитку тромбогеморрагій, виникнення профузних кровотеч, гіпоксії, ацидозу, дистрофії органів, інтоксикації організму.

Перебіг синдрому ДВС буває гостре, затяжне, рецидивуючий, хронічне і латентне. Гостру форму спостерігають за такої акушерської патології як передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, передлежання плаценти, щільне прикріплення плаценти, затримка її частин у матці, розриви шийки та тіла матки, емболія навколоплідними водами, гіпотонічна кровотеча, післяпологовий ендометрит, сепсис; при оперативних втручаннях - кесаревому перерізі, ручному відділенні і виділенні посліду, інтенсивному масажі матки на кулаці.

Хронічна форма синдрому ДВС розвивається при важких гестозах, тривалому перериванні в матці мертвого плоду.

Класифікація стадій синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання:

1. Гіперкоагуляція і агрегація тромбоцитів.

2. Перехідна з наростанням коагулопатії та тромбоцитопенії.

3. Глибока гіпокоагуляція аж до повної несвертиваемості крові.

4. Відновлювальна або при несприятливому перебігу - фаза фіналів і ускладнень.

Клінічні прояви в першу фазу як правило відсутні. Її можна запідозрити при появі початкових ознак геморагічного шоку. У той же час, чим гостріше ДВС-синдром, тим більше короткочасна фаза гіперкоагуляції і тим важче фаза гіпокоагуляції і кровоточивості. У II фазі - кровотеча з матки рясне, кров спочатку з пухкими згустками, потім залишається рідкою. У наступних фазах синдрому з'являється картина незгортання крові - гематоми в місцях ін'єкцій, тривалі кровотечі з місць уколів, петехіальний висип на шкірі, можливі шлункові, носові, ниркові кровотечі, посилюється кровотеча з ран м'яких тканин родових шляхів, не зупиняється при накладанні швів. При операціях спостерігається кровотеча з місць розрізів, дифузне просочування кров'ю стінки матки, труб, яєчників, дифузне просочування кров'ю стінки матки, труб, яєчників, тазової клітковини. Цим проявом можуть супроводжувати симптоми важкої дихальної, ниркової, печінкової недостатності, порушення мозкового кровообігу.

Важливе значення для уточнення діагнозу, фази захворювання, вибору лікування має лабораторна діагностика.

Гіперкоагуляція виявляється щодо негайного згортання крові в голці або в пробірці. Для II фази закономірним є різноспрямованість зрушень - за одними тестами виявляється гіпер-, за іншими - гіпокоагуляція. Це типовий лабораторний ознака ДВЗ-синдрому. У фазі гіпокоагуляції подовжується протромбіновий час, можливо зниження концентрації фібриногену, тромбоцитопенія (менше 50,0 х10 9 / л), підвищений вміст продуктів деградації фібриногену, підвищений рівень фібринолізу, знижена резистентність судинної стінки, виявляються ознаки мікрогемоліза - прискорене руйнування еритроцитів внаслідок ушкодження їх строми при відкладенні фібрину в мікросудин.

Фібринолітичну активність можна визначити експрес-методом - спостереженням за спонтанним лізисом згустку венозної крові. При гіпокоагуляція без активації фібринолізу повільно утворюється пухкий згусток невеликих розмірів, частина формених елементів залишається в сироватці крові, осідаючи на дно пробірки, спонтанного лізису згустку не відбувається. При активному фібринолізі утворюється маленький пухкий згусток, який швидко лізується. При повному незгортання крові згусток взагалі не утворюється.

6. Лікування ДВЗ-синдрому


Лікування синдрому ДВС представляє великі труднощі і не завжди успішно. Принципи лікування в пологах полягають в активній тактиці по відношенню до головного джерела кровотечі в матці, в купірування шоку і його наслідків і відновлення гемостазу.

Екстирпація матки при триваючому некупируемом кровотечі, пов'язаному з патологією гемокоагуляції є необхідною вимушеним заходом, що застосовується за життєвими показаннями.

При купировании шоку слід пам'ятати, що його початкові стадії супроводжуються вираженим спазмом артеріол, тому використовують внутрішньовенні інфузії кровозамінників - сольові розчини, реополіглюкін, альбумін, розчини декстранів з гепарином, введення глюкокортикоїдів у великих дозах внутрішньовенно струминно (преднізолон у разовій дозі 100-300 мг. або дексаметазон 150-200 мг / добу). Відновлення гемостазу досягається препаратами і компонентами крові, що містять прокоагулянти, а також цільної донорської крові.

Ефективна терапія масивним струменевим вливанням свіжозамороженої плазми - до 1 л. і більше на добу (2-3 рази під прикриттям гепарину). У плазму додають антиферменти - контрикал до 100-500 од. на добу, гордокс 500-600 тис. од. Це сприяє купіруванню синдрому ДВС і деблокування мікроциркуляції.

Гепаринізації при лікуванні синдрому ДВС застосовується в I фазі синдрому, при відсутності кровотечі гепарин вводиться в дозі 10000 одиниць, у добу до 40000-50000 од. За наявності відкритої рани, що триває коагулопатіческом кровотечі введення гепарину протипоказано у зв'язку з можливістю зусилля кровотечі. У комплекс протишокових і лікувальних заходів гепарин можна включити через 3-4 години після операції. Контроль гепаринотерапии проводять дослідженням часу згортання крові по Лі-Уайту, часу рекальцифікації, параметрами тромбоеластограмми, пробій "перенесення". Застосування гепарину протипоказано і у фазі повного незгортання крові.

Для стабілізації гемодинаміки, усунення анемії ефективно переливання теплої донорської крові (середа першого вибору), еритроцитарної маси, можливе переливання консервативної донорської крові до 48 годин зберігання при вираженій тромбоцитопенії.

У комплекс інфузійної терапії синдрому ДВС крім кровозамінників входять дезагреганти - поліглюкін, реополіглюкін, що вводяться внутрішньовенно, 5-10% розчини альбуміну, сольові розчини, глюкоза. Вони сприяють поліпшенню мікроциркуляції, послаблюють спад тромбоцитів, пом'якшують тромбоцитопенію. Застосування плазми - основа терапії при синдромі ДВС, при цьому найбільш ефективна свіжозаморожена плазма. Початкова доза становить 600-800 мл, повторні інфузії - по 300-400 мл. через 6-8 годин. У наступні дні переливається від 400 до 800 мл. плазми в 2-3 трансфузії до ліквідації явищ дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

У комплексі терапії застосовуються і препарати, що покращують мікроциркуляцію, що володіють дезагрегантної дією - трентал по 100 мг., Курантил по 100-300 мг. тричі на день.


7. Профілактика геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому


Формування в жіночій консультації серед вагітних груп ризику, планова госпіталізація їх у спеціалізований стаціонар для повного обстеження і підтримуючого лікування дозволить значно знизити загальне число кровотеч. У такі групи слід включати вагітних з важкою екстрагенітальною патологією, гестозом, анемією, багатоводдя, багатоплідністю, передлежанням плаценти, відшарування нормально розташованої плаценти, великим плодом, рубцем на матці, багато народжують з кровотечами в анамнезі, а також вагітних з вродженими і набутими захворюваннями системи гемостазу (хвороба Віллебрандта, тромбоцитопенічна пурпура та ін.)

Усім вагітним групи ризику необхідно скласти докладний план ведення вагітності з зазначенням строків контрольних обстежень, планових госпіталізацій і консультацій суміжних спеціалістів. Під час вагітності необхідно проводити курси профілактики лікування, що поліпшують обмінно-енергетичні процеси в міометрії. З цією метою призначають:

  • галаскорбін по 1,0-3 рази в день протягом 10 днів;

  • глюконат кальцію по 0,5-3 рази вдень протягом 5 днів;

  • вікасол по 0,5-3 рази в день 5 днів;

  • вітаміни групи В, С;

  • ліпотропні засоби (метіонін по 0,5-3 рази на день);

  • АТФ по 1, 0 м або кокарбоксилазу по 50 мг. внутрішньом'язово № 20, а також кисневі коктейлі, индуктотермию на околопочечную область № 5 щодня і УФО.

Такі курси лікування доцільно проводити в 10-13 тиждень, 28 тиждень і 36-38 тиждень вагітності. За 2-3 тижні до передбачуваного терміну пологів вагітних слідують госпіталізувати в акушерський стаціонар для підготовки до пологів і складання раціонального плану розродження.

Важлива роль у профілактиці кровотеч відводиться правильному веденню пологів. Недостатнє знеболювання родового акту, неадекватна корекція родової діяльності, травматичні операції, запізніле оперативне розродження на тлі тривалого консервативного ведення пологів сприяють порушенню скоротливої ​​активності міометрія, що часто призводить до масивних кровотеч. Для попередження гіпотонічної кровотечі в послідовому і ранньому післяпологовому періоді рекомендується в момент прорізування головки або переднього плічка внутрішньовенне крапельне введення скорочують матку засобів. Зазвичай вводиться 1 мл. (5 Є. Д.) окситоцину, розведеного в 300 мл. 5% розчину глюкози. Швидкість введення 20 крапель за 1 хв. Тривалість введення не менше 50 хвилин. Відразу після пологів необхідно спорожнити сечовий міхур і покласти міхур з льодом на матку. При почався кровотечі надзвичайно важливе значення має своєчасний постійний контакт з веною, який дозволяє перейти до інфузійно-трансфузійної терапії.

У разі неефективності консервативних заходів і триваючою крововтраті, що перевищує за обсягом 20% маси тіла (1200-1300 мл.) Слід без зволікання приступати до радикальної операції (надвлагалищной ампутації або екстирпації матки).

Таким чином, резервом зниження материнської смертності при кровотечах, є правильно організована профілактика акушерських кровотеч починаючи з етапу спостереження за вагітними в жіночій консультації. Особливе значення має профілактика патологічних крововтрат в процесі родового акту при пологах жінок, загрозливих по кровотечі. Своєчасна правильна оцінка виник ускладнення і термінове його усунення шляхом проведення чітких лікувальних заходів дозволить попередити розвиток геморагічного шоку.


ЛІТЕРАТУРА:


ОСНОВНА:

  1. Бодяжина В.І., Жмакіна К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

  2. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство. Мн., Обчислюємо. шк., 1997.

  3. Рєпіна М.А. Кровотечі в акушерській практиці. М., Медицина, 1986.

  4. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практичне акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

  5. Чернуха Е.А. Пологовий блок. - М., Медицина, 1991.

ДОДАТКОВА:

  1. Ф. Аріас. Вагітність і пологи високого ризику. М., Мінськ, 1989.

  2. Кулаков В.І., Прошина І.В. Екстрене розродження. Н. Новгород., Вид-во НГМА., 1996. - 276 с.

  3. Рєпіна М.А. Помилки в акушерській практиці. М., Медицина, 1988.

  4. Сєров В.Н., Макацарія А.Д. Тромболітичні і геморагічні ускладнення в акушерстві. М., Медицина, 1987.

ТЕМА № 14: родовий травматизм МАТЕРІ


Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д. В., ас. Шаргаева Н. В.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: родові шляхи жінки під час пологів зазнають значного розтягування. У результаті цього в ряді випадків виникають пошкодження тканин піхви, промежини і шийки матки в основному носять характер поверхневих саден і тріщин, які протікають безсимптомно і самостійно загоюються в першу ж добу після пологів. В інших випадках, при перерозтяганні тканин або в результаті хірургічних втручань, спостерігаються розриви шийки матки, стінок піхви і іноді можуть виникнути пошкодження, небезпечні для життя жінки (розриви матки) або призводять до тривалої втрати працездатності (сечо-і кішечнополовие свищі). Розривом матки називається порушення цілісності її стінок. Частота розривів матки становить 0,05-0,1% (1:1000-1:2000) по відношенню до всіх родів. Причому в останні десятиліття ця величина залишається постійною, що залежить, мабуть, від збільшення маси плоду (за останні 20 років кількість великих дітей, що народилися масою більше 4000 г, збільшилося в 2-3 рази). Найчастіше розриви матки спостерігаються у багато жінок у віці 30-40 років.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти знаннями з діагностики, клініці, особливостей ведення післяпологового періоду, лікування та профілактики пологового травматизму матері.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: клініку, діагностику розривів шийки матки, піхви, промежини, тіла матки, акушерську тактику, профілактику травматизму в пологах.

Студент повинен вміти: оглянути родові шляхи, зробити ручне обстеження порожнини матки, накласти шви на шийку матки, піхву, промежину, виділити групу ризику вагітних щодо родового травматизму, скласти план ведення пологів у жінок в анамнезі у яких є розрив промежини, розрив шийки матки II і III ступеня, рубець на матці.

ОСНОВНІ НАВЧАЛЬНІ ЗАПИТАННЯ:

  1. Пошкодження зовнішніх статевих органів і промежини (садна, гематоми, розриви). Клініка. Діагностика. Лікування.

  2. Епізіо-і перінеотомія. Показання і техніка.

  3. Розриви піхви, шийки матки, стінки сечового міхура.

  4. Сечостатеві і кишково-статеві нориці (самовільні, насильницькі). Причини. Діагностика. Тактика.

  5. Пошкодження зчленувань таза.

  6. Виворот матки. Причини. Клініка. Лікування.

  7. Етіологія, класифікація розривів матки.

  8. Клініка загрозливого, розпочатого і зробити розриву тіла матки.

  9. Тактика лікаря при загрозливому, що почався і совершившемся розриві тіла матки.

  10. Профілактика травматизму матері в пологах.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:


1. Пошкодження зовнішніх статевих органів і промежини

(Садна, гематоми, розриви)


Класифікація розриву промежини:

I ступінь - розрив задньої спайки

II ступінь - розрив шкіри, м'язів промежини (крім зовнішнього сфінктера прямої кишки) і слизової піхви

III ступінь - неповний - те ж, що II ступінь плюс розрив зовнішнього сфінктера, повний - ще розрив стінки rectum

Центральний розрив - між задньою спайкою і зовнішнім сфінктером прямої кишки.

Причини:

  • ригидная промежину;

  • висока промежина;

  • оперативне розродження;

  • швидкі стрімкі пологи;

  • великий плід;

  • анатомічно вузький таз;

  • неправильне передлежання і вставляння голівки;

  • неправильне ведення пологів.

Діагностика:

Загроза розриву:

  • I стадія - значне випинання, синюшність шкіри;

  • II стадія - набряклість, блиск;

  • III стадія - блідість.

  • Розрив - кровотеча.

Техніка накладання швів:

Розрив I ступеня:

1) оголення верхнього кута розриву піхви за допомогою дзеркал;

2) кетгутовий шов на верхній кут рани і вузлові шви на слизову задньої стінки піхви із захопленням дна до задньої спайки з формуванням вульварного кільця;

3) шовкові окремі шви на шкіру промежини від нижнього кута рани до задньої спайці.

Розрив II ступеня:

1) кетгутовий шов на верхній кут рани;

2) заглибні окремі шви на м'язи промежини;

3) відновлення цілісності слизової піхви і шкіри промежини, як при розриві I ступеня.

Ведення в післяпологовому періоді:

  • обробка швів йодом;

  • туалет промежини;

  • не дозволяється сидіти протягом 2-3 тижнів;

  • вставати при I-II ступеня можна через 6 годин після пологів;

  • на 4-5 день - очисна клізма;

  • через 5 днів - зняття швів з шкіри;

  • протягом 4-5 днів - рідка їжа, щоб не було стільця.

Особливості накладання швів та ведення післяпологового періоду при розриві промежини III ступеня:

  1. кетгутовий шов на верхній кут розриву слизової піхви;

  2. відновлення цілісності прямої кишки (з верхнього кута рани прямої кишки до сфінктера);

  3. другий ряд швів на внутрітазовую фасцію;

  4. шви на m. levator ani (не зав'язувати);

  5. матрацний кетгутовий шов на краю розриву зовнішнього сфінктера і зав'язування вузлів на m. levator ani;

  6. ушивання рани слизової піхви і відновлення цілісності вульварного кільця;

  7. заглибні кетгутовие шви на м'язи тазового дна;

  8. шви на шкіру промежини.

У післяпологовому періоді:

  1. підйом дозволяється до кінця 1 х діб;

  2. протягом 5-6 діб - рідка їжа, щоб не було стільця;

  3. антибіотики;

  4. знеболюючі;

  5. на 5-6 добу - очисна клізма;

  6. при набряку області швів промежини призначають міхур з льодом.

Гематома, тактика ведення при наростаючій гематомі і при припинився кровотечі.

1) порушення цілості судин, не виявленого при огляді;

2) поранення судини при ушивання рани;

3) неправильно накладені шви (без захоплення дна рани).

При наростанні гематоми показано:

  • прошивання гематоми без її розкриття (невеликі розміри);

  • розтин, спорожнення, прошивання рани;

  • туга тампонада на 24 години.

При зупиненому кровотечі:

  • спокій, холод, гемостатики;

  • потім розсмоктуюча терапія.

При небезпеці інфікування:

розтин, спорожнення, дренування рани або відкрите її ведення із застосуванням антибіотиків.



2. Епізіо-і перінеотомія (показання, техніка)


Перінеотомія - розсічення промежини по серединній лінії.

Епізіотомія - розсічення промежини в напрямку сідничного горба праворуч.

Показання:

  1. висока промежина,

  2. ригідна, рубцево-змінена промежину;

  3. передчасні пологи;

  4. тазові передлежання;

  5. загроза розриву промежини;

  6. асфіксія плода;

  7. слабкість пологових сил;

  8. оперативне піхвове розродження.

Операцію виконують в момент максимального розтягування тканин вульварного кільця на висоті потуги. Розсічення здійснюють ножицями. Довжина розрізу 2-3 см.

3. Розриви піхви, шийки матки, стінки сечового міхура


Класифікація розривів шийки матки:

I ступінь розриву - до 2 х см;

II ступінь - більше 2 х см, але не доходять до склепінь піхви;

III ступінь - розриви, які доходять до склепіння і переходять на нього.

Причини:

  1. рубцеві зміни шийки;

  2. дістоція шийки матки;

  3. оперативні пологи;

  4. швидкі, стрімкі пологи;

  5. великий плід;

  6. клінічне невідповідність;

  7. неправильні передлежання;

  8. нераціональне ведення II періоду пологів.

Діагностика:

1) кровотеча з родових шляхів;

2) огляд шийки матки в дзеркалах з допомогою закінчать затискачів.

Техніка накладання швів:

1) приведення шийки закінчать затискачами і розведення країв рани в протилежні сторони;

2) перший шов - трохи вище верхнього краю розриву;

3) слизова цервікального каналу не проколюється; окремі кетгутовие шви зав'язуються з боку піхви;

4) при товстих краях розриву - 2 х рядний шов;

5) при размозжении шийки - висічення країв з ретельним анатомічним їх зіставленням;

6) відстань між швами не більше 1 см.

Причини розривів піхви:

  1. запальні та рубцеві зміни стінки піхви;

  2. стрімкі пологи;

  3. великий плід, ПЕРЕНОШЕНІСТЬ;

  4. оперативне розродження;

  5. тривале стояння голівки в порожнині тазу.

Діагностуються розриви піхви по:

  • кровотечі при добре скоротилася матці;

  • візуально при огляді піхви за допомогою дзеркал.

Особливості накладання швів:

  1. шви накладаються на 0,5 см. від краю рани і на відстані 1 см. один від одного, починаючи з верхнього кута рани;

  2. під контролем пальців, розвідних розрив піхви;

  3. шов із захопленням дна рани для уникнення утворення гематом і набряків;

  4. шви окремі вузлові або безперервні кетгутовие;

  5. при ушіваніі задньої стінки піхви - небезпека захоплення в шов стінки кишки, спереду уретри.


4. Сечостатеві і кішечнополовие свищі (мимовільні і

насильницькі)


Етіологія:

1) Тривале стояння головки в порожнині таза, здавлення тканин, ішемія, некроз.

2) Пошкодження м'яких тканин під час оперативних втручань.

3) Неспроможність швів на прямій кишці після ушивання розриву промежини III ступеня.

Трофічні свищі формуються протягом 8-12 днів, травматичні проявляються практично відразу.

Клініка:

  1. мимовільне виділення сечі через піхву;

  2. постійні болі в області попереку, піхви, сечового міхура;

  3. мацерація, виразки піхви, шкіри зовнішніх статевих органів, інфекційні ускладнення;

  4. виділення через піхву газів, калу, гною;

  5. гематурія.

Діагностика:

  1. огляд у дзеркалах;

  2. пальпація свищевого отвори;

  3. зондування;

  4. цистоскопія, Уретроцистоскопия;

  5. вагінографія, фістулографія;

  6. клізма з метиленовим синім, заповнення сечового міхура барвником;

  7. ректороманоскопія.

Лікування:

1) Консервативне лікування, як самостійний метод, малоефективний. Його можна застосувати при міхурово-, уретровлагаліщних свищах

  • відведення сечі з допомогою уретрального катетера, промивання його антисептиками (протягом 10-12 днів);

  • пухка тампонада піхви з протизапальними мазями;

  • припікання нітратом срібла.

2) Оперативне лікування

  • після зникнення запальних явищ, некротичних змін в області нориці та повного його формування;

  • виділення свищевого ходу, висічення рубцево-змінених тканин;

  • відновлення цілості стінок (пластика).

Профілактика:

1) своєчасна госпіталізація вагітних (до терміну пологів) з великим плодом, вузьким тазом, неправильним передлежанням і вставленим головки, неправильним положенням плоду і т. д.;

2) правильне ведення пологів і ретельне спостереження за породіллею для своєчасної діагностики ознак клінічного невідповідності;

3) якісне виконання родоразрешающіх операцій і ушивання розривів;

4) знання клінічної анатомії, проведення операцій під час спорожнення сечовому міхурі;

5) профілактика інфікування ушитий ран;

6) дотримання показань, протипоказань, умов виконання оперативного розродження.


5. Пошкодження зчленувань таза


1) Під час вагітності відбувається помірне розм'якшення зчленувань таза внаслідок посиленого кровонаповнення і серозного просочування зв'язок і хрящів. У разі сильного тиску голівки плоду на кільце таза може статися розбіжність лонних кісток (більш ніж на 0,5 см.). Частіше спостерігається у жінок з вузьким тазом і при пологах крупним плодом.

2) Травматичне ушкодження відбувається при оперативному розродженні (акушерські щипці, витягання плоду за тазовий кінець, плодоразрушающие операції).

Клініка:

  1. Біль в області лона, що підсилює при русі ногами, особливо при розведенні ніг, зігнутих у колінних та тазостегнових суглобах.

  2. Набряклість, болючість і поглиблення між кінцями лонних кісток при пальпації.

  3. Рентгенографія кісток тазу.

Лікування:

  1. Постільний режим протягом 3-5 тижнів в положенні на спині.

  2. Перехресне бинтування в області таза.

  3. Препарати кальцію, вітаміни, антибіотики при наявності інфекції.


6. Виворот матки


Гострий виворіт матки може відбутися при гіпотонії матки і тиску на неї зверху. Виворіт сприяє поєднання розслаблення стінок матки і витискання посліду "по Кредо" без попереднього масажу дна матки, а також недозволене потягування за пуповину.

Клініка:

  1. гострий біль;

  2. шок;

  3. з статевої щілини показується вивернута слизова матки яскраво червоного кольору, іноді з не відокремився послідом.

Лікування:

  1. обробка розчином фурациліну і вазеліновим маслом;

  2. вправлення матки під наркозом.


7. Етіологія, класифікація розривів матки


Класифікація:

I. З урахуванням етіології і патогенезу:

  1. мимовільний

  2. механічний,

  3. гистопатических,

  4. змішаний;

  5. насильницький

  6. травматичний;

  7. змішаний;

II. За часом виникнення:

  1. під час вагітності;

  2. в пологах.

III. У залежності від локалізації:

  1. дно;

  2. тіло;

  3. нижній сегмент;

  4. відрив матки від склепінь піхви.

IV. За характером пошкодження:

  1. повний (порушені всі шари);

  2. неповний (слизовий і м'язовий шар);

  3. розрив по рубцю.

V. За клінічним перебігом:

  1. загрозливий розрив;

  2. почався;

  3. совершившийся.

Теорії розриву матки:

1) механічна теорія - невідповідність розмірів плоду і таза породіллі;

2) дистрофічна - патологія м'язів матки внаслідок рубцевих, запальних змін, ВВР, інфантилізму, які багато.

Насильницькі травматичні розриви:

  1. поворот плода на ніжку;

  2. екстракція плоду;

  3. плодоразрушающие операції;

  4. класичний поворот плоду;

  5. неправильне, грубе ведення пологів.

Етіологічні чинники механічних розривів:

  1. клінічно вузький таз;

  2. неправильні передлежання і вставляння;

  3. поперечні, косі положення плода;

  4. переношенная вагітність;

  5. великий плід, гідроцефалія.


8. Клініка загрозливого, що почався, доконаного розриву

матки


    1. Загрозливий розрив

Симптоми більш виражені при механічному перешкоду і менше при дегенеративних змінах в матці

1) болючі перейми, відсутність розслаблення матки;

2) сильна пологова діяльність;

3) перерозтягнення нижнього сегмента, високе і косе розташування контракціонного кільця;

4) напруга і болючість круглих зв'язок;

5) набряк маточного зіва, перехідний на піхву і промежину;

6) утруднення сечовипускання;

7) неефективні потуги при повному його розкритті;

8) болі в області рубця матки, його витончення;

9) напруга і болючість нижнього сегмента.

    1. Розпочатий розрив

Приєднуються:

1) кров'янисті виділення з статевих шляхів;

2) кров у сечі;

3) гіпоксія плоду;

4) судомний характер зв'язок, слабкість при дистрофічних змінах;

5) виражене занепокоєння породіллі.

    1. Совершившийся розрив

1) сильна (кинжальная біль);

2) припинення пологової діяльності;

3) клініка гострої крововтрати і шоку;

4) апатія породіллі;

5) загибель плода;

6) кровотеча із зовнішніх статевих шляхів;

7) рухлива предлежащая частину, можуть пальпувати частини плоду, що вийшли в черевну порожнину;

8) чіткі контури матки відсутні;

9) перитонеальні симптоми, біль при зміщенні матки.


9. Тактика ведення:


При I стадії - фторотановий наркоз для припинення пологової діяльності;

  • жінка нетранспортабельними!

  • кесарів розтин;

  • плодоразрушающие операція з ручним контролем порожнини матки (при неможливості кесаревого розтину);

  • протишокові заходи до, під час і після операції.

При II-III ст. розриву - негайна лапаротомія;

  • ушивання розриву;

  • екстирпація матки.


10. Профілактика родового травматизму:


  1. формування груп ризику;

  2. вироблення плану ведення жінок (терміни госпіталізації, обсяг обстеження та лікування);

  3. облік умов, показань, протипоказання до виконання оперативних втручань;

  4. планове розродження жінок з рубцем на матці не пізніше 38-39 тижнів;

  5. дбайливе розродження і висока кваліфікація медперсоналу;

  6. профілактика та своєчасне лікування гінекологічної патології до вагітності.


ЛІТЕРАТУРА:


ОСНОВНА:

  1. Абрамченко В.В., Лощев Є.А. Кесарів розтин. Л., Медицина, 1985.

  2. Бодяжина В.І., Жмакіна К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

  3. Малиновський М.Р. Оперативне акушерство. 3 е вид. М., Медицина, 1974.

ТЕМА № 15: кесарів розтин. Плодоразрушающие ОПЕРАЦІЇ


Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д. В., ас. Шаргаева Н. В.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: В акушерській практиці нерідко виникають ситуації, коли самостійне народження плоду неможливо або необхідно швидко завершити пологи. У цих випадках використовуються різні родоразрешающіх операції. Нерідко застосування тієї чи іншої операції носить невідкладний характер і є єдиним шляхом, що рятує життя жінки. Серед родоразрешающіх операцій абдомінальне кесарів розтин займає одне з провідних місць. В останні роки відзначається тенденція до збільшення цього методу розродження, оптимальним рівнем якого вважається приблизно 10-15% від загальної кількості пологів. Кесарів розтин в сучасному акушерстві може істотно знизити показники материнської та перинатальної захворюваності і смертності, якщо буде проводитися планово і своєчасно, тактично кваліфіковано, з правильним вибором методу, належної профілактикою можливих ускладнень та дотриманням правил, умов, показань і протипоказань до нього.

Плодоразрушающие операції відносяться до одних з найдавніших в акушерстві. Вони широко застосовувалися раніше навіть на живому плоді. Розвиток акушерства і особливо вдосконалення техніки кесаревого розтину значно знизили частоту плодоразрушающіх операцій. У сучасному акушерстві вони виробляються майже виключно на мертвому плоді.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Вивчити показання, умови та протипоказання для операції кесарів розтин, види, техніку операції кесарів розтин, ведення післяопераційного періоду; види плодоразрушающіх операцій.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: показання, умови та протипоказання для операції кесарів розтин, види, техніку операції кесарів розтин, способи ушивання матки, передопераційну підготовку, анестезіологічне посібник, ускладнення, ведення післяопераційного періоду; види плодоразрушающіх операцій.

Студент повинен вміти: визначити абсолютні та відносні показання, протипоказання та умови до операції кесарів розтин, вибрати методику кесаревого розтину, провести передопераційну підготовку до планової та екстреної операціями, вести післяопераційний період, визначити показання, умови для плодоразрушающіх операцій.

ОСНОВНІ ПИТАННЯ:

1. Історія виникнення операції кесарів розтин.

2. Показання, умови та протипоказання для операції кесарів розтин.

3. Види операції кесарів розтин: абдомінальне, вагінальне, малий кесаревий розтин.

4. Етапи операції класичного і кесаревого розтину в нижньому сегменті.

5. Способи ушивання матки.

6. Передопераційна підготовка при плановому і екстреному кесаревому розтині. Анестезіологічне посібник.

7. Ускладнення під час операції і в післяопераційному періоді. Ведення післяопераційного періоду.

8. Вагітність і пологи після кесарева розтину. Ознаки спроможності післяопераційного рубця на матці.

9. Види плодоразрушающіх операцій. Знеболювання.

10. Краніотомія: показання, умови, етапи операції, ускладнення.

11. Ембріотомію: показання, умови, етапи операції, ускладнення.

12. Декапітація: показання, умови, етапи операції, ускладнення.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:

1. Дивись лекцію № 13.

2. Показання абсолютні та відносні


Абсолютні показання - клінічні ситуації, при яких пологи через природні родові шляхи неможливі чи недоцільні в інтересах матері і плода:

  1. передчасне відшарування плаценти з кровотечею;

  2. повне передлежання плаценти;

  3. неповне з вираженою кровотечею і непідготовленістю родових шляхів;

  4. анатомічно вузький таз III-IV ст.;

  5. клінічно вузький таз;

  6. загрозливий і почався розрив матки;

  7. перешкоди з боку родових шляхів до народження плоду;

  8. неповноцінність рубця на матці, 2 і більше рубця;

  9. передлежання і випадіння петель пуповини;

  10. свищі в анамнезі (сечостатеві, кішечнополовие);

  11. злоякісні пухлини різної локалізації;

  12. рубцеві зміни шийки (розрив III ст.) та піхви;

  13. аномалії пологової діяльності при неефективності консервативної терапії;

  14. важкі гестози при відсутності умов для природного розродження;

  15. виражений варикоз вульви, піхви;

  16. важкі екстрагенітальні захворювання і ускладнення;

  17. неправильні вставляння і передлежання плоду;

  18. гостра гіпоксія плода в пологах.

Відносні свідчення - пологи через природні шляхи можливі, але з великим ризиком для матері та плоду, ніж за допомогою кесаревого розтину:

    1. анатомічно вузький таз I-II ступеня, особливо з іншими факторами;

    2. множинна міома;

    3. лицьове передлежання;

    4. хронічна гіпоксія плоду;

    5. тазове передлежання при масі> 3500 г;

    6. вікові первородящі (> 30 років з ОАА);

    7. цукровий діабет і великий плід;

    8. переношування;

    9. пороки розвитку матки і піхви;

    10. прогресуючий перебіг пізніх токсикозів і екстрагенітальних захворювань при неефективній терапії;

    11. тривалий безпліддя з ОАА, ЕКО, штучна інссемінація;

    12. поперечне положення плоду;

    13. багатоплідність при поперечному положенні I плоду, тазове передлежання обох плодів або внутрішньоутробної гіпоксії;

    14. аномалії пологової діяльності;

    15. рубець на матці після кесарева розтину в нижньому сегменті.

Умови:

  1. відсутність інфекції;

  2. живий і життєздатний плід;

  3. згода жінки на операцію;

  4. спорожнений сечовий міхур;

  5. висококваліфікований хірург.

Протипоказання:

1) несприятливий стан плода (внутрішньоутробна загибель, каліцтва, глибока недоношеність);

2) потенційна або клінічно виражена інфекція - інфікування сечових шляхів:

  • безводний період більше 12 годин;

  • затяжні пологи;

  • хоріоамніоніт в пологах;

  • гостре і хронічне інфекційне захворювання;

  • велика кількість вагінальних досліджень;

3) невдала спроба піхвового розродження;

4) відсутність хірургічних умов.

Але ці умови і протипоказання не мають значення у разі вітальних показань з боку жінки.


3. Види операцій


1. Абдомінальне: - корпоральное

  • в нижньому сегменті матки

  • в нижньому сегменті з тимчасовим отграничением черевної порожнини

2. Піхвові

Розрізняють також:

  • екстраперітонеальное

  • інтраперітонеальное (залежно від того розкривають чи ні черевну порожнину).

З тимчасовим отграничением черевної порожнини - це кесарів розтин в нижньому сегменті;

- Особливості:

* Міхурово-маткова складка розтинають на 1-2 см. вище дна сечового міхура; її листки отсепаровивается донизу і вгору так, щоб був звільнений нижній сегмент матки на 5-6 см.;

* Краю міхурово-маткової складки підшиваються до країв парієтальної очеревини зверху і знизу, а сечовий міхур разом з фіксованою складкою очеревини відсувається донизу;

* Порожнину матки розкривається поперечним напівмісячним розрізом;

* Після ушивання матки знімаються шви з очеревини.

Показання - при високому ризику інфекційних ускладнень.

Екстраперітонеальное кесарів розтин

- Свідчення, як і при кесаревому розтині з тимчасовим отграничением;

- Протипоказано при необхідності ревізії черевної порожнини і розширення обсягу операції;

- Технічно складна операція, часто пошкоджується сечовий міхур і сечовід.

Корпоральное кесарів розтин - поздовжній розріз по передній стінці матки.

Показання:

  1. неможливість здійснити операцію в нижньому сегменті;

  2. неспроможність рубця на матці після корпоральное кесаревого розтину;

  3. необхідність видалення матки;

  4. зрощена двійня;

  5. нерозгорнуті нижній сегмент (глибоконедоношені);

  6. на вмираючої жінці при живому плоді.



4. Найбільш раціональний метод - кесарів розтин у нижньому

сегменті матки


1) розріз передньої черевної стінки

- Поперечний надлобковий по Пфанненштилю

- По Джожі-Кокену

- Поздовжній ніжнесредінний;

2) пошарове розтин передньої черевної стінки і мобілізація сечового міхура;

3) розріз стінки матки

- По Керр-Гусакову

- Модифікація Дерфлера;

4) народження дитини;

5) ручна ревізія порожнини матки. Кюретаж порожнини матки. У м'яз - утеротонікі, обробка порожнини матки тампоном зі спиртом;

6) розширення цервікального каналу;

7) ушивання рани на матці

  • частіше безперервний дворядний кетгутовий (Вікріл) шов;

  • Перитонизация за рахунок міхурово-маткової складки;

8) ревізія черевної порожнини;

9) пошарове ушивання передньої черевної стінки

на шкіру - "косметичний" шов (внутрішньошкірний безперервний) - окремі вузлові;

10) туалет піхви;

11) виведення сечі катетером.


6. Підготовка до операції


1) повне клінічне обстеження;

2) консультація анестезіолога і терапевта;

3) лікування виявленої патології;

4) корекція порушень гемодинаміки, водно-сольового обміну і т. д.;

5) напередодні операції - легкий обід, легкий вечеря;

6) ввечері і вранці за 2 години до операції - очисна клізма;

7) на ніч - снодійне;

8) безпосередньо перед операцією

  • обробка піхви хлоргексидином протягом 5 хвилин,

  • виведення сечі катетером;

9) туалетна гігієнічна підготовка, санація піхви.

7. Післяопераційний період


  1. холод і тяжкість на низ живота (міхур з льодом) на години відразу після операції;

  2. в / дарське крапельне введення окситоцину - потім внутрішньом'язово;

  3. в перші 2 доби інфузійно-трансфузійна терапія в залежності від порушень гомеостазу;

  4. при небезпеці інфекції - антибіотики;

  5. перші 4 добу. - Знеболювання;

  6. гемотрансфузія за показаннями;

  7. щоденний туалет післяопераційного шва;

  8. з метою стимуляції кишечника не пізніше 1 х діб - аліментарний метод стимуляції - лікарська терапія (церукал, прозерин);

  9. дихальна гімнастика, ЛФК;

  10. вставати дозволяється до кінця 1 х діб, ходити - на 2 а доба за відсутності протипоказань;

  11. контрольне УЗД.

Ускладнення:

  1. кровотеча з пошкоджених судин;

  2. поранення суміжних органів;

  3. поранення передлежачої частини плоду;

  4. утруднення при виведенні голівки;

  5. гнійно-септичні ускладнення рани;

  6. гіпотонічні кровотечі;

  7. ендометрит, перитоніт, сепсис;

  8. тромбоемболічні ускладнення;

  9. ДВС-синдром.

Профілактика:

1) до операції

  • ретельна гігієнічна підготовка;

  • ретельне обстеження і лікування виявленої патології;

  • санація вогнищ інфекції;

  • правильна тактика розродження;

2) під час операції

  • ретельне дотримання техніки операції;

  • знання топографоанатоміческіх особливостей;

3) після операції

  • правильне ведення післяпологового періоду.


8. Особливості ведення вагітності та пологів у жінок з рубцем

на матці


1) оцінка повноцінності рубця

    • гістеросальпінгографія (до вагітності)

    • УЗД (3-4 рази);

2) допологова госпіталізація (за 3-4 тижні до пологів);

3) при виникненні неспроможності рубця - негайна госпіталізація - кесарів розтин у будь-якому терміні;

4) родоразрешение:

через природні родові шляхи:

  • повноцінний рубець після кесаревого розтину в нижньому сегменті;

  • відповідність розмірів голівки плоду і розмірів тазу;

  • кардіотокографія в пологах;

  • не можна окситоцин і наркотичні анальгетики;

  • відсутність іншої акушерської та гінекологічної патології;

  • після пологів - ручний контроль порожнини матки (п / операційного рубця);

кесарів розтин:

  • при неповноцінності рубця

  • рубець після корпоральное кесаревого розтину

  • два і більше рубця

  • плацента в області рубця

  • при іншій акушерської патології;

  • при появі ознак неспроможності рубця в пологах.


9. Плодоразрушающие операції


Плодоразрушающіх операціями називаються навмисні пошкодження або розчленування плода, при яких створюються умови для вилучення його через природні родові шляхи у зменшених розмірах.

Плодоразрушающие операції можна розділити на наступні групи:

1) операції, що зменшують об'єм тіла плоду. При виконанні цих операцій ті чи інші порожнини тіла звільняються від містяться в них органів: при краніотомії видаляється речовина мозку, при екзентерацію - органи черевної або грудної порожнини;

2) операції, розчленовані тіло плоду, для вилучення його по частинах. До цієї групи операцій відносяться декапітація і рахіотомія (спонділотомія);

3) операції, що завдають плоду поправні пошкодження: клейдотомія або перелом ключиці тупим шляхом, пункція голівки плоду при гідроцефалії, переломи кінцівок.

Показаннями до всіх плодоразрушающіх операцій є:

1) загроза родового травматизму при пологах мертвим плодом (середніх або великих розмірів плід, звуження тазу II-III ступеня, розгинальні передлежання голівки і т. п.).

2) необхідність негайного закінчення пологів в інтересах життя чи здоров'я матері при протипоказання чи відсутності умов для родоразрешающіх операцій (кесарів розтин, акушерські щипці або вакуум-екстракція плода).

Спільними умовами для плодоразрушающіх операцій є:

1) мертвий плід (як виняток на живому плоді іноді виробляється перелом ключиці при надмірно великих розмірах плечового поясу плоду);

2) розмір істинної кон'югати повинен бути не менше 6 см., інакше буде неможливим витяг навіть зменшеного в розмірах плода;

3) розкриття шийки матки має бути не менше 6 см.;

4) плодовий міхур повинен бути відсутнім або бути розкритий перед операцією;

5) всі плодоразрушающие операції (крім перелому ключиці) повинні проводитися під наркозом.


10. Краніотомія


Це найбільш поширена плодоразрушающие операція, за допомогою якої досягається зменшення об'єму голівки плоду.

Краніотомія складається звичайно з трьох етапів:

1) перфорація головки;

2) видалення головного мозку;

3) краніоклазія.

У деяких випадках, коли не потрібно екстреного закінчення пологів, виробляються тільки два перші етапи операції.

Для виробництва краніотомії крім дотримання загальних для всіх плодоразрушающіх операцій умов необхідно забезпечити надійну фіксацію голівки плоду. При високо розташованій голівці ця фіксація здійснюється асистентом, який притискає головку до входу в малий таз з боку передньої черевної стінки.

11. Ембріотомію


Це загальна назва різних плодоразрушающіх операцій, вироблених на тулуб і шиї плоду і мають загальну мету зменшення розмірів плоду або його розчленовування для більш легкого і швидкого видалення його через родові шляхи.

До ембріотомію відносяться:

  • декапітація

  • екзентерацію (евісцерація, евентерація), спонділотомія,

  • клейдотомія.


12. Декапітація


Це плодоразрушающие операція, при якій проводиться відділення головки від тулуба.

Показанням до декапітації є запущене поперечне положення плода, при якому неможливо зробити операцію, виправляють положення плоду в матці. Оскільки при запущеному поперечному положенні плід найчастіше гине, операція кесаревого розтину є не доцільною.

Декапітація проводиться за допомогою спеціального інструменту декапітаціонного гачка. Гачок під контролем руки, введеної в порожнину матки, підводять до шиї плоду. Вістря гачка при введенні звернено до долонної поверхні, що знаходиться в порожнині матки руки, потім гачок обережно повертається і їм захоплюється шия плода. Різкими обертальним рухами здійснюється перелом шийних хребців, після чого гачок обережно потягується донизу і натягнуті їм м'які тканини шиї перетинаються тупокінцеві ножицями. Тулуб плоду витягується потягуванням за випала ручку, потім пальцем, введеним в ротик, при натисканні зовні на дно матки, виводиться відокремлена від тулуба голівка.


ЛІТЕРАТУРА:


ОСНОВНА:

  1. Абрамченко В.В., Лощев Є.А. Кесарів розтин. Л., Медицина, 1985.

  2. Бодяжина В.І., Жмакіна К.Н. Акушерство. М., Медицина, 1995.

  3. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство. Мн., Висш.шк., 1997.

  4. Малиновський М.Р. Оперативне акушерство. 3 е вид. М., Медицина, 1974.

  5. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практичне акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

  6. Чернуха Е.А. Пологовий блок. М., Медицина, 1991.

ДОДАТКОВА:

  1. Кулаков В.І., Прошина І.В. Екстрене розродження. Н. Новгород., Вид-во НГМА., 1996. - 276 с.

  2. Рєпіна М.А. Помилки в акушерській практиці. М., Медицина, 1988.

  3. Рєпіна М.А. Розрив матки. Л., Медицина, 1984.

ТЕМА № 16: ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ Екстрагенітальна ЗАХВОРЮВАННЯХ


Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д.В., ас. Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: Екстрагенітальна патологія є тим несприятливим фоном розвитку вагітності, на якому скорочуються або обмежуються можливості адаптаційних механізмів, а також посилюються всі ускладнення, які виникли вже під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді. Екстрагенітальна патологія може бути хронічним преморбідним фоном, а може вперше гостро проявитися тільки під час вагітності, на висоті напруги адаптаційних механізмів. Частота екстрагенітальної патології задоволена велика. За даними різних авторів, пороки серця спостерігаються у 2-5% вагітних, гіпертонічна хвороба у 1,5-2,5%, захворювання нирок у 5-6%, цукровий діабет у 1-2%, захворювання шлунково-кишкового тракту та гепатобіліарної системи у 1-3% і т. д. За найскромнішими підрахунками, екстрагенітальна патологія діагностується у 15-20% вагітних.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти знаннями щодо особливостей перебігу вагітності при екстрагенітальної патології, ведення вагітних у жіночій консультації, терміни допологової госпіталізації, особливості ведення пологів і післяпологового періоду у жінок з екстрагенітальними захворюваннями.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: клініку, діагностику та лікування екстрагенітальної патології у вагітних, протипоказання до пролонгації вагітності, ступінь ризику для матері та плоду, особливості ведення пологів, знеболення та ведення післяпологового періоду у жінок з екстрагенітальними захворюваннями; показання до дострокового і оперативного розродження при екстрагенітальних захворюваннях.

Студент повинен вміти: виявити екстрагенітальні захворювання у вагітної, дати розгорнутий діагноз відповідно до прийнятої класифікації, скласти план ведення вагітної в жіночій консультації, виробити план розродження та ведення післяпологового періоду.

ОСНОВНІ ПИТАННЯ:

  1. Вагітність і пологи при серцево судинних захворюваннях.

  2. Вагітність і пологи при хворобах крові.

  3. Вагітність і пологи при захворюваннях нирок.

  4. Вагітність і пологи при захворюваннях шлунково-кишкового тракту.

  5. Вагітність і пологи при цукровому діабеті.

  6. Вагітність і пологи при захворюваннях органів дихання.

  7. Вагітність і апендицит.

  8. Показання до дострокового розродження при екстрагенітальних захворюваннях.

  9. Показання до оперативного розродження при екстрагенітальних захворюваннях. Методи знеболювання.

  10. Спостереження за хворими з екстрагенітальними захворюваннями в жіночій консультації.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:


1. Вагітність і пологи при серцево судинних захворюваннях


У ранні терміни вагітності (до 12 тижнів) жінку з пороком серця необхідно госпіталізувати у спеціалізоване родопомічний або терапевтичне установа для того, щоб обстежити і аргументовано вирішити питання про можливість виношування або необхідності переривання даної вагітності.

При мітральному стенозі I ступеня вагітність може бути продовжена за відсутності загострення ревматичного процесу, серцевої недостатності та порушення серцевого ритму.

У вагітних з мітральним стенозом II або III ступеня вагітність слід перервати.

Недостатність мітрального клапана є протипоказанням до вагітності тільки при наявності серцевої слабкості або активності ревматичного процесу.

Комбінований мітральний порок серця є протипоказанням для вагітності у хворих з ознаками декомпенсації серцевої діяльності.

Стеноз аортального клапана при компенсованому перебігу дозволяє задовільно перенести вагітність.

Недостатність аортального клапана створює несприятливі умови для вагітності, пролонгування її може різко порушувати гемодинамічні показники.

Вроджені вади блідого типу сумісні з вагітністю, якщо вони не супроводжуються легеневою гіпертензією.

Хворі після операції на серці.

Жінкам після операції при складних вроджених вадах типу тріади і тетради Фалло не можна рекомендувати вагітність.

Після таких операцій, як вшивання клапанів у мітральної або аортальної позиції, використання біологічних протезів, клапанів з атромбогенним покриттям також вагітність протипоказана.

Після мітральної комиссуротомии, а також операцій з приводу дефектів міжпередсердної і міжшлуночкової перегородок, перев'язки протоки, вироблених своєчасно, до розвитку вираженої легеневої гіпертензії, можливі вагітність і благополучне розродження.

Вагітну з пороком серця без ознак серцево недостатності повторно госпіталізують при терміні вагітності 29-32 тижні. Наступна госпіталізація в ОПБ пологового будинку таких жінок у 37-38 тижнів - з метою обстеження, родоподготовкі і вибору методу розродження.

При відсутності серцевої слабкості або при мінімальних її проявах розродження проводиться через природні пологові шляхи з застосуванням спазмолітичних та знеболювальних засобів. Кардіотонічні терапію та вимкнення потуг у II періоді пологів шляхом накладення акушерських щипців застосовують у зв'язку з погіршенням гемодинамічних показників, кесарів розтин роблять за акушерським показаннями.

Дострокове розродження у строки 28-36 тижнів здійснюється: за відсутності позитивного ефекту від комплексної терапії протягом 12-14 днів, при наростанні або наявності стійкої легеневої гіпертензії, при активному ревматизмі, стабілізації гемодинамічних показників після набряку легенів або тромбоемболії. У терміні до 28 тижнів дострокове розродження проводиться шляхом операції малого кесаревого розтину.

Показання для планового кесаревого розтину у вагітних: з комбінована недостатність аортального і мітрального клапанів, мітральний стеноз II III ст., Клапанні протези при відсутності ефекту від лікування серцевої недостатності, артеріальні тромбоемболії, перенесені під час вагітності, бактеріальний ендокардит, набряк легенів під час вагітності, коарктація аорти, рестеноз, реканалізація.

Кесарів розтин протипоказане у хворих з тяжкою декомпенсацією при кардиомегалии, при цирозах печінки, важких розладах серцевого ритму, складних вроджених вадах синього типу, крайнього ступеня легеневої гіпертензії. Таким хворим вагітність протипоказана, а розродження краще проводити в умовах гіпербаріі в спеціалізованих кардіологічних клініках.

Хворі з артеріальною гіпертензією виділяються в групу підвищеного ризику материнської та перинатальної захворюваності та смертності. У вагітних частіше зустрічається IБ або IIА стадії захворювання.

У I триместрі в 1 / 3 вагітних з АГ артеріальний тиск знижується і створюється враження відносного благополуччя. В подальшому (II і III триместри) у більшості хворих воно стійко підвищено.

Незалежно від походження артеріальної гіпертензії при значному стійкому підвищенні артеріального тиску з важкими змінами очного дна, при розвитку серцевої, коронарної або ниркової недостатності, при виникненні порушень мозкового кровообігу із загрозою крововиливу в мозок необхідне переривання вагітності за життєвими показаннями.

У ранні терміни це мед. аборт, пізніше шляхом абдомінального кесаревого розтину.

Лікування ГБ під час вагітності: гіпотензивні, спазмолітики. Потрібно підходити уважно до призначення медикаментів при ГБ. Лікування симпатолитическим препаратами припиняють за 10-14 днів до пологів. Поєднуючи 2-3 види лікарських засобів можна зменшити дозу гіпотензивних препаратів.

Пологи при гіпертонії слід вести через природні пологові шляхи з застосуванням анальгетиків. У пологах (особливо при потугах) підвищується артеріальний тиск, тому перед пологами потрібно домогтися нормалізації АТ. Якщо це не вдається зробити, то щоб уникнути ускладнень, слід вимикати потуги шляхом накладення акушерських щипців під наркозом.

При наявності пізнього гестозу у вагітної після 36 тижнів необхідно проводити родоподготовку і родостимуляция. Пологи зручніше вести через природні родові шляхи. При виникненні ускладнень з боку матері (порушення мозкового кровообігу, анурія, крововилив у сітківку ока, прееклампсія, еклампсія, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, а також при гострій внутрішньоутробної гіпоксії плода пологи закінчити операцією кесаревого розтину.

Вагітність і гіпотонічна хвороба.

Клінічно артеріальна гіпотонія проявляється: слабкістю, емоційною нестійкістю, підвищеної втомлюваності, пригніченістю, запамороченням (іноді головний біль), пітливістю, неприємними стискає болями в області серця, мерзлякуватість кисті і стоп, парестезії. У деяких вагітних при переході з горизонтального положення у вертикальне виникає потемніння в очах, шум у вухах, запаморочення, нудота. АТ - 100/50 100/60 мм рт. ст. і нижче. Знижено пульсовий тиск. Пульс лабільний, зменшеного наповнення. Характерно: блідість шкірних покривів, акроціаноз, гіпергідроз, зниження температури шкіри кистей і стоп.

У вагітних, які страждають гіпотонією, в 3-5 разів частіше відбувається мимовільне переривання вагітності в різні її терміни, і в 2 рази частіше виникають ускладнення під час пологів, ніж у жінок з нормальним АТ, частіше бувають порушення прикріплення та відділення плаценти, у 2,5 рази частіше виявляються вади розвитку плоду. Артеріальна гіпотонія є фактором ризику розвитку синдрому затримки розвитку плоду через зниження матково-плацентарного кровоплину.

При виникненні ортостатичний колапс: хвору покласти, опустивши її голову і піднявши ноги, повернути на лівий бік (профілактика синдрому здавлення нижньої статевої вени у вагітних).

При гіпотонічному кризі: кордіамін 1 мл. п / к або в / мис. або кофеїн 1-2 мл. 10% р-ра п / к, або ефедрин 1% 0,5 мл. в / м або п / к.

При наявності симптоматичної артеріальної гіпотонії необхідно лікування основного захворювання, що викликало її.



2. Хвороби крові


Анемія залізодефіцитна - це зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів в одиниці об'єму крові внаслідок нестачі заліза в організмі.

Клініка: слабість, швидка стомлюваність, сонливість, запаморочення, шум у вухах, задишка, блідість шкірних покривів і слизових, серцебиття, непритомність, гіпотонія.

Діагноз встановлюється на підставі клінічних та лабораторних даних.

Принципи лікування: раціональне харчування та прийом препаратів заліза.

Анемія сидероахрестических обумовлена ​​порушенням синтезу протопорфірину, що призводить до зниження гемоглобіну і накопичення в організмі незв'язаного заліза. Захворювання може бути спадкове, так і придбане.

Клініка: слабкість, стомлюваність, серцебиття, задишка, біль у животі, м'язах, набряки. Внаслідок гемосидерозу розвиваються темне забарвлення шкіри, гепатолієнальний синдром, ураження міокарда та підшлункової залози.

Вагітність при такій анемії протипоказана у зв'язку з важкими ускладненнями.

Лікування проводиться спільно з гематологом. Препарати заліза протипоказані.

Анемії, обумовлені дефіцитом глобіну, це група спадкових анемій, при яких порушений синтез однієї з чотирьох ланцюгів глобіну (таласемії) або має місце заміна в ланцюзі глобіну глютамінової кислоти на Валін, що веде до розвитку патологічних властивостей в молекулі цього білка (гелоглобінопатіі). Найбільш частою формою гемоглобінопатії є серповидно-клітинна анемія. Вагітність протипоказана.

Анемії гемолітичні обумовлені прискореним руйнуванням еритроцитів. Вони діляться на спадкові і набуті.

Клінічна картина характеризується анемічним і гемолітичним синдромом.

В12-дефіцитна анемія у вагітних зустрічається рідко.

Мегалобластна анемія розвивається внаслідок дефіциту вітаміну В12 або фолієвої кислоти.

Лейкози це пухлинні захворювання кровотворної тканини з первинним ураженням кісткового мозку.

Клініка (основні синдроми): гіперпластичний, геморагічний, анемічний. Вагітність протипоказана.


3. Вагітність та захворювання органів сечовиділення


Пієлонефрит і вагітність.

Пієлонефрит інфекційно запальний процес з переважним ураженням інтерстиціальної тканини правої нирки, канальцевого апарату і стінок чашково-мискової системи.

Під час вагітності виникають сприятливі умови для активації і загострення латентно протікає інфекції в нирках, до розвитку гестаційного пієлонефриту. Цьому сприяють нейрогуморальна дискінезія і зміни уродинаміки верхніх сечових шляхів, а також порушення гемодинаміки нирок.

Гострий пієлонефрит це важке загальне інфекційне захворювання з вираженою інтоксикацією організму. Гнійний пієлонефрит починається гостро: озноб, гектическая лихоманка, головний біль, тахікардія, нудота, блювота, біль у попереку, які посилюються при диханні, іррадіюють по ходу сечоводів, у пахову область, стегно, статеві губи. При важкому перебігу гострого пієлонефриту з'являються симптоми бактеріально-токсичного шоку з зниженням АТ, акроцианозом, різкою блідістю, сплутаністю свідомості.

Для хронічного пієлонефриту характерна піурія і бактеріурія, ниючі болі в поперековій області, позитивний симптом Пастернацького.

Запальний процес розвивається в сполучній тканині нирки і закінчується склерозом та зморщуванням її, в результаті знижується концентраційна функція нирок.

Хворі з пієлонефритом складають групу високого ризику виникнення ускладнення вагітності (невиношування, гестоз, гіпотрофія плоду).

При лікуванні гострого пієлонефриту спочатку відновлюють порушений пасаж сечі за допомогою катетеризації сечоводів, призначають антибактеріальну, десенсибілізуючу та дезінтоксикаційну терапію. При відсутності ефекту - черезшкірна пункційна нефропіелостомія. У разі її неефективності виробляють щадні операції (декапусуляцію нирки і хрестоподібна розсічення карбункулів, нефростомія).

Після відновлення пасажу сечі вагітну з нефростомія переводять в обсерваційне відділення пологового будинку під наглядом акушера гінеколога й уролога до терміну пологів. Вагітним продовжують антибактеріальне лікування і проводять профілактику синдрому затримки розвитку плоду.

Гломерулонефрит і вагітність.

Гломерулонефрит це інфекційно алергічне захворювання з ураженням клубочкового апарату нирок.

Збудник: β-гемолітичний стрептокок.

У вагітних жінок частіше виявляється хронічний гломерулонефрит, який протікає в декількох формах.

Для нефротической форми характерно: протеїнурія (до 30-40 г / л), гіпопротеїнемія (зниження загального білка до 40-50 г / л), великі набряки, гиперхолистеринемия.

Гіпертонічна форма хронічного гломерулонефриту характеризується підвищенням артеріального тиску, незначною гематурією, протеїнурією і циліндрурія, збільшенням лівого шлуночка серця, спазмом судин очного дна.

При змішаній (набряково гіпертонічної) формі найбільш виражені одночасно судинні зміни і гіпертензія, яка супроводжується гіпертрофією лівого шлуночка, зміною судин очного дна і вираженими дистрофічними процесами в нирках, що проявляються протеїнурією, циліндрурія і набряками.

Латентна (помірно протеинурической) форма хронічного гломерулонефриту зустрічається у 65% вагітних і характеризується непостійної протеїнурією, циліндрурія, але без гіпертонії і набряків.

Гематурична форма хронічного гломерулонефриту характеризується мікро-і макрогематурією.

При термінальній стадії гломерулонефриту спостерігається азотемія, ниркова недостатність, уремія.

Діагностика грунтується на: даних анамнезу, наявності набряків, підвищення артеріального тиску, ЕКГ (ознаки гіпертрофії лівого шлуночка), зміну судин очного дна, пробі Зимницького пробі Реберга, визначенні титру антитіл протівострептококкових, наявності С-реактивного білка, гіперхолестеринемії.

У 40% вагітних з хронічним гломерулонефритом до 28 тижнів вагітності приєднується гестоз, який ускладнює перебіг основного захворювання.

Збереження вагітності протипоказане при гіпертонічній і змішаній формах гломерулонефриту з типовим перебігом захворювання, а також при будь-якій його формі, супроводжується азотемією і нирковою недостатністю.

Для уточнення форми гломерулонефриту, тактики ведення пологів вагітних необхідно до 12 тижнів вагітності госпіталізувати в нефрологічне відділення багатопрофільної лікарні. Госпіталізація вагітних показана при загостренні гломерулонефриту, при приєднанні гестозу, при погіршенні стану плода в будь-якому терміні вагітності, а також за 3 тижні до пологів госпіталізація до пологового будинку для дообстеження і вироблення тактики ведення пологів.

Сечокам'яна хвороба та вагітність.

Зустрічається у 0,1-0,35% вагітних.

Клініка: Гострі болі в поперековій області, иррадиирующие по ходу сечоводу в пахову область, стегно, статеві губи. Нерідко супроводжуються нудотою, блювотою, метеоризмом, запорами, дизурическими явищами, позитивний симптом Пастернацького. Після нападу коліки в сечі гематурія. При вагітності сечокам'яна хвороба ускладнюється пієлонефритом (озноб, піурія, лихоманка, запальні зміни в крові).

Діагноз сечокам'яної хвороби (МК) хвороби ставлять на підставі: анамнезу, клініки, аналізу сечі загального і по Нечипоренко, УЗД нирок, хромоцистоскопии. Після хромоцистоскопии роблять катетеризацію сечоводу і визначають рівень розташування каменів.

Під час вагітності проводять консервативне лікування сечокам'яної хвороби: спазмолітики, анальгетики, паранефральній блокада. При поєднанні МК хвороби з пієлонефритом в обов'язковому порядку антибактеріальна терапія (АБ широкого спектру дії), відновлення пасажу сечі катетеризація сечоводу. При відсутності ефекту - немає відтоку сечі, не купірується напад ниркової коліки, наростають явища гострого пієлонефриту приступають до хірургічних методів лікування. У будь-які терміни вагітності проводять щадні операції: пиело-і уретролітотомію, нефропіелостомію. При відновленні функції нирки вагітність зберігають. За відсутності ефекту від комбінованого лікування показано переривання вагітності.


4. Вагітність і захворювання шлунково-кишкового тракту


Хронічний холецистит - це хронічне рецидивуюче запалення жовчного міхура.

Клініка: тупі, ниючі, розпираючий біль у правому підребер'ї з іррадіацією в праву лопатку, плече, гіркота в роті, печія, нудота, періодична блювота, нестійкий стілець, субфебрилітет, можливий свербіж шкірних покривів.

Лікування проводиться як при загостренні захворювання, так і в період ремісії. Диспансеризація таких вагітних проводиться терапевтом жіночої консультації і акушером гінекологом.

Вірусні гепатити у вагітних становлять небезпеку для життя і здоров'я матері та плоду. Поєднання патологоанатомічних змін у печінці, обумовлених вірусним гепатитом, і фізіологічних зрушень в гепатобіліарній системі при вагітності визначають більш важкий перебіг і різні ускладнення цієї патології у вагітних жінок.

Вірусні гепатити у вагітних можуть протікати в легкій, середньої, важкої і фульмінантний формі. Вірусні гепатити С і Е протікають значно важче. Виходячи вірусних гепатитів у вагітних різні: видужання, розвиток хронічного гепатиту та цирозу печінки або смерть.

Перебіг вагітності часто ускладнюється невиношуванням, а пологи та викидні кровотечею, що обумовлено запальними змінами стінки матки, дефіцитом факторів згортання крові або розвитком ДВЗ синдрому.

Лікування вагітних з вірусними гепатитами проводиться в інфекційній лікарні. У випадку розвитку пологової діяльності у розпал захворювання показана профілактика слабкості родової діяльності, знеболювання пологів, профілактика кровотечі. Розродження проводиться в обсерваційному відділенні.

При важкій формі вірусного гепатиту, гострої печінкової енцефалопатії показано переривання вагітності. Переривання вагітності проводиться в період реконвалесценції вірусного гепатиту, переважно через природні родові шляхи.

5. Вагітність і ендокринні захворювання


Цукровий діабет - це захворювання, що характеризується абсолютною або відносною недостатністю інсуліну або недостатньої його ефективністю, що призводить до нестерпності вуглеводів і порушення обміну речовин з подальшими змінами в різних органах і тканинах. Діагностика заснована на визначенні вмісту цукру в крові натще і протягом доби, в сечі, толерантності до глюкози, кетонових тіл у сечі і крові, а також на даних клініки.

Клініка: спрага, поліурія, свербіж шкіри, що спадає порушення зору, схуднення.

Ведення вагітних з цукровим діабетом здійснюється поряд з акушер-гінекологом - ендокринологом, офтальмологом, невропатологом, нефрологом та ін Показано обстеження в МГЦ. Огляд вагітних проводиться 2-4 рази на місяць. Усі вагітні з цукровим діабетом госпіталізуються за період вагітності не менше 3 х разів: відразу при встановленні вагітності, в 20-24 тижні і в 34-36 тижнів.

Розродження вагітної з цукровим діабетом можливо через природні родові шляхи і операцією кесарів розтин. У процесі пологів важливо підтримувати нормальний рівень цукру в крові.

Протипоказання: при виявленні цукрового діабету повинні бути виділені групи жінок, яким протипоказано народження дітей.

Тиреотоксикоз - має місце гіпертрофія і гіперплазія щитовидної залози з гіперфункцією її, у більшості хворих відзначається дифузне збільшення щитовидної залози (ЩЗ) або вузлуватий зоб, екзофтальм.

Клініка: серцебиття, швидка втомлюваність, пітливість, тремтіння рук, відчуття жару, порушення сну, підвищення артеріального тиску.

Ускладнення вагітності: невиношування, токсикози вагітності.

Диспансерне спостереження і лікування проводиться за участю ендокринолога. Вагітність протипоказана при середній і важкій формах тиреотоксикозу. При веденні пологів повинна проводитися кардіальна терапія і профілактика кровотеч, питання лактації вирішується в індивідуальному порядку.

Гіпотиреоз - може бути первинним, природженим і придбаним (після оперативного втручання на ЩЗ), а також вторинних - церебрально-гіпофізарного походження.

Клініка середніх і важких форм гіпотиреозу характеризується низкою синдромів: обмінно-гіпотермічному, серцево-судинним, відзначаються шкірні та набряклі зміни, енцефалопатії.

Гіпотиреоз у матері сприяє розвитку вроджених вад і (або) зниження розумового розвитку у дітей. Частота цих ускладнень корелює з важкістю хвороби.

Лікування гіпотиреозу заснована на проведенні замісної терапії.

Вагітність протипоказана при виражених клінічних симптомах гіпо-і гіпертиреозу важких і середніх формах, всіх формах тиреоїдитів.


6. Вагітність та захворювання органів дихання


Гострий бронхіт - запальне захворювання, що характеризується гострим перебігом і дифузним ураженням слизової оболонки бронхів. Вагітних турбують сухий, грубий, болючий, що посилюється, болісний кашель, біль за грудиною; виражені симптоми інтоксикації.

Середня тривалість гострого бронхіту 7-14 днів. Вагітні з легким перебігом хвороби лікуються амбулаторно, з важким і ускладненим - в обсерваційному відділенні.

Хронічний бронхіт - це дифузне запальне ураження слизової оболонки і глибоких шарів стінки бронхів.

Форми хронічного бронхіту: простий неускладнений, гнійний, обструктивний та гнійно-обструктивний. Перебіг хр. бронхіту хвилеподібний, загострення захворювання у вагітних спостерігається у всі терміни гестації, але частіше в II і III триместрах, а також у післяпологовому періоді. Для лікування вагітні з загостренням хр. бронхіту госпіталізуються в обсерваційне відділення.

Диспансеризація вагітних з бронхітами проводиться акушер-гінекологом і терапевтом.

Гостра пневмонія - гостре ексудативне, частіше інфекційне запалення легенів з переважним ураженням альвеол, проміжній тканині або судинної системи, що розвивається самостійно або як ускладнення інших захворювань.

Клінічна картина гострої пневмонії залежить від вірулентності збудника і реактивності організму вагітної.

Лікування гострої пневмонії у вагітних проводиться в обсерваційному акушерському відділенні.

Хронічна пневмонія - локалізований хронічний запальний процес у легкому, що розвинувся внаслідок невилікованої гострої пневмонії. Вагітність погіршує перебіг хр. пневмонії, загострення захворювання можливо у всі терміни вагітності.

Клінічна картина визначається фазою течії.

Лікування хр. пневмонії в фазі загострення здійснюється в обсерваційному відділенні.

Диспансеризація вагітних проводиться акушер-гінекологом, терапевтом і пульмонологом. Вагітність протипоказана хворим хр. пневмонією другої і третьої стадії.

Бронхіальна астма - хронічне, рецидивуюче захворювання інфекційної і неінфекційної етіології, обов'язковим патогенетичним механізмом якого є сенсибілізація, а основною клінічною ознакою напад ядухи внаслідок бронхоспазму, гіперсекреції та набряку слизової оболонки бронхів.

Найбільш характерним симптомом бронхіальної астми є напад ядухи: провісники нападу, розпал нападу, зворотний розвиток нападу. Напад зазвичай починається вночі або рано вранці з болісного кашлю без виділення мокроти, потім розвивається задишка експіраторного типу, дихання стає шумним, свистячим. Частота дихання урежается до 10 і менше вдихів в хвилину. Напад закінчується кашлем з відділенням світлої в'язанням або густий гнійної мокроти. Якщо напад не вдається лікувати за 24 години, розвивається астматичні стан.

Ускладнення вагітності, пологів: невиношування, ранні та пізні токсикози, СЗРП, слабкість родової діяльності, кровотечі в пологах.

Етапи лікування бр. астми у вагітних:

1) невідкладна терапія, спрямована на купірування нападу задухи або астматичного стану;

2) лікування у фазі загострення;

3) лікування у фазі ремісії.

Диспансеризація вагітної здійснюється акушером гінекологом і терапевтом. При середньо важкому і важкому перебігу хвороби вагітність недоцільна.


7. Вагітність і апендицит


Надзвичайна різноманітність клінічної картини ще більш ускладнюється під час вагітності.

Клініка. Симптомами подразнення очеревини і захисне напруження м'язів черевної стінки у вагітних проявляються в більш пізні терміни, або слабо виражені. Хворобливість може спостерігатися не лише в правій здухвинній області, але й вище, аж до підребер'я, в залежності від ступеня зміщення сліпої кишки і відростка маткою. Вагітність змінює реактивність організму: нудоту і блювоту приписують токсикозу, болі в животі загрозливого аборту, перерастяжению круглих зв'язок, позаматкової вагітності. Часто апендицит призводить до появи явищ загрози переривання вагітності, що ускладнює діагностику.

Диференціальна діагностика:

1) ранній токсикоз;

2) ниркова колька;

3) холецистит, панкреатит;

4) позаматкова вагітність;

5) пієлонефрит;

6) перекрут ніжки кісти яєчника;

7) загроза викидня.

Лікування:

  1. операція апендектомія;

  2. кошти, спрямовані на збереження вагітності;

  3. кесарів розтин при гострому апендициті тільки за життєвими показаннями. Після чого екстирпація матки з трубами.


7. Будова і призначення кісткового тазу


Родові шляхи містять у собі як кістковий таз, так і м'які тканини родового каналу (матка, піхва, тазове дно і зовнішні статеві органи).

1. Кістковий таз. (Pelvis)

Являє собою з'єднання 4 х кісток:

- 2 х безіменних (ossa innominata)

- Крижів (os sacrum)

- Куприка (os coccygeum)

Безіменні кістки з'єднані з одним за допомогою лонного зчленування (symphysis), з хрестцем за допомогою правого і лівого крижово-клубового зчленувань (articulatio sacro-iliaca dextra et sinistra).

Куприк з'єднаний з хрестцем допомогою крижово-куприкового зчленування (acticulatio sacro-coccygeum).


8. Таз ділиться на великий і малий


а) Великий таз - та частина кісткового каналу, яка розташована вище його безіменною або прикордонної лінії (linea innominata, s. terminalis). Бічними стінками служать клубові ямки безіменних кісток (fossа iliaca dextra et sinistra). Спереду великий таз відкритий, ззаду - обмежений поперекової частиною хребта (IV і V хребцями).

За розмірами великого таза судять про розміри малого тазу.

б) Малий таз - та частина кісткового каналу, яка розташована нижче безіменній або прикордонної лінії. Найбільш важливий в акушерському сенсі. Знання його розмірів необхідно для розуміння біомеханізма пологів. Просуваючись у малому тазі, плід піддається найбільшим навантаженням - здавлення, обертання. Можлива деформація кісток голівки плоду.

Стінки малого таза утворені: спереду - внутрішньою поверхнею лонного зчленування, з боків - внутрішніми поверхнями безіменних кісток, ззаду - внутрішньою поверхнею крижів.


9. Класичні площині малого таза


Площини малого таза:

а) площину входу в малий таз;

б) площину широкої частини;

в) площину вузької частини;

г) площину виходу малого тазу.

I. Межі площини входу в малий таз - мис крижів, безіменна лінія і верхній край симфізу.

Розміри входу в малий таз:

1) Прямий - справжня кон'югату (conjugata vera) - від найбільш виступаючої точки внутрішньої поверхні лона до мису крижів - 11 см.

2) Поперечний розмір - з'єднує найбільш віддалені точки прикордонної лінії - 13-13,5 см.

3) Два косих розміру: правий - від правого крижово-клубового зчленування до лівого клубово-лонного горбка (eminentia-iliopubica sinistra) і лівий - від лівого крижово-клубового зчленування до правого клубово-лонного горбка.

Косі розміри рівні 12-12,5 см.

У нормі косі розміри вважаються розмірами типового вставляння голівки плоду.

II. Площина широкої частини порожнини малого таза.

Межі спереду - середина внутрішньої поверхні лонного зчленування, ззаду - лінія з'єднання 2 го і 3 го крижових хребців, з боків - середина кульшової западини (lamina accetabuli).

Розміри широкої частини порожнини малого таза:

прямий розмір - від верхнього краю 3 го крижового хребця до середини внутрішньої поверхні симфізу - 12,5 см;

поперечний розмір - між середніми точками кульшової западини 12,5 см;

косі розміри - умовно від верхнього краю великий сідничної вирізки (incisura ischiadica major) однієї сторони до борозни запирательной м'язи (sulcus obturatorius) - 13 см.

III. Площина вузької частини порожнини малого таза.

Кордони: спереду - нижній край лонного зчленування, ззаду - верхівка крижової кістки, з боків - сідничні ості (spinae ischii).

Розміри вузькій частині порожнини малого тазу:

прямий розмір - від верхівки крижів до нижнього краю лонного зчленування (11-11,5 см.);

поперечний розмір - лінія, що з'єднує сідничні ості - 10,5 см.

IV. Площина виходу малого тазу.

Кордони: спереду - лонная дуга, ззаду - верхівка куприка, з боків - внутрішні поверхні сідничних бугрів (tubera ischii).

Розміри виходу малого тазу:

прямий розмір - від нижнього краю лонного зчленування до верхівки куприка - 9,5 см., при відхиленні куприка - 11,5 см.;

поперечний розмір - між внутрішніми поверхнями сідничних бугрів - 11 см.

Провідна лінія таза (вісь тазу).

Якщо сполучити між собою центри всіх прямих розмірів тазу, то виходить увігнута кпереди лінія, яка називається провідний віссю, або лінією таза.

Провідна вісь тазу спочатку йде у вигляді прямої лінії, поки не досягає площині, перетинає нижній край симфізу, так званої головної. Звідси трохи нижчою вона починає згинатися, перетинаючи під прямим кутом послідовний ряд площин, які йдуть від нижнього краю симфізу до крижів і куприка. Якщо з центру входу в таз цю лінію продовжити догори, то вона перетне черевну стінку в області пупка, коли ж її продовжити донизу, то вона пройде через нижній кінець куприка. Що стосується осі виходу тазу, то, будучи продовжена вгору, вона перетне верхню частину I крижового хребця.

Голівка плоду при проходженні через родовий канал прорізується своєї окружністю ряд паралельних площин, поки не досягне провідний точкою дна тазу. Ці площини, через які проходить голівка, Годжі назвав паралельними площинами.

З паралельних площин найбільш важливі наступні чотири, які відстоять один від одного майже на рівній відстані (3-4 см).

Перша (верхня) площина проходить через термінальну лінію (linea terminalis) і називається, тому термінальної площиною.

Друга площина, паралельна першої, перетинає симфіз у нижнього її краю - ніжнелонная паралельна площину. Її називають головною площиною.

Третя площина, паралельна першої та другої, перетинає таз в області spinae ossis ischii - це спінальна площину.

Нарешті, четверта площина, паралельна третьої, являє собою дно малого тазу, його діафрагму і майже збігається з напрямком куприка. Цю площину прийнято називати вихідний площиною.

Нахил таза - відношення площині входу в таз до горизонтальної площини (55-60 гр.) Кут нахилу можна дещо збільшити або зменшити шляхом підкладання валика під поперек і хресті лежить жінці.


10. Тазове дно


Тазове дно - потужний м'язово-фасциальних пласт, що складається з трьох шарів.

I. Нижній (зовнішній) шар.

1. Цибулинна-Печериста (m. bulbocavernosus) стискає піхвовий вхід.

2. Сіднично-Печериста (m. ischocavernosus).

3. Поверхнева поперечний м'яз промежини (m. transversus perinei superficialis).

4. зовнішній жом заднього проходу (m. sphincter ani externus).

II. Середній шар - сечостатева діафрагма (diaphragma urogenitale) - трикутна м'язово-фасціальна платівка, розташована під симфізом, в лонної дузі. Задня її частина називається глибокою поперечною м'язом промежини (m. transversus perinei profundus).

III. Верхній (внутрішній) шар - діафрагма тазу (diaphragma pelvis) складається з парної м'язи, що піднімає задній прохід (m. levator ani).

Функції м'язів і фасцій тазового дна.

1. Є опорою для внутрішніх статевих органів, сприяють збереженню їх нормального положення. При скороченні відбувається замикання статевої щілини, звуження просвіту прямої кишки і піхви.

2. Є опорою для нутрощів, беруть участь у регуляції внутрішньочеревного тиску.

3. Під час пологів при вигнанні всі три шари м'язів тазового дна розтягуються і утворюють широку трубку, яка є продовженням кісткового родового каналу.

Акушерська (передня) промежину - частина тазового дна між задньою спайкою статевих губ і заднепроходним отвором.

Задня промежину - частина тазового дна, між заднепроходним отвором і куприком.


ЛІТЕРАТУРА:


ОСНОВНА:

  1. Бодяжина В.І., Жмакіна К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

  2. Малиновський М.Р. Оперативне акушерство. 3 е вид. М., Медицина, 1974.

  3. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практичне акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

  4. Чернуха Е.А. Пологовий блок. М., Медицина, 1991.

ДОДАТКОВА:

  1. Абрамченко В.В. Сучасні методи підготовки вагітних до пологів. С. Петербург., 1991. - 255 с.

  2. Довідник лікаря жіночої консультації. Під ред. Герасимовича Г.І.

ТЕМА № 2: внутрішньоутробний розвиток плода, зародкових оболонок. ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ


Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д.В.ассістент Ейниш Є.А.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: У внутрішньоутробному розвитку людини розрізняють умовно 2 періоди: зародковий (ембріональний) і плодовий (фетальний). Ембріональний період триває від моменту запліднення до 8 тижнів вагітності. У цей період утворюються зачатки всіх найважливіших органів і систем людини. У цей час зародок чутливий до дії пошкоджуючих факторів. Фетальний період починається з 8 тижнів і триває до народження плода. У цей період відбувається швидкий ріст плоду, диференціювання тканин, розвиток органів і систем, становлення функціональних систем організму.

Діагностика вагітності має важливе значення для своєчасного виявлення можливих її ускладнень і супутніх захворювань, а також для з'ясування стану плоду та своєчасного проведення заходів, спрямованих на його перинатальну охорону.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Ознайомити студентів з основними етапами внутрішньоутробного розвитку плоду, зародкових оболонок. Оволодіти методами діагностики та ведення фізіологічної вагітності в жіночій консультації.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: основні періоди внутрішньоутробного розвитку плоду, критичні періоди в його розвитку, вивчити вплив шкідливих факторів (у тому числі іонізуючої радіації) на плід; зміни, що відбуваються організмі жінки під час вагітності; основні нормативні документи, що регламентують ведення вагітних у жіночій консультації.

Студент повинен вміти: діагностувати вагітність, оволодіти основними методами обстеження вагітних жінок, диференціювати фізіологічні і патологічні зміни в організмі вагітних.

ОСНОВНІ ПИТАННЯ:

1. Циклічні зміни в яєчниках і матці.

2. Розвиток зародкових оболонок. Плацента. Навколоплідні води.

3. Внутрішньоутробний розвиток плода.

4. Плід як об'єкт пологів.

5. Ознаки зрілості, доношенности плоду.

6. Діагностика ранніх термінів вагітності.

7. Діагностика пізніх строків вагітності. Визначення життя і смерті плода.

8. Обстеження вагітних жінок.

9. Зміни в організмі жінок під час вагітності.

10. Ведення вагітності у жіночій консультації.

11. Оформлення основної документації.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:


1. Менструальний цикл


Менструальний цикл включає в себе складні циклічні зміни в гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, статевих органах жінок і так звану менструальну хвилю (циклічні зміни в інших органах). Тривалість нормального менструального циклу обчислюється від 1 го денного минулих місячних до 1 го дня очікуваних місячних і дорівнює 21-35 днів.

Яєчниковий цикл. Під впливом гонадотропних гормонів гіпофіза в яєчнику відбуваються ритмічно повторювані зміни. Ці зміни зводяться до наступних фазах: а) розвиток фолікула і розрив дозрілого фолікула - фолікулярна фаза; б) розвиток жовтого тіла - лютеиновая (Прогестероновая) фаза.

Овуляцією називається процес розриву зрілого фолікула і вихід з його порожнини доспілої яйцеклітини. Яйцеклітина, оточена променистим вінцем, разом з фолікулярною рідиною потрапляє в черевну порожнину, а потім в маткову трубу.

Матковий цикл, так само як і яєчниковий, триває 28 днів (рідше 21 або 30-35 днів) і в ньому зазначаються такі фази: десквамація, регенерація, проліферація і секреція.

Заплідненням називається процес злиття зрілої чоловічої (сперматозоїда) і жіночої (яйцеклітини) статевих клітин (гамет), в результаті якого утворюється клітина (зигота), що є початком нового організму. Запліднення звичайно відбувається в ампулярною частині маткової труби. З моменту запліднення починається вагітність.

Після запліднення починається дроблення зиготи. У період дроблення зародок пересувається по трубі у напрямку до порожнини матки. Міграція триває протягом 5-7 днів, після чого зародок потрапляє в матку.

На стадію морули запліднена яйцеклітина потрапляє в матку, де перетворюється в бластоцисту. Саме в цій стадії розвитку плодового яйця відбувається процес його впровадження в слизову (децидуальної) оболонку матки - імплантація (нідація).


2. Розвиток зародкових оболонок


Після завершення початкових стадій розвитку ембріон оточений амніотичної рідиною і трьома оболонками: децидуальної, ворсинчастою хоріон і водної - амніон. Децидуальна оболонка - материнська і утворюється з слизової оболонки матки, торочкова і водна - плодові. Як зазначалося раніше, торочкова оболонка, або хоріон, розвивається з трофобласта і мезобласта. В кінці 1 го місяця в ворсини хоріона вростають судини з аллантоиса. Спочатку ворсини покривають рівномірно всю поверхню плодового яйця. На 2 му місяці вагітності починається їх атрофія в тій частині хоріона, яка протилежна ділянці прикріплення плодового яйця до слизової матки. На 3 му місяці вагітності ворсини хоріона на цій ділянці зникають, і він стає гладким. Навпаки, на протилежному боці хоріона, зверненого до місця прикріплення до слизової матки, ворсини розростаються і стають гіллястими. Ця частина хоріона перетворюється на плодову частина плаценти.

Водна оболонка, або амніон, являє собою замкнений мішок, в якому знаходиться плід. Зі зростанням вагітності амніотична порожнина збільшується, займаючи весь плодовий міхур.

Амніотична порожнина заповнена навколоплідними водами. Це своєрідна зовнішня рідка середовище проживання плода, що розвивається.

Навколоплідні води мають велике фізіологічне значення:

1) створюють умови для вільного розвитку плоду і його рухів;

2) захищають ніжний організм плоду від несприятливих зовнішніх впливів;

3) захищають пуповину від здавлювання між тілом плоду і стінкою матки;

4) сприяють нормальному розкриття шийки матки.

Найважливішим органом, завдяки якому відбувається харчування та виведення продуктів обміну речовин, дихання плоду, є плацента. У ній утворюються хоріональний гонадотропін, прогестерон, естрогени, соматотропний гормон.

Плацента складається з сильно розрослися ворсин хоріона і тієї частини децидуальної оболонки, в товщу якої вони занурені. Судини, що проходять у великих ворсинах, діляться в міру розгалуження ворсин; в кінцевих ворсинах проходять тільки петлі капілярів.

Окремі ворсини зростаються з материнськими тканинами і називаються закріплюють або якірними. Більшість з них розташовується вільно (плаває), занурене безпосередньо в кров, яка циркулює в межворсинчатому просторі. У центрі ворсин є плодові капіляри. Так за загальною схемою влаштована плодова частина плаценти.

Материнська частина плаценти є потовщення децидуальної оболонки, що розташовується під розрослися ворсинах хоріона. У ній утворюються поглиблення, в яких розташовані ворсини і омиває їх материнська кров. Між цими заглибинами є виступи (перегородки) децидуальної тканини, до яких прикріплюються якірні ворсини. У перегородках проходять артерії, які приносять материнську кров у межворсинчатому простір. Кров виливається з артерій в результаті "розплавлення" їх стінок ферментами (протеолітичними, липазой, діастазою, амилазой), що виробляються поверхневим шаром ворсинок хоріона. Ці ж ферменти беруть участь і в процесі імплантації в ранніх стадіях розвитку зародка, а також у процесі вростання закріплюють ворсин у децидуальної оболонки, сприяючи її "розплавлення". Венозна кров з межворсінчатих просторів відводиться через крайовий синус плаценти і вени матки.

З'єднання плоду з плацентою здійснюється за допомогою пуповини пупкового канатика. Один кінець його прикріплюється до пупкової області плоду, інший - до плаценти. Усередині пупкового канатика проходять дві артерії та одна вена, що несуть кров від плоду до плаценти і назад. По пуповині артеріях тече венозна кров від плоду до плаценти; по пуповинної вені притікає до плода артеріальна кров, збагачена киснем в плаценті. Судини пуповини оточені особливою напівпрозорої драглистої тканиною - Вартоновим (по імені описав її автора - Вартона) холодцем. Зовні пуповина покрита тонкою оболонкою, яка є продовженням амніону.


3. Внутрішньоутробний розвиток плода


У внутрішньоутробному розвитку людини умовно розрізняються два періоди: зародковий (ембріональний) і плодовий (фетальний).

Ембріональний період триває від моменту запліднення до 10-12 тижнів вагітності. Перші три тижні цього періоду характеризуються швидким дробленням яйцеклітини, її трансформацією в маленький ембріон, який глибоко проникає в слизову оболонку матки, і розвитком початкової системи кровообігу. Далі утворюються зачатки всіх найважливіших органів і систем, відбувається формування тулуба, голови, обличчя, кінцівок. В кінці цього періоду ембріон стає плодом, які мають вже конфігурація дитини.

Фетальний період починається з третього місяця вагітності і закінчується народженням дитини. Він характеризується швидким ростом плода, диференціюванням тканин, розвитком органів і систем з їх зачатків, формуванням і становленням нових функціональних систем, які забезпечують життя плоду в утробі матері і після народження.

Ембріогенез починається зі злиття чоловічої і жіночої гамет з утворенням зиготи (запліднення) у ампулярною частині маткової труби. До кінця 1 х діб після запліднення починається дроблення. Воно триває в міру просування зародка по трубі до матки протягом 3-4 діб. У процесі повного нерівномірного асинхронного дроблення зиготи людини на 3-4 а доба утворюється морула; з якої починає формуватися бластоциста. Остання імплантується в слизову оболонку матки в період між 6 мі і 7 добою після запліднення.

До кінця 2 го тижня вагітності формується зародковий диск, що складається з двох шарів: нижнього - ентобласта і верхнього - ектобласта. Зародковий диск покритий зверху клітинами трофобласта, які диференціюються в два шари - цитотрофобласт і синцитіотрофобласти, що служать джерелом утворення майбутньої плаценти.

Гаструляція в ембріональному періоді людини відбувається шляхом деламінаціі - утворення двох листків у ембріобласта (зовнішнього - ектобласта, внутрішнього - ентобласта) і імміграції - формування мезобласта в результаті виселення частини клітин ектобласта.

Ектобластіческій пляшечку з допомогою ніжки пов'язаний з трофобластом, з нього утворюється амніотична порожнина, стінкою якої є амніотична оболонка. Ентобластіческій пляшечку перетворюється на жовтковий порожнину. Клітини ектобласта і ентобласта, розташовані між амніотичній та жовткових бульбашками, утворюють зачаток зародка.

Клітини, що оточують зсередини порожнину бластоцисти, перетворюються на позазародкові мезобласт. У цій стадії зародковий зачаток складається з трьох листків - ектобласта, мезобласта і ентобласта, це і є основні структури зародка. З ектобласта утворюються нервова тканина і епідерміс; з мезобласта - скелет, м'язи, сполучна тканина і система кровообігу. Похідними ентобласта є травні залози, епітелій травного тракту і епітелій дихальних шляхів.

Одночасно з розвитком оболонок із заднього кінця первинної кишки зародка утворюється виріст аллантоис. Він зв'язується з ворсинчастою оболонкою (хоріона) тієї ж ніжкою, яка з'єднувала амніотичних пляшечку з трофобластом. За аллантоис проходять судини з тіла зародка до ворсинчастою оболонці, вони вростають в кожну ворсин хоріона. Таким чином, формується васкуляризація хоріона (аллантохоріальное кровообіг зародку).

Після 3 го тижня вагітності клітини всіх трьох шарів зазнають специфічні трансформації, що призводять до утворення різних органів.

У процесі ембріогенезу людини необхідно виділити ряд критичних періодів, найбільш важливих для оптимальної взаємодії двох систем і спрямованих на створення найбільш вигідних умов для розвитку плоду: запліднення; імплантація (нідація) на 7-8 а доба вагітності; розвиток осьових зачатків органів і формування плаценти ( 3-8 й тиждень вагітності); стадія посиленого зростання головного мозку (15-20 й тиждень ембріогенезу); формування основних систем організму та диференціювання статевого апарату (20-24 й тиждень ембріогенезу); пологи.

4. Плід як об'єкт пологів


8. Показання до дострокового розродження при

екстрагенітальних захворюваннях


З боку матері: явища декомпенсації, вага течії екстрагенітальні захворювання;

З боку плода: фетоплацентарна недостатність, гіпотрофія плоду.


9. Показання для кесаревого розтину


  1. поворотний і септичний ендокардит;

  2. пороки серця, що протікають з переважним переважанням лівошлуночкової недостатності, мітральна недостатність, аортальні вади;

  3. різко виражений мітральний стеноз при відсутності ефекту від тривалої медикаментозної терапії;

  4. поєднання пороку серця з акушерською патологією.


10. Спостереження за хворими з екстрагенітальні

захворюваннями в жіночій консультації


Див Наказ МОЗ СРСР № 430 від 22.04.81 "Про затвердження інструктивно-методичних вказівок по організації роботи жіночої консультації".


ЛІТЕРАТУРА:


ОСНОВНА:

  1. Бодяжина В.І., Жмакіна К.Н. Акушерство. М., Медицина, 1995.

  2. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство. Мн., Висш.шк., 1997.

  3. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практичне акушерство. М., Медицина, 1989. 512 с.

  4. Шехтман М.М. Екстрагенітальна патологія і вагітність. М., Медицина, 1987.

ДОДАТКОВА:

  1. Ф. Аріас. Вагітність і пологи високого ризику. М., Мінськ, 1989.

  2. Грязнова І.М., Второва В.П. Цукровий діабет і вагітність. М., Медицина., 1985.

  3. Кулаков В.І., Прошина І.В. Екстрене розродження. Н. Новгород., Вид-во НГМА., 1996. 276 з.

  4. Невідкладна допомога при екстремальних станах в акушерській практиці. Під ред. Айламазяна Е.К. Л., Медицина, 1985. 320 с.

  5. Рєпіна М.А. Помилки в акушерській практиці. М., Медицина, 1988.

ТЕМА № 17: післяпологових гнійно-септичних захворювань. Септичний шок


Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д.В., ас. Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: У патології післяпологового періоду найбільше значення мають інфекційні захворювання (особливо якщо врахувати підвищену сприйнятливість організму породіллі до інфекції і небезпеку її перенесення. Післяпологових захворювань найчастіше виникають у результаті інфекції родових шляхів, причому, як правило, хвороба виникає при наявності ранових вхідних воріт . Важлива роль у розвитку післяпологових інфекційних захворювань належить процесу сенсибілізації організму, алергічних реакцій, а також розвивається інтоксикації мікробними токсинами, продуктами мікробного і тканинного розпаду. післяпологових захворювань, незалежно від того де, в якому відділі організму вони себе зовні виявляють, по суті є захворюванням всього організму.

У структурі материнської смертності гнійно-септичні захворювання займають одне з провідних місць. Своєчасна профілактика й правильне лікування гнійно-септичних захворювань дозволяє звести до мінімуму материнську смертність.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти знаннями по етіопатогенезу, клініки, діагностики, лікування та профілактики гнійно-септичних післяпологових захворювань.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: класифікацію, етіопатогенез, клініку, діагностику та лікування післяпологових септичних захворювань; показання для хірургічного лікування, особливості перебігу післяпологового перитоніту і перитоніту після кесаревого розтину, септичний шок; ведення післяпологового періоду.

Студент повинен вміти: провести діагностику і лікування післяпологових септичних захворювань за клінічними та лабораторними даними; зробити кюретаж післяпологової матки, лаваж матки, вакуум-аспірацію; зняття та накладення вторинних швів.

ОСНОВНІ ПИТАННЯ:

  1. Післяпологові гнійно-септичні захворювання. Класифікація. Шляхи поширення інфекції.

  2. Фактори що сприяють виникненню післяпологової інфекції (запальні захворювання, екстрагенітального, контакт з хворими, обтяжений анамнез і т.д.).

  3. Післяпологова виразка. Клініка. Діагностика. Лікування.

  4. Метроендометрит. Клініка. Діагностика. Лікування.

  5. Параметрит. Клініка. Діагностика. Лікування.

  6. Тромбофлебіт поверхневих і глибоких вен матки, тазу, кінцівок. Клініка. Діагностика. Лікування.

  7. Тріщини сосків і післяпологові мастити. Клініка. Діагностика. Лікування.

  8. Післяпологовий пельвіоперитоніт. Гонорея в післяпологовому періоді.

  9. Післяпологовий перитоніт. Особливості течії. Клініка. Діагностика. Лікування.

  10. Перитоніт після кесарева розтину. Клініка. Діагностика. Лікування.

  11. Септичний шок. Клініка. Діагностика. Лікування.

  12. Профілактика післяпологових септичних захворювань.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:


1. Шляхи поширення інфекції


З септичного вогнища інфекція поширюється найчастіше по кровоносних і лімфатичних шляхах, рідше - по міжклітинних щілин.

Клінічно класифікація С. В. Сазонова (1935) і А. В. Бартельс (1973) виділяє 4 форми і етапу розповсюдження інфекції:

I етап - форма септичної інфекції, обмеженою межами рани (післяпологова виразка, післяпологовий ендометрит).

II етап - інфекція, що поширена за межі рани, але обмежена порожниною м / тазу (міоендометріт, параметрит, метротромбофлебіт, аднексит, флебіт вен тазу та нижніх кінцівок, пельвіоперитоніт).

III етап - інфекція близька по клінічній картині до генералізованим формам (перитоніт, прогресуючий тромбофлебіт, бактеріальний шок); анаеробна газова інфекція.

IV етап - генералізована форма загальної септичної інфекції сепсис (септицемія і септикопіємії); інфекційно-токсичний шок.

Окрема форма післяпологової інфекції - лактаційний мастит.


2. Післяпологова інфекція


Післяпологова інфекція - це ранова септична інфекція, яка відрізняється рядом особливостей, пов'язаних з анатомічною будовою жіночих статевих органів та їх функціональним станом у гестаційний період.

У розвитку патології післяпологового періоду, крім бактеріальної інфекції певне значення має вірусна інфекція, перенесена під час вагітності, особливо напередодні пологів і в пологах. При цьому розвивається своєрідний вірусно-бактеріальний синергізм, значно погіршує прогноз післяпологового періоду.

Центральним питанням в проблемі патогенезу післяродових інфекцій є питання про взаємовідносини макроорганізму і мікрофлори. Важливе значення у розвитку інфекції має характер мікроорганізмів - їх вірулентність, темп розмноження, ступінь обсіменіння. З іншого боку, багато несприятливі фактори перебігу вагітності (анемія, гестоз, пієлонефрит, кольпіт) та пологів (оперативне розродження, слабкість родової діяльності, травми пологових шляхів, велика крововтрата, залишки плаценти в матці) значно підвищують ризик розвитку післяпологової інфекції, т. до . порушують захисні функції організму жінки.

Залежно від безлічі факторів (макроорганізму і мікрофлори) прояви септичній інфекції можуть бути різними - від найлегших місцевих змін до генералізованих форм.


3. Післяпологова виразка


Післяпологова виразка - це інфікування розривів промежини, неушітих тріщин і садна слизової оболонки і передодня піхви.

При цьому загальний стан породіллі порушується не завжди. Температура субфебрильна або може залишатися нормальною, пульс частішає відповідно збільшенню температури. З'являється біль в області швів - на промежині або в піхву. При огляді відмічається гіперемія слизової оболонки або шкіри, набряк, уражені ділянки вкриті сіро-жовтим некротичним нальотом, при знятті і відторгненні якого виникає кровоточить.

Лікування: за наявності запального інфільтрату необхідно розпустити шви в області промежини і в піхві забезпечити вільний відтік ранового; при необхідності - дренування.

До очищення рани промивання її антисептичними рідинами (3% Н 2 О 2; 0,002% р-ра фурациліну; 1% р-ра диоксидина тощо) і накладання пов'язки з мазями (левоміколь, діоксіколь та ін.)


4. Післяпологовий ендоміометрит


Післяпологовий ендоміометрит - найбільш часта форма інфекційних ускладнень у породіль.

Форми:

  • класична

  • стерта

  • абортивна

Класична форма: розвивається на 3-5 добу після пологів. температура, озноб; Рs частий, м'який, не відповідає загальній крововтраті в пологах; головний біль та ін ознаки інтоксикації; змінюється колір шкірних покрив. ОАК: помірна анемія, лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво, еозінопенія, лімфо-і моноцитопенія. Характерні зміни з боку статевих органів: розміри матки відповідають нормальній інволюції органу, консистенція матки більш м'яка; кількість виділень зменшено, і вони набувають патологічного характеру (домішка гною, смердючий запах).

Стерта форма: розвивається на 8-9 а доба; всі симптоми менш виражені.

Діагностика:

1. УЗД матки як неінвазивний метод дослідження може широко застосовуватися у післяпологовому періоді для з'ясування питання про наявність в порожнині матки тих чи інших патологічних включень.

2. Гістероскопія дозволяє більш чітко оцінити стан ендометрія, характер патологічних включень.

3. Необхідно виділити збудник з порожнини матки, ідентифікувати його і кількість оцінити мікробну забрудненість порожнини матки. Визначити чутливість виділеної мікрофлори до антибіотиків.

Інтенсивна терапія: місцеве лікування, антибактеріальна терапія, інфузійна, дезінтоксикаційна, імунна терапія.

I. Місцеве лікування:

1) розширення цервікального каналу для створення відтоку з порожнини матки.

2) промивне дренування трубчастим катетером, через який проводять промивання та зрошення стінок порожнини матки розчинами антисептиків, антибіотиків та ін;

3) аспіраційно-промивне дренування після аспірації вмісту порожнини матки шприцом Брауна (отриманий аспірат необхідно направити в бак. Лабораторію) порожнину матки дренують двома об'єднаними катетерами.

Один з них (припливний) повинен бути введений до дна матки, другий (дренажний) на 6-7см. від внутрішнього зіва. Введення катетерів через цервікальний канал має бути виконано без зусилля і без фіксації шийки матки щипцями Мюзо. Зовнішній відрізок промивної трубки фіксують лейкопластирем до шкіри стегна, а кінець дренажної трубки опускають у лоток.


5. Післяпологовий параметрит


Післяпологовий параметрит представляє собою подальше поширення процесу, що переходить на навколоматкову клітковину.

Клініка післяпологового параметрити проявляється на 10-12 у добу після пологів. Процес, як правило, починається з ознобу, підвищення температури до 39-40 С °; температура тримається 8-10 днів. Через кілька днів після початку захворювання при піхвовому дослідженні визначається інфільтрат між бічною поверхнею матки і стінкою таза. При однобічному процесі матки як би лежить на запальної пухлини і окремо від інфільтрату не пальпується. При двосторонньому параметрит матка відсувається вгору і вкінці. Пальпаторно визначається великий єдиний запальний конгломерат. При вирішенні процесу інфільтрат поступово розсмоктується. У рідкісних випадках утворюється абсцес, який може розкритися з черевну порожнину, піхву або сусідні органи сечовий міхур і пряму кишку.

6. Тромбофлебіт


а) Поверхневий тромбофлебіт н. / кінцівок розвивається за наявності варикозно розширених підшкірних вен (протягом легеня). Загальний стан при цьому порушується мало: прискорений пульс, субфебрильна температура. Локально під шкірою стегна або гомілки прощупується затромбірованная хвороблива щільна вена у вигляді шнура або конгломерату. Шкіра над нею гіперемована, набрякла, болюча. При відповідному лікуванні, загалом і в місцевому через 1-2 тижні процес ліквідується;

б) тромбофлебіт глибоких вен: метротромбофлебіт, тромбофлебіт тазових вен і тромбофлебіт глибоких вен стегна, гомілки, черевної порожнини.

Якщо на тлі ендоміометріта, незважаючи на адекватне лікування, процес не закінчується через 2-3 тижні, температура тіла залишається високою, тривають озноби, не припиняються кров'янисті виділення з матки, можна думати про розвиток метротромбофлебітом.

Характерними є частий пульс, невідповідний температурі тіла, озноби, головний біль, зміна кольору шкірних покривів, біль внизу живота, часто без певної локалізації. При пальпації матки визначається її збільшення, м'яка консистенція, болючість. По бічних поверхнях вдається пропальпувати покручені, щільні, хворобливі шнури. Часто на бічних поверхнях матки також визначаються четкообразние або у вигляді дрібної розсипи тромбірованний різко хворобливі вени тазу.

Тромбофлебіт стегнових вен розвивається слідом за тромбозом вен тазу. Перший симптом - біль по ходу судинного пучка в низхідному напрямі від пахової зв'язки до стегнового трикутника. З'являється набряклість стегна в паховій області, шкіра стає блідою, блискучою, гладкою. Окружність ураженої кінцівки на кілька сантиметрів більше, ніж здоровою. Перебіг затяжне 6-8 тижнів.

Лікування тромбофлебіту може бути консервативним і хірургічним (при ембологенних формах захворювання).

Консервативне лікування: постільний режим, піднесене положення кінцівки, пов'язки з гепариновой, троксевазіновой або бутадіоновой маззю (при метротромбофлебіт - зазначені мазі вводять у піхву на тампонах). Електрофорез гепарину і хімотрипсину при нормальній температурі тіла з 10-12 дня захворювання, магнітотерапія, ДДТ.


7. Лактаційні мастити


Лактаційні мастити представляють собою запалення молочної залози, пов'язане з впровадженням у неї різних збудників.

Вхідними воротами найчастіше є тріщини сосків. Запалення може поширюватися на сполучно-тканинної клітковині молочних залоз (інтерстиціальний мастит) або по молочних протоках (паренхіматозний мастит).

За клінічним перебігом виділяють серозні, інфільтративні, інфільтративно-гнійні, абсцедуючі і флегмонозні мастити.

Клінічна картина серозного та інфільтративного маститів характеризується раптовим підйомом температури до 38-40 С °, іноді з ознобом. З'являються головний біль, загальна слабкість, нездужання. Як правило, порушується відтік молока внаслідок закупорки молочних ходів. Біль у молочній залозі. При пальпації в одній з її часточок виявляється ущільнення з гіперемією шкіри в даній області. При розвитку інфільтративного маститу визначається обмежений, щільний, болючий інфільтрат.

Загальні принципи лікування маститів складаються з проведення активної антибактеріальної терапії, призначення дезінтоксикаційних і симптоматичних засобів, а також місцевої терапії.

При нагноєнні лікування хірургічне. Розтин гнійника радіальним розрізом з наступним дренуванням обов'язково в поєднанні із застосуванням антибіотиків та інших засобів. Годування дозволяється тільки при серозної формі маститів.


8. Післяпологовий пельвіоперитоніт


Післяпологовий пельвіоперитоніт є запалення очеревини, обмежене порожниною малого тазу.

Клінічна картина післяпологового пельвіоперітоніта найчастіше розвивається до 3-4 го дня після пологів. Захворювання, як правило, починається гостро, з підвищення температури до 39-40 С °. При цьому виникають різкі болі внизу живота, метеоризм. Можуть бути нудота, блювота, хвороблива дефекація, відзначається позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в нижніх відділах живота. При пельвіоперитоніт - перкуторная межа тупості нижче пальпаторной кордону інфільтрату, а кордон хворобливості - вище.

Матка, яка, як правило, є джерелом інфекції, збільшена, болюча, з-за напруги передньої черевної стінки погано контурируется. Процес може вирішуватися освітою обмеженого абсцесу (excavatio recto-uterina) або розсмоктуванням інфільтрату.

Лікування післяпологового пельвіоперітоніта комплексне. Воно складається з активної антибактеріальної терапії і проведення дезінтоксикаційних заходів. У ряді випадків застосовуються симптоматичні засоби і загальнозміцнююча терапія. При розсмоктуванні інфільтрату для ліквідації спайкового процесу рекомендуються фізіотерапевтичні процедури. При утворенні абсцесу останній розкривають найчастіше через задній піхвовий склепіння.


9. Розлитої післяпологовий перитоніт


Розлитої післяпологовий перитоніт є запалення очеревини, пов'язане з подальшим поширенням інфекції в черевній порожнині.

Інфекція поширюється або лімфатичним шляхом (як правило, з матки), або внаслідок безпосереднього інфікування очеревини (неспроможність швів матки після кесаревого розтину, перфорації гнійних утворень і т. п.). При неспроможності швів або розриві гнійника перитоніт виникає вже на 1-2 добу після пологів, при лимфогенном поширення інфекції - дещо пізніше. Клініка післяпологового розлитого перитоніту характеризується важким станом хворої. Відзначається різко виражена тахікардія, може бути аритмія пульсу. Дихання часте, поверхневе, температура тіла підвищується до 39-40 С °, відзначається виражений ексікоз, нудота, може бути блювота, здуття живота внаслідок затримки газів і відсутності дефекації. В особливо важких випадках ряд описаних симптомів (підвищення температури, роздратування очеревини) може бути відсутнім.

Лікування розлитого післяпологового перитоніту полягає в невідкладному видаленні вогнища інфекції (як правило, матки з придатками). Вживаються заходи для евакуації вмісту черевної порожнини, забезпечується дренування її з промиванням дезінфікуючими розчинами, введення антибіотиків. Найважливіше значення має також корекція розладів життєво важливих органів: відновлення водно-сольового балансу, застосування серцевих засобів, проведення дезінтоксикаційної, вітаміно-і симптоматичної терапії.



10. Перитоніт після кесарева розтину


1. Ранній перитоніт виникає в результаті інфікування очеревини під час операції, найчастіше виробленої на тлі хоріоамніоніта, при тривалому безводному проміжку.

Клінічні ознаки перитоніту з'являються на 1 е -2 у добу після операції. Симптоми подразнення очеревини не виражені. Спостерігається парез кишечника, більш виражені симптоми інтоксикації. ОАК: лейкоцитоз, паличкоядерних зрушення.

2. Перитоніт, що розвивається внаслідок тривалого парезу кишечника у хворої з післяопераційним ендометритом.

Інфікування очеревини відбувається внаслідок порушення бар'єрної функції кишечника при наполегливому парезі його і динамічної непрохідності.

Загальний стан відносно задовільний: температура тіла 37,4-37,6 С 0, тахікардія 90-100 уд. / хв, рано з'являються ознаки парезу кишечника. Болі в животі не виражені, періодично виникають нудота і блювота. Живіт може залишатися м'яким, ознак подразнення очеревини немає. Перебіг хвилеподібний (з "світлими" проміжками), процес прогресує і незважаючи на проведену консервативну терапію з 4 го дня стан хворої погіршується, наростають симптоми інтоксикації. ОАК: наростає лейкоцитоз, зсув формули вліво.

3. Перитоніт, що розвивається внаслідок неспроможності швів на матці.

Найчастіше це буває пов'язано з інфекцією, рідше - з технічними погрішностями в процесі операції.

У клінічній картині переважає місцева симптоматика: біль у нижніх відділах живота, які більш виражені при пальпації, зменшення виділень з матки, визначаються симптоми подразнення очеревини. Перкуторно визначається наявність ексудату в черевній порожнині.

Чітко виражені загальні симптоми інтоксикації: блювання, тахікардія, лихоманка, тахіпное.

При пальпації шва виявляється його неспроможність, в заочеревинному просторі - набряклість тканин з інфільтрацією, наявність ексудату.

При інфікуванні швів захворювання розвивається на 4-9 а доба, у другому випадку - в першу добу після операції.

Лікування:

1. Оперативне незалежно від стадії захворювання.

2. Відновлення функції кишечника.

3. Інфузійно-трансфузійна терапія

4. Антибактеріальна терапія: одночасно 2-3 препарату; зміна антибіотиків проводиться через 10 днів з урахуванням чутливості до них мікрофлори.

5. Лікування гепаторенального синдрому: гемосорбція, гемодіаліз, плазмоферез, перитонеальний діаліз.

6. Серцеві та вазоактивні засоби (корглікон, строфантин, ізоланід, курантил).

7. Імунотерапія (стафілококова плазма, гамма-глобулін і поліглобулін) і т. д.


11. Септичний шок


Септичний шок - це гостро розвивається, загрожує життю патологічний процес, обумовлений дією на організм бактеріальних токсинів, продуктів розпаду і характеризується важкими порушеннями діяльності центральної нервової системи, кровообігу, дихання і обміну речовин.

Діагностика. Септичний шок становить смертельну небезпеку для хворої, тому важливою є його рання діагностика. Фактор часу відіграє вирішальну роль, оскільки незворотні зміни в організмі наступають рано: у межах 6-12 годин.

Діагноз ставиться на підставі наступних клінічних проявів:

1) наявність септичного вогнища в організмі;

2) висока лихоманка з частими ознобами, що змінюються різким зниженням температури тіла;

3) падіння артеріального тиску, що не відповідає геморагії;

4) тахікардія, тахіпное;

5) розлад свідомості;

6) біль у животі, грудній клітці, попереку, кінцівках, головний біль;

7) зниження діурезу, аж до анурії;

8) петехіальний висип, некроз ділянок шкіри;

9) невідповідність незначних місцевих змін у вогнищі інфекції тяжкості загального стану хворої;

10) діагностика ДВЗ-синдрому (своєчасна оцінка системи гемостазу).

Лікування:

I. Купірування мікроциркуляторних змін і відновлення ефективного ОЦК та адекватної перфузії в життєвоважливих органах.

II. Інтенсивну терапію захворювання, на тлі якого розвинувся септичний шок (боротьба з інфекцією та ліквідація її вогнищ).

III. Корекція метаболічних порушень.

IV. Симптоматична терапія.


12. Основні принципи профілактики післяпологових

інфекційних захворювань


Основні принципи профілактики післяпологових інфекційних захворювань включають в себе суворе дотримання правил асептики і антисептики як персоналом пологового будинку, так і самої вагітної, породіллею, породіллею.

Дуже важливо суворо дотримуватися принципу циклічності при заповненні палат післяпологового відділення. При найменшій підозрі на розвиток інфекційного захворювання породілля повинна бути переведена в обсерваційне відділення або в спеціалізований пологовий будинок. Лікарі жіночої консультації та пологового будинку повинні постійно вести санітарно-освітню роботу, пояснюючи жінкам важливе значення суворого дотримання правил особистої гігієни після пологів і в період грудного вигодовування.


ЛІТЕРАТУРА:


ОСНОВНА:

  1. Бодяжина В.І., Жмакіна К.Н. Акушерство. М., Медицина, 1995.

  2. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство. Мн., Висш.шк., 1997.

  3. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практичне акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

  4. Чернуха Е.А. Пологовий блок. М., Медицина, 1991.

ДОДАТКОВА:

  1. Кулаков В.І. та ін Післяпологові інфекційні захворювання. М., Медицина, 1984.

  2. Невідкладна допомога при екстремальних станах в акушерській практиці. Під ред. Айламазяна Е.К. Л., Медицина, 1985. - 320 с.

  3. Рєпіна М.А. Помилки в акушерській практиці. М., Медицина, 1988.

  4. Степанковська Г.К, Сольський С.Я. Післяпологова інфекція. Київ: Здоров'я, 1989. - 136 с.

ТЕМА № 18: загрозливому стані ПЛОДА. ПРЕНАТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА, Медико-генетичне консультування


Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д.В., ас. Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: загрозливі стану плоду, зумовлені екстрагенітальними захворюваннями матері, ускладненими перебігом вагітності та пологів і багатьма іншими причинами. Вирішальна роль у патогенезі кисневого голодування плоду належить порушень матково-плацентарного кровообігу і недостатності функції (дисфункції) плаценти. Хронічна гіпоксія плода, як правило, супроводжується і відставанням у розвитку (гіпотрофія). Гіпоксія та гіпотрофія є, універсальної реакцією плода на найрізноманітніші патологічні дії. У зв'язку з цим найважливіші сучасні методи діагностики загрозливих станів плоду грунтуються, перш за все, на визначенні параметрів, що характеризують масу плоду грунтується, перш за все, на визначенні параметрів, що характеризують масу плода і стан його обміну. Профілактичне протягом цих станів плода є найважливішою ланкою заходів, спрямованих на зниження перинатальної захворюваності та смертності.

Спадкові хвороби займають велике місце в структурі патології дитячого віку. Медико-генетичне консультування займає центральне місце у системі профілактики спадкових хвороб, оскільки поряд із самостійним видом медико-соціальної допомоги населенню, є складовою частиною програм з пренатальної діагностики масового "просівання" новонароджених на спадкові дефекти обміну, диспансеризації.

Пренатальна діагностика являє собою комплексні дослідження, засновані на використанні інструментальних і лабораторних методів, включаючи УЗД сканування плода, фетоамніографію, фетоскопія, біопсію хоріона, амніоцентез.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти знаннями з діагностики, клініці, лікування та профілактики загрозливих станів плоду; пренатальної діагностики та медико-генетичному консультуванню.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: сучасні методи діагностики гіпоксії і гіпотрофії плода, особливості розродження вагітних із загрозливими станами плоду, групи та фактори ризику перинатальної патології; методи пренатальної діагностики, показання до направлення на консультацію до лікаря-генетика, сучасні методи профілактики ВВР і спадкових захворювань .

Студент повинен вміти: діагностувати гіпоксію і гіпотрофію плода, скласти план ведення вагітності та пологів, вагітних з даною патологією, виділити групу ризику вагітних з загрозливим станам плоду і скласти план профілактичних заходів; дати медико-генетичне висновок і визначити необхідні методи пренатальної діагностики; інтерпретувати висновок УЗД і біохімічний аналіз крові на Альфафетопротеїн.

ОСНОВНІ НАВЧАЛЬНІ ЗАПИТАННЯ:

  1. Перинатологія. Перинатальний період. Групи і фактори ризику перинатальної патології.

  2. Загрозливі стану плоду. Лікування.

  3. Оцінка ступеня зрілості легенів плода.

  4. Особливості розродження вагітних із загрозливими станами плоду.

  5. Критерії і показання до проведення пренатальної діагностики.

  6. Методи пренатальної діагностики.

  7. Пренатальна діагностика внутрішньоутробної інфекції.

  8. Перспективні напрями пренатальної діагностики.

  9. Медико-генетичне консультування. Завдання і функції.

  10. Сучасні методи профілактики ВВР і спадкових захворювань.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:


1. Перинатологія. Перинатальний період. Групи і фактори

ризику перинатальної патології


Перинатальний період починається з 22 тижнів (154 дні) вагітності (часу, якому відповідає маса плоду 500 р.) включає період пологів і закінчується через 7 повних днів життя новонародженого (або 168 годин після народження). Результати, отримані при вивченні результату вагітності та пологів, показують, що рівень перинатальної захворюваності та смертності особливо високий у певній групі вагітних (так звана група високого ризику). Виділення такої групи дозволяє організувати диференційовану систему надання акушерської та педіатричної допомоги даному контингенту жінок та їх новонародженим дітям.

Пренатальні фактори ризику включають 5 підгруп:

  • соціально-біологічні чинники

  • дані акушерсько-гінекологічного анамнезу

  • наявність екстрагенітальної патології

  • ускладнення цієї вагітності

  • оцінка стану плода

Інтранатальних фактори розділені на три підгрупи:

  • фактори ризику з боку матері

  • плаценти

  • плоду

Розрізняють три ступені ймовірності ризику несприятливого результату вагітності та пологів для плода та новонародженого: високу, середню і низьку.

Сучасні методи оцінки стану плода: УЗД, електрофонокардіографія плоду, анте-і ітранатальная кардіотокографія плоду, допплерометричне дослідження кровотоку, дослідження рівня гормонів в сироватці крові вагітної.


2. Загрозливі стану плоду. Лікування


Гіпоксія плоду - найчастіший фактор, що ускладнює внутрішньоутробний розвиток плода.

За механізмом розвитку виділяють наступні форми гіпоксії плоду:

  • артеріального гипоксемической:

  • гіпоксичну;

  • трансплацентарний

  • геміческая:

  • анемічну;

  • гіпоксія в результаті низької спорідненості фетального гемоглобіну до кисню;

  • ішемічну;

  • змішану.

За перебігом розрізняють: гостру, підгостру і хронічну антенатальну гіпоксію плода.

Хронічна гіпоксія плода розвивається при ускладненому перебігу вагітності.

Підгостра гіпоксія плода зазвичай проявляється за 1-2 дні до пологів і характеризується виснаженням адаптаційних можливостей плоду.

Гостра гіпоксія плода виникає, як правило, в пологах і рідше спостерігається під час вагітності.

Етіологічні чинники кисневої недостатності плоду можна розділити на 3 групи:

1 група - екстрагенітальні захворювання матері, що призводять до її гіпоксії;

2 група - патологія вагітності;

3 група - захворювання плода.

Методи діагностики внутрішньоутробної гіпоксії.

  • Кардіомоніторного контроль (КТГ).

  • Ультразвукове сканування.

  • Дослідження рівня естрагенов, прогестерону, плацентарного лактогену в сироватці крові вагітних - всі показники різко знижені.

  • Дослідження навколоплідних вод.

  • Дослідження екскреції естріолу з сечею вагітної.

Затримка внутрішньоутробного розвитку плода (СЗРП) характеризується відставанням розвитку плоду, його гіпотрофією у зв'язку з порушенням харчування (трофіки) плоду і з факторами, що сповільнюють його зростання.

Виділяють 2 форми цього синдрому:

  • симетричну

  • асиметричну.

За ступенем тяжкості виділяють:

I ступінь важкості - відставання розвитку плода до 2 тижнів;

II ступінь важкості - відставання розвитку плода 2-4 тижні;

III ступінь тяжкості - відставання розвитку плода більше 4 тижнів.

СЗРП обумовлений різними факторами:

  • соціально - побутові фактори;

  • ускладнений соматичний анамнез;

  • ускладнений акушерсько-гінекологічний анамнез;

  • особливості перебігу даної вагітності.

Незалежно від етіології причиною СЗРП є плацентарна недостатність.

Методи діагностики:

  • Об'єктивне зовнішнє обстеження вагітної в динаміці.

  • УЗД плоду і плаценти.

  • Доплерометрії.

  • КТГ плода.

  • Визначення рівня естріолу в крові, естрадіолу в сечі, вивчення активності ферментів (термостабільної лужної фосфатази, урокінази і гістідази).

Профілактика синдрому затримки розвитку плода:

1) Виявлення і раніше диспансерне спостереження за вагітними групи високого ризику розвитку гіпотрофії плода.

2) Профілактичне лікування вагітних жінок.

Патогенетична терапія СЗРП проводиться в стаціонарі. Вибір оптимального методу розродження повинен грунтуватися на оцінці ступеня і форми синдрому затримки розвитку плоду, вираженості фетоплацентарної недостатності і гіпоксії плода.

За відсутності ефекту від комплексного патогенетичного лікування, наростанні ознак гіпоксії плода, необхідно зробити кесарів розтин.


3. Оцінка ступеня зрілості легенів плода


Визначення зрілості легень недоношеного плода показано:

  1. у разі пологів операцією кесаревого розтину;

  2. у разі пролонгування вагітності та необхідність профілактики СДР при прикордонному терміні вагітності (32-36 тижнів);

  3. при важких формах гестозів вагітних;

  4. при наявності у вагітної екстрагенітальної патології (гіпотиреоз, цукровий діабет).

Антенатально діагностувати стан зрілості легенів плода можливе на підставі дослідження навколоплідних вод:

  1. спектрофотометричного аналізу;

  2. визначення індексу лецитин / сфінгомієлін;

  3. креатиніну;

  4. постановки пінного тесту;

  5. підрахунку помаранчевих (жирових) клітин плоду;

  6. визначення тромбопластичних активності навколоплідних вод;

  7. визначення величини амніокріта.

Найбільш простим, доступним і що дає близько 80% достовірних результатів є пінний тест.

Постановка пінного етанолового тесту з Clemens (1972) заснована на визначенні титру сурфактанту в амніотичній рідині.

    1. Беруть 4 пробірки і амніотичну рідину, розводять таким чином:



1

2

3

4

АЖ, мл.

1,0

0,5

0,25

0,2

0,9% NaCl, мл.

0

0,5

0,75

0,8


2. У кожну пробірку додають 1 мл. 95% етилового спирту.

3. Пробірки струшують протягом 15 секунд, потім залишають на 5 хвилин у вертикальному положенні і повторно струшують протягом секунди. Через 15 хвилин досліджуються стійкі бульбашки.

Результати (освіта повного кільця стабільних бульбашок піни) оцінюють наступним чином:

  • позитивний - наявність бульбашок в 3 і більше пробірках;

  • сумнівний - наявність бульбашок в 2 розведеннях;

  • негативний - у першому розведенні.

Підрахунок помаранчевих (жирових) клітин.

До 1 мл. навколоплідних вод додають 1 мл. 0,1% водного розчину сульфату Нільського синього, накривають теплим покривним склом і підраховують число "помаранчевих" клітин.

Для незрілого плоду характерно кількість їх менше 10%. Від 10% до 20% - проміжна зона.

Питання про проведення амніоцентезу для оцінки зрілості легенів плода при передчасних пологах повинен щоразу вирішуватися індивідуально. При терміні вагітності менше 32 тижнів, після глюкокортикоїдної терапії для визначення ефекту немає необхідності у визначенні величин л / с.


4. Особливості розродження вагітних із загрозливими

станами плоду


Вибір оптимального методу розродження повинен грунтуватися на оцінці ступеня і форми синдрому затримки розвитку плоду, вираженості фетоплацентарної недостатності і гіпоксії плода і його адаптаційних резервних можливостей. Ефективність терапії підтверджується поліпшенням темпів росту плода за даними об'єктивного дослідження та ультразвукової фетометрії, показників кардіотокографії і кровотоку в магістральних судинах плода і пуповини. У цих випадках доцільно розродження через природні родові шляхи. За відсутності ефекту від комплексного патогенетичного лікування, наростанні ознак гіпоксії плода, що свідчить про виснаження резервів фетоплацентарної системи, необхідно провести абдомінальне родорозрішення. При синдромі затримки розвитку необхідно інтенсивне ведення пологів, що включає моніторний контроль за станом плоду, проведення активної терапії, спрямованої на підтримку достатнього рівня матково-плацентаного кровотоку і метаболічних процесів у фетоплацентарної системі, широке використання спазмолітичних та знеболювальних засобів. При наростанні ознак фетоплацентарної недостатності і гіпоксії плоду в кінці вагітності і пологах (за даними моніторного спостереження), особливо при виникненні різних акушерських ускладнень, має бути вироблено кесарів розтин. Новонароджені з ознаками затримки розвитку при народженні і в перші дні життя потребують інтенсивного спостереження і лікування.

5. Критерії і показання до проведеніюпренатальной діагностики



Основні показання до пренатальної діагностики:

1) порушення, пов'язані з віком матері (після 35 років): хромосомні аберації, наприклад, трисомія 21, 18, 13;

2) патологія у попередньої дитини: трисомія 21; інша хромосомна аномалія; вроджені вади розвитку, розумова відсталість;

3) структурні хромосомні аномалії у батьків: делеції; дуплікації; ізохромосоми; інверсії; транслокації;

4) наявність в сім'ї точно встановленого спадкового захворювання: рецесивні зчеплені з Х-хромосомою захворювання, якщо встановлено, що мати є гетерозиготною носієм патологічного гена; гетерозиготне носійство хромосомної аномалії (особливо коли відомо, що обидва дружина є гетерозиготними носіями одного й того ж патологічно рецесивним алелі);

5) метаболічні порушення: ліпідозу; мукополісахаридоз; аномалію метаболізму амінокислот; аномалію метаболізму вуглеводів;

6) дефект нервової трубки;

7) гематологічні порушення: таласемія; гемоглобін s; гемофілія; несумісність по резус-фактору і АВО-системам; хронічний гранулематоз; імунологічні порушення; гемолітична анемія новонародженого; альфа-таласемія та інші порушення, пов'язані з делецій гена;

8) визначення зрілості плода.

Відносні показання:

Відносними показаннями слід вважати ОАА, ускладнений перебіг даної вагітності (загрозливий викидень, багато-і маловоддя, гіпотрофія плода), проведення R-процедур, прийом лікарських препаратів, інфекційні захворювання під час вагітності та наявність інших тератогенних чинників.

Відомо, що такі дії під час вагітності, як іонізуюче опромінення, прийом лікарських препаратів (антибластичних, антибіотики тетрациклінового ряду і ін), захворювання на краснуху у першому триместрі, токсоплазмозом, що зумовлюють тератогенний ефект, можуть бути причиною виникнення ВВР. Незважаючи на те, що ступінь ризику в цих ситуаціях ще достатньо не вивчена, вони є показанням для проведення ПД, в першу чергу УЗД.


6. Методи пренатальної діагностики


До них відносяться: амніоцентез, кардіоцентез, біопсія ворсин хоріону, біохімічні та гормональні методи дослідження крові матері.

Пренатальна діагностика являє собою комплексні дослідження, засновані на використанні інструментальних і лабораторних методів, включаючи УЗД сканування плода, фетоамніографію, фетоскопія, біопсію хоріона з подальшим дослідженням нативних і / або культивованих клітин ворсинчатого хоріона, амніоцентез з подальшим цитологічним, цитогенетичними, біохімічним, молекулярно-генетичним дослідженнями амниотических клітин або біохімічним, імунохімічних дослідженнями амніотичної рідини.

Методи пренатальної діагностики діляться на:

А. Прямі (плодові) методи:

  1. R-графія скелета; м'яких тканин (амніографія, фетографія).

  2. Ультрасонографія.

  3. Електрокардіографія.

  4. Електроцефалографія.

  5. Фетоскопія.

  6. Амніоскопія.

  7. Амніоцентез.

  8. Біопсія тканини плода: амніону; хоріона; шкіри і крові плода.

Б. Непрямі або непрямі (материнські) методи:

  1. акушерсько-гінекологічне обстеження;

  2. медико-генетичне обстеження (генеалогічне, цитогенетичне, молекулярно-біологічне);

  3. бактеріологічне, імунологічне, серологічне обстеження;

  4. біохімічні методи (скрінірующіе тести на вміст у крові альфа-ФП, естрадіолу, бета-хоріогоніческого гонадотропіну та ін.)

В. Додаткові методи:

  1. авторадіографія клітин і тканин плоду;

  2. електронна мікроскопія тканини плоду;

  3. ДНК-цітофетометрія хромосом плоду та ін

При використанні непрямих методів про стан плоду судять по біохімічних змін в крові та сечі вагітної жінки, а також за результатами акушерсько-гінекологічного, медико-генетичного, бактеріологічних та імунологічних досліджень.

При прямих методах діагностики об'єктом вивчення є безпосередньо плід. Прямі методи поділяються на неінвазивні та інвазивні, коли діагностика проводиться на матеріалі плоду (амніотична рідина, біоптати хоріона і плаценти, пуповинна кров), отриманому одним з відомих оперативних способів під контролем ехографії.


7. Пренатальна діагностика внутрішньоутробної інфекції


Достовірних методів діагностики внутрішньоутробної інфекції плода не існує. Можна лише припустити її за непрямими ознаками і встановити інфікованість плоду і плодового яйця. У новонародженого інфекція проявляється або з моменту народження, або протягом 3-4 днів (за винятком хламідіозу та ряду інших інфекцій, які можуть виявлятися пізніше). Діагностичні ознаки її залежать від локалізації або ступеня генералізації процесу.

У діагностиці внутрішньоутробного інфікування основними є бактеріологічні та імунологічні методи. До них відносяться виявлення в посівах етимологічно значущих мікроорганізмів в кількості, що перевищує 5х10 КУО / мл., І більш сучасний і високоспецифічний метод молекулярної гібридизації, суть якого полягає в ідентифікації певних фрагментів ДНК або РНК клітин збудника. Посіви і зіскрібки (для виявлення внутрішньоклітинно розташованих збудників) у вагітних беруться з піхви й каналу шийки матки. У вагітних групи високого ризику внутрішньоутробні інфекції вдаються до інвазивних методів отримання матеріалу для бактеріологічного вивчення (аспірація хоріона в ранні терміни вагітності, дослідження амніотичної рідини після амніоцентезу і пуповинної крові, отриманої шляхом кордоцентеза). Бактеріологічні дослідження повинні поєднуватися з ідентифікацією антигену в крові серологічними методами визначення lg M та lg G, які специфічні для того чи іншого збудника. Дослідження доцільно повторювати не рідше 1 разу на 2 місяці. Вони займають значне місце в діагностиці внутрішньолікарняного інфікування.

В даний час велике значення надається ультразвуковим методам дослідження, за допомогою яких можна визначити непрямі ознаки ВУІ плода (багатоводдя, збільшення товщини плаценти, мелкодисперсная суспензія в навколоплідних водах) і структурні зміни в різних органах, характерні для певних нозологічних форм.

До скринінговим тестам у новонароджених групи високого ризику розвитку ВУІ можна віднести дослідження мазків навколоплідних вод, плаценти, посіви пуповинної крові і вмісту шлунка новонародженого.

8. Перспективні напрями пренатальної діагностики


В даний час розробляється і впроваджується преімплантаційної діагностика. Два основних підходи до преімплантаційної діагностиці:

  • преконцепційної генетичний аналіз, заснований на біопсії гамет.

  • преімплантаційної діагностика, заснована на біопсії бластомерів.

ДНК-діагностика спадкових захворювань.

Визначення генетичного маркера, пов'язаного з локусом конкретного гена можна використовувати для прогнозування успадкування плодом аномального гена. Методи вивчення ДНК є ще одним аспектом генетики, використовуваним в ПД.

Сучасні методи молекулярної генетики дозволяють вивчати практично будь-який фрагмент ДНК людини. У тих випадках, коли відомо, яке саме пошкодження ДНК призводить до спадкової захворювання, використовується фрагмент ДНК, що містить пошкодження. Такі методи ДНК-діагностики називаються прямими. В інших випадках застосовується більш складний підхід, що використовує як аналіз ДНК в околиці гена, відповідального за захворювання, так і сімейний аналіз. У будь-якому випадку необхідною умовою проведення ДНК-діагностики є знання гена, відповідального за захворювання або його приблизне розташування щодо відомих ДНК-маркерів (картування генів). В даний час картіровано понад 3500 анонімних фрагментів ДНК і майже 2500 маркерів генів, близько 400 з цих генів відповідальні за виникнення спадкових захворювань.


9. Медико-генетичне консультування. Завдання і функції


Генетичне консультування - це діяльність, спрямована на допомогу звернувся, починаючи з моменту встановлення діагнозу або ознайомлення з проявом генетичної аномалії аж до того моменту, коли особливості клініки, прогнозу, терапевтичні можливості будуть представлені звернулася і його родичів у найбільш зрозумілому та доступному вигляді.

Лікар медико-генетичної консультації допомагає консультується усвідомити серйозність очікуваних розладів, ознайомити з можливостями лікування і пренатальної діагностики і допомогти прийняти рішення, найбільш відповідає цілям сім'ї та суспільства з урахуванням економічних, етичних і моральних проблем. Власне лікування пацієнтів із спадковими захворюваннями не входить у завдання МГК.

У завдання МГЦ входять:

  1. постановка діагнозу, визначення прогнозу потомства і дача ради щодо подальшого дітонародження;

  2. пренатальна діагностика;

  3. популяційний скринінг генетичних захворювань (скринінг новонароджених)

  4. реєстрація спадкових захворювань (комп'ютеризація, тісні контакти з патологоанатомічної службою);

  5. дослідження епідеміології ВВР і дію тератогенних факторів;

  6. пропаганда медико-генетичних знань серед лікарів і населення;

  7. підготовка та навчання лікарів.

Медико-генетична консультація на сучасному етапі виконує 4 основні функції:

  • визначення прогнозу здоров'я для майбутнього потомства в сім'ях, де є або передбачається хворий зі спадковою патологією;

  • пояснення батькам у доступній формі величини ризику народження хворої дитини та допомога їм у прийнятті рішення;

  • допомога лікаря у постановці діагнозу спадкового захворювання, якщо для цього потрібні спеціальні генетичні методи дослідження;

  • пропаганда медико-генетичних знань серед лікарів і населення.

Показання до направлення на консультацію до лікаря генетику:

  1. діагноз спадкового захворювання поставлено, і пробанд або його родичі хочуть знати прогноз потомства чи прогноз здоров'я при даному захворюванні;

  2. спадковий дефект підозрюється, і для уточнення його природи потрібні генетичні методи дослідження;

  3. народження хворої дитини в сім'ї передбачається з тих чи інших причин (кровноспоріднених шлюб, прийом ліків, сім'ї, що належать до етнічних груп з повторним ризиком певних захворювань);

  4. вік батьків: матері старше 35 років, батька старше 45 років;

  5. звичне невиношування вагітності в ранніх термінах (наявність 2 і більше спонтанних абортів в будь-якому поєднанні), наявність у минулому трофобластичної хвороби;

  6. аменорея, безпліддя;

  7. народження в минулому дітей з хромосомною патологією, з спадковими захворюваннями, вродженими вадами розвитку;

  8. мертвонародження або загибель дитини в ранньому неонатальному періоді;

  9. наявність у одного з подружжя хромосомної перебудови, спадкового захворювання чи вади розвитку.

  10. несприятливий вплив факторів зовнішнього середовища в ранні терміни вагітності (інфекційні захворювання, особливо вірусної етіології, масивна лікарська терапія, R-діагностичні процедури, виробничі шкідливості).

Методи, застосовувані для постановки діагнозу спадкового захворювання:

  1. клінічні (соматичний, акушерсько-гінекологічний анамнез, об'єктивні дослідження по системах, визначення нейроендокринної розвитку, психічного статусу).

  2. аналіз дерматогліфіки - комплексу шкірних візерунків, розташованих на долонях, підошвах і сгибательной поверхні пальців;

  3. клініко-генеалогічний (аналіз родоводів);

  4. цитогенетичний (визначення хромосомного набору або статевого хромотіпа);

  5. блізнецовий;

  6. біохімічний;

  7. молекулярно-генетичний;

  8. морфологічний;

  9. параклінічні лабораторні та інструментальні обстеження;

  10. консультації різних вузьких фахівців.

В даний час створено комп'ютерні діагностичні програми, які допомагають у постановці діагнозу спадкового захворювання.


10. Сучасні методи профілактики ВВР і спадкових

захворювань


Можна виділити 4 підходи у боротьбі зі спадковими хворобами:

  • медико-генетичне консультування (ретро-і проспективне);

  • пренатальна діагностика;

  • масове "просіювання" новонароджених на спадкові дефекти обміну речовин;

  • контроль за мутагенною небезпекою факторів навколишнього середовища.

Медико-генетичне консультування займає центральне місце у цій системі профілактики спадкових хвороб, оскільки поряд із самостійним видом медико-соціальної допомоги населенню, є складовою частиною програм з пренатальної діагностики, масового «просівання» новонароджених на спадкові дефекти обміну, диспансеризації.

Профілактика ВВР включає дві групи заходів:

  • індивідуальні - попередження народження дитини з яким-небудь вадою розвитку в даній сім'ї (медико-генетичне консультування);

  • масові - охорона (і поліпшення стану) навколишнього середовища, ретельна перевірка на мутагенність і тератогенність лікарських препаратів, засобів захисту рослин і дефоліантів, харчових барвників і т.д., захист гонад від опромінення при R-дослідженнях, звуження кола показань для R-обстежень органів малого тазу в дітородному віці, поліпшення умов для працівників професій із шкідливими умовами праці.


ЛІТЕРАТУРА:


ОСНОВНА:

  1. Бодяжина В.І., Жмакіна К.Н. Акушерство. М., Медицина, 1995.

  2. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практичне акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

  3. Дж. Л. Сімптон. Генетика в акушерстві та гінекології. М., Медицина, 1985.

  4. Тератологія людини. Під ред. Г.М. Лазюка, М., Медицина, 1991.

  5. П. Харпер. Практичне медико-генетичне консультування. М., 1984.

ЗМІСТ


ТЕМА № 1: СТРУКТУРА І ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ пологових стаціонарах. Асептику і антисептику В АКУШЕРСТВІ. Кістковий таз з акушерської ТОЧКИ ЗОРУ. Error: Reference source not found

2. Організація і робота санітарного пропускника Error: Reference source not found

3. Родовий блок Error: Reference source not found

4. Правила утримання обсерваційного відділення Error: Reference source not found

5. Відділення патології вагітності 10

6. Асептика і антисептика в акушерстві 10

7. Будова і призначення кісткового таза 12

9. Класичні площині малого тазу 13

10. Тазове дно 16

ЛІТЕРАТУРА: Error: Reference source not found

ТЕМА № 2: внутрішньоутробний розвиток плода, зародкових оболонок. ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ 18

1. Менструальний цикл 19

2. Розвиток зародкових оболонок 20

3. Внутрішньоутробний розвиток плода 22

4. Плід як об'єкт пологів 25

5. Ознаки зрілості, доношенности плоду 27

6. Діагностика ранніх термінів вагітності 27

7. Діагностика пізніх строків вагітності. Визначення життя 29

і смерті плоду 29

8, 10, 11. Обстеження вагітних жінок 29

9. Зміни в організмі жінок під час вагітності 31

ЛІТЕРАТУРА: Error: Reference source not found

ТЕМА № 3: КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ І ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ. I І II ПЕРІОД, БИОМЕХАНИЗМ ПОЛОГІВ. Знеболювання пологів 37

1. Пологи 38

2. Перший період пологів 39

3. Механізм періоду розкриття 39

4. Клінічний перебіг I періоду 41

5. Ведення I періоду пологів 41

6. Методи знеболювання пологів 43

7. Биомеханизм пологів при пер. виді потиличного передлежання 43

8. Биомеханизм пологів при задньому виді потиличного передлежання 44

9. Клінічний перебіг II періоду пологів 44

10. Ведення II періоду пологів 44

ЛІТЕРАТУРА: Error: Reference source not found

ТЕМА № 4: КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ І ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ. Послідовно і післяпологовий період 46

1. Послідовно період 47

2. Поняття про фізіологічну крововтраті 47

3. Ознаки відділення плаценти: 47

4. Ведення III періоду пологів 48

5. Післяпологовий період 49

6. Фізіологічні зміни в організмі жінки в 50

післяпологовому періоді 50

7. Ведення післяпологового періоду 53

8. Профілактика можливих ускладнень 56

ЛІТЕРАТУРА: Error: Reference source not found

ТЕМА № 5: АНОМАЛІЇ КІСТКОВОГО ТАЗА. ВУЗЬКИЙ ТАЗ 57

1. Поняття про вузькому тазі 58

2. Класифікація вузьких тазів 59

3. Діагностика вузького тазу 60

4. Перебіг і ведення вагітності при вузькому тазі 61

5. Перебіг пологів при вузькому тазі 61

7. Особливості ведення пологів 63

8. Ознаки невідповідності розмірів голівки плоду і розмірів 64

тазу 64

9. Профілактика розвитку анатомічно вузьких тазів. 65

ЛІТЕРАТУРА: Error: Reference source not found

ТЕМА № 6: тазовому передлежанні плоду. НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ, розгинальних передлежання ПЛОДА 67

1. Тазові передлежання 69

2. Перебіг пологів при тазових передлежання 71

3. Ведення пологів при тазових передлежання 71

4. Ускладнення, профілактика 74

5. Неправильні положення плода 74

6. Наружновнутренній поворот плоду 76

7. Переднеголовное вставляння 77

8. Лобне вставляння 78

9. Лицьове вставляння 78

10. Висока пряме і низьке поперечне стояння голівки плоду 79

11. Передньо-і задньо-асінклітіческое вставляння голівки плоду 79

ЛІТЕРАТУРА: Error: Reference source not found

ТЕМА № 7: токсикоз I І II ПОЛОВИНИ ВАГІТНОСТІ 82

1. Визначення поняття токсикозів 83

2. Етіологія токсикозів вагітності 84

3. Теорії патогенезу ранніх і пізніх токсикозів вагітних 84

4. Ранні токсикози вагітних: 85

5. Токсикози II половини вагітності 88

6. Показання до дострокового розродження при токсикозах 95

вагітних 95

7. Причини материнської смертності при токсикозах II половини 96

вагітності 96

8. Профілактика токсикозів вагітних 96

ЛІТЕРАТУРА Error: Reference source not found

ТЕМА № 8: невиношування і переношування вагітності. БАГАТОПЛІДНІЙ ВАГІТНІСТЬ 99

1. Передчасні пологи 100

2. Перебіг та ведення передчасних пологів 104

3. Способи дострокового розродження 107

4. Переношена вагітність 109

5. Багатоплідна вагітність. Етіологія. Діагностика 113

6. Перебіг і ведення вагітності та пологів при багатоплідній 115

вагітності 115

ЛІТЕРАТУРА: Error: Reference source not found

ТЕМА № 9: переривання вагітності в різних ТЕРМІНИ 119

1. Самовільний аборт 120

2. Переривання вагітності в ранні терміни 122

3. Ускладнення найближчі та віддалені після аборту 125

4. Методи переривання вагітності в терміни від 12 до 22 тижнів 126

вагітності 127

ЛІТЕРАТУРА: Error: Reference source not found

ТЕМА № 10: аномалії пологової діяльності. Акушерські щипці 131

1. Ознаки біологічної готовності організму до пологів 133

2. Сучасні методи реєстрації скоротливої ​​діяльності 134

матки 134

3. Етіологія і класифікація аномалій пологової діяльності 135

4. Патологічний прелімінарний період 136

5. Слабкість родової діяльності 139

6. Дискоординированная родова діяльність 142

7. Надмірно сильна пологова діяльність 144

8. Пристрій, основні моделі та призначення акушерських щипців 144

9. Показання, умови та протипоказання до накладення 145

акушерських щипців 145

10. Техніка накладення вихідних акушерських щипців 147

11. Порожнинні акушерські щипці. Техніка накладення 148

12. Труднощі, найближчі віддалені ускладнення операції накладання акушерських щипців для матері, плоду. 148

ЛІТЕРАТУРА: Error: Reference source not found

ТЕМА № 11: КРОВОТЕЧІ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ. ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛАЦЕНТИ. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти 151

1. Група ризику вагітних по кровотечі 153

2. Причини кровотечі під час вагітності 153

3. Передлежання плаценти 154

4. Етіологія і патогенез передлежання плаценти 154

5. Симптоматология і клінічний перебіг передлежання плаценти 155

6. Діагностика предлежаний плаценти 157

7. Перебіг вагітності та пологів при передлежанні плаценти 158

8. Шеечная вагітність 160

9. Передчасне відшарування нормально розташованої 161

плаценти 161

10. Клініка, діагностика передчасного відшарування нормально 162

розташованої плаценти 162

11. Диференціальна діагностика з передлежанням плаценти 163

12. Лікування передчасного відшарування нормально розташованої 163

плаценти 163

13. Профілактика кровотечі під час вагітності 164

ЛІТЕРАТУРА: Error: Reference source not found

ТЕМА № 12: КРОВОТЕЧІ ПІД ЧАС ПОЛОГІВ, в послідовно і ранньому післяпологовому періоді 166

1. Причини кровотечі в послідовому періоді 167

2. Щільне прикріплення і прирощення плаценти 167

3. Гіпо-та атонічні маткові кровотечі 169

4. Кровотечі при порушенні згортання крові 174

5. Затримка часточки плаценти 175

ЛІТЕРАТУРА Error: Reference source not found

ТЕМА № 13: емболія навколоплідними водами. Геморагічний ШОК. ДВЗ-СИНДРОМ В АКУШЕРСТВІ 177

1. Емболія навколоплідними водами 178

2. Патогенез і діагностика геморагічного шоку в акушерстві 180

3. Принципи інтенсивної терапії крововтрати геморагічного 182

шоку 182

4. Основні засоби інфузійно-трансфузійної терапії. 183

Тактика 183

5. ДВЗ-синдром в акушерстві 186

6. Лікування ДВЗ-синдрому 190

7. Профілактика геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому 191

ЛІТЕРАТУРА: Error: Reference source not found

ТЕМА № 14: родовий травматизм МАТЕРІ 195

1. Пошкодження зовнішніх статевих органів і промежини 196

(Садна, гематоми, розриви) 196

2. Епізіо-і перінеотомія (показання, техніка) 199

3. Розриви піхви, шийки матки, стінки сечового міхура 201

4. Сечостатеві і кішечнополовие свищі (самовільні і 202

насильницькі) 202

5. Пошкодження зчленувань таза 204

6. Виворот матки 205

7. Етіологія, класифікація розривів матки 205

8. Клініка загрозливого, що почався, доконаного розриву матки 207

9. Тактика ведення: 208

10. Профілактика родового травматизму: 208

ЛІТЕРАТУРА: Error: Reference source not found

ТЕМА № 15: кесарів розтин. Плодоразрушающие ОПЕРАЦІЇ 210

1. Дивись лекцію № 13. 211

2. Показання абсолютні та відносні 212

3. Види операцій 214

6. Підготовка до операції 216

7. Післяопераційний період 217

8. Особливості ведення вагітності та пологів у жінок з рубцем 218

на матці 218

9. Плодоразрушающие операції 219

10. Краніотомія 220

11. Ембріотомію 221

12. Декапітація 221

ЛІТЕРАТУРА: Error: Reference source not found

ТЕМА № 16: ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ При екстрагенітальних захворюваннях 223

1. Вагітність і пологи при серцево судинних захворюваннях 224

2. Хвороби крові 228

3. Вагітність та захворювання органів сечовиділення 230

4. Вагітність і захворювання шлунково-кишкового тракту 233

5. Вагітність і ендокринні захворювання 235

6. Вагітність та захворювання органів дихання 236

7. Вагітність і апендицит 238

8. Показання до дострокового розродження при 239

екстрагенітальних захворюваннях 239

9. Показання для кесаревого розтину 239

10. Спостереження за хворими з екстрагенітальні 240

захворюваннями в жіночій консультації 240

ЛІТЕРАТУРА: Error: Reference source not found

ТЕМА № 17: післяпологових гнійно-септичних захворювань. Септичний шок 241

1. Шляхи поширення інфекції 242

2. Післяпологова інфекція 243

3. Післяпологова виразка 244

5. Післяпологовий параметрит 246

6. Тромбофлебіт 248

7. Лактаційні мастити 249

8. Післяпологовий пельвіоперитоніт 250

9. Розлитої післяпологовий перитоніт 250

10. Перитоніт після кесарева розтину 251

11. Септичний шок 253

12. Основні принципи профілактики післяпологових 254

інфекційних захворювань 254

ЛІТЕРАТУРА: Error: Reference source not found

ТЕМА № 18: загрозливому стані ПЛОДА. ПРЕНАТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА, Медико-генетичне консультування 256

1. Перинатологія. Перинатальний період. Групи і фактори 258

ризику перинатальної патології 258

2. Загрозливі стану плоду. Лікування 259

3. Оцінка ступеня зрілості легенів плода 261

4. Особливості розродження вагітних із загрозливими 263

станами плоду 263

5. Критерії і показання до проведення пренатальної діагностики 265

6. Методи пренатальної діагностики 266

7. Пренатальна діагностика внутрішньоутробної інфекції 267

8. Перспективні напрями пренатальної діагностики 270

9. Медико-генетичне консультування. Завдання і функції 270

10. Сучасні методи профілактики ВВР і спадкових 273

захворювань 273

ЛІТЕРАТУРА: Error: Reference source not found


283




Особливої ​​вивчення потребує головка доношеної зрілого плода. Вона являє собою овоїдів, широким полюсом якого є череп (в області тім'яних горбів), а вузьким - підборіддя. Головка складається з двох нерівних частин: черепа і обличчя. На черепі новонародженого окремі кістки з'єднані швами і джерельця. Крім того, кістки черепа у новонародженого володіють певною еластичністю. Шви і джерельця при тиску ззовні дають можливість кісткам черепа зміщуватися і заходити один на одного. Завдяки еластичності черепні кістки у новонародженого легко гнуться. Ці дві обставини обумовлюють особливу пластичність головки, тобто здатність її стискатися в одному напрямку, збільшуватися в іншому. Пластичність головки відіграє надзвичайно важливу роль при відомих просторових утрудненнях в малому тазу. Шви і джерельця дуже важливі для уточнення положення голівки в малому тазу.

Практичне значення мають такі шви.

Лобовий шов (sutura frontalis), що розділяє в сагиттальном напрямку обидві лобові кістки: один кінець його знаходиться біля переднього кута великого тім'ячка, інший - біля кореня носа.

Вінцевий шов (sutura coronalis), що відокремлює на кожній стороні черепа лобову кістку від тім'яної; шов йде у фронтальному напрямку.

Стрілоподібний шов (sutura sagillalis); він відокремлює один від одного тім'яні кістки.

Ламбдовідний шов (sutura lambdoidea у вигляді грецької літери А); проходить між обома тім'яними: кістками з одного боку і потиличній кісткою - з іншого.

З джерелець найбільш важливими в акушерському відношенні є два: великий і малий.

Велике джерельце має форму ромба і лежить в центрі між чотирма кістками - двома лобовими і двома тім'яними. У цьому джерельця сходяться чотири шви: спереду - лобовий, ззаду - стрілоподібний, по боках - обидві гілки вінцевого шва.

Малий джерельце являє собою невелике заглиблення, в якому сходяться три шви: спереду - стрілоподібний, по боках - обидві ніжки ламбдовідного.

Для розуміння механізму пологів необхідно знати наступне найбільш важливі розміри голівки.

1. Великий косий розмір (diameter mento-occipitalis s. obliqus major) - від підборіддя до найвіддаленішого пункту на потилиці; дорівнює 13,5 см. Окружність голівки, що відповідає цьому розміром (circumferentia mento-occipitalis s. obliqus major), дорівнює 40 см.

2. Малий косий розмір (diameter suboccipito-brigmatica s. obliqus minor) - від подзатилочной ямки до переднього кута великого тім'ячка; дорівнює 9,5 см. Окружність голівки, що відповідає цьому розміром (circumferentia suboccipito-bregmatica), становить 32 см.

3. Середній косий розмір (diameter suboccipito-frontalis s. obliqus media) - від подзатилочной ямки до межі волосистої частини лоба, дорівнює 9,5-10,5 см. Окружність голівки, що відповідає цьому розміром (circumferentia suboccipito-frontalis), становить 33 см.

4. Прямий розмір. (Diameter fronto-occipitalis s. recta) - від перенісся до потиличного горба (лобно-потиличний), дорівнює 12 см. Окружність голівки, що відповідає цьому розміром (circumferentia fronto-occipitalis), становить 34 см.

5. Відповідальний, або вертикальний, розмір (diameter verticalis s. tracheo-bregmatica) - від верхівки (верхівки) темряви до під'язикової області; дорівнює 9,5 см. Окружність голівки, що відповідає цьому розміром (circumferentia tracheo-bregmatica), дорівнює 33 см.

6. Великий поперечний розмір (diameter biparietalis s. transversa major) - найбільша відстань між тім'яними горбами; дорівнює 9,25 см.

7. Малий поперечний розмір (diameter biparietalis s. transversa minor) - відстань між найбільш віддаленими один від одного крапками вінцевого шва; дорівнює 8 см.

Плечовий і тазовий пояс плоду: ширина плічок більше прямого розміру голівки (12,5 см), їх коло 35 см, ширина стегон (між рожнами) 9,5 см, відповідає великим поперечним розміром головки; окружність стегон 27 см.


5. Ознаки зрілості, доношенности плоду


Ознаки зрілості, доношенности плода:

  • маса плоду 2500 і більше, довжина 45 см. і більше;

  • пупкове кільце розташоване посередині між мечовидним відростком і лоном;

  • колір шкіри рожевий, залишки сировидним мастила, наявність Пушкова волосся тільки на плечах;

  • довжина волосся на голівці до 2 см;

  • нігті заходять за край нігтьового ложа;

  • вушні і носові хрящі пружні;

  • у хлопчиків яєчка опущені в мошонку, у дівчаток великі статеві губи закривають малі і клітор;

  • очі відкриті, руху і рефлекси активні, крик голосний.


6. Діагностика ранніх строків вагітності


Діагностика вагітності полягає у встановленні факту вагітності та її терміну. Наявність вагітності констатується на підставі сумнівних, імовірних і достовірних ознак.

Сумнівні ознаки виявляються у зв'язку з вагітністю, але не пов'язані зі змінами в статевих органах і молочних залозах - зміна смакових і нюхових відчуттів, зміна апетиту; зміни з боку нервової системи - дратівливість, сонливість, вегетативні реакції, поява пігментації на обличчі, по білій лінії живота, на сосках і в навколососкової області, нудота, блювота вранці та ін

Ймовірні ознаки відбивають об'єктивні зміни, пов'язані зі статевими органами та молочними залозами: припинення менструацій, збільшення молочних залоз і виділення з них при натисненні молозива, розпушення і ціаноз присінку піхви і шийки матки, збільшення зміни матки, позитивні біологічні та імунологічні реакції на наявність у сечі хоріонічного гонадотропіну.

Достовірні ознаки виявляються при дослідженні плоду. Вони визначаються при пальпації, аускультації плоду, визначенні його рухів.

Важливе місце в діагностиці вагітності належить УЗД, ЕКГ, ФКГ плоду, КТГ.

Діагностика вагітності ранніх строків базується на сукупності ймовірних ознак, включаючи імунологічні реакції на хоріонічний гонадотропін. У сумнівних випадках наявність вагітності уточнюють при ультразвуковому дослідженні. Діагностика вагітності пізніх термінів базується на виявленні достовірних ознак. У сумнівних випадках застосовуються додаткові методи обстеження.

Термін вагітності підраховують за даними анамнезу, відомостям жіночої консультації та об'єктивного обстеження. Визначають перший день останньої менструації, дату першого ворушіння плода (для первісток 20 тижнів, для повторнородящих 18 тижнів), дату першої ранньої явки (до 12 тижнів) до лікаря.

Для правильного визначення терміну вагітності велике значення мають дані об'єктивного обстеження. У перші місяці вагітності її термін встановлюється за величиною матки, яку визначають при піхвовому дослідженні (до 12 тижнів). Надалі потрібну інформацію одержують шляхом вимірювання висоти стояння дна матки над лоном і зіставленням її з окружністю живота і величиною плоду. Додатковим і найбільш точним способом визначення терміну вагітності є ультразвукове дослідження.


7. Діагностика пізніх строків вагітності. Визначення життя

і смерті плоду


Діагностика пізніх термінів вагітності (з 18-20 тижнів) базується на виявленні достовірних ознак - пальпації частин плода, визначенні рухів плоду, вислуховуванні його серцебиття.


8, 10, 11. Обстеження вагітних жінок


Обстеження вагітних жінок проводиться в жіночій консультації лікарем акушером-гінекологом і при необхідності іншими фахівцями, відповідно до Наказу МОЗ СРСР № 430 від 22.04.81 р. "Про затвердження інструктивно-методичних вказівок по організації роботи жіночої консультації".

Диспансеризації підлягають всі вагітні жінки, починаючи з самих ранніх термінів вагітності (до 12 тижнів). Такий ранній охоплення вагітних жінок лікарським наглядом дозволяє своєчасно діагностувати екстрагенітальну патологію і вирішувати питання про доцільність подальшого збереження вагітності. Раннє взяття на облік дозволяє найбільш точно встановити термін вагітності, своєчасно вирішити питання про раціональне працевлаштування вагітної, провести своєчасне оздоровлення вагітною.

Обстеження вагітної жінки включає дані загального та спеціального анамнезу, об'єктивного обстеження - загального та акушерського, лабораторного дослідження, УЗД, функціональних досліджень стану плоду (КТГ, ЕКГ, ФКГ).

При першому зверненні жінки в консультацію з приводу вагітності необхідно: провести загальний огляд жінки, виміряти зріст, вага, окружність живота і розміри тазу, зробити дворучне дослідження, виміряти діагональну кон'югату тазу, виміряти артеріальний тиск на обох руках. Для визначення стану легень, серця, печінки, нирок, інших органів обов'язковий огляд терапевта; для виявлення вогнищ хронічної інфекції - огляд стоматолога, ЛОР, інших фахівців за показаннями. При взяття жінки на облік по вагітності проводиться клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі, бактеріоскопічне дослідження виділень піхви, група крові і резус-фактор (при резус-негативної приналежності - обстеження чоловіка на групову і резус-приналежність), аналіз крові на реакцію Вассермана, ВІЛ, інші дослідження - за показаннями. Всі дані опитування та обстеження жінки, а також поради та призначення повинні записуватися в "Індивідуальну карту вагітної і породіллі" (форма 111 / У) при кожному відвідуванні та скріплюватися підписом лікаря. Особлива увага повинна бути приділена вагітним груп підвищеного ризику (ускладнення вагітності, екстрагенітальні захворювання та ін.) Після клінічного і лабораторного обстеження до 12 тижнів вагітності визначається приналежність вагітної до тієї чи іншої групи ризику. У "Індивідуальної карті вагітної та породіллі" складається індивідуальний план з ведення вагітної з використанням сучасних методів обстеження, стану матері та плоду. З метою інформації акушерського стаціонару про стан здоров'я жінки та особливості перебігу вагітності лікар жіночої консультації віддає на руки кожній вагітній в терміні вагітності 27-30 тижнів "Обмінну карту пологового будинку, пологового відділення лікарні" (форма 113 / У).

При нормальному перебігу вагітності здоровій жінці рекомендується відвідати консультацію з усіма аналізами та висновками лікарів через 7-10 днів після першого звернення, а потім відвідувати лікаря в першій половині вагітності 1 раз на місяць, після 20 тижнів - 2 рази на місяць, після 32 тижнів - 3-4 рази на місяць. За час вагітності жінка повинна відвідати консультацію приблизно 14-15 разів. При кожному повторному огляді вагітної, крім акушерського обстеження (висота дна матки, окружність живота, положення плоду, серцебиття плоду) необхідно виміряти вагу і артеріальний тиск, виявити наявність прихованих і явних набряків, провести клінічний аналіз сечі. За час вагітності жінка повинна бути направлена ​​терапевтом 2-3 рази, іншими фахівцями - за показаннями; клінічний аналіз крові, аналіз крові на реакцію Вассермана, ВІЛ, бактеріоскопічне дослідження виділень піхви повинні бути зроблені 2-3 рази, за свідченнями частіше.


9. Зміни в організмі жінок під час вагітності


Внутрішньоутробного плоду при розвитку необхідно все зростаючу кількість кисню, білків, жирів, вуглеводів, солей, вітамінів та інших речовин. Всі ці речовини доставляються плоду з організму матері. У кров матері надходять кінцеві продукти обміну плода. Отже, організм вагітної виконує додаткову роботу, що вимагає посилення або перебудови діяльності найважливіших систем і органів.

Під впливом нових умов, пов'язаних з розвитком плоду, в організмі жінки при вагітності виникають численні і складні зміни. Ці зміни фізіологічні; вони сприяють правильному розвитку плода, готують організм жінки до пологів і годівлі новонародженого.

Нервова система:

Всі рухи плоду сприймаються рецепторами і надходять у ЦНС, яка відповідним чином реагує.

У перші 12 тижнів вагітності і за 14 днів до пологів йде зниження активності кори, - відповідно відбувається активація підкоркових відділів мозку; спинного мозку. Зниження збудливості кори головного мозку досягає найбільшого ступеня до моменту настання пологів.

Протягом усієї вагітності (за винятком кінця вагітності) збудливість спинного мозку і рецепторів матки знижена, що зумовлює інертність ("спокій") матки і сприяє правильному перебігу вагітності.

Відбуваються зміни в тонусі вегетативної нервової системи - токсикози I половини вагітності. Якщо жінка активно займається фізичними вправами - збільшується кількість баро-і хеморецепторів, що сприяє правильному перебігу пологів, своєчасному їх розвитку.

Ендокринна система:

а) Прогестерон: до 12-16 тижнів продукується жовтим тілом яєчника, потім відбувається його регресія; з 16 тижнів виробляється плацентою.

Під час вагітності йде поступове підвищення рівня прогестерону (приблизно в 10 разів), за тиждень до пологів - деяке зниження.

Прогестерон викликає релаксацію матки, розширення століття, розслаблення зв'язок, уповільнення передачі нервових імпульсів, стимулює розвиток матки і молочних залоз.

Зниження прогестерону сприяє підвищенню тонусу матки і розвитку родової діяльності.

Прогестероновою блок - місце прикріплення плаценти в матці не скорочується.

Прогестерон в II половині вагітності - 2 мг% (в сечі): зниження <2 мг% - свідчить про загибель вагітності.

б) Естрогени (естрон, естрадіол, естріол) - виробляються в плаценті; в наднирниках плоду і матері.

Естрогени викликають гіперплазію, гіпертрофію матки. Якщо відбувається зниження екскреції естріолу (10-3 мг / добу), - виникає матково-плацентарна недостатність, страждання плоду; зниження <3 мг на добу призводить до загибелі плоду. Норма - 10 мг на добу. При низькому вмісті естріолу можуть бути пороки розвитку у плода: гіпоплазія наднирників; аненцефалія.

В кінці вагітності посилюється утворення естрону, естрадіолу, які підвищують збудливість матки та її чутливість до окситоцину і ін речовин, що викликають скорочення її мускулатури.

в) Хоріонічний гонадотропін підтримує функцію жовтого тіла, підвищується до 12-16 тижнів вагітності, потім тримається на постійному рівні; max. = 300 тис. ОД. Біологічна роль подібна до лютеїнізуючим гормоном: здатний викликати овуляцію, сприяє розвитку плодового яйця; знижує збудливість матки.

г) Плацентарний лактоген - виробляється плацентою. За нього судять про стан плаценти, про стан плоду.

Щитовидна залоза: у I половині вагітності підвищується функція на 35-40%; в II половині вагітності - дещо знижується.

Серцево-судинна система, кров:

1. Збільшення обсягу ціркуліруемой крові на 25-50%, переважно за рахунок плазми; за рахунок еритроцитів 10-15%; тому зниження Ht. = 0,32-0,34 (фізіологічно нормальна вагітність).

Відбувається фізіологічне зниження Hb до 100 г / л (фізіол. анемія вагітних).

Hb 100-90 г / л - I ступінь анемії

Hb 90-80 г / л - II ступінь

Hb 80 г / л і нижче - III ступінь.

У пологах жінка може втрачати до 30% ОЦК, ця крововтрата не викликає геморагічного шоку. Крововтрата до 400 мл. - Фізіологічна (прийнята в РБ).

2. АТ знижується на 5-10 мм рт. ст. в III триместрі, до пологів повертається до вихідних значень.

Патологія:

- Підвищення артеріального тиску в ранні терміни;

- В пізні терміни вище АТ, ніж до вагітності.

СР АТ = (САТ + 2 ДАТ) / 2;

СР АТ = 95-105 мм рт. ст.

3. ЧСС підвищується в III триместрі на 15-20 уд / хв (80-90 уд / хв).

4. Хвилинний об'єм підвищується на 30-40%; може бути фізіологічна гіпертрофія лівого шлуночка.

5. Знижено загальну кількість білка - 60 г / л; зміна білкової фракції альб. / глоб. = 1 (у нормі - 1,5).

Підвищується фібриноген 600-900 мг% (у нормі 300 мг%) - йде підготовка до крововтрати в пологах.

6. ШОЕ = 30-40 мм / год в I половині, вагітності; 40-50 мм / год у II половині вагітності.

Органи дихання:

Дихання - грудний тип. Потреба в кисні до кінця вагітності збільшується на 30-40%; в пологах на 200%.

Джерело кисню - прискорене дихання; змінюється тембр голосу.

Сечовидільна система:

Кровотік у нирках знижується на 10%, ємність сечовивідних шляхів збільшується; можуть бути застійні явища; знижений тонус гладкої мускулатури; не спорожняється повністю сечовий міхур.

Виникає схильність до піелоцістіти, пієлонефриту.

Шкіра:

Пігментація шкірних покривів, рубці вагітних, гіпертрихоз - пов'язаний з наднирковими.

Вага тіла:

Збільшується на 10-12 кг. під час вагітності - за рахунок плоду, плаценти, навколоплідних вод; на 2 кг за рахунок матки і молочних залоз; на 3-5 кг збільшується загальна вага жінки. Щотижня в нормі прибавка маси 250-400 гр.

Якщо є велика надбавка вазі, - може свідчити про наявність прихованих набряків.

Перед пологами маса тіла знижується на 1-2 кг, - одна з ознак настання пологів.

Молочні залози:

Збільшення відбувається за рахунок залозистої тканини.

Виділяється молозиво - ознака вагітності. Збільшується кількість рецепторів навколо соска, збільшується збудливість навколососкової зони.

Матка:

До 20 тижнів товщина стінки матки = 3-4 см. за рахунок гіперплазії і гіпертрофії, потім йде не зростання, а розтягування, тому стінка матки тоншає.

Обсяг порожнини матки (в нормі 2-6 ml.) Підвищується в 500 разів, утворюється матковий коло кровообігу, де депонується близько 1 л. крові.

До кінця вагітності підвищується синтез скоротливих білків на 40-45%. Вміст глікогену в матці підвищується в 4-5 разів, у 4 рази зростають окислювальні процеси, збільшується кількість рецепторів.

Викладені вище основні дані про зміни, що відбуваються в організмі вагітної, показують їх складність і різносторонній характер. У підготовці до вагітності і в забезпеченні її правильного розвитку беруть участь усі найважливіші системи організму жінки.


ЛІТЕРАТУРА:



ОСНОВНА:

  1. Бодяжина В.І., Жмакіна К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

  2. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство, Мн., Висш.шк., 1997.

  3. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практичне акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

  4. Чернуха Е.А. Пологовий блок. М., Медицина, 1991.

ДОДАТКОВА:

  1. Оглядова інформація. Медицина і охорона здоров'я, серія педіатрія.

  2. Сучасні методи антенатальної діагностики стану плода. Випуск № 2, Москва, 1984.

  3. Довідник лікаря жіночої консультації. Під ред. Герасимовича Г. І., 1988. стор 115-127.

ТЕМА № 3: КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ І ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ. I І II ПЕРІОД, БИОМЕХАНИЗМ ПОЛОГІВ. Знеболювання пологів


Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д.В., асистент Ейниш Є.А.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: Пологи - це складний багатоступінчастий фізіологічний процес, що завершує вагітність і супроводжується народженням (проходженням з матки через родові шляхи жінки плоду з усіма додатковими ембріональними утвореннями - плацентою, оболонками, навколоплідними водами). Від правильності ведення пологів багато в чому залежить їхній результат, як для матері, так і для плоду.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти сучасними знаннями по клініці нормальних пологів і методів їх ведення, мати уявлення про сучасні методи знеболювання пологів.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: клініку нормальних пологів, зовнішнє і внутрішнє акушерське дослідження, динаміку скорочувальної діяльності матки, оцінку частоти серцебиття плоду, методи знеболювання.

Студент повинен вміти: оцінити скоротливу діяльність матки і серцебиття плоду в пологах, скласти план ведення нормальних пологів, вести пологи в періоді розкриття, вигнання.

ОСНОВНІ НАВЧАЛЬНІ ЗАПИТАННЯ:

  1. Визначення поняття «пологи». Причини настання пологів, провісники, прелімінарний період.

  2. Перший період пологів, родові виганяють сили, методи реєстрації скорочення матки.

  3. Механізм періоду розкриття. Фактори, що сприяють розкриттю шийки матки.

  4. Клінічний перебіг I періоду.

  5. Ведення I періоду пологів, методика піхвового дослідження в пологах.

  6. Знеболювання пологів.

  7. Биомеханизм пологів при пер. виді потиличного передлежання.

  8. Биомеханизм пологів при задньому виді потиличного передлежання.

  9. Клінічний перебіг II періоду пологів. Відношення голівки плоду до різних площин таза.

  10. Ведення II періоду пологів. Акушерська допомога.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:


1. Пологи


Пологи виникають в результаті фізіологічних змін в нервовій, ендокринній, статевої та інших системах організму вагітної.

1.1. Велике значення мають зміни нервової системи. Відповідно до теорії про "домінанту вагітності", під впливом тривалої аферентних імпульсації (головним чином з матки) в ЦНС створюється місцевий осередок підвищеної збудливості, який гальмує ін рефлекси. В кінці вагітності матка починає все сильніше реагувати на механічні, хімічні та ін подразнення, що виходять з організму вагітної (гормони, електроліти та ін), плода та із зовнішнього середовища.

1.2. В кінці вагітності настають зміни у співвідношеннях стероїдних і ін гормонів, що надають сильний вплив на збудливість і скоротливу діяльність матки.

Зменшується кількість гонадотропінів і прогестерону, тому підвищується синтез естрогенів, що викликають скорочення мускулатури матки. Зростає активність передавача нервового збудження ацетилхоліну, серотоніну.

1.3. Численними дослідженнями доведено, що синтез естріолу здійснюється в фетоплацентарної системі. Таким чином: порушення в фетоплацентарної системі, а також порушення в гіпофізарно-надниркової системи плода (при вадах і аномаліях його розвитку) призводять до зміни синтезу естрогенів, прогестерону, окситоцину, що сприяють підготовці організму матері до родової діяльності.


2. Перший період пологів


Матці в значній мірі притаманні властивості автоматизму, подібно м'язі серця.

До методів реєстрації скорочувальної діяльності матки відносяться:

1) гістерографія,

2) багатоканальна гістерографія,

3) радіотелеметрії.

При характеристиці стану плода в пологах оцінюють параметри кардіотокограми (базальний ритм серцевих скорочень, його варіабельність, характер акцелерацій і децелерацій серцевого ритму), зіставляючи їх даними, що відображають скоротливу діяльність матки.


3. Механізм періоду розкриття


Таким чином, до початку пологів відбувається з одного боку - підвищення збудливості матки, з іншого - посилення механічних і хімічних подразнень рецепторів матки. Коли збудливість матки і сила подразнення, викликана рухами плоду і зіткненням перед частини з нижнім сегментом і шийки матки, досягають певної межі, виникає родова діяльність. У підготовчому періоді значно зростає вміст в організмі естрогенів, релаксину, речовин, що підвищують скоротливу діяльність матки (окситоцин, ацетилхолін), збільшуються ознаки «зрілості» шийки матки і з'являються ін провісники пологів. Нормальний прелімінарний період характеризується появою при доношеній вагітності нерегулярних по частоті, тривалості та інтенсивності болів схваткообразного характеру внизу живота та попереку. Ритм сну і неспання не порушується. Тривалість прелімінарного періоду дорівнює 6 годин. Поступово сутички - провісники переходять в регулярні родові сутички.

Клінічний перебіг та ведення пологів.

Період розкриття.

Латентною фазою називають проміжок часу від початку регулярних переймів до появи структурних змін у шийці матки (до відкриття маткового зева на 3-4 см). Тривалість латентної фази у I родящих становить 6,4 годин, а в повторнородящих 4,8 годин.

II активна фаза пологів, яка характеризується швидким відкриттям маткового зіва. Початком пологів прийнято вважати появу ритмічно повторюваних кожні 10-15 хвилин скорочення матки, які поступово посилюються, а інтервали між ними скорочуються. На початку пологів кожна сутичка триває 10-15 сек., До кінця I періоду пологів 60-80 секунд. Паузи між переймами на початку пологів тривають 10-15 хв., Потім коротшають до початку періоду вигнання плода сутички настають через 1-2 хв. Швидкість розкриття шийки матки на початку пологів (латентна фаза) становить 0,35 см / год в активній фазі (відкриття від 3 см до 8 см) равна1 ,5-2 см / год у первісток і 2-2,5 см / год у повторнородящих. Скорочувальна діяльність матки в пологах характеризується, тонусом матки, інтенсивністю (силою) сутички, її тривалістю, інтервалом між переймами, ритмічністю, частотою і в II періоді пологів наявністю потуг.

Інтенсивність сутичок збільшується в міру розвитку пологів, і в нормі у I періоді пологів коливається від 30 до 50 мм рт. ст. У II періоді пологів інтенсивність скорочень матки зменшується, але у зв'язку з приєднанням скорочень поперечно-смугастої мускулатури (потуги) досягає 90-100 мм рт. ст. Тривалість сутичок у I періоді пологів у міру їх прогресування збільшується з 60 до 100 сек, в II періоді вона дорівнює приблизно 90 сек. Інтервал між переймами в міру прогресування пологів зменшується, складаючи в I періоді пологів - 60 сек, в II періоді - 40 сек. У нормі відбувається 4-4,5 сутички за 10 хв.


4. Клінічний перебіг I періоду


Існуючі погляди на механізм розкриття шийки матки в пологах в даний час відображені в наступних концепціях:

а) концепція контракції - ретракції - дистракції;

б) теорія потрійного низхідного градієнту;

в) концепція гідравлічного клина;

г) дискретно-хвильова теорія.


5. Ведення I періоду пологів


Перший період пологів вимагає інтенсивного спостереження лікаря і акушерки за породіллею, яке включає: контроль за станом породіллі (поведінка, вигляд, зовнішність, пульс, АТ, температура тіла). АТ вимірюють на обох руках кожні 2-2,5 години, а за показниками - гестоз, гіпертензія, частіше. Можна використовувати монітори, що дозволяють постійно стежити за величиною АТ, частотою пульсу та дихання; моніторинг перебігу пологів.

Контроль за характером скоротливої ​​діяльності матки (тривалість, інтенсивність сутичок, інтервал між переймами). Для оцінки скоротливої ​​активності матки слід проводити токографію. Піхвові дослідження є важливим діагностичним методом виявлення початку і зниження за процесом пологів. Піхвові дослідження обов'язково проводять двічі: під час вступу породіллі в стаціонар і відразу після вилиття навколоплідних вод. У I періоді пологів піхвове дослідження слід проводити не рідше, ніж через 6 год, при обгрунтованих показаннях - через будь-який проміжок часу. Згідно з рекомендаціями ВООЗ 1993 року в першому періоді пологів піхвове дослідження проводять кожні 4 години для ведення партограми.

Методика піхвового дослідження. Піхвові дослідження проводять в малій операційній або спеціально виділеній для цього кімнаті з дотриманням всіх правил асептики і антисептики. При наявності кров'янистих виділень із статевих шляхів, якщо є підозра на передлежання або передчасне відшарування плаценти, піхвове дослідження проводять при розгорнутій операційній.

Визначають:

а) ширину, стан стінок піхви, м'язів тазового дна;

б) довжину, консистенцію, рубцеві і травматичні зміни шийки матки, її ставлення до провідної осі тазу, стан зовнішнього зіву. Під час пологів - згладжування шийки матки, ступінь розкриття акушерського зіва в сантиметрах, консистенцію країв зіва;

в) стан плодового міхура, кількість передніх вод, наповнення міхура під час і поза сутичок;

г) відношення передлежачої частини до площин малого таза, шви, джерельця, ведуча точка, конфігурація кісток черепа, наявність родової пухлини;

д) стан рельєфу кісток малого тазу, при досяжності мису крижів вимірюють діагональну кон'югату, обчислюють дійсну кон'югату.

Дані кожного піхвового дослідження наносять на партограми. Після кожного піхвового дослідження вказують повний діагноз і складають план подальшого ведення пологів. Моніторинг за частотою серцевих скорочень плоду здійснюється у вигляді переміжною аскультации і постійного електролітного контролю (КТГ). Методом вибору моніторингу плода в процесі нормальних пологів є переміжна аускультація (або кардіотокографія). Постійна кардіотокографія (КТГ) показана у жінок високого ризику, при родовозбуждении, родостімуляціі, при меконіальної фарбуванні вод, обвиття пуповиною, плацентарної недостатності та ін

Дуже інформативна оцінка стану плода за визначенням рН крові з передлежачої частини. Ця методика застосовується у великих установах з обслуговування вагітних високого ризику спостереження за виділеннями з статевих шляхів породіллі (навколоплідні води, їх характер, кров'янисті виділення і т.д.); знеболювання пологів: всі роди, що протікає з больовим компонентом, а також пологи у жінок з гестозом, екстрагенітальною патологією слід проводити з обов'язковим знеболенням (немедикаментозними і медикаментозними методами).


6. Методи знеболювання пологів


Не медикаментозні методи:

  • фізіопсихопрофілактичної підготовка;

  • аутотренінг;

  • електроаналгезії;

  • гіпноз;

  • голкорефлексотерапія;

  • абдомінальна декомпресія.


7. Биомеханизм пологів при пер. виді потиличного передлежання


Сукупність рухів, що здійснюються плодом при проходженні через малий таз і м'які відділи родових шляхів, називається біомеханізма пологів.

При передньому виді потиличного передлежання розрізняють 4 моменти механізму пологів.

  1. Згинання голівки.

  2. Внутрішній поворот голівки.

  3. Розгинання голівки.

  4. Внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки.


8. Биомеханизм пологів при задньому виді потиличного передлежання


При задньому виді потиличного передлежання розрізняють 5 моментів механізму пологів:

  1. Згинання голівки.

  2. Внутрішній поворот голівки.

  3. Додаткове згинання голівки.

  4. Розгинання голівки.

  5. Зовнішній поворот голівки та внутрішній поворот плечиків.


9. Клінічний перебіг II періоду пологів


Розрізняють:

1) Головка над входом в малий таз.

2) Головка у вході в малий таз малим сегментом.

3) Головка у вході в малий таз великим сегментом.

4) Головка у широкої частини порожнини малого таза.

5) Головка у вузькій частині порожнини малого таза.

6) Головка у виході таза.


10. Ведення II періоду пологів


При акушерському посібнику слід:

а) захищати промежину від пошкоджень;

б) дбайливо виводити плід з родових шляхів охороняючи його від несприятливих впливів.

Перінеотомія (розсічення промежини) проводиться:

а) у пологах у жінок з високою промежиною або різко ригідними тканинами;

б) при загрозі розриву промежини;

в) тяжкий стан вагітної, загроза гіпоксії плоду і необхідністю негайно закінчити пологи.


ЛІТЕРАТУРА:


ОСНОВНА:

  1. Бодяжина В.І., Жмакіна К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

  2. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство. Мн., Вищ. шк., 1997.

  3. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практичне акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

  4. Чернуха Е.А. Пологовий блок. М., Медицина, 1991.

ДОДАТКОВА:

  1. Абрамченко В.В. Сучасні методи підготовки вагітних до пологів, С. Петербург., 1991. - 255 с.

ТЕМА № 4: КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ І ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ. Послідовно і післяпологовий період


Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д.В., асистент Ейниш Є.А.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: Послідовно період починається після народження плоду і триває в середньому близько 30 хвилин. Протягом цього періоду відбувається відділення посліду від стінок матки і виділення його назовні, що супроводжується кровотечею.

Післяпологовий період триває 6-8 тижнів. Протягом цього періоду в організмі породіллі зникають зміни, пов'язані з вагітністю та пологами. У післяпологовому періоді ранова поверхня матки, розриви м'яких родових шляхів можуть служити вхідними воротами для інфекції. Правильне ведення послідовно і післяпологового періодів дозволяє уникнути серйозних ускладнень (кровотечі, геморагічний шок, ДВЗ, післяпологові гнійно-септичні захворювання).

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти сучасними знаннями по клініці нормального послідовно і післяпологового періодів і методами їх ведення.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: ознаки відділення та способи виділення посліду, фізіологічні зміни в організмі жінки в післяпологовому періоді, профілактику ускладнень.

Студент повинен вміти: вести пологи в послідовно періоді, провести профілактику та лікування тріщин сосків, лактостазу, обробляти шви на промежині.

ОСНОВНІ НАВЧАЛЬНІ ЗАПИТАННЯ:

  1. Послідовно період.

  2. Поняття про фізіологічну, прикордонної та патологічної крововтрати.

  3. Ознаки відділення плаценти, способи виділення відокремленого посліду.

  4. Ведення III періоду пологів.

  5. Визначення поняття "післяпологовий період", його тривалість.

  6. Зміни в організмі жінок у післяпологовому періоді.

  7. Ведення післяпологового періоду.

  8. Боротьба з гипогалактией, профілактика маститів.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:


1. Послідовно період


При послідовий сутичках скорочується вся мускулатура матки, зокрема в галузі прикріплення плаценти (плацентарна площадка). Плацента не має здатності до скорочення, тому відбувається її відшарування.


2. Поняття про фізіологічну крововтраті


Фізіологічною крововтратою вважається крововтрата, складова 0,5% від маси тіла вагітної; прикордонної вважається крововтрата від 0,5 до 0,7%, патологічної - понад 0,7% від маси тіла вагітної. Кровотеча, в результаті якого втрачається 1,5% від маси тіла, вважається масивним акушерським кровотечею.


3. Ознаки відділення плаценти:


  1. Зміна форми і висота стояння дна матки (ознака Шредера).

  2. Подовження зовнішнього відрізка пуповини (ознака Альфельд).

  3. Поява випинання над симфізом.

  4. Позив на потугу (ознака Мікуліча).

  5. Подовження пуповини при напруженні жінки.

  6. Ознака Кюстнера-Чукалова.

Способи виділення відокремленого посліду з матки.

  1. Спосіб Абуладзе;

  2. Спосіб Гентера;

  3. Спосіб Кредо-Лазаревича.


4. Ведення III періоду пологів


У III періоді пологів відбувається відшарування плаценти і виділення посліду, що становить приблизно 10 хвилин. Для матері є ризик кровотечі під час, і після відділення посліду, небезпека затримки плаценти та її частин в порожнині матки. Післяпологове кровотеча є однією з основних причин материнської смертності. Частота післяпологового кровотечі і затримки посліду зростає при наявності певних факторів (аборти в анамнезі, багатоплідна вагітність, багатоводдя, аномалії родової діяльності, родостимуляция та ін.)

Згідно з рекомендаціями ВООЗ (1990, 1994) III період пологів слід вести активно. Згідно з даними Е. А. Чернуха (1999) під низькому ризику кровотечі показань для активного ведення III періоду пологів немає. У таких породіль послідовно період ведеться фізіологічно (вичікувально) при ретельному спостереженні за жінкою (скарги, колір шкірних покривів, слизової, параметри гемодинаміки) і оцінкою крововтрати. При наявності позитивних ознак відділення посліду, після спорожнення сечового міхура, жінці пропонують тугіше, після чого послід найчастіше народжується без утруднень. Якщо народження посліду не відбувається, можна застосувати способи його зовнішнього відділення.

Активне ведення III періоду пологів показано при підвищеному ризику післяпологової кровотечі і у жінок з наявністю ускладнень (важка анемія). В даний час з профілактичною метою рекомендується внутрішньовенне введення оксітотіческіх засобів (окситоцин, ергометрин, метілергометрін, сінтометрін, сінтоцінон) у первородящих при прорізуванні голівки, у повторнородящих - при врезиваніі. При відсутності ознак відділення плаценти через 10-15 хвилин після народження дитини, навіть якщо з профілактичною метою вводився метілергометрін внутрішньовенно, показано внутрішньовенне крапельне введення окситоцину. Якщо, незважаючи на введення окситоцину, ознаки відділення плаценти і зовнішня кровотеча відсутня, то через 30-40 хвилин після народження плода показано ручне відділення і виділення посліду.

Серед методів ведення III періоду пологів деякі автори рекомендують проводити контрольну тракцию за пуповину, яка комбінується з тиском на тіло матки рукою розташованій вище симфізу. При цьому відзначено зменшення крововтрати і вкорочення третього періоду. Однак у 3% породіль під час контрольної тракції стався розрив пуповини. При використанні цього методу може відбутися виворіт матки.

Після народження посліду необхідно переконатися в цілості плаценти, звернувши увагу на патологію (інфаркти, гематоми, кісти, додаткові часточки, прикріплення пуповини, патологію судин пуповини та ін.) При підозрі на дефект плаценти показано ручне обстеження порожнини матки.



5. Післяпологовий період


Післяпологовий період триває до 6-8 тижня після пологів. Ранній післяпологовий період - це період з моменту вигнання посліду та триває він приблизно 5-7 днів. При нормальному самопочутті породіллі виробляють перше прикладання дитини до грудей. Особливо ретельне повинно бути спостереження в першу добу після пологів, тому що іноді виникають кровотечі, пов'язані з тимчасовим зниженням тонусу матки.


6. Фізіологічні зміни в організмі жінки в

післяпологовому періоді


Адаптація до нових умов після пологів, перебудова організму, статевої системи, найбільш інтенсивно відбуваються протягом 1 й і 2 й тижнів післяпологового періоду. Розрізняють ранній післяпологовий період (перші 8-12 днів після пологів) і пізній - час, що залишився до кінця післяпологового періоду (тобто до 6-8 тижнів після пологів).

Післяпологові зміни статевих органів. Найбільш значні зміни відбуваються у статевій системі, особливо в матці. Матка значно зменшується в розмірах, стінки її товщають (з 0,5 до 3 см), просвіт, особливо істміческой частини, звужується. Мускулатура шийки матки і піхви порівняно слабко розвинена, тому її скорочувальна здатність значно нижче, ніж тема матки. Після закінчення пологів стінки шийки матки в'ялі, витончення і звисають у піхву у вигляді клаптів; піхву розширено, вхід до нього зяє. Формування шийки матки відбувається зверху вниз. Негайно після пологів через внутрішній зів в порожнину матки можна ввести руку. Через добу внутрішній зів внаслідок скорочення кругової мускулатури шийки пропускає два пальці, на 3 і добу він ледь проходимо для одного пальця. До 10 го дня після пологів канал шийки матки сформований, але зовнішній зів пропускає ще кінчик пальця. На 3 му тижні після пологів зовнішній матковий зів закривається. Зворотний розвиток тіла матки йде більш повільно. Так, тіло матки досягає нормальної маси (60-80 г) тільки через 6 тижнів після пологів. Одним з практично важливих показників зворотного розвитку матки є висота стояння її дна.

На 2 й день після пологів дно матки розташовується на 12-15 см вище лона, на 6 й на 8-10 см, на 8 й - на 6-8 см, на 10 й - на 4-6 см. Наповнений сечовий міхур зміщує матку догори, тому перед дослідженням породілля повинна помочитися. У міру очищення і загоєння рани матки кількість і характер лохій змінюється. З 1 го по 5 й день післяпологового періоду лохии рясні криваві, з 6 го по 10 день рясні коричневі, з 11 го по 15 й - помірні жовтуваті, з 16 го по 20 й - мізерні білуваті. З 3 го тижня лохии стають мізерними, містять домішки слизу з шийного каналу. На 5-6 му тижні виділення з матки припиняються. Епітелізація раневої поверхні матки (регенерація епітеліального покриву) здійснюється за рахунок епітелію донних залишків залоз. Внутрішня поверхня матки (за винятком плацентарної площадки) покривається епітелієм зазвичай до 20 го дня, її слизова оболонка повністю відновлюється в кінці 6 го тижня. В області плацентарної площадки епітелізація відбувається більш повільно, і слизова оболонка відновлюється на 8 му тижні. Виникають під час пологів садна та надриви на шийці матки, стінок піхви гояться протягом декількох днів, розриви промежини, якщо вони зашиті, - приблизно протягом тижня.

Післяпологові зміни ендокринної системи. До найбільш важливих процесів післяпологового періоду відносяться перебудова ендокринної системи.

Після пологів з організму в короткий термін виводяться вироблені плацентою стероїдні гормони (естрогени, прогестерон) і хоріональний гонадотропін.

До 5 го дня післяпологового періоду виділення естрону, естрадіолу і прегландіола нормалізується; нормалізація виділення естріолу настає пізніше. Зниження кількості стероїдних гормонів призводить до виділення передньою часткою гіпофіза пролактину і виникнення лактації. У післяпологовому періоді в яєчниках відбуваються значні зміни. Регрес жовтого тіла завершується, воно перетворюється на жовте тіло. Через кілька тижнів після пологів починається дозрівання фолікулів.

У некормящіх і деяких жінок, що годують на 6-8 му тижні після пологів відновлюється менструальна функція. У більшості годуючих жінок (80%) менструація відсутня протягом всього періоду годування дитини грудьми (лактаційна аменорея). Перші менструації після пологів частіше за все мають ановуляторний характер. Однак тоді менструальні цикли є овуляторних, внаслідок чого вагітність може настати до відновлення менструацій.

Функція молочних залоз після пологів досягає найвищого розвитку. Вже під час вагітності відзначається швидкий розвиток молочних залоз: під дією естрогенів розвиваються вивідні протоки молочної залози, під впливом прогестерону та пролактину відбувається проліферація і секреція її залізистих елементів. З цим пов'язаний посилений приплив крові до молочних залоз ("нагрубання") на 3 ї -4 й день післяпологового періоду, що є підготовчим актом до лактації.

Для підтримування лактації важливо годування дитини грудьми. Роздратування соска при ссанні призводить рефлекторним шляхом до посиленого утворення в гіпофізі пролактину та його виділенню. Окситоцин, викликаючи скорочення м'язів молочних залоз і сосків, сприяє випорожненню молочної залози.

Безпосередньо після пологів виникають істотні зрушення в гемодинаміці. Вони пов'язані з перерозподілом крові в результаті ліквідації матково-плацентарного кровообігу, скорочення матки і зниження її кровонаповнення, а також із зміною водного обміну і виведенням з організму значної кількості рідини. Обсяг циркулюючої крові спочатку збільшується на 15-30%, потім з втратою рідини організмом поступово знижується. Пульс в післяпологовому періоді ритмічний, повний, частота його 70-80 в 1 хв.

Відзначається велика лабільність у зв'язку із зовнішніми подразненнями. Артеріальний тиск нормальний, іноді кілька знижений.

Функція нирок у нормі, діурез зазвичай підвищений. Виділення рідини з організму потовими залозами підвищено. Нерідко в перші дні після пологів відзначається затримка сечі. Це пов'язано зі зниженням тонусу мускулатури, набряклістю шийки сечового міхура, наявністю в неї дрібних крововиливів внаслідок здавлення тканин голівкою плоду. Певне значення має розслаблення передньої черевної стінки і положення породіллі на спині. Тонус сечоводів знижений, нерідко спостерігається їх розширення.

Порівняно часто на 3 ї -4 й день післяпологового періоду самопочуття породіллі порушується у зв'язку з нагрубанням залоз. Вони збільшуються в обсязі, стають напруженими, шкіра на них гіперемована, температура тіла злегка підвищена. Молочні залози у цей час сецернуючих молозиво, молоко не утворюється, тому зціджування при нагрубанні марно і шкідливо (небезпека пошкодження залізистих часточок).


7. Ведення післяпологового періоду


Безпосередньо після пологів можливе виникнення ранніх післяпологових кровотеч, частіше пов'язаних з гіпотонією матки. Тому перші 2 години породілля знаходиться в пологовому відділенні, де здійснюється контроль за станом матки, кількістю виділень із статевих шляхів, контроль гемодинаміки.

Для профілактики кровотеч раннього післяпологового періоду всім породіллям необхідні своєчасне спорожнення сечового міхура катетером, зовнішній рефлекторний масаж матки, холод на низ живота. Жінкам з великим плодом, двійнятами, багатоводдя, багатоплідністю, які багато і віковим первородящих проводять медикаментозну профілактику гіпотонії матки шляхом введення утеротоніческіх коштів, внутрішньовенного введення 10% розчину глюконату і хлориду кальцію.

З утеротоніческіх препаратів використовують окситоцин або його аналоги, метілергометрін, ерготал, ерготамін.

При неускладненому перебігу пологів та задовільному стані породіллі і новонародженого доцільно раніше прикладання до грудей у ​​пологовому залі.

Це сприяє скороченню матки, сприятливо впливає на лактацію, формування почуття материнства, стан новонародженого.

Через 2 години після пологів породіллю переводять з пологового залу в післяпологове відділення.

За породіллею щодня спостерігають лікар і палатна акушерка: з'ясовують її загальний стан і самопочуття (сон, апетит, настрій); прораховують пульс; не менше 2 разів на день вимірюють температуру тіла; встановлюють ступінь нагрубання молочних залоз, наявність тріщин на сосках, болючість; визначають висоту стояння дна матки, консистенцію матки та її болючість при пальпації, оглядають зовнішні статеві органи, визначають характер і кількість лохій; оцінюють функцію сечового міхура та кишечника.

Незабаром після пологів породіллі дозволяється повертатися на бік. Через 2-4 години можна їсти і пити. Раннє вставання через 4-5 годин після пологів є профілактикою гіпотонії матки і сечового міхура, запорів, тромбоемболічних ускладнень. Ушиті розриви промежини I-II ступеня не є протипоказанням до раннього вставання.

Однак необхідно уникати рухів, пов'язаних з розсування ніг, не слід сідати.

Правильною інволюції матки сприяє своєчасне спорожнення сечового міхура і кишечника. При утрудненні сечовипускання під таз породіллі підкладають підігріте судно. Якщо породілля самостійно не може мочитися лежачи, то іноді достатньо її підняти. Рідше виникає необхідність катетеризації та застосування медикаментів, що підвищують тонус гладкої мускулатури (урозерін, пітуїтрин).

При затримці стільця на 2-3 і добу призначають очисну клізму, а на 3-4 а доба сольове проносне.

При розриві промежини III ступеня (пошкодження зовнішнього сфінктера заднього проходу) призначають знеболюючі препарати й дієту з обмеженням клітковини з метою затримки стільця до 5 діб.

При хворобливих післяпологових переймах використовують аспірин, анальгін, свічки зі спазмолітиками.

Фізичні вправи потрібно починати в першу добу після пологів, вони обмежуються дихальною гімнастикою і поворачиванием в ліжку. З 2 го дня приєднують руху в суглобах (в положенні на спині), з 4 го дня - вправи для тазового дна і з 5 го дня м'язів передньої черевної стінки і спини. Контролем при ранньому вставанні та фізичних вправах служить самопочуття породіллі, стан її пульсу і артеріальний тиск.

Тривалість заняття гімнастикою повинна становити 15-20 хв. Протипоказання до гімнастики: значна крововтрата в пологах, підвищення температури тіла вище 37,5 0 С, еклампсія, гестоз важкого ступеня, розриви промежини III ступеня, ускладнення післяпологового періоду, декомпенсовані форми серцево-судинної системи.

На 2 а доба і потім щодня породілля повинна приймати душ. Після кесаревого розтину душ можна прийняти на 3 та добу. Необхідно суворе дотримання захисту післяпологових ран від інфекції. З цією метою протягом перших 3 діб двічі на день статеві органи зрошують слабодезінфіцірующім розчином перманганату калію з використанням стерильних інструментів і матеріалу; лінії швів обробляють спиртовою настоянкою зеленки або йоду.

Особливу увагу необхідно приділити догляду за молочними залозами. При значному нагрубанні обмежують питво, призначають одноразово проносне або сечогінний засіб. Якщо при ссанні молочна залоза спорожняється не повністю, необхідно після кожного годування зціджувати молоко.

Харчуванню жінок у післяпологовому періоді приділяють особливу увагу, тому що від цього залежить кількість і якість грудного молока. Харчування матері, що годує повинно бути збалансованим і містити достатню кількість харчових речовин в оптимальних співвідношеннях. Добова калорійність годувальниці повинна складати 3200 кал.


8. Профілактика можливих ускладнень


Профілактика можливих ускладнень в післяпологовому періоді полягає в раціональному веденні пологів, обмеження числа вагінальних досліджень, усунення аномалій пологової діяльності, попередженні патологічної крововтрати у пологах, своєчасного та адекватного її відшкодування.


ЛІТЕРАТУРА:


ОСНОВНА:

  1. Бодяжина В.І., Жмакіна К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

  2. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство, Мн., Висш.шк., 1997.

  3. Рєпіна М.А. Кровотечі в акушерській практиці, М., Медицина, 1986.

  4. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практичне акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

  5. Сидельникова В.М. Невиношування вагітності, М., Медицина, 1986.

ДОДАТКОВА:

  1. Ф. Аріас. Вагітність і пологи високого ризику, М., Мінськ, 1989.

  2. Неонатологія: Керівництво для лікарів, Під ред. Гаврюшова В.В. та ін, М., Медицина, 1985.

  3. Сєров В.Н., Макацарія А.Д., тромболітичні і геморагічні ускладнення в акушерстві. М., Медицина, 1987.

ТЕМА № 5: АНОМАЛІЇ КІСТКОВОГО ТАЗА. ВУЗЬКИЙ ТАЗ


Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д.В. Ейниш Є.А.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: Не дивлячись на значне зниження частоти, грубо деформованого тазу і різких ступенів його звуження проблема вузького тазу не втратила актуальності. Інтерес до цієї проблеми диктується процесом акселерації, збільшенням весоростових показників населення, зростанням змішаних форм вузького тазу, збільшенням маси тіла новонароджених.

Пологи при вузькому тазі характеризуються: високою частотою передчасного вилиття навколоплідних вод, аномаліями пологової діяльності, передчасним відшаруванням плаценти, кровотечами в послідовому і ранньому післяпологовому періодах, важким родовим травматизмом матері та плоду, високими показниками оперативного розродження і післяпологових гнійно-септичних захворювань.

Раціональне ведення пологів при вузькому тазі відноситься до найбільш важким розділах практичного акушерства, так як вузький таз є однією з причин материнського і дитячого травматизму, а також причиною материнської та перинатальної смертності.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти знаннями з діагностики, клініці, особливостям перебігу і ведення вагітності та пологів при анатомічно і клінічно вузькому тазі.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: визначення поняття "анатомічно вузький таз", класифікацію за формою і ступеня звуження тазу, діагностику, особливості перебігу і ведення вагітності та пологів в залежності від форми і ступеня звуження тазу, биомеханизм пологів при анатомічно вузькому тазі, визначення поняття " клінічно вузький таз ", причини клінічного невідповідності, діагностику і лікарську тактику при клінічно вузькому тазі, ускладнення для матері та плоду.

Студент повинен вміти: поставити діагноз анатомічно вузького таза на підставі виміру зовнішніх розмірів таза за допомогою тазомера, вимірювання діагональної кон'югати, оцінки ознак Васта; провести діагностику форм звуження тазу, визначити ступінь звуження таза і дати розгорнутий діагноз відповідно до прийнятої класифікації; вміти діагностувати клінічно вузький таз у I і II періодах пологів, прогнозувати перебіг пологів при анатомічно і клінічно вузькому тазі, вміти вибрати правильну тактику родоразрешения.

ОСНОВНІ НАВЧАЛЬНІ ЗАПИТАННЯ:

  1. Поняття про вузькому тазі. Етіологія.

  2. Класифікація вузьких тазів за формою і за ступенем звуження.

  3. Діагностика вузького тазу.

  4. Перебіг і ведення вагітності при вузькому тазі.

  5. Перебіг пологів при вузькому тазі. Ускладнення для матері та плоду.

  6. Биомеханизм пологів при общеравномерносуженного і Плоскорахитический тазах.

  7. Ведення пологів при вузькому тазі. Показання до операції кесарів розтин.

  8. Ознаки невідповідності розмірів голівки плоду і розмірів тазу.

  9. Профілактика вузького тазу.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:


1. Поняття про вузькому тазі


Анатомічно вузький таз - таз, в якому всі розміри або хоча б один вкорочені в порівнянні з нормальними на 1,5-2 см. і більше.

Причини:

  1. часті загальні захворювання;

  2. рахіт, поліомієліт, ДЦП;

  3. інфантилізм;

  4. акселерація;

  5. деформація хребта внаслідок різних причин;

  6. туберкульоз кісток і суглобів;

  7. пухлини, травми, вроджені аномалії тазу.


2. Класифікація вузьких тазів


I. За ступенем звуження:

I ступінь - справжня кон'югату дорівнює 11-9 см.

II ступінь - 9-7,5 см.

III ступінь - 7,5-6,5 см.

IV ступінь - менше 6,5 см. - вагінальне розродження неможливо та ж із застосуванням плодоразрушающіх операцій

II. За формою звуження:

А. Часто зустрічаються форми:

1) поперечносуженний - нормальні прямі розміри, зменшені поперечні;

2) общеравномерносуженний - всі розміри зменшені на однакову величину, частіше на 1-2 см.;

3) плоский таз - вкорочені прямі розміри

  1. простий плоский - всі прямі розміри вкорочені;

  2. плоскорахитический - укорочений прямий розмір входу;

  3. таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини тазу.

Б. Рідко зустрічаються форми:

1) кососмещенний (асиметричний) - різниця косих розмірів больше2 х см;

2) кифотической - зменшено поперечний розмір виходу. Порожнина таза воронкообразно звужується донизу;

3) остеомалятіческій - різко деформований таз;

4) лійкоподібний - звужені поперечний розмір виходу або поперечний і прямий розміри виходу тазу;

5) спонділоместіческій - зісковзування V поперекового хребця з підстави крижів, тому зменшений прямий розмір входу;

6) таз, звужений екзостоз і кістковими пухлинами.



3. Діагностика вузького тазу


1) анамнез;

2) об'єктивне дослідження:

- Загальний огляд

- Антропометрія

- Оцінка форми ромба Міхаеліса

3) акушерське дослідження:

- Форма і окружність живота

- Висота стояння дна матки

- Положення і передлежання плоду

- Характер вставляння голівки і її передлежання (високо над входом в малий таз)

- Визначення передбачуваної маси плоду

4) зовнішня пельвіометрія (d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjugata vera):

- Розміри попереково-крижового ромба

- Розміри виходу тазу

- Бічні кон'югати

- Косі розміри тазу

- Коло таза на рівні симфізу

- Індекс Соловйова (норма 14-16 см.)

- Висота лонного зчленування.

5) піхвове дослідження:

- Оцінка ємності таза

- Діагональна кон'югату

- Наявність екзостозів і деформацій у малому тазі

- Крижова западина і крижово-куприкової зчленування

6) УЗД;

7) Рентгенопельвіометрія (використовується рідко);

8) Консультація травматолога, ортопеда (за показаннями);


4. Перебіг і ведення вагітності при вузькому тазі


Перебіг і ведення вагітності:

  1. задишка, серцебиття, стомлюваність з-за високого стояння дна матки;

  2. підвищена рухливість плоду, внаслідок відсутності фіксації голівки у вході;

  3. неправильні положення плоду і вставляння голівки;

  4. передчасне вилиття навколоплідних вод, внаслідок відсутності поясу стикання, випадання петель пуповини або дрібних частин плода.

- Вагітні з вузьким тазом відносяться до групи високого ризику і стоять у ЖК на спец. обліку.

- За 2-3 тижні до пологів - госпіталізація в ОПБ для уточнення діагнозу вибору методу розродження.

- У 2 ій половині вагітності рекомендується носити бандаж.

- Точно визначити термін пологів для виключення переношування.


5. Перебіг пологів при вузькому тазі


  1. раннє вилиття навколоплідних вод, нерідко з випаданням пуповини, дрібних частин плода;

  2. аномалії пологової діяльності;

  3. клінічно вузький таз;

  4. гіпоксія плоду;

  5. інфекція родових шляхів і плоду;

  6. утворення свищів;

  7. родовий травматизм матері і плоду;

  8. кровотеча в III і ранньому післяпологовому періоді.

Ускладнення для плода:

  1. гіпоксія, смерть

  2. кефалогематома

  3. крововилив в головний мозок

  4. ураження ЦНС

  5. травми кісток черепа, ключиці, плечового пояса

  6. порушення мозкового кровообігу

Ускладнення для матері:

  1. затяжні пологи

  2. розвиток слабкості пологової діяльності

  3. передчасне вилиття навколоплідних вод і випадання пуповини, дрібних частин плода.

  4. розрив матки

  5. розриви промежини, піхви

  6. свищі

  7. ендометрит, сімфізіт

  8. розходження швів на передній черевній стінці і промежини

  9. розбіжність симфізу.


6. Биомеханизм пологів


  1. Общеравномерносуженний таз

    1. згинання голівки починається у вході в таз;

    2. максимальне згинання голівки при переході з широкої частини порожнини тазу у вузьку;

    3. область подзатилочной ямки не може підійти до симфізу, тому голівка відхиляється сильно в бік промежини;

    4. різка конфігурація голівки - доліхоцефаліческая.

  2. Поперечносуженний таз

    1. косе асінклітіческое вставляння голівки;

    2. максимальне згинання голівки;

    3. при збільшенні істинної кон'югати та ін прямих розмірів головка встановлюється стрілоподібним швом в прямому розмірі таза і опускається до виходу, не роблячи внутрішнього повороту;

    4. часто спостерігається високе пряме стояння голівки.

  1. Простий плоский і плоскорахитический

  1. тривалий високе стояння головки в поперечному розмірі входу в таз;

  2. невелике розгинання голівки у вході;

  3. асінклітіческое вставляння;

  4. різка конфігурація голівки;

  5. нерідко низьке поперечне стояння стрілоподібного шва.


7. Особливості ведення пологів


  1. Спонтанні пологи можливі при I ступеня звуження

- Під моніторним контролем за станом плоду;

- Ведення партограми і функціональна оцінка тазу;

- Профілактика гіпоксії плода;

- Профілактика кровотечі;

- Профілактика родового травматизму (розсічення промежини);

- При виявленні ознак невідповідності при розвитку ускладнень - кесарів розтин, рідше акушерські щипці.

  1. Планове кесареве перетин

- Анатомічно вузький таз II-III ст., Деформація тазу, екзостоз, пухлини;

- Переношенная вагітність;

- Великий плід;

- Тазове передлежання;

- Рубець на матці;

- Хронічна гіпоксія плоду;

- Обтяжений акушерський анамнез;

- Важкий гестоз;

- Екстракорпоральне запліднення;

- Передлежання і плаценти та ін


8. Ознаки невідповідності розмірів голівки плоду і розмірів

тазу


  1. тривале стояння голівки над входом в малий таз або в одній площині при нормальної родової діяльності;

  2. позитивний симптом Васта;

  3. особливості механізму вставляння голівки, її конфігурація;

  4. недостатній прогрес у розкритті шийки матки;

  5. несвоєчасне вилиття навколоплідних вод;

  6. позитивний симптом Цангемейстера;

  7. відсутність просування голівки при повному відкритті, що відійшли водах;

  8. симптоми притиснення сечового міхура;

  9. симптоми загрозливого розриву матки;

  10. набряк шийки матки, піхви, зовнішніх статевих органів;

  11. мимовільна і непродуктивна потужній діяльність.


9. Профілактика розвитку анатомічно вузьких тазів.

Профілактика розвитку анатомічно вузьких тазів зводиться до здійснення заходів у дитячому та шкільному віці: раціональний режим харчування, відпочинку, помірне фізичне навантаження, заняття фізкультурою, щоб забезпечити гармонійний розвиток жіночого організму і правильне формування кісткового таза. Необхідне своєчасне розпізнавання і лікування різних гормональних порушень, які впливають на формування кісткового таза. У період вагітності необхідно своєчасне розпізнавання анатомічно вузького тазу (форми і ступеня звуження), раціональне харчування і ведення вагітності, своєчасна госпіталізація і обстеження для вибору оптимального методу розродження в інтересах матері та плоду.


ЛІТЕРАТУРА:


ОСНОВНА:

  1. Бодяжина В. І., Жмакіна К. М. Акушерство, М., Медицина, 1995. стор 297-317.

  2. Малиновський М. Р. Оперативне акушерство. 3 е вид. М., Медицина, 1974. стор 125-150.

  3. Чернуха Є. А. Пологовий блок. М., Медицина, 1991. стор 163-183.

ДОДАТКОВА:

  1. Ф. Аріас. Вагітність і пологи високого ризику. М., Мінськ, 1989.

  2. Кулаков В. І., Прошина І. В. Екстрене розродження. Н. Новгород., Вид-во НГМА., 1996. 276 з.

  3. Невідкладна допомога при екстремальних станах в акушерській практиці. Під ред. Айламазяна Е. К. Л., Медицина, 1985. 320 с.

  4. Рєпіна М. А. Помилки в акушерській практиці. М., Медицина, 1988.

ТЕМА № 6: тазовому передлежанні плоду. НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ, розгинальних передлежання ПЛОДА


Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д.В., асистент Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: Пологи при тазових передлежання можуть протікати абсолютно нормально, проте під час пологів часто виникають ускладнення, що мають несприятливі наслідки для плоду, а іноді і для матері. Асфіксія плоду, родові травми і мертвонароджуваність при тазових передлежання значно вище, ніж при головному (в 3-5 разів вище). Виникаючі ускладнення при тазових передлежання викликають необхідність застосування посібників та хірургічних втручань, число яких значно вища, ніж під час пологів при головному передлежанні. У зв'язку з цим пологи при тазових передлежання розглядаються як прикордонні між нормальними і патологічними. За сучасними даними, тазові передлежання зустрічаються у 3-4% породіль. При передчасних пологах (багатоплідної вагітності) тазові передлежання зустрічаються частіше, ніж при своєчасних.

Положення плоду називають поперечним, коли поздовжня вісь тулуба перпендикулярна поздовжньої осі матки. При відсутності медичної допомоги пологи супроводжуються низкою серйозних і дуже небезпечних для життя матері та плоду ускладнень: раннє вилиття вод, випадання дрібних частин плода, виникнення запущеного поперечного положення плода, розрив матки і смерть матері та плоду. При своєчасній діагностиці, госпіталізації вагітної та оперативному розродженні прогноз сприятливий для матері та плоду.

До розгинальних передлежання голівки відносяться переднеголовное, лобне, лицьове; вони зустрічаються в 0,5-1% випадків всіх пологів.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти знаннями з діагностики, ведення вагітності, пологів, післяпологового періоду у вагітних з тазовому передлежанні плоду, неправильними положеннями та розгинальних передлежання плоду. Засвоїти спеціальні уміння та навички з даного розділу акушерства.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: етіологію, класифікацію, діагностику тазових предлежаний плода, особливості перебігу і ведення вагітності та пологів при тазових передлежання і неправильних положеннях плоду, биомеханизм пологів при тазових передлежання, переднеголовном, лобному і особовому вставлениях, види допомоги у пологах при тазових передлежання , етапи операції класичного наружновнутреннего (комбінованого) акушерського повороту, етапи операції витягання плоду за ніжку; причину і клініку ускладнень вагітності та пологів при тазових передлежання, неправильних положеннях, розгинальних передлежання, профілактику ускладнень.

Студент повинен вміти: на підставі даних анамнезу, зовнішнього і внутрішнього акушерського дослідження, УЗД діагностувати тазові передлежання плоду, неправильні положення плоду і розгинальні передлежання плода, дати розгорнутий діагноз відповідно до прийнятої класифікації; прогнозувати перебіг пологів, правильно вибрати акушерську тактику, скласти план ведення пологів у вагітних при тазових і розгинальних передлежання, неправильних положеннях плоду; проводити заходи щодо попередження розвитку ускладнень під час вагітності та в пологах; освоїти на фантомі техніку надання ручних посібників, операції витягання плоду за тазовий кінець, класичний наружновнутренній поворот плоду.

ОСНОВНІ ПИТАННЯ:

  1. Тазові передлежання. Етіологія. Класифікація. Діагностика.

  2. Перебіг пологів при тазових передлежання. Биомеханизм пологів.

  3. Ведення пологів при тазових передлежання. Види допомоги у пологах.

  4. Ускладнення для матері та плоду при тазових передлежання. Допомога при їх появі.

  5. Неправильні положення плода. Перебіг і ведення вагітності.

  6. Наружновнутренній поворот плоду. Показання, умови, ускладнення.

  7. Переднеголовное вставляння.

  8. Лобне вставляння.

  9. Лицьове вставляння.

  10. Висока пряме і низьке поперечне стояння голівки плоду.

  11. Передньо-і задньо-асінклітіческое вставляння голівки плоду.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:


1. Тазові передлежання


Передлежання - відношення великої частини плода до входу в малий таз.

Розрізняють:

I сідничне передлежання

- Повне (змішане)

- Неповне (чисте)

II ножне

- Повне

- Неповна

- Колінне (часто переходить у ножне)

Етіологія:

1. Материнський фактор

- Аномалії розвитку матки

- Пухлини матки, кісток таза

- Зниження або підвищення тонусу і збудники матки

- Рубець на матці

- Багато народжували (більше 5 разів)

2.Плодовий

- ВВР плоду

- Неправильне членорасположеніе (розгинання голівки, хребта)

- Недоношеність

- Зниження рухової активності та м'язового тонусу плода

- Багатоплідність

3. Плацентарний

- Передлежання плаценти

- Багато-, маловоддя

- Коротка пуповина

- Плацента в області дна або трубних кутів.

Діагностика:

1) У 29-30 тижнів. Остаточно формується з 34-36 тижнів.

2) Зовнішні акушерські прийоми

- Висота стояння дна матки

- Голівка плода округла щільна, балотує в дні матки, а тазовий кінець менш щільний, неправильної форми, не балотує над входом в малий таз;

- Серцебиття плоду вище пупка або на рівні.

3) УЗД.

4) ЕКГ плоду.

5) Піхвові дослідження:

- Предлежащая частина більш м'яка

- Можна пропальпувати сідничний щілину, крижі, статеві органи, стопу при змішуванні передлежанні, паховий згин при чисто сідничному передлежанні.


2. Перебіг пологів при тазових передлежання


У першому періоді пологів часто спостерігається передчасне і раннє вилиття навколоплідних вод, слабкість родової діяльності, випадання пуповини.

У другому періоді виникають ускладнення, небезпечні для плоду: закидання ручок, розгинання голівки, здавлювання пуповини, спазм акушерського зіва; нерідко виникають родові травми у матері та плоду (розриви шийки матки, піхви, промежини, асфіксія плода).


3. Ведення пологів при тазових передлежання


I період:

  1. постільний режим, на боці, куди звернена спинка;

  2. піднесений ножний кінець ліжка;

  3. профілактика гіпоксії плода;

  4. ГГВК фон, спазмолітики;

  5. піхвове дослідження після відходження навколоплідних вод.

II період: 4 етапи

  1. народження плоду до пупка;

  2. народження плоду до нижнього кута лопаток;

  3. народження ручок, плечового пояса;

  4. народження голівки;

- Після прорізування сідниць внутрішньовенно вводяться спазмолітики для профілактики спазму шийки;

- В / дарське введення утеротоніческіх засобів для профілактики слабкості родових сил;

- Розсічення промежини;

- Ручне допомогу у залежності від типу тазового передлежання;

- Профілактика кровотечі;

Після народження плода до нижнього кута лопатки голівка входить в малий таз і притискає пуповину. Пологи потрібно закінчити протягом 10хвилин (асфіксія плода, загроза відшарування плаценти); Пологи веде лікар.

Класичне ручне допомога при повному сідничному передлежанні.

До нижнього кута лопаток плід народжується самостійно.

Техніка:

1) Звільнення задньої ручки - ніжки беруть у гомілковостопного суглоба при I позиції лівою рукою, піднімають високо кпереди в бік протилежної позиції (праворуч при I позиції). Праву руку вводять по спинці плода в піхву. II-III пальцями йдуть по спинці, плеча до ліктьового згину. Опускають ручку шляхом "умивательного" руху. Народжуються по черзі лікоть, передпліччя, кисть.

2) Переклад передньої ручки в заднє положення, при неможливості вивести її з-під лобка. Двома руками беруть за грудну клітку (великі пальці на спинці) і виробляють поворот на 180 (потилицю і спинка проходять під симфізом). Тим же способом звільняють ручку, але іншою рукою.

3) Звільнення голівки по Моріс-Льовре - тулуб кладуть верхи на передпліччя руки. II і III палець цієї ж руки вводять в рот плода. Друга рука охоплює плічка. Проводять згинання та звільнення голівки.

Допомога по Цовьянову: при сідничному передлежанні.

Мета: збереження нормального членорасположенія плода при сідничному передлежанні, попередження ускладнень: розгинання голівки і закидання ручок. Збереження нормального членорасположенія важливо, тому що обсяг тулуба на рівні грудної клітини зі схрещеними ручками і витягнутими ніжками більше обсягу голівки. Тому народження її відбувається безперешкодно.

Техніка:

1) захоплення сідниць після їх прорізування двома руками: великі пальці на притиснутих до живота ніжках, решта - вздовж крижів;

2) у міру народження тулуба руки переміщують у статевої щілини породіллі, притискаючи ніжки до моменту народження плечового поясу;

3) для народження ручок плечовий пояс встановлюють у прямому розмірі виходу і відхиляють тулуб вниз (назад) - народжується передня ручка. Потім тулуб відхиляють вгору (кпереди) - народжується задня ручка і п'яти плоду;

4) при народженні голівки тулуб відхиляють вгору.

Допомога по Цовьянову: при ножних передлежання.

Мета: утримання ніжок у піхву до повного розкриття зіва, тому що після народження ніжок родовий канал недостатньо розширений для проходження плечового поясу і головки.

Техніка:

1) зовнішні статеві органи закривають серветкою;

2) на вульву кладуть долоню, затримуючи народження ніжок, тобто переводять плід в змішане сідничне передлежання;

3) після повного відкриття шийки матки пологи ведуть як в сідничному передлежанні.

Витягання плоду за тазовий кінець.

Умови:

1) повне відкриття маткового зіва

2) відповідність розмірів плода розмірам тазу

3) живий плід

4) відсутність плодового міхура.

Показання - термінове піхвове розродження при відсутності умов для кесаревого розтину:

1) важкий стан матері (гестоз, екстрагенітальна патологія)

2) загрозлива гіпоксія плода

3) пологи двійнею

4) після класичного повороту на ніжку.


4. Ускладнення, профілактика


Ускладнення першого періоду пологів:

  1. раннє вилиття навколоплідних вод

  2. випадання ніжки

  3. випадання пуповини

  4. первинна родова слабкість

  5. внутрішньоутробна гіпоксія плода

  6. ендометрит в пологах

Ускладнення другого і третього періоду пологів

  1. вторинна родова слабкість

  2. внутрішньоутробна гіпоксія плода

  3. родова травма плоду

  4. освіта заднього виду

  5. закидання ручок

  6. спазм внутрішнього зіва

  7. травма м'яких родових шляхів

  8. кровотеча в послідовому і ранньому післяпологовому періоді

  9. гнійно-запальні захворювання у матері та плоду

  10. вбивання тазового кінця.

Профілактика зводиться до правильного ведення родів.


5. Неправильні положення плода




До неправильним положенням плоду належать: поперечне положення плоду і косе положення плоду.

Поперечне положення плода - це положення плоду, коли поздовжня вісь тулуба плода перпендикулярна поздовжньої осі матки. Практично поперечним називають положення, коли велика частина плоду (голівка чи тазовий кінець) відхилена в бік від серединної лінії тіла вагітної і розташовується вище гребеня клубової кістки.

Косим положенням плоду називають положення, при якому поздовжня вісь тулуба плода утворює гострий кут з поздовжньою віссю матки. Практично косим положенням плоду називають положення, коли велика частина плоду (голівка, тазовий кінець) відхилена в бік від серединної лінії тіла вагітної і розташовується нижче гребеня клубової кістки.

Позиція плода при цих положеннях визначається по голівці: якщо вона розташована ліворуч - це I позиція, якщо праворуч від серединної лінії тіла вагітної - це II позиція. Вигляд при неправильних положеннях плоду визначається по спинці: якщо вона звернена кпереди - це передній вид, якщо кзади - це задній вид.

Перебіг вагітності при неправильному положенні плоду часто ускладнюється:

1) передчасними пологами (кожні 3-4 пологи при неправильних положеннях плоду закінчуються передчасно);

2) раннім вилиттям навколоплідних вод, це в свою чергу тягне за собою - затяжні пологи, а також призводить до аномалій пологової діяльності.

Стрімкий вилиття навколоплідних вод при неправильних передлежання плода супроводжується випаданням ручки або пуповини плоду. Це в свою чергу призводить до інфікування і до гіпоксії плоду, а також до інфікування матки. Смерть матері може наступити від розлитого перитоніту або сепсису. При випаданні ручки плоду і при наявності сутичок у вагітної відбувається поступове вбивання у вхід тазу плічка плоду - виникає так зване запущене поперечне положення плода. При триваючих сутичках (і відсутності належної кваліфікованої медичної допомоги жінці) - нижній сегмент стоншується, перерозтягуються і виникає загроза розриву матки. Жінка і плід гинуть від розриву матки. Вкрай рідко пологи при поперечному положенні плоду закінчуються мимовільно шляхом самоповорота або самоізворота, це буває при глибоко недоношеному або мертвому мацерированной плоді.

Ведення вагітності та пологів при неправильному положенні плоду засноване на попередженні і усуненні тих ускладнень, які потрібно вчасно прогнозувати при поперечному або косому положенні плоду:

1) УЗД діагностика всіх вагітних (В16-18 тижнів.; 22-24 тиж.; 32-35 тижнів) з обов'язковим відвідуванням МГЦ на ранніх термінах.

2) Ретельний збір анамнезу, уважне обстеження, вимірювання істинної і зовнішньої кон'югати таза.

3) Рання діагностика неправильних положень плода у вагітних і спостереження їх у групі підвищеного ризику.

4) Профілактика невиношування. При загрозах викидня, багатоводдя - термінова госпіталізація. Для жінок многорожавших, з рубцем на передній черевній стінці або рубцем на матці - рекомендувати носіння бандажа з 22-24 тижнів вагітності і до самих пологів.

5) При нормальному перебігу вагітності у жінок з неправильним положенням плоду - обов'язкова госпіталізація до пологового будинку в терміні 35-36 тижнів (не пізніше). У жіночих консультаціях проводити бесіди з вагітними про те, в яких випадках показана негайна госпіталізація до пологового будинку. Вказувати і підкреслювати необхідність і важливість госпіталізації (термінової) при ранньому отхождении навколоплідних вод, при наявності кров'янистих виділень із статевих шляхів, при появі болю внизу живота.


6. Наружновнутренній поворот плода


Показанням до операції класичного акушерського повороту плода є:

1) поперечне і косе положення плоду;

2) несприятливі передлежання голівки - лобне вставляння, передній вид лицьового вставляння (підборіддя кзади), високе пряме стояння стрілоподібного шва;

3) випадання дрібних частин плода та пуповини.

Для виробництва класичного повороту необхідно:

  1. повне розкриття шийки матки;

  2. цілість плідного міхура перед операцією або нещодавнє излитие вод (рухливість плоду в матці);

  3. відповідність розмірів тазу і плоду.

Операція протипоказана при:

  1. запущеному поперечному положенні плода;

  2. наявності симптомів загрозливого розриву матки;

  3. наявності рубця на матці після кесарева перетину або консервативної міомектомії;

  4. анатомічному звуження тазу (більше I ступеня), невідповідність розмірів плоду і таза;

  5. інших перешкоди для розродження через природні родові шляхи (стриктури піхви і вульви).

Підготовка операції полягає в ретельній обробці зовнішніх статевих органів, внутрішніх поверхонь верхньої третини стегон і промежини породіллі настоянкою йоду і спирту. Акушер обробляє руки, як для порожнинної операції. Наркоз повинен бути глибоким для повного розслаблення мускулатури матки черевної стінки (інгаляційний або внутрішньовенний).

Операція складається з трьох етапів:

  1. вибір руки і її введення;

  2. знаходження і загарбання ніжки;

  3. власне поворот.


7. Переднеголовное вставляння


Переднеголовное передлежання відноситься до розгинальних передлежання. Провідною точкою в пологах є велике тім'ячко. Прорізування голівки відбувається прямим розміром. Основною відмінністю клініки пологів при переднеголовном передлежанні є тривалий перебіг другого періоду, що тягне за собою слабкість родової діяльності і страждання плоду. Мимовільні пологи можливі з високим відсотком дитячої смертності (асфіксія, черепно-мозкова травма плоду) і материнського травматизму (розриви шийки матки, промежини). У сучасних умовах переднеголовное передлежання слід вважати відносним показанням до операції кесарева розтин.


8. Лобне вставляння


Лобним передлежанням називається варіант разгибательного передлежання голівки, при якому ведуча точка знаходиться в лобовій області голівки. Провідна точка знаходиться в області чола плоду. Прорізування голівки відбувається великим косим розміром. Клініка пологів при лобному передлежанні характеризується тривалим затяжним перебігом, виникає вторинна слабкість родової діяльності, можуть з'являтися симптоми загрозливого розриву матки як наслідок клінічно вузького тазу. Мимовільні пологи при лобному передлежанні можуть відбутися тільки за наявності недоношеного плоду або при дуже великих розмірах таза. Лобне передлежання при живому плоді слід вважати абсолютним показанням до операції кесарева розтин.


9. Лицьове вставляння


Лицьовим передлежанням називається головне передлежання при максимально розігнути голівці. Провідною точкою при цьому стають губи і ніс плода. Прорізування голівки відбувається вертикальним розміром. Пологи при особовому передлежанні можуть закінчитися мимовільно, однак, відсоток асфіксії і пологової травми у дітей високий. Найчастіше спостерігається родовий травматизм матері. Пологи в передньому вигляді лицьового передлежання не можливі внаслідок вбиванням плічок в порожнину малого тазу. Лицьове передлежання слід вважати відносним показанням до операції кесаревого розтину.


10. Висока пряме і низьке поперечне стояння голівки плоду


Висока пряме стояння стрілоподібного шва - таке положення, при якому голівка знаходиться у вході в малий таз стрілоподібним швом в прямому розмірі. Основними причинами даної патології є поперечносуженний таз і виражена брахіцефалів голівки. Висока пряме стояння стрілоподібного шва слід вважати абсолютним показанням до операції кесаревого розтину.

Низька поперечне стояння стрілоподібного шва - таке положення, при якому стрілоподібний шов знаходиться у поперечному розмірі виходу тазу. Основними причинами виникнення даної патології є плоскі горнята, маленькі розміри голівки плоду, знижений тонус м'язів тазового дна. У ряді випадків можливі мимовільні пологи. При тривалому стоянні голівки в площині виходу (більше 2 годин) і при показаннях з боку плоду (асфіксія) пологи повинні бути закінчені за допомогою накладення акушерських щипців. Функція щипців тут атипова - не тільки лікування, але і обертання голівки (росіянами щипцями без тазової кривизни).


11. Передньо-і задньо-асінклітіческое вставляння голівки плоду


Асінклітізмом називається аномалія положення голівки у вході або в порожнині малого тазу, при якій стрілоподібний шов відхиляється наперед або назад (до лона або крижів). У цьому випадку одна з тім'яних кісток перебуває нижче іншої. Існує два основних види асінклітізма: передній, при якому опускається передня тім'яна кістка головки, звернена до лона, стрілоподібний шов відхилений назад (асінклітізм Негеле), і задній, при якому перший опускається задня тім'яна кістка (звернена до крижів), стрілоподібний шов відхилений кпереди ( асінклітізм Літцмана).

Основні причини утворення різко вираженого асінклітізма:

  1. слабкість передньої черевної стінки

  2. розслаблення нижнього сегмента матки

  3. звуження тазу (плоскі форми)

При помірному асіклітізме пологи можуть закінчитися мимовільно. Задній асінклітізм, виражений передній асінклітізм є показанням для операції кесарева розтину в інтересах матері та плоду.


ЛІТЕРАТУРА:


ОСНОВНА:

  1. Абрамченко В.В., Лощев Є.А. Кесарів розтин, Л., Медицина, 1985.

  2. Бодяжина В.І., Жмакіна К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

  3. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство, Мн., Вищ. шк., 1997.

  4. Малиновський М.Р. Оперативне акушерство. 3 е вид., М., Медицина, 1974.

  5. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практичне акушерство, М., Медицина, 1989. - 512 с.

  6. Чернуха Е.А. Пологовий блок, М., Медицина, 1991.

  7. Ф. Аріас. Вагітність і пологи високого ризику, М., Мінськ, 1989.

  8. Кулаков В.І., Прошина І.В. Екстрене розродження. Н. Новгород, Вид-во НГМА., 1996. - 276 с.

  9. Невідкладна допомога при екстремальних станах в акушерській практиці, Під ред. Айламазяна Е.К. Л., Медицина, 1985. - 320 с.

  10. Рєпіна М.А. Помилки в акушерській практиці, М., Медицина, 1988.

ТЕМА № 7: токсикоз I І II ПОЛОВИНИ ВАГІТНОСТІ


Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д.В., Ейниш Є.А.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: До токсикозам вагітних відносять ряд патологічних станів, що виникають при вагітності, ускладнюють її перебіг і, як правило, зникаючих після її закінчення. Однією з найбільш актуальних проблем сучасного акушерства є гестоз, що займає провідне місце в структурі материнської та перинатальної захворюваності та смертності. Частота гестоза становить 8-16% і не має тенденції до зниження. В останні роки зросла кількість атипових і сполучених форм гестозу, для яких характерне більш раннє клінічний прояв, важкий перебіг і резистентність до проведеного лікування. У клінічній практиці часто має місце недооцінка істинної тяжкості гестозу і внаслідок цього, неадекватність проведеної терапії. Актуальність проблеми обумовлена ​​також наслідками гестозу (формуванням гіпертензії, хронічної патології нирок, ендокринних порушень) і відсутністю адекватних реабілітаційних заходів після перенесеного захворювання.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти методами діагностики, оцінки ступеня тяжкості, лікування і профілактики токсикозів I і II половини вагітності.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: етіологію, патогенез, класифікацію, діагностику, клініку і лікування токсикозів I і II половини вагітності, профілактику ранніх токсикозів, показання до переривання вагітності при ранніх токсикозах.

Студент повинен вміти: на підставі даних анамнезу, об'єктивного дослідження клінічних аналізів, функціональних та інструментальних методів дослідження визначити наявність токсикозу у вагітної і дати розгорнутий діагноз відповідно до прийнятої класифікації; скласти план лікування і ведення вагітної у відповідності з діагнозом.

ОСНОВНІ НАВЧАЛЬНІ ЗАПИТАННЯ:

1. Визначення поняття токсикозів.

2. Етіологія токсикозів вагітності.

3. Теорії патогенезу ранніх і пізніх токсикозів вагітних.

4. Ранні токсикози вагітних:

  1. блювота вагітних (класифікація, клініка, діагностика, лікування);

  2. слинотеча, рідко зустрічаються форми.

5. Токсикози II половини вагітності:

  1. водянка вагітних: клініка, діагностика, лікування, ведення вагітності та пологів;

  2. нефропатія вагітних: класифікація, клініка, діагностика, обстеження, лікування, ведення вагітності та пологів;

  3. прееклампсія: клініка, діагностика, диференційний діагноз, лікування вагітності та пологів;

  4. еклампсія: клініка, діагностика, диференційний діагноз, лікування, ведення вагітності та пологів.

6. Показання до дострокового розродження при токсикозах вагітних.

7. Причини материнської смертності при токсикозах II половини вагітності.

8. Профілактика токсикозів вагітних.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:


1. Визначення поняття токсикозів


Токсикози вагітних - патологічні стани, що виникає в результаті дезадаптації організму матері до вагітності, що розвивається і виявляється синдромом поліорганної недостатності.

2. Етіологія токсикозів вагітності


Ранні токсикози вагітності виникають при порушенні процесів адаптації організму жінки до вагітності, що може бути обумовлено появою патологічних імпульсів, що прямують до ЦНС, в результаті подразнення плодовим яйцем уражених рецепторів матки; збоченням імпульсів, що виходять від плодового яйця, при функціональних порушеннях у провідних шляхах; неправильної переробкою вступників, часом навіть нормальних, імпульсів при зміні взаємозв'язку нервових процесів між корою і підкіркою. У результаті порушується регулюючий вплив ЦНС на перебудову функцій всіх органів і систем у зв'язку з вагітністю. При ранніх токсикозах вагітних спостерігається явна перевага збуджувального процесу в стовбурових утвореннях мозку (зокрема блювотного і слюновиделітельного центрів), виникає вегетативна дистонія з переважанням ваготонічному симптомів. Зміни в ендокринній системі, обміні речовин, травних і інших органах набувають нерідко патологічний характер.


3. Теорії патогенезу ранніх і пізніх токсикозів вагітних


В основі розвитку гестозу виділяють наступні механізми: недостатнє кровопостачання, порушення газообміну і обміну речовин в плаценті, зростання кількості біогенних амінів, які циркулюють в крові, розвиток регіонарного і генералізованого судинного спазму, гіпертензія, накопичення вазоактивних речовин (серотонін, катехоламіни і т. д.) в плаценті і їх перехід в судинне русло матки, вторинне звуження просвіту спіральних артеріол, ішемія плаценти, вогнища некробіозу, крововилив (перший порочне коло), порушення внутрішньосудинного ланки мікроциркуляції, різке уповільнення кровотоку, гіповолемія, порушення реологічних властивостей крові і системи гемостазу, розвиток ДВС -синдрому.


4. Ранні токсикози вагітних:


Класифікація ранніх токсикозів.

1) Блювота вагітних:

а) легка блювота

б) помірна (середнього ступеня тяжкості)

в) надмірна (важкий ступінь тяжкості).

2) Птіалізм (слинотеча).

До рідкісних форм токсикозів відносять: жовтяницю, дерматози, гостру жовту атрофію печінки, бронхіальну астму, тетанії, остеомаляцію вагітних.

Ці токсикози можуть виникати як у першій, так і в другій половині вагітності.

Діагностика:

1) Ретельний збір анамнезу вагітної.

2) Об'єктивне обстеження жінки:

- Огляд шкірних покривів:

- Зважування (надбавка або відсутність прибавки маси вагітної за певний проміжок часу);

- Скарги вагітної;

- Запах ацетону з рота.

3) Контроль за АТ, пульсом.

4) Аналіз крові загальний, біохімічний аналіз.

5) Дослідження сечі: загальний аналіз сечі, оцінка добового діурезу.

6) УЗД матки (контроль за розвитком плоду).

Клініка блювоти вагітних:

I легка форма блювоти вагітних: 2-3 рази на добу, блювання найчастіше після прийому їжі, супроводжується нудотою, зниженням апетиту. Загальний стан вагітної не страждає. Така форма блювоти легко піддається лікуванню і проходить самостійно по досягненню 8-12 тижнів вагітності.

II помірна форма блювоти вагітних характеризується частішанням блювоти (до 10-12 разів на добу) виникає незалежно від прийому їжі, супроводжується зменшенням маси тіла, загальною слабкістю, тахікардією, сухістю шкіри, зниженням діурезу.

III надмірна блювота вагітних: блювання повторюється до 20 і більше разів на добу і викликає важкий стан хворих. Голод і зневоднювання організму веде до виснаження, падіння маси тіла, занепаду сил. Язик сухий, з рота запах ацетону. Тахікардія, артеріальна гіпотензія, t 0 тіла підвищується, в сечі - ацетон, добовий діурез знижений, в крові підвищення рівня гемоглобіну у зв'язку з зневодненням.

Слинотеча - може супроводжувати блювота або зустрічатися як самостійний ранній токсикоз вагітних.

Кількість виділеної слини може бути помірним або значним: добова салівація може досягти 1 літра і більше. Помірне слинотеча пригнічує психіку вагітної, але на стані помітно не відбивається. При вираженому слинотеча виникає мацерація шкіри та слизової оболонки губ, знижується апетит, погіршується самопочуття, хвора худне, порушується сон. Виникають ознаки зневоднення.

Рідкісні форми ранніх токсикозів:

1) Жовтяниця вагітних супроводжується жовтяничним забарвленням шкіри, свербінням шкіри, ураженням печінки.

2) Гостра жовта атрофія печінки іноді супроводжує надмірну блювоту вагітних: є жирове і білкове переродження печінки, зменшуються розміри печінки, свербіння шкіри, желтушное забарвлення шкіри, з'являються судоми і кома.

3) Дерматози вагітних - захворювання шкіри, з'являються під час вагітності і зникають після пологів. Характеризуються: сверблячкою шкіри, безсонням, дратівливістю. Іноді може бути екзема шкіри молочних залоз або живота, стегон, рук, іноді прояви у вигляді скарлатиноподібної висипань на шкірі, іноді - у вигляді кропивниці.

Тетанія вагітних виникає при зниженні функції паращитовидних залоз, в результаті чого порушується обмін кальцію. Виявляється судомами м'язів, найчастіше верхніх кінцівок ("рука акушера"), рідше нижніх ("нога балерини"), іноді м'язів особи ("риб'ячий рот" або картина тризму), тулуба, досить рідко - гортані і шлунка.

Остеомаляція - декальцінація кісток, порушення фосфорно-кальцієвого обміну. Частіше за все проявляється ураженням кісток тазу і хребта. Наголошується хворобливість кісток, може наступити їх деформація, зокрема клювовидно виступання симфізу, значний зсув мису в порожнину тазу, зменшення межвертельного розміру.

Лікування:

1) При блювоті і слинотеча вагітних - психотерапія, лікувально-охоронний режим, фізіотерапія (УФО, електросон, діатермія чревного сплетення), медикаментозне (бром з кофеїном, вітаміни А, В1, В6, В12, С, Д; спленін, в / венно фракційно - глюкоза 40% з аскорбіновою кислотою 5% - 5,0.

Лікування блювання вагітних зазвичай буває успішним.

При сильному слинотеча в лікування додають атропін 0,0005 г 2 рази на день, шкіру обличчя змащують вазеліном (для попередження мацерації).

2) Дерматози вагітних

- Десенсибілізуючі (димедрол, піпольфен)

- Загальнозміцнюючі (вітаміни)

- Фізіотерапія (УФО, кварц на область шкірних висипань)

- Обробка зеленкою шкірних висипань.

3) Тетанія вагітної

- Вітамін Д, УФО, прогестерон.

Показання до переривання вагітності при ранніх і рідкісних формах токсикозів:

  • надмірна блювота вагітних (при безуспішності стаціонарного лікування);

  • жовтяниця вагітних;

  • гостра атрофія печінки;

  • тетанія вагітних (при безуспішності лікування).

Профілактика ранніх токсикозів:

  1. Боротьба з абортами.

  2. Диспансерний облік і лікування жінок з хронічними запальними захворюваннями жіночих статевих органів.

  3. Створення емоційного спокою під час вагітності.

  4. Бесіди про правильний режим харчування, відпочинку, сну в перші місяці вагітності.



5. Токсикози II половини вагітності


Класифікація.

Найбільш прийнятна класифікація, яка використовується експертами ВООЗ ПРН (ОЗУ) - гестоз, де Е - набряки; Р - протеїнурія; Н - гіпертензія.

Гіпертензією вважається підйом систолічного артеріального тиску понад 135 мм рт. ст. (Або підйом його на 30 мм рт. Ст. Від вихідного) і діастолічного артеріального тиску вище 85 мм рт. ст. (Або підйом його на 16 мм рт. Ст. Вище вихідного).

За ступенем тяжкості ПРН - гестози, поділяються наступним чином:

1) гестоз I ступеня тяжкості (водянка вагітних, нефропатія I);

2) гестоз II ступеня тяжкості (нефропатія II);

3) гестоз III ступеня тяжкості (нефропатія III);

4) прееклампсія;

5) еклампсія.

Розрізняють типові (тріада Цангемейстера) і атипові форми гестозу, які можуть проявлятися, як "моно" або полісімптомний процес.

Виділяють "чисті" і "поєднані" форми гестозів, що розвиваються на тлі екстрагенітальної патології.

Діагностика.

I. Вимірювання артеріального тиску і скроневого тиску (ВД).

  1. АТ вимірюють на обох руках.

  2. Збільшення АТ на 10-15% в порівнянні з його вихідною величиною вказує на початок гестозу.

  3. При оцінці АТ підвищення діастолічного тиску розглядається як більш важливий ознака розвитку гестозу.

  4. Асиметрія АТ, навіть при його нормальному рівні, більше 10 мм рт. ст. - Рання ознака що розвивається гестозу.

  5. При вимірі АТ лежачи на спині, лежачи на боці і сидячи в нормі систолічний АТ повинно змінюватися не більше ніж на 10-15 мм рт. ст., а діастолічний АТ залишається на колишньому рівні або змінюється на 5-10 мм рт. ст.

  6. У положенні на лівому боці вимірюється АТ кожні 5 хвилин до отримання стабільних показників діастолічного тиску, потім жінка лягає на спину і АТ вимірюється відразу після повороту і через 5 хвилин. Збільшення діастолічного тиску у положенні на спині на 20 мм рт. ст. і більше свідчить про розвиток гестозу.

  7. Розрахунок середнього динамічного тиску за формулою: Ра = Рд + (Рс-Рд) / 3, де Ра - середнє динамічний тиск; Рд - діастолічний тиск; Рс - систолічний тиск.

  8. У нормі у здорових людей Ра = 85-95 мм рт. ст. і вважається одним з найбільш стабільних показників АТ, не підвищується навіть при фізичному навантаженні більше ніж на 3-5 мм рт. ст.

  9. Розрахунок середнього артеріального тиску (САТ) за формулою: САД = (систолічний АТ + 2 х діастолічний АТ) / 3

Гіпертензія визначається цифрою САД = 105 мм рт. ст. і вище, або підвищення САТ на 20 мм рт. ст. в порівнянні з вихідним рівнем.

  1. Підйом діастолічного тиску після 16 тижнів вагітності чітко корелює зі збільшенням числа народжень дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку.

  2. При порівнянні скроневого і плечового тисків "скронево-плечовий" коефіцієнт не повинен перевищувати 0,5 при нормальному перебігу вагітності.

II. Виявлення схильності до набряків і "прихованих" набряків:

  1. Визначення добового діурезу 2 рази на місяць, починаючи з 20 тижнів вагітності при однаковій фізичній і водному навантаженні. Підвищення нічного діурезу на 75 мл. і більше свідчить про схильність до утворення набряків, а зниження добового діурезу більш ніж на 150 мл. може супроводжуватися наявністю "прихованих" набряків.

  2. Для виявлення "прихованих" набряків застосовується спеціальне кільце, розмір якого підбирають індивідуально. Кільце одягають вагітної на палець при I відвідуванні жіночої консультації і при появі набряків підібране кільце буде одягатися з працею або взагалі одягнути його неможливо.

  3. При нормальному перебігу вагітності надбавка маси тіла не повинна перевищувати 300-400 г. на тиждень. У III триместрі щотижнева надбавка не повинна перевищувати 22 р. на кожні 10 см. росту і 55 р. на кожні 10 кг. вихідної маси вагітної.

  4. Проба Мак-Клюра-Олуріджа: у передпліччя або гомілку вводять 0,2 мл ізотонічного розчину NaCl і відмічають час, за яке пухир повністю розсмоктується візуально і пальпаторно. У нормі цей час 45-60 хв. При схильності до набряків або при "прихованих" набряках пухир зникає через 5-25 хвилин.

III. Особливе значення для виявлення гестозу має виявлення білка в сечі.

  1. При виявленні білка в сечі необхідний повтор аналізу, здійснивши паркан сечі катетером.

  2. Дослідження вмісту білка в одноразової порції сечі може дати помилкові результати, тому визначення білка в сечі є більш об'єктивним тестом діагностики.

  3. Навіть при наявності слідів білка в сечі слід розцінювати як ознаку можливого гестозу.

IV. Додаткові методи дослідження

  1. Функція нирок:

а) проба Зимницького

б) аналіз сечі по Нечипоренко;

  1. Кліренс ендогенного креатиніну:


С = (U x V) / Р, де З - кліренс ендогенного креатиніну


V - величина діурезу

Р - концентрація креатиніну в плазмі.

  1. Капіляроскопія судин нігтьового ложа і біомікроскопія судин кон'юнктиви ока проводяться одночасно в жіночій консультації 1 раз на місяць, а після 20 тижнів вагітності - 1 раз на 2 тижні.

  2. Визначення гіперальдостеронеміі (в / венно вводять 4 мл 7% розчину натрію гідрокарбонату і в нормі через 15-20 хвилин реакція сечі стає більш лужною, що визначають за допомогою індикаторного паперу. На ранніх стадіях гестозу - реакція сечі більш кисла, т.к . підвищена секреція альдостерону.

  3. Стан системи гемостазу та біохімічні показники крові, що свідчать на користь можливого розвитку гестозу - вкорочення часу згортання по Лі-Уайту менше 5 хвилин;

- Поява фібриногену;

- Кількість тромбоцитів 180х10 9 л і нижче;

- Гематокрит 0,36-0,38 і більше;

- Зниження екскреції з сечею електролітів (особливо натрію);

- Зниження концентрації загального білка до рівня менше 70 г / л,

альбумінів менше 50%, альбумін-глобулінового коефіцієнта до 0,5 і нижче.

Нефропатія вагітних.

Клініка:

Для нефропатії I ступеня тяжкості характерно:

  1. АТ систолічний 130-150 мм рт. ст. АТ діастолічний 80-90 мм рт. ст. (З обов'язковим урахуванням вихідного АТ до вагітності) САД = 105-110 мм рт. ст.

  2. АТ пульсовий не менше 50 мм рт. ст., різниця рівнів АТ систолічного на верхніх кінцівках не більше 15 мм рт. ст.; діастолічного не більше 10 мм рт. ст.

  3. У сечі білок до 1 г / л (разова порція) і до 2 г / л (добова порція). У сечі відсутні циліндри і нирковий епітелій. Погодинний діурез понад 50 мл на годину.

  4. Набряки тільки на нижніх кінцівках.

  5. Кількість тромбоцитів у крові не менше 180х10 9 / л.

  6. Гематокрит = 0,36-0,38.

  7. Тест на фібриноген - негативний.

  8. Креатинін в крові до 100 мкмоль / л.

Для нефропатії II ступеня тяжкості характерно:

  1. АТ систолічний 160-170 мм рт. ст. АТ діастолічний 90-100 мм рт. ст. САД = 101-129 мм рт. ст.

  2. АТ пульсовий не менше 40 мм рт. ст., різниця рівнів АТ систолічного на верхніх кінцівках не більше 30 мм рт. ст.; діастолічного не більше 20 мм рт. ст.

  3. Протеїнурія до 5 г / л (у разовій порції), до 3 г на добу. (Добова порція). У сечі можуть бути гіалінові циліндри, але відсутній нирковий епітелій і зернисті циліндри. Погодинний діурез не менше 40 мл / год.

  4. Набряки нижніх кінцівок і передньої черевної стінки.

  5. Кількість тромбоцитів 150-190х10 9 / л.

  6. Гематокрит = 0,39-0,42.

  7. Тест на фібриноген - реакція слабоположітельная.

  8. Креатинін в крові до 100-300 мкмоль / л.

Для нефропатії III ступеня тяжкості характерно:

  1. АТ систолічний вище 170 мм рт. ст. АТ діастолічний вище 110 мм рт. ст. САД> 30 мм рт. ст.

  2. АТ пульсовий не менше 40 мм рт. ст., різниця рівнів АТ систолічного на верхніх кінцівках не більше 30 мм рт. ст.; діастолічного не більше 20 мм рт. ст.

  3. Протеїнурія понад 5 г / л (у разовій порції) і більше 3 г на добу (добова порція). У сечі можуть визначається нирковий епітелій, зернисті циліндри. Погодинний діурез менше 40 мл / год.

  4. Генералізовані набряки, характерно набухання слизової носових ходів, що утруднює дихання без катаральних явищ.

  5. Кількість тромбоцитів 120-150х10 9 / л.

  6. Гематокрит = 0,40-0,44.

  7. Тест на фібриноген - реакція позитивна (+ +) або (+++).

  8. Креатинін в крові вище 300 мкмоль / л.

Для постановки діагнозу тій чи іншій ступеня тяжкості гестозу досить збіги 2 або більше показників у наведених межах.

Клініка прееклампсії:

  1. головний біль (частіше в скроневій і потиличній обл.);

  2. погіршення зору (поява "завіси" і "мушок" перед очима, розпливчастість предметів);

  3. 3) болі в епігастральній ділянці, подложечной області, у правому підребер'ї або поширюють на всю черевну порожнину;

  4. нудота, блювота;

  5. "Судомна готовність" мускулатури тіла, мимовільні скорочення мімічної мускулатури обличчя;

  6. гіперемія, одутлість особи;

  7. покашлювання, осиплість голоси, сухий кашель;

  8. відчуття почуття "спека", "почуття тяжкості", "переповнення" в голові;

  9. запаморочення;

  10. утруднення носового дихання, закладеність носа;

  11. шкірний свербіж, особливо на кінцівках;

  12. сонливість.

Клінічна картина еклампсії.

Еклампсія - судомний синдром, що розвивається внаслідок зниження мозкового кровотоку, набряку мозку та розвитку мелкоочагового крововиливу в його речовина. Як самостійна форма важких гестозів виділяється так званий HELLP-синдром - це гострий жировий, холестатичний гепатоз вагітних (Н - гемоліз, EL - підвищення сироваткового рівня печінкових ензимів; LD - тромбоцитопенія). Це особлива форма важких прееклампсії, яка клінічно проявляється (крім основних симптомів прееклампсії) жовтяницею, високим рівнем трансаміназ, білірубінемією в поєднанні з гемолізом і тромбоцитопенією. Еклампсія супроводжується судорожним синдромом, який проходить 4 періоди:

I - передвісники (тривалість 30 сек);

II - тонічних судом (тривалість 25-30 сек.);

III - клонічних судом (до 2 хв.);

IV - дозволу.

Кілька нападів, що виникають на тлі коматозного стану, коли жінка не приходить до тями, називається еклампсіческого статусом.


6. Показання до дострокового розродження при токсикозах

вагітних


Найважливішою проблемою при гестозах є визначення показань до екстреного розродження за умови мінімізації ускладнень для новонародженого. В даний час загальновизнано, що показаннями до дострокового екстреного розродження є:

- Еклампсія і її ускладнення;

- Атипові форми (НЕLLР-синдром, гостра жирова дистрофія печінки);

- Прееклампсія при неефективності інтенсивної терапії протягом 2-3 годин;

- Нефропатія III - 1-3 доби;

- Нефропатія II - 5-7 днів;

- Нефропатія I - 10-12 днів;

- Хронічна гіпоксія і синдром затримки розвитку плода при неефективності терапії.

Еклампсія і її ускладнення, прееклампсія (при неефективності лікування і непідготовленості родових шляхів), атипові форми гестозу (НЕLLР-синдром, гостра жирова дистрофія печінки) є показанням до кесаревого розтину. Кесарів розтин стає методом вибору при хронічній гіпоксії плоду та синдромі затримки розвитку плода, а також при терміні вагітності менше 36 тижнів.

Розродження через природні родові шляхи проводиться з розкриттям плодового міхура і подальшим введенням при необхідності утеротоников. Для підготовки шийки матки до пологів оптимально введення в цервікальний канал або задній звід піхви простагландінових гелів. Методом вибору для знеболювання в пологах є епідуральна анестезія. Для дострокового розродження слід використовувати тимчасове поліпшення стану вагітної. Коли доводиться вдаватися до розродження до 36 тижнів, слід застосовувати засоби, що прискорюють дозрівання плоду.


7. Причини материнської смертності при токсикозах II половини

вагітності


Причини материнської смертності при пізніх токсикозах:

1) гостра серцева недостатність, аритмії, тромбози і геморагії в головний мозок, церебральна гіпоксія;

2) набряк легень;

3) набряк мозку, мозкова кома;

4) ДВЗ-синдром;

5) гостра печінкова недостатність;

6) гостра ниркова недостатність;

7) передчасне відшарування плаценти;

8) крововиливи в наднирники, кишечник, селезінку, підшлункову залозу.


8. Профілактика токсикозів вагітних


До заходів профілактики гестозу відносяться:

1) Проведення лікувально-оздоровчих заходів з попередження, виявлення та лікування екстрагенітальних захворювань у дівчаток-підлітків і жінок до вагітності.

2) Виділення групи підвищеного ризику розвитку гестозу, яку становлять вагітні:

- Страждають захворюваннями нирок, гіпертонічною хворобою, хронічними неспецифічними захворюваннями легень і бронхів, ендокринопатія;

- Перенесли кілька дитячих інфекційних захворювань;

- Гестоз при попередніх вагітностях;

- Вагітні з багатоплідної вагітністю, сенсибілізацією по резус-фактору або АВО-системі, з анемією;

- Що мають шкідливі звички і професійні шкідливості.

3) Планування вагітності: у жінок з високим ризиком виникнення гестозу розвиток вагітності краще у літньо-осінній період.

4) Регулярне диспансерне спостереження за вагітними з ризиком виникнення гестозу, відвідування жіночої консультації в першій половині гестації не рідше 1 разу на 2 тижні і 1 раз на тиждень у другій половині.

5) Усунення негативних емоцій в побуті і на виробництві, раціональний режим праці і відпочинку, виняток психічного і фізичного перенапруження, прогулянки на свіжому повітрі перед сном, при необхідності оформлення листка непрацездатності.

6) Раціональне та збалансоване харчування.

7) Своєчасна діагностика прегестоза і ранніх стадій гестозу.


ЛІТЕРАТУРА


ОСНОВНА:

  1. Бодяжина В.І., Жмакіна К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995. с. 192-215.

  2. Дуда І.В., Дуда В.М. Клінічне акушерство, Мн., Висш.шк., 1997. стор 147-168.

  3. Чернуха Е.А. Пологовий блок. М., Медицина, 1991. стор 220-228.

ДОДАТКОВА:

  1. Ф. Аріас. Вагітність і пологи високого ризику, М., Мінськ, 1989.

  2. Кулаков В.І., Прошина І.В. Екстрене розродження, Н. Новгород., Вид-во НГМА., 1996. - 276 с.

  3. Невідкладна допомога при екстремальних станах в акушерській практиці, під ред. Айламазяна Е.К, Л., Медицина, 1985. -320 С.

ТЕМА № 8: невиношування і переношування вагітності. БАГАТОПЛІДНІЙ ВАГІТНІСТЬ


Навчально-методична розробка для студентів 4 курсу

Автори: к.м.н., доцент Введенський Д.В. Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: невиношування вагітності вважають мимовільне переривання її в терміни від зачаття до 37 тижнів. Частота невиношування вагітності коливається від 10 до 25%; в I триместрі вона може досягати 50%; в II триместрі - 20%; в III триместрі - 30%. Причини невиношування вагітності численні і різноманітні. Умовно їх можна розділити на наступні основні групи: патологічні стани організму; імунологічні фактори; генні та хромосомні порушення; середовищні фактори. Слід зазначити, що до теперішнього часу частота нез'ясованих причин передчасного переривання вагітності залишається високою (12-41,2%). Переношування вагітності є проблемою, що становить великий науковий і практичний інтерес. Актуальність її пояснюється великою кількістю ускладнень в пологах, високим відсотком родоразрешающіх операцій, високою перинатальною смертністю. Багато питань даної патології ще не вирішені. Переношена вагітність повинна розглядатися як патологічне явище, обумовлене певними ознаками, які залежать від стану організму, як матері, так і плоду.

Багато авторів відносять багатоплідну вагітність до патології. Перинатальна смертність при багатоплідній вагітності в 6-10 разів вище, ніж при вагітності одним плодом. Разом з тим своєчасна діагностика та профілактичні заходи сприяють зниженню перинатальної смертності.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти знаннями з діагностики переношеної і багатоплідної вагітності, особливостей перебігу і ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду при багатоплідді, передчасних пологах.

ЗАВДАННЯ: Студент повинен знати: етіологію, патогенез, клініку, діагностику переношеної вагітності, багатоплідної вагітності, особливості перебігу і ведення вагітності та пологів, методи розродження залежно від акушерської ситуації; лікування та ведення передчасних пологів, профілактику СДР у новонародженого і плода.

Студент повинен вміти: на підставі даних анамнезу, об'єктивного дослідження, функціональних та інструментальних методів дослідження діагностувати переношену вагітність і багатоплідність, дати розгорнутий діагноз відповідно до прийнятої класифікації; скласти план ведення вагітності та пологів; вибрати тактику розродження залежно від акушерської ситуації; вести передчасні пологи.

ОСНОВНІ НАВЧАЛЬНІ ЗАПИТАННЯ:

  1. Передчасні пологи, загрозливі й починаються. Клініка. Лікування.

  2. Перебіг та ведення передчасних пологів.

  3. Способи дострокового розродження. Показання. Техніка виконання.

  4. Переношена вагітність. Етіологія. Діагностика. Індуковані пологи. Способи розродження.

  5. Багатоплідна вагітність. Етіологія. Діагностика.

  6. Перебіг і ведення вагітності та пологів при багатоплідній вагітності. Ускладнення для матері та плодів. Особливості післяпологового періоду після багатоплідних пологів.

ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ:



1. Передчасні пологи


Передчасні пологи - це пологи, що відбулися в терміні 22-37 тижнів вагітності недоношеним плодом.

Доцільно розрізняти загрозливі, що починаються і почалися передчасні пологи.

Загрозливі передчасні пологи характеризуються болями в попереку і в нижній частині живота. Збудливість і тонус матки підвищені, що може бути підтверджено пальпаторно, даними гістерографії і тонусметріі. При піхвовому дослідженні виявляється, що шийка матки збережена, зовнішній зів матки закритий. У повторнородящих він може пропускати кінчик пальця. Нерідко відзначаються підтікання навколоплідних вод і підвищена рухова активність плода.

При починаються пологах звичайно виражені переймоподібні болі внизу живота чи регулярні перейми, що підтверджується даними гістерографії. При піхвовому дослідженні відзначаються зміни шийки матки (вкорочення, нерідко сглаженість, канал проходимо для пальця). Часто спостерігається передчасне вилиття навколоплідних вод.

Для почалися передчасних пологів характерна регулярна родова діяльність і динаміка розкриття шийки матки (більше 2-4 см), що свідчить про наявність далеко зайшов патологічного процесу.

При надходженні вагітної з приводу передчасних пологів необхідно:

1) з'ясувати можливу причину загрози або настання передчасних пологів;

2) встановити термін вагітності і передбачувану масу плода, його положення, передлежання, характер серцебиття, характер виділень з піхви (слизові виділення, навколоплідні води, кровотеча), стан шийки матки і плодового міхура, наявність або відсутність ознак інфекції, наявність родової діяльності та її інтенсивність;

3) визначити стадію розвитку передчасних пологів (загрозливі, що починаються, що почалися), тому що терапія повинна бути строго диференційована.

При консервативно-вичікувальну тактику ведення загрожують або починаються передчасних пологів лікування має бути комплексним і спрямованим на:

1) зниження збудливості і придушення скорочувальної діяльності матки;

2) підвищення життєдіяльності плода: профілактика гіпоксії плода і СДР плода;

3) лікування патологічних станів, які стали причиною передчасних пологів (грип, порушення кровообігу, ускладнення вагітності при серцево-судинної патології).

Комплексне лікування загрозливих і починаються передчасних пологів.

Лікувально-охоронний режим:

1. Психотерапія, застосування седативних засобів:

2. Спокій.

3. Якісне, повноцінне, вітамінізоване харчування; регуляція функції кишечника.

4. Спазмолітичні препарати: баралгін 2,0 в / м, но-шпа по 2 мл. в / м 2-4 рази на добу., 2% р-ра папаверину гідрохлориду по 2 мл. в / м 2-3 рази на день.

5. Засоби, що знижують активність матки:

- 25% р-ра магнію сульфату, 5,0 в / м 2-4 рази на добу

- Призначення токолітичну препаратів - партусістен

- Інгібітори простагландинів - індометацин.

6. Не медикаментозні засоби для зниження скорочувальної активності матки (електрорелаксація матки, голкорефлексотерапія, електроаналгезії).

7. Фізіотерапія - електрофорез магнію синусоїдальним модульованим струмом.

8. Лікування екстрагенітальної патології та ускладнень вагітності (гіпертонічна, гіпотонічна хвороба, гіпотонія, хвороби нирок, печінки, анемія, токсикози вагітних, корекція порушень функції щитовидної залози, санація вогнищ інфекції).

9. Вітамінотерапія: вітамін Е 100 мг всередину, аскорбінова кислота 0,1 г 1 т. 2 рази на день, полівітаміни по 1 ін 2-3 рази на день.

10. Гормональна терапія.

11. Профілактика СДР плода.

Методика застосування Я-міметиком. У терапії загрозливих і починаються пологів найбільше застосування в сучасних умовах отримали Я-міметікі, або токолитики. Це група речовин, специфічно діють на Я-рецептори і викликають релаксацію матки. Препарати цього ряду є похідними епінефріта-нейрогормони, що звільняється при стимуляції симпатичних нервових закінчень. Токолітична препарати цього ряду стимулюють переважно Я2-рецептори матки і бронхів. Їх вплив на Я1-рецептори серцево-судинної системи менш виражено. Токолитики, блокуючи скоротливу активність матки, викликають розслаблення міометрія і судин, покращують матково-плацентарний кровообіг, позитивно впливають на плід.

Схема застосування партусістен (Гініпралу) для придушення скорочувальної діяльності матки полягає в наступному: 0,5 мг партусістен розводять у 250-400 мл. ізотонічного розчину хлориду натрію і вводять внутрішньовенно крапельно, починаючи з 5-8 крапель і поступово збільшуючи дозу до припинення скоротливої ​​активності матки. Середня швидкість введення розчину становить 15-20 крапель за хвилину протягом 4-12 ч. У разі позитивного ефекту за 15-20 хвилин до закінчення внутрішньовенного введення препарату слід розпочати оральне застосування партусістен в дозі 5 мг. 4-6 разів на добу або 2,5 мг через 2-3 години. Через 2-3 дні в разі припинення скоротливої ​​діяльності матки дозу токолитики поступово знижують протягом 8-10 днів. Препарат можна використовувати в супозиторіях в тих же дозах. Слід зазначити, що застосування партусістен в супозиторіях більш ефективно і супроводжується менш вираженими побічними діями.

Через 5-10 хвилин після початку внутрішньовенного введення Я-міметиком вагітні відзначають значне зменшення болю, зниження напруги матки, а через 30-40 хвилин біль і скорочувальна активність матки припиняються.


2. Перебіг та ведення передчасних пологів


Перебіг передчасних пологів характеризуються рядом особливостей:

1. Передчасні пологи майже в 45% випадків починаються передчасним вилиттям навколоплідних вод.

2. При передчасних пологах нерідко мають місце аномалії пологової діяльності: слабкість родової діяльності (3,2%), дискоординация, надмірна пологова діяльність (18,8%), а також тазове передлежання плоду (6,0-7,0%), передлежання і випадання петель пуповини (1,8%), неправильне положення плоду.

3. Передчасні пологи часто бувають швидкими або стрімкими (14,7%) у зв'язку з проявом істміко-цервікальної недостатності. Хворобливі родові сутички спостерігаються у 77%.

У той же час тривалість пологів може збільшитися внаслідок незрілості шийки матки, непідготовленості системи нейрогуморальних і нейроендокринних механізмів регуляції родових сил.

4. При передчасних пологах найбільш частим ускладненням є допологове кровотеча в результаті відшарування низько або нормально розташованої плаценти або передлежання плаценти. Нерідко спостерігається також кровотечі в послідовому і ранньому післяпологовому періодах, внаслідок затримки частин плаценти.

5. Нерідко виникають інфекційні ускладнення під час пологів (хоріоамніоніт) і в післяпологовому періоді (ендометрит, флебіт), а також в 25,6% вже є інфекція сечостатевої системи, кольпіт та ін вогнища.

6. У пологах часто спостерігається гіпоксія плоду. Недоношена плід зазнає тривалу хронічну гіпоксію, адаптаційні здатності його різко знижені.

Є виражена плацентарна недостатність: патологічні концентрації білкових і стероїдних гормонів плаценти призводять до гіпотрофії плода у 9,6%.

Тактика ведення передчасних пологів.

Ведення передчасних пологів залежить:

-Від їх стадії (загрозливі, що починаються, що почалися);

- Від терміну вагітності;

- Стану плодового міхура (цілий або розкрився);

- Стану матері;

- Стану плоду;

- Ступеня розкриття шийки матки;

- Наявності або відсутності ознак інфекції;

- Наявності родової діяльності та її вираженості;

- Наявності і характеру кровотечі.

Залежно від акушерської ситуації обирають консервативно-вичікувальну або активну тактику ведення пологів при недоношеній вагітності.

Консервативно-вичікувальна тактика показана:

- При хорошому стані матері і плоду;

- При цілому плодовому міхурі;

- При терміні вагітності до 36 тижнів;

- При розкритті шийки матки не більше ніж на 2-4 см;

- При відсутності ознак інфекції;

- При відсутності регулярної родової діяльності;

- При відсутності ускладнень вагітності;

- При відсутності важкої екстрагенітальної патології вагітної;

- При відсутності ВВР у плода.

Ведення передчасних пологів.

Результат вагітності для плоду при передчасних пологах багато в чому визначається акушерської тактикою. Питання ведення передчасних пологів повинні вирішуватися індивідуально, в залежності від причин, що ведуть до передчасних пологів і сформованої акушерської ситуації.

Основні принципи ведення передчасних пологів.

1. максимальне знеболювання пологів;

2. регуляція пологової діяльності (ретельний контроль за динамікою розкриття шийки матки, характером пологової діяльності, вставленим і просуванням передлежачої частини плоду);

3. терапія внутрішньоутробної гіпоксії та попередження асфіксії плоду та новонародженого (моніторний контроль у пологах за станом плоду);

4. профілактика травматизму матері та плоду.

Акушерська тактика при передчасному розриві плодових оболонок.

Консервативно-вичікувальна тактика.

Можливість пролонгування вагітності при порушенні цілості оболонок повинна ретельно аналізуватися і вирішуватися в кожному випадку індивідуально, тому що тривалий безводний період сприяє виникненню гнійно-септичних післяпологових захворювань у матері та новонародженого.

Умови для збереження вагітності:

-Подовжнє положення плоду;

- Відсутність родової діяльності;

- Відсутність ознак інфекції;

- Відсутність симптомів внутрішньоутробного страждання плоду;

- Відсутність ВВР плоду;

- Відсутність ускладнень вагітності;

- Відсутність важких екстрагенітальних захворювань у вагітних.

Активна тактика ведення передчасних пологів показана:

  1. наявність регулярної родової діяльності;

  2. розкриття шийки матки більше 4 см, при терміні вагітності більше 34 тижнів, або масою плоду більше 2000 г, поздовжньому положенні плода;

  3. наявність ознак інфекції;

  4. внутрішньоутробне страждання плоду (гіпоксія, гіпотрофія, ізосерологічної несумісність);

  5. важкі соматичні захворювання вагітної;

  6. наявність ускладнень, пов'язаних з вагітністю і не піддаються лікуванню (гестози, багатоводдя);

  7. ВВР плоду.

Під активною тактикою ведення передчасних пологів зазвичай розуміють розродження через природні родові шляхи.


3. Способи дострокового розродження


При ускладненою вагітності, що загрожує здоров'ю матері (важкі форми токсикозу вагітних, захворювання нирок, серцево-судинні захворювання та ін, що не піддаються терапії); плоду (гіпотрофія плоду, переношування вагітності); цукровий діабет у матері, ізосенсібілізація) або здоров'ю матері та плоду (багатоводдя та ін), а також при внутрішньоутробній загибелі плоду, аненцефалії та інших його аномаліях розвитку виникає необхідність штучного викликання пологової діяльності (родовозбуждение) до передбачуваного терміну пологів або при доношеній (переношеної) вагітності.

Родовозбуждение проводять при цілому плодовому міхурі і в разі його відсутності (передчасне вилиття вод).

Основними критеріями успіху при родовозбуждении є готовність жіночого організму до пологів і наявність такого важливого показника, як "зрілість" шийки матки. Крім того, грають роль паритет, термін вагітності, локалізація плаценти, чутливість матки до оксітотіческім речовин та ін Є ряд тестів: окситоциновий, маммарно та ін вказують на готовність організму до пологів і реакцію плода на штучно викликані сутички.

Якщо шийка матки "незріла" або "недостатньо зріла", то створюють гормональний фон шляхом введення фолликулина або естрадіолу дипропіонату (20000 ОД.), Синестролу (10 мл.) Протягом 3 днів і більше. У відсутність плодового міхура рекомендується створити "прискорений" гормональний фон. З цією метою для більш швидкого всмоктування естрогенні гормони вводять 3-4 рази у зазначеній вище дозі разом з ефіром (0,5-1 мл.) Внутрішньом'язово з інтервалом 1-2 ч. При цьому шляху введення естрогени потрапляють у кров'яне русло матері через 20 -25 хвилин.

Ефективним методом родостимуляції є амніотомія з наступним (через 2-3 години) крапельним внутрішньовенним введенням окситоцину з простагландином.

Концентрацію оксітотіческіх коштів слід збільшувати в залежності від характеру пологової діяльності. При родовозбуждении потрібен ретельний контроль (доцільно моніторний) за станом породіллі, характером скорочувальної діяльності матки і станом плоду.

З метою родостимуляції з успіхом можна використовувати оральне, екстраамніальное, вагінальне введення простагландинів і Я-адреноблокаторів (анаприлін, обзидан). Іноді вдаються до відшаровування нижнього полюса плодового міхура, але даний метод не має самостійного значення. Його можна використовувати перед проведенням амниотомии.

4. Переношена вагітність


Розрізняють:

  1. істинні (біологічне) переношування вагітності.

  2. уявне (хронологічний) або пролонговану вагітність.

Істинно переношеної слід вважати вагітність, яка триває 10-14 днів після очікуваного терміну пологів (294 дні). Дитина народжується з ознаками перезрілості (синдром Белентайна-Рунге), і життя його знаходиться в небезпеці. Зазвичай у таких випадках є зміни в плаценті (петрифікати, жирове переродження).

Пролонгованої, або фізіологічно подовженою, слід вважати вагітність, яка продовжується понад 294 днів і закінчується народженням доношеної, функціонально зрілого дитини без ознак перезрілості і небезпеки для його життя.

Клінічні симптоми переношеної вагітності виражені неяскраво.

Діагноз переношеної вагітності ставлять на підставі: анамнестичних та об'єктивних даних, результатів клінічного, лабораторного та інструментального досліджень. Діагноз переношування вагітності підтверджується або спростовується після пологів при огляді дитини і посліду.

До клінічних симптомів переношування що виявляється після пологів, відносяться ознаки перезрілості (ПЕРЕНОШЕНІСТЬ) плода і макроскопічні зміни плаценти. До ознак переношеності дитини відносяться: темно-зелене забарвлення шкірних покрив, плодових оболонок, пуповини, мацерація шкіри (у живої дитини), особливо на руках і ногах ("лазневі" стопи і долоні); зменшення або відсутність сировидним мастила; зменшення підшкірної жирової клітковини і утворення складок; зниження тургору шкіри ("старечий" вигляд дитини), великі розміри дитини (рідше гіпотрофія); довгі нігті пальців рук; погано виражена конфігурація голівки, щільні кістки черепа, вузькі шви і невеликі розміри джерельця. Плід можна вважати Переношеним (перестиглих), якщо є поєднання хоча б двох - трьох вище зазначених ознак.

Схема обстеження при підозрі на переношування вагітності:

  1. визначення терміну вагітності за даними анамнезу та формулами Негеле, Скульського, Жорданіа, "календарем вагітності" тощо;

  2. проведення зовнішнього (висота стояння дна матки, окружність живота тощо) і внутрішнього ("зрілість" шийки матки, щільність кісток черепа плоду, стан швів і тім'ячка) акушерського обстеження;

  3. проведення електро-і фонокардіографії плоду; використання амніоскопія; ультразвукового складного сканування і кольпоцітологіческого дослідження; визначення рівня естрогенів, особливо естріолу, прогестерону, плацентарного лактогену;

  4. виробництво амніоцентезу з наступним дослідженням амніотичної рідини (молочна кислота, глюкоза, креатинін, загальний білок, ставлення лецитин / сфінгомієлін та ін);

  5. застосування нестрессового і оксітоціновго тестів.

Для встановлення переношеної вагітності біохімічні, гормональні, цитологічні та інструментальні дослідження слід проводити в динаміці з інтервалом у 24-48 ч.

Перебіг вагітності у жінок з переношеної або пролонгованої вагітністю нерідко ускладнюється раннім токсикозом, гестозами, загрозливими викиднями, передчасними пологами, анемією і ін захворюваннями. Вагітність у таких жінок часто ускладнюється внутрішньоутробною гіпоксією плода та антенатальної загибеллю плоду.

Перебіг пологів при переношеній вагітності характеризується великим числом ускладнень:

- Передчасне і раннє вилиття навколоплідних вод (25-36%).

- Аномалії родової діяльності, зокрема - слабкість пологових сил (14,8-34,9%) запізнілі пологи нерідко бувають затяжними (в 3-8 разів частіше, ніж при доношеній вагітності), супроводжується внутрішньоутробною гіпоксією плода.

У зв'язку з високим відсотком аномалій пологової діяльності у вигляді клінічно вузького тазу і гіпоксії плоду число оперативних втручань при запізнілих пологах зростає в 5-8 разів.

Так накладення акушерських щипців становить від 2,0% до 25%, вакуум-екстракції - від 3,2% -7,0% кесаревого розтину від 2,7% до 27%.

Найбільш частим показанням до оперативного розродження через природні родові шляхи є поєднання слабкості родової діяльності з гіпоксією плода, за допомогою кесарева розтину - анатомічно і клінічно вузький таз нерідко в поєднанні з в / утробного гіпоксією плода, ускладненим акушерським анамнезом, літнім віком первісток і аномаліями пологової діяльності .

У післяпологовому та ранньому післяпологовому періоді при запізнілих пологах частіше (6,4-18,9%), ніж при своєчасних, виникають гіпо-та атонічні кровотечі, обумовлених зниженою скорочувальної активністю матки, а також порушенням процесів відшарування плаценти. Частота післяпологових інфекційних захворювань становить 16,1-18,3%. Найбільш часто зустрічаються такі ускладнення: нагноєння рани промежини, ендометрит, тромбофлебіт, мастит.

У жінок з переношеної вагітністю при наявності акушерської або екстрагенітальної патології, при ускладненому акушерському анамнезі, гіпоксії плоду та інших ускладненнях доцільно родоразрешающіх шляхом кесаревого розтину до початку пологів.

При переношеній вагітності та доброму стані плода необхідно створити гормонально-вітаміно-глюкозо-кальцієвий фон протягом 3 днів (при необхідності 5-7 днів).

У разі передчасного вилиття навколоплідних вод, а також при загрозливому стані плода створюється "прискорений" гормональний фон. З метою родостимуляції можна застосовувати окситоцин або простагландин (в / в, всередину, екстраамніально), а також комбіноване введення окситоцину і простагландину внутрішньовенно.

При маловодді, гестозі та артеріальної гіпертензії виробляють амніотомія, потім родовозбуждение. Скорочують матку кошти вводять протягом всього родового акту. З метою профілактики кровотечі в послідовому і ранньому післяпологовому періоді їх продовжують вводити ще 15-30 хв. після пологів. При передчасному розриві плодових оболонок і "зрілої" шийці матки після створення гормонального фону через 2-4 години слід приступити до родостимуляції. Якщо при передчасному розриві плодових оболонок шийка матки "незріла" або "недостатньо зріла", а стан плоду задовільний, то після створення "прискореного" гормонального фону і при досягненні "зрілої" шийки матки проводять родовозбуждение.

При тривалому безводному проміжку (більше 6 годин) і відсутності достатньої "зрілості" шийки матки одночасно створюють гормональний фон і проводять родовозбуждение (в / в простагландин F2 або в комбінації простагландин + окситоцин).

Якщо ефект від родостимуляції відсутня протягом 5-6 годин, особливо при ізлівшіхся навколоплідних водах, "незрілою" шийці матки, наявності іншої акушерської патології, розвитком внутрішньоутробної гіпоксії плоду - розродження здійснити шляхом кесаревого розтину.

Пологи запізнілі ведуться під суворим контролем за станом породіллі (пульс, артеріальний тиск), серцебиття плоду (КТГ-контроль), характером скорочувальної діяльності матки, з максимальним знеболенням профілактикою внутрішньоутробної гіпоксії плода (кожні 3-4 години).

Тактика ведення вагітності та пологів при пролонгованій вагітності - вичікувально-активна. При пролонгованої вагітності враховується біологічна готовність жінки до пологів, стан плода, що обтяжують фактори (несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, екстрагенітальна патологія).

При хорошому стані плода і в цілому плодовому міхурі проводять інтенсивне спостереження (амніоскопія кожні 2-3 дні, електро-і фонокардіографія плода, УЗД за станом плоду і плаценти) до 42 тижня.

При пролонгованої вагітності в поєднанні з незрілої шийкою матки, великому плоді створюють гормональний фон з наступним родостимуляції за відсутності пологової діяльності. Нерідко родовозбуждение окситоцином і простагландином починають при цілому плодовому міхурі. При сталій родової діяльності плодовий міхур розкривають.

При пролонгованої вагітності і передчасне відійшли навколоплідних вод акушерська тактика аналогічна такий при переношеній вагітності. У разі ускладнення пролонгованої вагітності гіпоксією плода, при поєднанні з іншого акушерською патологією або екстрагенітальною патологією, вдаються до кесаревого розтину.


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Книга | 761,3кб. | скачати

Схожі роботи:
Методичні рекомендації проведення перевірок
Методичні рекомендації з написання твору
Методичні рекомендації дипломного проектування для студентів
Методичні рекомендації до визначення і виведенню гемограми у жи
Методичні рекомендації до курсу Основи журналістики
Методичні рекомендації по перевірці організаторської та технологіч
Загальні методичні рекомендації до курсу Страхування
Методичні рекомендації по перевірці організаторської та технологічної діяльності ТЕЧ 3
Критерії оцінювання знань студентів Методичні рекомендації
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru