додати матеріал


Ішемічна хвороба серця стенокардія напруги параксізмальная аритмія тріпотіння передсердь Артеріальна

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Алтайський державний медичний університет
Кафедра госпітальної та поліклінічної терапії

Історія хвороби

Клінічний діагноз: Ішемічна хвороба серця, Пікс (2000 р.), стенокардія напруги, ФК 3, НК 1, параксізмальная аритмія, тріпотіння передсердь. Артеріальна гіпертензія
Барнаул 2004

Скарги
Загрудінні здавлюють, стискаючі болі, купирующиеся прийомом нітрогліцерину під язик, що супроводжуються відчуттям страху смерті. Болі виникають при ходьбі по сходах на третій поверх, при посиленій фізичному навантаженні і з ранку, коли різко встає з ліжка: появи задишки при ходьбі через 400-500 метрів і при підйомі на 2-3 поверх.
Anamnesis morbi
Хворий себе вважає з січня 1996 року, коли вперше надійшла до лікарні з приводу миготливої ​​аритмії з задишкою і болем у серці; інших клінічних ознак у неї не було. Ніякі препарати самостійно не приймала, і нічим не лікувалася. До 2003 року явних ознак хвороби не зазначає. У червні 2003 року швидкою медичною допомогою була доставлена ​​в Алтайський кардіологічний центр міста Барнаула зі скаргами на сильні стискаючі болі за грудиною, иррадиирующие в ліві плече і руку, не купирующиеся прийомом нітрогліцерину, а також знижений артеріальний тиск. За ЕКГ-«інфаркт переднебоковой стінки міокарда». В АКБ хвора пройшла курс лікування (чим лікували і скільки? - Не пам'ятає.) І була виписана з поліпшенням.
3 та 10 листопада 2004 хвора перенесла два нападу стенокардії, які вдалося припинити прийомом нітрогліцерину. 12 листопада 2004 звернулася в поліклініку за місцем проживання і була направлена ​​в АККД для уточнення діагнозу і лікування.
Anamnesis vitae
Гемотрансфузій не проводилося.
Епідемічний анамнез: туберкульоз, хворобу Боткіна, венеричні захворювання заперечує.
Шкідливі звички: не курить, алкоголем не зловживає.
Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових і харчових продуктів не зазначає.
Status divsens communis
Загальний стан хворої задовільний. Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Поведінка хворий зазвичай, на питання відповідає адекватно, легко вступає в контакт. Статура правильне, конституція нормостеніческая, задовільного харчування. Зріст 173 см, вага 72 кг .
Органи дихання
Носове дихання не утруднене. Грудна клітка правильної форми, обидві половини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне, тип черевної. ЧД = 23. Пальпація: грудна клітка безболісна, резистентність хороша, голосове тремтіння не змінено. При порівняльній перкусії прослуховується ясний легеневий звук. При топографічної перкусії: висота стояння верхівок легень дорівнює 4,5 см справа і зліва, ширина полів Креніга зліва і праворуч дорівнює 5 см.
Аускультація: на місці зчленування рукоятки грудини з тілом, на щитовидну хрящі, на остистих відростках 1-3 шийних хребців чітко прослуховується бронхіальне дихання, а в стандартних точках порівняльної та топографічної аускультації - везикулярне дихання. Патологій не виявлено. Хрипів, шумів і крепітація немає.

Серцево-судинна система
Огляд: патологічних пульсацій (в епігастральній ділянці, у яремної ямки і в області судин шиї) не спостерігається. В області серця патологічної пульсації, серцевого горба не виявлено. Верхівковий поштовх візуально не визначається.
При пальпації ущільнень по ходу вен і болючості не виявлено. Пульс слабкий, симетричний, арітмічен, наповнення хороше, не напружений.
Частота пульсу 110 ударів на хвилину, збігається з ритмом серцевих скорочень. Верхівковий поштовх зміщений від среднеключичной лінії на 1-1,5 см назовні.
Перкусія: відносної тупості серця:
- Права кордон на 2,5 см назовні від правого краю грудини;
- Ліва межа на 3,5 см назовні від лівої серединно-ключичній лінії;
- Верхня - 3 м / р по l. Parasternalis sinistra.
абсолютної тупості серця:
- Права кордон на 2 см назовні від l. Parasternalis sinistra.
- Ліва - 4 м / р на 3,5-4 см досередини від l. Medioclavicularis sinistra.
- Верхня - на 5 ребрі по l. Parasternalis sinistra.
Талія підкреслена, трикутник Боткіна за площею збільшений. Ширина судинного пучка відповідає нормі.
При аускультації 1 і 2 тони приглушені, акценту на аорті немає. Патологій з боку клапанного апарату серця не виявлено. Шуми також не прослуховуються.

Травна система
При огляді ротової порожнини язик вологий, рожевий, помірно обкладений білим нальотом.
Пальпація. Живіт м'який, розходження прямих м'язів живота, грижових воріт, випинань не виявлено. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. При глибокій пальпації по Образцову - Стражеска пальпується сигмовидна кишка в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого безболісного тяжа. Сліпу кишку пропальпувати не вдалося. Інші відділи товстого кишечника і шлунок не пальпуються. Підшлункова залоза і селезінка не визначаються. Нижній край печінки розташовується по краю реберної дуги, контур рівний м'яко-еластичної консистенції, безболісний. Розміри печінки по Курлову 9 / 8 / 7 см. Вільної рідини в черевній порожнині за допомогою перкусії та методу флуктуації не виявлено. При аускультації - шум перистальтики кишечника. Стілець регулярний, оформлений, без патологічних домішок, звичайного забарвлення.
Сечовидільна система
При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання не утруднене, безболісно, ​​3 - 4 рази на добу. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Попередній діагноз
На підставі скарг хворої на загрудінні здавлюють, стискаючі болі, що виникають при фізичному навантаженні, швидкій зміні положення тіла у просторі, иррадиирующие в ліве плече, можна думати про патологічних процесах зачіпають серцево-судинну систему. При огляді виявлено, що пульс симетричний, арітмічен і відповідає ЧСС, тахікардія (110 ударів на хвилину), АТ 180 / 130 мм рт ст. Верхівковий поштовх зміщений на 1-1.5 см назовні від лівої среднеключичнойлінії. Перкуторно виявлено, що ліва межа відносної тупості серця зміщена вліво, талія підкреслена, трикутник Боткіна за площею збільшений. Аускультативно: перший і другий тони приглушені, аритмія, тахікардія.
На основі цих даних випливає, що у хворої гіпертрофований лівий шлуночок, що характерно для гіпертонічної хвороби. Стискаючі болі в області серця, иррадиирующие в ліве плече, аортальна конфігурація серця, приглушені тони і гіпертрофія міокарда характерні для ІХС. Кінцевим підтверджує фактом є те, що болі купіруються прийомом нітрогліцерину.
На підставі даних анамнезу захворювання: гострий інфаркт міокарда (червень 2000 року.), На підставі даних об'єктивного дослідження: приглушеність тонів, розширення меж серця вліво, плюс - поява задишки при ходьбі через 400-500 метрів або підйомі на 2-3 поверх, - можна поставити діагноз «постінфарктний кардіосклероз, недостатність кровообігу 1».
3 функціональний клас: поява болю в області серця і задишки при підйомі на 2-3 поверх або ходьбі через 400-500 метрів, купирующиеся прийомом нітрогліцерину.
Таким чином, можна поставити наступний попередній діагноз:
ІХС, Пікс (2000 р.), стенокардія напруги, ФК III, НК I.
Додаткові методи дослідження
1) Загальний аналіз крові.
2) Загальний аналіз сечі.
3) Біохімічний аналіз крові: на гомоцистеїн, ліпідний склад.
4) Рентгенографія органів грудної клітки.
5) ЕКГ.
6) Ехо-кардіографія.
7) Добове моніторування АТ.
8) Консультація вузьких фахівців: кардіолога, окуліста.
Результати дослідження
1. Загальний аналіз крові 16.11.04:
Гемоглобін - 135 р. / л
Лейкоцити - 10 * 10 / л
ШОЕ - 10 мм / год
2. Загальний аналіз крові 16.11.04:
Гемоглобін - 130 р. / л
3. Аналіз сечі по Нечипоренко 16.11.04:
Активні лейкоцити - ні.
Неактивні лейкоцити - 5,75 * 10 / л
Еритроцити - ні.
Циліндри - ні.
4. Аналіз на біохімічне вміст електролітів у сироватці або плазмі крові 16.11.04:
Na + - 137 ммоль / л
К + - 4,6 ммоль / л
5. Аналіз на сечовину 16.11.04
Сечовина - 6,2 мкмоль / л
6. Біохімічний аналіз крові 16.11.04
Загальний білірубін - 10,88 мкмоль / л
АЛТ - 0,30 мкмоль / л
АСТ - 0,20 мкмоль / л
К + сироватки - 4,0 ммоль / л
Na + сироватки - 137 ммоль / л
Креатинін - 0,057 ммоль / л
Тимолова проба - 1,5 Од.
Загальний холестерин - 8,3 ммоль / л
В-ліпопротеїди - 4,8 г / л
ПТІ - 94%
Фібриноген - 3,0 г / л
7. ЕКГ 16.11.04
Висновок: відхилення електричної осі серця вліво. Мерехтіння передсердь, тахікардія, параксізмальная аритмія, потовщення міокарда лівого шлуночка, рубцеве зміна переднебоковой стінки міокарда.
Клінічний діагноз
Клінічний діагноз повністю збігається з попередніми і підтверджується даними додаткових методів обстеження (ЕКГ, біохімічні дослідження).
Клінічний діагноз: ішемічна хвороба серця, Пікс (2000 р.), стенокардія напруги, ФК III, НК I, параксізмальная аритмія, тріпотіння передсердь.
План ведення хворого
1 Вільний режим.
2 Дієта № 10.
3 Медикаментозне лікування.

Медикаментозна терапія:
1) Антиангінальні препарати - це групи препаратів різного механізму дії, що впливають на синдром стенокардії за допомогою зміни гемодинамічних умов роботи серця або поліпшення коронарного кровотоку (зменшують обсяг лівого шлуночка, знижують артеріальний тиск, зменшують викид, знижують діастолічний тиск в лівому шлуночку, збільшують кровотік в колатералей, що призводить до поліпшення перфузії в ішемізованої зоні, вазодилатація ендокардіальний коронарних артерій нейтралізує спазм на периферії). До таких препаратів належать: нітросорбід, сустак - форте, тринитролонг.
Rp: Nitrosorbidi 0,01
Dtd № 50 in tab.
S: По одній таблетці 4 рази на день за півгодини до їжі.
Rp: Sustac - forte 6,4
Dtd № 20 in tab.
S: приймати по одній таблетці 2 рази на день.
2) В-адреноблокатори (головним чином В1 - блокатори). Поєднання препаратів цієї групи і нітратів може нейтралізувати дію на ЧСС. По-блокатори доцільно застосовувати даному хворому, тому що вони знижують ЧСС, надають протиаритмічне дію. До таких препаратів належать: атенолол, пропранолол, трасікор.
Rp: Propranololi 0,08
Dtd № 10 in tab.
S: Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.
Rp: Trasicor 0,08
Dtd № 30 in tab.
S: Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.
3) Антагоністи кальцію - надають протиаритмічне, антиангінальну дію - це кардіземін, верапаміл, Адалат.
Rp: Verapamili 0,04
Dtd № 50 in tab.
S: Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.
4) Препарати поліпшують метаболізм міокарда - рибоксин, цитохром С. Препарати знижують холістерін і ліпопротеїди крові - клофібрат, цетаміфен.
Rp: Riboxini 0,2
Dtd № 50 in tab.
S: Приймати по 1 таблетці 3 рази вдень.
Rp: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml
Dtd № 10 in amp.
S: Вводити в / м по 4 мл 2 рази на день.
5) Препарати знижують холестерин і ЛПДНЩ, ЛПНЩ (клофібрат, цетаміфен). Цетаміфен - зв'язує частина коензиму А, утворюючи фенілетілкоензім А, і виступаючи, таким чином, в ролі «помилкового метаболіту», перешкоджає утворенню оксіметілглюктаріл-коензиму А і подальшому ходу утворення ендогенного холестерину.

Rp: Cetamipheni 0,25

Dtd № 20 in tab.
S: Приймати по 2 таблетки 3 рази на день.
Щоденник ведення хворої
17.11.04
Скарги: на болі стискаючого характеру, що локалізуються за грудиною і иррадиирующие в ліве плече, купіруються нітросорбітом через 10 хв, виникають після фізичного навантаження (підйом на 2 поверх) або після психоемоційного перенапаряженія. Фізичне навантаження супроводжується змішаної задишкою. У нічний час болю супроводжуються пітливістю і запамороченням. Так само скарги на головний біль у скронях коля характеру і важкість у потилиці. Постійну загальну слабкість і нездужання. Об'єктивно: свідомість хворий ясна, положення в ліжку активне. Шкірні покриви сухі рожеві, висипань немає. Периферичного лімфовузли не пальпуються. Кістково-суглобовий апарат без патологій, перломов і видимих ​​деформацій немає. При пальпації виявлено хворобливість колінних суглобів. Набряків немає. Температура тіла 36,8. Дихальна система: носове дихання вільне, обидві половини грудей беруть участь в акті дихання, ритмічне, середньої глибини. ЧДД 17 в хв. При пальпації грудної клітини болючість не виявлена. Резистентність злегка не змінена, голосове тремтіння рівномірне. При порівняльній перкусії відмічається ясний легеневий звук над обома легенями по всіх 9 парним точкам вислуховування. Дихання жорстке, поодинокі сухі хрипи в н / о Серодечнососудістая система: при огляді області серця і судин патологічної пульсації не виявлено. Верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї по среднеключичной лінії зліва від грудини, помірної сили, середньої резистентності. Перкуторно: права межа відносної тупості по правому краю грудини в IV м.р., ліва межа відносної тупості на рівні лівоїсреднеключичной лінії в V м.р., верхня-в III м.р. ліворуч. Аускультація: тони серця глухі, ритм правильний. ЧСС 62 уд / хв, пульс 62 уд / хв, дефіциту пульсу немає. На тлі прийому препарату АТ 140/70 мм рт ст Травна система: язик вологий чистий, видимі слизові блідо-рожевого кольору. Живіт при огляді без патологій, при пальпації ненапряжен, безболісний, симптомів подразнення очеревини немає. Печінка пальпується по краю реберної дуги, гладка, безболісна, розміри за Курлову: 10x9x8 см, селезінка 6х7 см Стілець регулярний, 2 рази на добу. Сечовидільна система: нирки не пальпуються, симптом поколачивания покладе. справа. Сечовипускання не порушено, безболісно, ​​4-5 разів на добу /
19.11.04
Стан хворої задовільний. Скарги на біль за грудиною, иррадиирующие в ліву лопатку, головний біль слабкість і нездужання. Об'єктивно: свідомість ясна, положення в ліжку активне, шкірні покриви бліді, сухі, слизові рота вологі блідо-рожевого кольору. Набряків немає. Дихальна система: дихання ритмічне, ЧДД 18 за хв, перкуторно ясний легеневий звук, дихання жорстке, хрипів немає. Серцево-судинна система: перкуторно межі серця зміщені вліво на 1 см, тони глухі, ритм правильний, ЧСС 60 в хв, АТ 140/70 Травна система: язик вологий чистий, живіт м'який, безболісний. Край печінки у краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Стілець не порушений. Сечовидільна система: нирки не пальпуються, симптом поколачивания покладе. справа. Сечовипускання не порушено, безболісно, ​​4-5 разів на добу
22.11.04
Стан хворої задовільний. Скарги на давить біль за грудиною, запаморочення, слабкість, що ломить біль в колінних суглобах. Об'єктивно: свідомість ясна, положення в ліжку активне, шкірні покриви бліді, сухі, слизові рота вологі блідо-рожевого кольору. Набряклість колінних суглобів. Дихальна система: дихання ритмічне, ЧДД 20 за хв, перкуторно ясний легеневий звук, дихання жорстке, хрипів немає. Серцево-судинна система: перкуторно межі серця зміщені вліво на 1 см, тони глухі, ритм правильний, ЧСС 60 в хв, АТ 180/90, Ps 60 уд / хв. Травна система: язик вологий чистий, живіт м'який, безболісний. Край печінки у краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Стілець не порушений. Сечовидільна система: нирки не пальпуються, симптом поколачивания покладе. справа. Сечовипускання не порушено, безболісно, ​​5 разів на добу

Список використаної літератури
1. Машковский М.Д. «Лікарські засоби» частина 1 і 2. Москва, «Медицина», 2002 рік.
2. Кукес В.Г. «Пропедевтика внутрішніх хвороб». Москва, «Медицина», 1982 р.
3. Федорова П.В. журнал «Здоров'я», березень 1998 р.
4. Воробйов А.І., Гребньов А.А. «Пропедевтика внутрішніх хвороб». Москва, «Медицина», 1982 р.
5. Мартинов А.І., Мухін М.О., Моісеєв В.С. «Внутрішні хвороби» у двох томах. Москва, ГЕОТАР-МЕД, 2001 р.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
33.6кб. | скачати


Схожі роботи:
Ішемічна хвороба серця стенокардія напруги стабільна III ступеня Гіпертонічна хвороба
Ішемічна хвороба серця стенокардія напруги Гіпертонічна хвороба дуже висока група ризику
Ішемічна хвороба серця Прогресуюча стенокардія
Ішемічна хвороба серця миготлива аритмія пароксизмальна форма ХСН I стадія II ФК
Артеріальна гіпертензія гіпертрофія лівого шлуночка стенокардія напруги гіперхолестеринемія
Стенокардія напруги II функціональний клас Артеріальна гіпертензія II стадія 3 ступінь група
Гіпертонічна хвороба Ішемічна хвороба серця Хронічний гастрит
Ішемічна хвороба серця 4
Ішемічна хвороба серця
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru