приховати рекламу

Ішемічна хвороба серця Прогресуюча стенокардія

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

ГОУ ВПО Тверська ДМА Росздраве
Кафедра оториноларингології з курсом дитячої оториноларингології
Історія хвороби
Клінічний діагноз:
ІХС. Прогресуюча стенокардія, ХСН II-А. ФР-3, Пікс.
Виконав:
Студент 404 групи
Стоматологічного факультету
Бурикін А.В.
Викладач:
Доцент, к.м.н. Петрова І.А.
Твер 2009рік

1. Паспортні дані
· Прізвище, ім'я, по батькові:
· Вік: 82 роки.
· Стать: чоловіча
· Сімейний стан: одружений.
· Домашня адреса:
· Соціальний статус: пенсіонер, інвалід II-групи, учасник ВВВ.
· Дата вступу в клініку: 06.10.09г.
· Госпіталізація: не екстрена (за направленням з поліклініки).
· Клінічний діагноз: ішемічна хвороба серця. Прогресуюча стенокардія, ХСН II-А. ФР-3, Пікс.
2. Скарги хворого
На момент курації хворий активно скарг не пред'являє. Рідкісні перебої в роботі серця і слабкість.
3. Anamnesis morbi
З початку 90-х років страждає артеріальною гіпертензією. АТ на високих цифрах. В останні роки стало високий АТ до 220/90. ІХС з 1989 року. У 1992 році переніс не великий передній інфаркт міокарда. Остання госпіталізація з приводу ІХС - в 2007 році.

4. Причини цієї госпіталізації
06.10.09г. звернувся на прийом до поліклініки МУЗ ГБК № 6 до кардіолога, ким був і спрямований на госпіталізацію в кардіологічне відділення цій же лікарні з діагнозом: ІХС. Прогресуюча стенокардія, ХСН, Пікс, артеріальна гіпертонія-III ризик IV погіршення.
5. Anamnesis vitae
Матеріально-побутові умови протягом життя задовільні. Ріс і розвивався нормально. Алкогольні напої не вживає, не курить. Має одного сина. Наркотичні засоби не вживає.
З перенесених захворювань: грип, ангіна. Контакти з інфекційними хворими заперечує. Венеричними захворюваннями не страждає. Переломи кісток, вивихи, контузії заперечує.
Зі слів: вірусні гепатити, туберкульоз - заперечує. Алергологічний анамнез не обтяжений. У молодому віці переніс пульмектомію (у 1958 року) з приводу лівостороннього піопневмоторакса, в подальшому на ФЛГ посттуберкулезний пневмосклероз. Вироблено 2 операції з подальшим видаленням частини лівої легені.
Страждає аденомою передміхурової залози.
6. Status praesens
Стан хворого на момент курації задовільний. Свідомість ясна, орієнтований у часі і просторі. Навколишнє оточення оцінює адекватно. Поведінка доброзичливе, рівне. Температура тіла нормальна 36,7 0 С. Вираз обличчя спокійний. Відповідає паспортному віку. Положення хворого в ліжку активне.
Статура правильне. Тип конституції нормостеніческій. Шкірні покриви тіла чисті, звичайного забарвлення і вологості. Тургор шкіри нормальний. Легкий ціаноз губ. Периферичних набряків немає.
Органи дихання: Форма носа правильна, носове дихання вільне. Гортань правильної форми, при пальпації - рухома, безболісна. Грудна клітина гіперстенічної форми, обидві половини симетричні між собою. Візуалізується післяопераційний рубець справа (після пульмектоміі). Дихання середнє по глибині, ритмічне. Допоміжна дихальна мускулатура в акті дихання не бере участь. ЧДД 18/мин.
Пальпаторно грудна клітка безболісна, ригідність, патологічних змін шкіри, підшкірно-жирового шару, міжреберних м'язів і нервів, додаткових дихальних шумів не виявлено.
Аускультація легень: Дихання над всією поверхнею правої легені визначається везикулярне дихання. На рівні 6-7 шийного хребця вислуховується фізіологічне бронхіальне дихання. Додаткові дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум тертя плеври) не визначаються. Зліва дихання не проводиться.
Перкусія легень: При порівняльній перкусії легень над ділянкою правої легені виявляється ясний легеневий звук.
Топографічні лінії
праворуч
зліва
Lin. parasternalis
V міжребер'ї
-
Lin. medioclavicularis
VI міжребер'ї
-
Lin. axillaries anterior
VIIIмежреберье
-
Lin. axillaries media
IX міжребер'ї
-
Lin. axillaries posterior
X міжребер'ї
-
Lin. scapularis
XI міжребер'ї
-
Lin. paravertebralis
Остистий відросток ThXI
-

Органи кровообігу: При огляді особливостей не виявлено. Верхівковий поштовх не візуалізується, не пальпується.
Пальпаторно вібрація м'яких тканин не визначається. Пульсації міжреберних артерій немає.
На момент курації: Артеріальний пульс ритмічний, частота пульсу 48ударов у хвилину (у спокої), слабкого наповнення, і напруги. Швидкість пульсової хвилі в нормі.
АТ 130/70.
Аускультація серця: Cor тони приглушені, ритмічні. Акцент другого тону над аортою. При аускультації над усіма іншими точками прослуховування патологічних шумів не виявлено. Систолічного шуму над черевної аортою і в околопупочной зоні не виявлено.
При перкусії серця: межі відносної серцевої тупості:
права - на рівні 4 межреберья на 1 см назовні від правого краю грудини;
ліва - на рівні 5 межреберья 1,5 см назовні від lin. medioclavicularis;
верхня - на рівні 3 межреберья по lin. parasternalis sinistra
Ширина судинного пучка: 6-7 см; конфігурація серця збільшена.
Органи травлення: СОПР без видимих ​​патологічних змін. Мова вологий, рожевий, біля кореня обкладений білим нальотом, в розмірах не збільшений. М'яке і тверде піднебіння без патології. Живіт правильної форми, м'який, безболісний. Симптоми подразнення очеревини - негативні. Перистальтичні кишкові шуми не вислуховуються.
Печінка: Пальпаторно визначається нижній край лівої частки по краю реберної дуги, рівний, безболісний.
Розміри печінкової тупості по Курлову:
1) за lin. medioclavicularis dextra: 10 см
2) за lin. mediana anterior: 9 см
3) по лівій реберної дузі: 8 см
Жовчний міхур не пальпується. Френікус - симптом, симптоми Ортнера і Кера - негативні.
Селезінка: видимого збільшення, випинань і деформацій не спостерігається. Пальпаторно не визначається.
Видимих ​​рубців в абдомінальній області від хірургічних втручань немає.
7. Попередній діагноз
На підставі скарг хворого у момент надходження в стаціонар і скарг на момент курації можна судити про: ІХС. Прогресуюча стенокардія, ХСН II-А. ФР-3, Пікс, артеріальної гіпертонії-III ризик IV в стадії компенсації (поліпшення).
8. План обстеження.
· Клінічний аналіз крові
· Клінічний аналіз сечі
· Аналіз крові на цукор
· Біохімічний аналіз крові (RW, СРБ, α 2-глобуліни, загальний білок, білкові фракції, білірубін, трансамінази, альдолази, КФК, АСТ, АЛТ, ПТІ, МНО, креатинін, холестерин,  - ліпопротеїди, тригліцериди, електролітний склад - До +, Na +, Ca +2, Cl)
· ЕКГ в динаміці.
· ЕхоКГ
· ФЛГ
· УЗД органів черевної порожнини.

Результати додаткового обстеження:
1. ФЛГ від 07.10.09 р.
Висновок: Стан після лівій верхній лобоектоміі з результатом піопневмоторакса і посттуберкулезного пневмосклерозу зліва в S1.
З боку серця - вікові зміни ХЛСН.
2. ЕхоКГ від 14.10.09 р.
Висновок: Атеросклероз аорти. Недостатність аортального клапана. Концентрична гіпертрофія міокарда ЛШ до вираженої ступеня. Порушення діастолічної функції міокарда обох шлуночків за типом «сповільненої релаксації».
3. УЗД органів черевної порожнини від 13.10.09 р.
Висновок: Ознаки нефросклерозу з обох нирок. Кісти обох нирок (р-рами 10х13 мм.)
4. ЕКГ від 08.10.09 р.
Висновок: синусова ритм, поодинокі шлуночкові екстрасистоли, рубцеві (постінфарктний) зміни I-ст.
9. План лікування
1. Антиагреганти
Кардіомагнілу по 1таб. х 2 рази / день
2. Нітрати
Мономакс або кардікет або Моночінкве - 40мг по 1 таб. х 2 рази / день (у, в)
3. β-адреноблокатори (кардіоселективні)
Карведіол - 12,5 мг по 1 таб. х 2 рази / день (у, в)
4. Гіпотензивні препарати сартанового ряду
Лозап-Плюс або Ко-Апровель по 150мг. - Вранці. + Нормодипін по 5 мг. - Ввечері.
5. Цітопротектори
Предуктал МВ - 35мг по 1таб. х 2 рази / день (у, в)
6. Препарати для підвищення метаболізму в міокарді
Кокарбоксилаза гідрохлорид / на 2мл. води для ін'єкцій - 50мг. - В / М N 10. Потім
АТФ 1% по 1 мл. - В / М N 10.
7. Калійзберігаючі діуретики (при набряках)
Верошпірон - 25мг по 1 таб. х 1 раз на день - вранці!
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
27.4кб. | скачати


Схожі роботи:
Ішемічна хвороба серця стенокардія напруги стабільна III ступеня Гіпертонічна хвороба
Ішемічна хвороба серця стенокардія напруги Гіпертонічна хвороба дуже висока група ризику
Ішемічна хвороба серця стенокардія напруги параксізмальная аритмія тріпотіння передсердь Артеріальна
ІХС прогресуюча стенокардія гіпертонічна хвороба
Гіпертонічна хвороба Ішемічна хвороба серця Хронічний гастрит
Ішемічна хвороба серця
Ішемічна хвороба серця 3
Ішемічна хвороба серця 4
Атеросклероз інфаркт ішемічна хвороба серця

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru