Ішемічна хвороба серця миготлива аритмія пароксизмальна форма ХСН I стадія II ФК

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Алтайський Державний Медичний Університет
Кафедра внутрішніх хвороб стоматологічного та педіатричного факультетів
Клінічна історія хвороби
Клінічний діагноз:
ІХС, миготлива аритмія, пароксизмальна форма, ХСН I стадія, II ФК
Барнаул, 2008 р.

Скарги
Основні скарги:
· На перебої в роботі серця, що виникають раптово, приступообразно, тривалістю кілька хвилин, не пов'язані з фізичним навантаженням, супроводжуються почуттям страху, тривоги, купіруються прийомом кордарона;
· На задишку змішаного характеру в момент перебоїв у роботі серця, яка купірується прийомом кордарона;
· На пекучі приступообразні болі в області серця протягом декількох хвилин, не пов'язані з фізичним навантаженням, купіруються прийомом кордарона;
· На часто виникаючі головні болі в скроневих областях ниючого характеру тривалістю кілька хвилин;
· На часті запаморочення, супроводжуються непритомністю;
· На постійне відчуття оніміння пальців ніг і рук.
Додаткові скарги:
· На загальну слабкість;
· На зниження працездатності.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворим з 1988 року, початок пов'язує з опроміненням при роботі з ліквідації аварії на ЧАЕС.
Перші симптоми захворювання з'явилися у 1996 році зі пекучих болів у ділянці серця при фізичному навантаженні, головних болів, частого запаморочення; за допомогою до лікаря не звертався.
Наступне загострення сталося у лютому 1998 року, раніше присутні скарги посилилися, а також стали виникати часті непритомності, яким передує запаморочення. Звернувся за медичною допомогою в поліклініку, звідки був госпіталізований. У лікарні поставили діагноз: ішемічна хвороба серця, міокардіодистрофія. Через тиждень був виписаний з поліпшенням.
У 2000 році пацієнт був доставлений в лікарню на машині «Швидкої допомоги», у зв'язку з почастішанням перебоями в роботі серця, виникненням різких пекучих нападоподібний болю в області серця ниючого характеру тривалістю кілька хвилин, частими запамороченнями «без видимої причини», після яких виникають непритомність . У лікарні поставили діагноз: ішемічна хвороба серця, МКД, миготлива аритмія, пароксизмальна форма. При лікуванні стан пацієнта стабілізувався, і через тиждень пацієнта виписали, призначивши препарат кордарон, який слід приймати в момент перебоїв у роботі серця.
У зв'язку з тим, що болі в області серця, не пов'язані з фізичним навантаженням, і перебої в роботі серця почастішали, запаморочення і головні болі стали інтенсивні, а також з'явилася задишка змішаного характеру в момент перебоїв у роботі серця, пацієнт щорічно госпіталізується в плановому порядку в періоди весняного і осіннього загострень.
В даний момент госпіталізований у плановому порядку.
Anamnesis vitae
Народився в ______________., де проживає по сьогоднішній день. Сімейна обстановка і матеріальна забезпеченість сім'ї задовільні, народився п'ятою дитиною. Трудову діяльність розпочав у 16 ​​років, працював механізатором на заводі, умови праці задовільні.
Житлові та санітарно-гігієнічні умови, а також режим харчування задовільні.
З 1996 року хворому встановлено інвалідність III групи I ступеня, у зв'язку із захворюванням серцево-судинної системи.
Захворювання, перенесені в дитячому віці, не пам'ятає. Туберкульоз, венеричні захворювання, гепатит А, психічні травми заперечує.
Серед хронічних захворювань: хронічний бронхіт, хронічний гепатит В, хронічний гастрит.
Трансфузії не переносив.
Після початку лікування з'явилася алергія на антибіотик пеніцилін. Серед хронічних інтоксикацій: куріння близько 30 років; наркотики і алкоголь не вживав.
Спадковість:
Легенда:
II5 - пробанд страждає миготливої ​​аритмії; I2 - батько помер своєю смертю; I1 - мати, II2 - брат, II3 - сестра, II4 - брат патологією з боку серцево-судинної системи не страждають; II1 - сестра в даний час страждає остеохондрозом.
Висновок: в родоводі спадкування миготливої ​​аритмії не виявляється.
Status praesens communis
Стан хворого задовільний, свідомість ясна, положення в ліжку активне. Статура пропорційне, конституція нормостеніческая, постава пряма, хода не змінена, температура тіла 36,6 ° С. Зростання становить 178 см, маса тіла 86 кг.
Шкірні покриви нормального забарвлення, помірної вологості, еластичність шкіри збережена, витончень і ущільнень не виявлено, висипки немає.
Форма нігтів нормальна, ламкості і поперечної смугастості не виявлено.
Розвиток підшкірно-жирового шару помірна, найбільше відкладення жиру на животі, жировики відсутні, набряків немає.
Потиличні, шийні, підщелепні, над-і підключичні, ліктьові, біціпітальние, пахвові, підколінні, пахові лімфатичні вузли не пальпуються. Підшкірні вени розширені на нижніх кінцівках, безболісні.
Голова овальної форми, симетрична, положення пряме, симптом Мюссе негативний. Шия не викривлена. Пальпується щитовидна залоза - збільшена на рівні перешийка, щільною однорідної консистенції, безболісна.
Вираз обличчя змучене, очна щілина звичайних розмірів, випинання або западіння очних яблук не виявлено, будь-яких змін століття не виявлено. Кон'юнктива очей і склери звичайного пофарбування; зіниці округлої форми, реакція на світло пряма, співдружня, симптоми Греффа, Штельвага, Мебіуса негативні. Ніс правильної форми, губи симетричні, червоного кольору.
Слизові оболонки порожнини рота звичайного пофарбування без афт, пігментації, крововиливів; запах з рота відсутній. Мова рожевий, вологий; наліт, тріщини, виразки відсутні. Десни і зів звичайного пофарбування.
Зуби покриті нальотом жовтого кольору, каріозні.
Зубна формула:
0 0 6 0 4 3 2 1
1 2 3 4 0 0 0 0
0 0 0 5 0 3 2 1
1 2 3 0 0 6 0 0
Мигдалики не виступають з-за дужок, рожевого забарвлення без нальоту, гнійних пробок і виразок немає.

Дослідження опорно-рухового апарату
Кофігурація суглобів не змінена, шкіра над суглобами звичайного пофарбування, м'язова система розвинена нормально, контрактури відсутні, деформації та викривлення кісток немає.
При поверхневій пальпації температура шкіри над суглобами відповідає температурі тіла, обсяг активних і пасивних рухів не обмежений, суглобові шуми відсутні.
При глибокій пальпації випіт в порожнині суглобів, потовщення синовіальної оболонки, «суглобові миші» відсутні. Суглоби болючі при русі.
При поколачивании кісток болючість не виявляється.
Дослідження органів дихання
Грудна клітина нормальної форми, симетрична, екскурсія обох сторін при диханні рівномірна, тип дихання змішаний, ЧДД 17 в хвилину.
При пальпації грудна клітка еластична, голосове тремтіння однаково проводиться на симетричних ділянках, болючість по ходу міжреберних нервів, м'язів, ребер відсутня.
Перкуторний звук над легенями ясний по всіх полях.
Топографічна перкусія:
Верхні межі легень
Права легеня (см)
Ліва легеня (см)
Висота стояння верхівок
4
3
Ширина полів Креніга
5
5
Нижні межі легень:
Пізнавальні лінії
Права легеня (м / р)
Ліва легеня (м / р)
Парастернальних
V
-
Среднеключичной
VI
-
Переднеаксіллярная
VII
VII
Среднеаксіллярная
VIII
VIII
Заднеаксіллярная
IX
IX
МПРБФПЮОБС
X
X
Паравертебрально
X
X
Активна рухливість нижнього легеневого краю:
Пізнавальні лінії
Права легеня (см)
Ліва легеня (см)
Среднеключичной
4
-
Среднеаксіллярная
3
3
МПРБФПЮОБС
3
4
При аускультації - дихання жорстке над всією поверхнею легенів, вологі та сухі хрипи, крепітація і шум тертя плеври не вислуховуються. Бронхофонія однаково проводиться на симетричних ділянках.
Дослідження органів кровообігу
При огляді області серця і великих судин деформації і дефигурация (серцевий горб) не виявлено; верхівковий поштовх виявлений в п'ятому міжребер'ї на 1,5 см назовні від среднеключичной лінії; серцевий поштовх, пульсація кровоносних судин і епігастральній пульсація не виявлені.
При пальпації верхівковий поштовх виявлений в п'ятому міжребер'ї на 1,5 см назовні від среднеключичнойлінії, не високий, помірної сили, ширина 2 см. Діастолічний на підставі і систолічний на верхівці серця симптом «котячого муркотіння» негативний. Пульс синхронний на обох руках, аритмічний, 78 ударів на хвилину.
При перкусії межі відносної та абсолютної серцевої тупості:

Межі
Відносна
Абсолютна
Права
IV м / р по правій парастернальних лінії
IV м / р по лівому краю грудини
Ліва
V м / р на 1 см назовні від лівої среднеключичнойлінії
V м / р на 1 см досередини від лівої среднеключичнойлінії
Верхня
III м / р по лівій среднеключичнойлінії
IV м / р по лівій среднеключичнойлінії
Судинний пучок перкутіруется у II м / р, ширина 6 см. Розміри серця по Курлову: довжині - 16 см, поперечник - 14 см. Конфігурація серцевого притуплення мітральна.
Аускультативно - співвідношення тонів серця збережено, тони приглушені, ЧСС 78 ударів на хвилину, кількість тонів 2, тембр звичайний, роздвоєння не вислуховується, ритм неправильний, Додаткові внесердечние і внутрішньосерцеву шуми не вислуховуються. АД: 130/85 мм.рт. ст.
Дослідження органів черевної порожнини
Живіт плоский, симетричний, передня черевна стінка бере участь в акті дихання, перистальтичні і антіперістальтіческіе не виявляються, судинний малюнок у вигляді «голови медузи» не виявлено.
Живіт безболісний при пальпації, м'язова захист не виявляється. Пухлиноподібні освіти, розбіжність м'язів білої лінії, симптом Щоткіна-Блюмберга не виявлені.
Сигма безболісна, у формі тяжа, неурчащая, щільна, поверхня гладка, не спаяна з шкірою. Сліпа кишка безболісна, урчать, гладка, рухлива, щільна. Низхідна ободова кишка безболісна, неурчащая, щільна, не спаяна з шкірою. Висхідна ободова кишка безболісна, неурчащая, щільна, не спаяна з шкірою. Шлунок: Велика кривизна розташовується на 2 см вище пупка, безболісна, поверхня гладка, еластична.
Поперечно-ободова кишка безболісна, гладка, ущільнена. Пальпується край печінки по реберної дузі, край безболісний, загострений, поверхня щільна, еластична. Жовчний міхур не пальпується, симптоми Курвуазьє, Мерфі, Кера, Васильєва, Френікус феномен негативні.
Селезінка не пальпується.
При перкусії звук тимпанічний, симптом Менделя і флуктуації негативні.
Розміри печінки по Курлову 9-8-7. Симптом Ортнера, Василенко та Захар'їна негативні.
Розміри селезінки по Курлову: довжині 8 см, поперечник 6 см.
При аускультації перистальтика помірна, шуми систолические над великими судинами і шум тертя очеревини не вислуховуються.
Дослідження органів сечовиділення
При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, набряклості шкіри не виявляються; випинання в надлобковій області відсутня.
Нирки в положенні стоячи по Боткіну і в горизонтальному положенні, а також сечовий міхур в надлобковій області не пальпуються.
При поколачивании по поперекової області болючість відсутня, притуплення перкуторного звуку над сечовим міхуром не виявлено.
Попередній діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг хворого:
· На перебої в роботі серця, що виникають приступообразно, незалежно від фізичної активності;
· На змішану задишку, що виникає в момент перебоїв у роботі серця;
· На пекучі приступообразні болі в області серця не пов'язані з фізичною роботою;
· На відчуття оніміння пальців рук і ніг можна говорити, що в патологічний процес втягнута серцево-судинна система.
На підставі скарг і об'єктивного статусу можна виділити наступні синдроми:
1. Аритмический синдром, оскільки хворого турбують перебої в роботі серця, при пальпації пульс нерегулярний, нерівномірний, при аускультації - аритмія.
2. Синдром незапального поразки міокарда (дилатаційна форма), тому що хворий скаржиться на перебої в роботі серця, болі в області серця, задишку змішаного характеру, а також швидку втомлюваність; при перкусії - розширення меж відносної тупості вліво.
3. ХСН, тому що є скарги на перебої в роботі серця; на приступообразную, що виникає в момент перебоїв змішану задишку; на загальну слабкість; на зниження працездатності; при перкусії - збільшення меж відносної тупості вліво; при аускультації - приглушення тонів серця.
Оскільки такі клінічні прояви, як задишка, тахікардія, швидка стомлюваність, з'являються тільки після фізичної активності, то ХСН I стадії.
З анамнезу життя чинниками ризику для розвитку патології серцево-судинної системи були:
- Робота з ліквідації аварії на ЧАЕС;
- Куріння близько 30 років.
На підставі анамнезу захворювання можна припустити, що процес хронічний, тому що перші прояви з'явилися в 1996 році, з прогресуючим характером, тому що перебої в роботі серця почастішали, їх тривалість збільшилася; болі в області серця придбали пекучий характер, посилилися.
На підставі виділених синдромів та аналізу факторів ризику можна поставити попередній діагноз:
ІХС, миготлива аритмія, ХСН I стадія.
План додаткових методів дослідження
Лабораторні методи дослідження:
1. Загальний аналіз крові (метою дослідження є необхідність оцінити, чи є порушення з боку органів мішеней, виявлення наявності або відсутності запального процесу).
2. Біохімічний аналіз крові (необхідно оцінити рівень АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, міоглобін на наявність застою в печінці; рівень холестерину, тригліцеридів - визначення можливого атеросклерозу; рівень білка, зокрема С-реактивний білок з метою діагностувати запальні ураження серця).
3. Загальний аналіз сечі (дослідження нирок, як органу мішені, сіль в сечі, наявність еритроцитів).
Інструментальні методи дослідження
1. ЕКГ (метою є виявлення ознак дилатації або гіпертрофії відділів серця, а також діагностика аритмій).
2. ЕхоКГ (наявність ураження клапанного апарату серця, визначення гіпертрофії лівих відділів, ураження великих судин).
3. Рентгенографія органів грудної порожнини (виявлення гіпертрофії правих і лівих відділів серця, визначення конфігурації серця, ознаки застою в легенях).
4. УЗД (з метою розрізнити структури серця).
5. Коронарографія (дозволяє отримати знімки просвіту коронарних судин після введення контрастної речовини, а також з метою уточнення клапанної патології серця).
Функціональні методи дослідження
1. Шестихвилинний тест (визначення ФК серцевої недостатності).
Консультація вузьких фахівців
1. Офтальмолог (дослідження судин очного яблука).
Результати додаткових методів дослідження
Загальний аналіз крові
Еритроцити 4,61 * 10 / л
Лейкоцити 7,9 * 10 / л
Гемоглобін (Hb) 156г / л
ШОЕ 6 мм / год (4-12)
Еозинофіли 1
Паличкоядерні 2
Сегментоядерние 69
Лімфоцити 22
Моноцити 6
Біохімічний аналіз крові
Холестерин 4,49 ммоль / л
АЛТ 45,6 ммоль / л (до 41)
АСТ 44,1 ммоль / л (до 37)
Креатинін 66 ммоль / л (53-97)
Лужна фосфатаза 103,6 ммоль / л
Білок 1976 / л (65-85)
Білірубін 14,4 ммоль / л

Загальний аналіз сечі
Колір жовтий
Прозора
Відносна щільність 1,021
Реакція кисла
Білок сліди
Цукор негативний
Епітелій 0-1 в п / з
Лейкоцити 0-1 в п / з
Еритроцити 0-1в п / з
Циліндри негативні
Слиз негативна
Бактерії негативні
Шестихвилинний тест
На підставі проведеного шестихвилинного тесту можна поставити II ФК серцевої недостатності, тому що хворий спокійно проходить 395 м без виникнення задишки та збільшення частоти серцевих скорочень.
ЕКГ
Миготлива аритмія: синусовий ритм, неправильний, ЧСС = 78 уд / хв, не реєструється зубець Р, реєструються хвилі f різні за формою і амплітудою, коливання відстаней RR більше 0,15 с.
ЕхоКГ
ІХС, потовщення мітрального клапана, незначне зниження скоротливості лівого шлуночка, мінімальна мітральна регургітація, атеросклероз коронарних судин.

Клінічний діагноз та його обгрунтування
З додаткових методів дослідження виявлено:
З лабораторних методів дослідження: у біохімічному аналізі крові виявлено збільшення рівня ферментів АЛТ 45,6 ммоль / л і АСТ 44,1 ммоль / л, які є маркерами ушкодження серцевого м'яза.
На підставі інструментальних методів діагностики: на ЕКГ - миготлива аритмія, на ЕхоКГ - потовщення мітрального клапана, невелике зниження скоротливості лівого шлуночка, мінімальна мітральна регургітація, атеросклероз коронарних судин.
На підставі проведеного шестихвилинного тесту можна поставити II ФК серцевої недостатності, тому що хворий спокійно проходить 395 м без виникнення задишки та збільшення частоти серцевих скорочень.
На підставі всього перерахованого вище можна поставити клінічний діагноз:
ІХС, миготлива аритмія, пароксизмальна форма, ХСН I стадія, II ФК.

Список використаної літератури
1. Кузнєцова «Схема історії хвороби», 2006 рік
2. Гребенів «Пропедевтика внутрішніх хвороб», 2002 рік
3. Ефремушкін «ЕКГ в нормі та патології», 2007 рік
4. Ефремушкін «Синдроми в кардіології», 2006 рік
5. Куликов «Патофізіологія», 2006 рік
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
54кб. | скачати


Схожі роботи:
Пароксизмальна миготлива аритмія
Ішемічна хвороба серця стенокардія напруги параксізмальная аритмія тріпотіння передсердь Артеріальна
Ішемічна хвороба серця стенокардія напруги стабільна III ступеня Гіпертонічна хвороба
Ішемічна хвороба серця стенокардія напруги Гіпертонічна хвороба дуже висока група ризику
Гіпертонічна хвороба Ішемічна хвороба серця Хронічний гастрит
Ішемічна хвороба серця 4
Ішемічна хвороба серця 3
Ішемічна хвороба серця
Атеросклероз інфаркт ішемічна хвороба серця
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru