приховати рекламу

Історія хвороби - терапія ішемічна хвороба серця

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!


Санкт-Петербурзька державна медична академія імені І. І. Мечникова.

Кафедра внутрішніх хвороб № 1.

Завідувач кафедрою, проф. Шабров В.А.

Викладач ас. УОН Л.С.


Клінічна історія хвороби

хворого Тетеріна Віктора Федоровича, 46 років.

Діагноз: основний: Ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги, 3-4 функціональний клас. Постінфарктний кардіосклероз (інфаркт міокарда від 12.12.94). Гіпертонічна хвороба II.

Ускладнення: -

Супутні захворювання: -


Куратор: студент 533 групи лікувального факультету,

Красножон Д.А.

Час курації з 24.10.96 по 2.11.96.


x

Паспортна частина.

П.І.Б. x

Вік 46 років

Освіта середнє

Місце роботи -

Дата вступу в клініку: 14.10.96.


Скарги на момент курації: на біль за грудиною і в області серця стискає характеру, і иррадиирующие в праве плече, руку, праву лопатку (з онімінням), що виникають після фізичного навантаження (підйом не більш ніж 2 поверх), а іноді вночі, супроводжуються запамороченням , пітливістю, утруднення дихання переважно на вдиху. Головний біль (у скронях, важкість у потилиці). Болі купіруються прийомом нітрогліцерину під язик.


Скарги на момент надходження: на болі за грудиною, і в області серця стискає характеру, і иррадиирующие в праве плече і руку, праву лопатку, що виникають після фізичного навантаження (підйом на другий поверх, тривала ходьба), а останнім часом (3-4 міс.) вночі; на перебої в роботі серця, епізоди серцебиття виникають одночасно з болями за грудиною або попередні ім. Напади болю іноді супроводжуються підвищеною пітливістю, запамороченням (у серпні 1996 року непритомність під час роботи на городі, якій передувало такий стан). Болі в області серця проходили після прийому нітрогліцерину, однак в останній раз після прийому нітрогліцерину біль зменшився але не пройшли повністю, зберігалося оніміння правої руки (до зап'ястя, в більшій мірі по зовнішній поверхні).

Також пред'являв скарги на головний біль (тяжкість у потилиці, скронях), підвищений артеріальний тиск (максимально 180/100, робоче 130/100-90).

За час перебування в клініці хворий відзначає деякий урежение нападів болів, що пов'язує з проведеним лікуванням і зменшенням фізичного навантаження, головні болі, запаморочення в даний час не турбують. Болі за грудиною швидко знімаються нітрогліцерином.


АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ. Вважає себе хворим з грудня 1994 року, коли під час перебування в районній лікарні м. Тосно з приводу пневмонії, ввечері після сильної психо-емоційного навантаження з'явилися інтенсивні болі за грудиною, який стискає характеру, иррадиирующие в праву руку, праву лопатку, що супроводжувалися проливним потім, головним болем, слабкістю і занепокоєнням. Хворий прийняв таблетку сустак-форте, проте болю не пройшли. Хворий не спав, з цих болів, вранці звернувся під час обходу до лікуючого лікаря з цими скаргами, була знята ЕКГ і з діагнозом інфаркт міокарда хворий був переведений в кардіологічне відділення, де було проведено лікування (яке точно не пам'ятає). В кінці січня 1995 року був виписаний з лікарні з рекомендацією змінити роботу (працював ливарником). Подібних нападів більше не відзначав, проте після того як пішов працювати за попереднім місцем роботи став відзначати напади стискаючих болей за грудиною, у ділянці серця, иррадиирующие в праву лопатку, руку виникали після фізичного навантаження, а також при підйомі на поверх, ходьбі, підйомі тяжкості . При нападах брав нітрогліцерин під язик, потім став приймати нітросорбід по 2-4 таблетки на день. Хоча пацієнта часто турбували болі до лікаря звернувся приблизно через півроку. Був направлений на ЛТЕК де була дана друга група інвалідності, дільничним кардіологом було призначено лікування: нітросорбід по 2 таблетки 4 рази на день, аспаркам по 1 таблетці 2 рази на день. З кінця 1995 року по серпень 1996 року відзначав регулярні напади стискаючих болей за грудиною і в області серця, иррадиирующие в праву руку, лопатку. Перед нападом болю іноді відзначав появу поту, порушення свідомості, запаморочення. Пацієнт намагався обмежувати фізичне навантаження, і подібні напади практично не турбували його, проте в квітні 1996 року під час роботи на городі відчув біль за грудиною, запаморочення після чого втратив свідомість, коли прийшов до тями то виявив що лежав без свідомості приблизно 10 хвилин. З приводу цього до лікаря не звертався. При початку подібних нападів хворий завжди сідав, відпочивав. У серпні 1995 року проходив МСЕК, для консультації був направлений до обласного кардіолога. Одночасно з цим зазначав напад болю за грудиною, який стискає характеру, з іррадіацією в плече (плече і рука "заніміли"). Після прийому нітрогліцерину дещо зменшилися, проте хворий відзначав оніміння руки. Ці болі тривали близько 2 днів, який співпав з оглядом обласного кардіолога, який направив хворого в обласний кардіологічний диспансер для госпіталізації. В даний час отримує терапію нітратами, препаратами калію (аспаркам), антіаггрегантов (аспірин), протиаритмічними засобами (анаприлін). Зазначає поліпшення стану, що проявляється в уражень нападів, що пацієнт пов'язує з проведеним лікування та зменшенням фізичного навантаження, головні болі не турбують, запаморочення і порушення свідомості одночасно з нападами болю не зазначає.

Підвищення АТ відзначає (до цього вимірював тільки під час профілактичних медичних оглядів на заводі, зі слів хворого АД було 120/80 мм.рт.ст.) приблизно з січня 1995 року, що проявлялося головним болем, яка виникала переважно після емоційного навантаження, носила характер тяжкості в потилиці, скронях, проходила сама через кілька годин. Часто головний біль супроводжувала біль у серці, максимальний тиск яке відзначав пацієнт було 180/120 мм.рт.ст. З приводу цих головних болів брав баралгін або анальгін, після прийому яких болю трохи вщухали.


АНАМНЕЗ ЖИТТЯ.

Народився в 1950 році в місті Ленінграді, єдиною дитиною в сім'ї. До школи пішов в 7 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав, після закінчення 8 класів середньої школи працював на заводі вантажником. З 1970 по 1972 служив у лавах Радянської армії. З 1972 року по 1983 працював вантажником у магазині, потім працював ливарником на Ленінградському карбюраторному заводі в гарячому цеху.

Сімейний анамнез: одружений з 1973 року має сина 22 років. Розлучений з 1992 року.


Спадковість: Батько і мати померли від інсульту (страждали гіпертонічною хворобою).

Професійний анамнез: трудову діяльність розпочав у 15 років. Робочий день був завжди нормований, робота завжди була пов'язана з важким фізичним навантаженням. На останньому місці роботи працював у гарячому цеху (температура 70-80 градусів). Відпустка надавалася щорічно, як правило в літній час.

Побутовий анамнез: проживає в окремій квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений відносно задовільно. Живиться 3 рази на день гарячою їжею в достатній кількості, будинки.

Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції захворювання заперечує. Внутрішньом'язово, внутрішньовенно, підшкірних ін'єкції не було. За межі Ленінградської області за останні 6 місяців не виїжджав. Туберкульоз, сифіліс, і венеричні захворювання заперечує.

Звичні інтоксикації: палить з 15 років по одній пачці сигарет на день, після початку захворювання обмежує себе в курінні (одна пачка на 2-3 дні), алкоголем не зловживає.

Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових і харчових продуктів не зазначає.

Страховий анамнез: інвалідність 2 групи з січня 1995 року.


Об'єктивне дослідження. Стан хворого задовільний. Положення активне. Статура, деформацій скелета немає. Зріст 175 см, вага 69.5 кг. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно (товщина шкірно-підшкірно-жирової складки над пупком 2 см). Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті. Тургор шкіри збережений, шкіра суха, еластичність не знижена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору.

Кістково-м'язова система. Загальний розвиток м'язової системи хороше, хворобливості при обмацуванні м'язів немає. Деформацій кісток, хворобливості при обмацуванні суглобів немає. Суглоби звичайної конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах в повному обсязі. Форма черепа мезоцефаліческая. Форма грудної клітки правильна.

Грудні залози не збільшені, сосок без особливостей. Пальпується велика м'яз.

Лімфатичні вузли: потиличні, передні і задні шийні, підщелепні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпуються.

Щитовидна залоза не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптомитиреотоксикозу відсутні.

Серцево-судинна система. Пульс 80 ударів на хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення. Однаковий на правій і лівій руці.

Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх і нижніх кінцівок (на плечовій, стегнової, підколінної, тильної артерії стопи, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) не ослаблений. АТ 130/100 мм. рт. Ст.

Пальпація області серця: верхівковий поштовх праворуч на 3 см відступивши від среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї, розлитої, збільшеною (близько 3.5 см).

Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості


межа місцезнаходження
права на 2 см назовні від правого краю грудини в 4 міжребер'ї
верхня в 3-му міжребер'ї по l.parasternalis
ліва на 3 см назовні від среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї

Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості


права лівого краю грудини в 4 міжребер'ї


верхня у лівого краю грудини на 4 ребрі


ліва на 2см досередини від среднеключичной лінії в 5
міжребер'ї

Аускультація серця: тони серця приглушені, співвідношення тонів збережено у всіх точках аускультації. Ослаблені на верхівці, ритмічні. Систолічний шум добре прослуховується на верхівці і точці Боткіна. На судини шиї і в пахвову область не проводиться.

При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій.


Система органів дихання. Форма грудної клітки правильна, обидві половини беруть участь в диханні. Дихання ритмічне. Частота дихання 18 за хвилину.

Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, нееластична, голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів.

Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук, в нижніх відділах з легким коробочним відтінком.

Топографічна перкусія легень:

лінія праворуч зліва
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межребер'я 10 межребер'я
l.paravertebralis

на рівні остистого відростка

11 грудного хребця


на рівні остистого відростка

11 грудного хребця


Висота стояння верхівок легень:



зліва праворуч
спереду 5 см 5 см
ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця на рівні остистого відростка 7 шийного хребця

Рухливість легеневих країв

справа 7 см

зліва 7 см


Аускультація легень: дихання жорстке, ослаблене в нижніх відділах легенів.

При бронхофоніі виявлено ослаблення проведення голосу в нижніх відділах легеневих полів.


Система органів травлення.

Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.

ЖИВІТ. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених.

При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка. Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпуються. При орієнтовною перкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.

Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту видимої перистальтики не відзначається. Кишечник. Обмацування по ходу ободової кишки безболісно, ​​шум плескоту не визначається.

Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги не виходить. Меж печінки по Курлову 9,8,7. Жовчний міхур не прощупується. Симптоми Мюссе, Мерфі, Ортнера негативний. Френікуссимптом негативний. Підшлункова залоза не промацується.

Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.

Сечостатева система. Нирки і область проекції сечоводів не пальпуються, покалачіваніе по поперекової області безболісно. Зовнішні статеві органи розвинені правильно, в мошонці пальпуються яєчка, плотноеластіческой консистенції.

Нервово-психічний статус. Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований в місці, просторі і часі. Сон і пам'ять збережені. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожильні рефлекси без патології. Оболонкові симптоми негативні. Зіниці розширені, жваво реагують на світло.


Попередній діагноз. Ішемічна хвороба серця. Стенокардія 3-4 функціональний клас. Постінфарктний кардіосклероз (гострий інфаркт міокарда от12 грудня 1994 року). Гіпертонічна хвороба II.


На підставі скарг хворого: на біль за грудиною і в області серця стискає характеру і иррадиирующие в праве плече, руку, праву лопатку, що виникають після фізичного навантаження (підйом на другий поверх, тривала ходьба), а останнім часом (3-9 міс. ) вночі, на перебої в роботі серця, епізоди серцебиття виникають одночасно з болями за грудиною або попередні ім. Напади болю іноді супроводжуються підвищеною пітливістю, запамороченням (у серпні 1996 року непритомність під час роботи на городі, якому передувало такий стан). Болі в області серця проходили після прийому нітрогліцерину, однак в останній раз після прийому нітрогліцерину біль зменшився але не пройшли повністю, зберігалося оніміння правої руки (до зап'ястя в більшій мірі по зовнішній поверхні); на підставі анамнезу захворювання: напади болю за грудиною і в області серця, стискаючого характеру, иррадиирующие в праву руку, праву лопатку, що виникають після фізичного навантаження (підйом на другий поверх), а останнім часом виникають вночі, перебої в роботі серця, епізоди серцебиття виникають одночасно з болями в серці; предобморочного стану (а в серпні 1996 року непритомність під час роботи на городі). Болі в серці проходили після прийому нітрогліцерину під'язикової, на підставі даних об'єктивного дослідження: розширення перкуторно межі серця вліво, приглушеність тонів серця, систолічний шум який не проводиться на судини шиї і в пахвову область, можна поставити діагноз ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги 3-4 функціональний клас.

На підставі даних анамнезу захворювання: гострий інфаркт міокарда від 12.12.94, на підставі даних об'єктивного дослідження: приглушеність тоном, розширення меж серця вліво. Можна поставити діагноз постінфарктний кардіосклероз.

На підставі скарг хворого на головні болі (тяжкість у потилиці, скронях), яка з'являється частіше зранку і проходить від прийому анальгетиків і спазмолітиків (анальгін, баралгін), на підставі даних об'єктивного дослідження: розширення лівої межі серця, акцент першого тону над аортою. АТ 130/100 мм.рт.ст. Пульс задовільного наповнення, ненаголошений, симетричний, на підставі даних з анамнезу захворювання: підвищення артеріального тиску з січня 1995 року, до 130/100, максимально до 180/120 мм.рт.ст. можна поставити діагноз гіпертонічна хвороба 2.


План обстеження хворого.

  1. клінічний аналіз крові

  2. клінічний аналіз сечі

  3. аналіз калу на яйця глист

  4. аналіз крові Ф-50 і на RW

  5. біохімічний аналіз сечі: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, ліпопротеїди, креатинін, білірубін, натрій, хлор, калій.

  6. електрокардіографія

  7. ехокардіографія

  8. рентгенографія грудної клітки у двох проекціях (прямій та боковій)

  9. УЗД органів черевної порожнини (ретельно нирки, печінка)

  10. Консультація окуліста.


Дані лабораторних досліджень:

Клінічний аналіз крові від 19.10.96.

гемоглобін 146 г \ л

еритроцити 4.7 х 10 в 12 ступені на літр

кольоровий показник 0.96

кількість лейкоцитів 3 х 10 в 9 ступені на літр

еозинофіли 1

сегментоядерние 56

лімфоцити 35

моноцити 4

ШОЕ 7 мм \ год


Клінічний аналіз крові від 22.10.96

гемоглобін 146 г \ л

еритроцити 4.7 х 10 в 12 ступені на літр

кольоровий показник 0.96

кількість лейкоцитів 3 х 10 в 9 ступені на літр

еозинофіли 1

сегментоядерние 56

лімфоцити 35

моноцити 4

ШОЕ 7 мм \ год

Аналіз сечі 19.10.96.

колір світло-жовтий

реакція кисла

питома вага 1012

білок 0.033 г \ л

цукор 0

лейкоцити 1-2 в полі зору

еритроцити свіжі 0-2 в полі зору

епітелій плоский 1-3 в полі зору

Аналіз сечі 16.10.96.

колір світло-жовтий

реакція кисла

питома вага 1015

білок 0.033 г \ л

цукор 0

лейкоцити 1-2 в полі зору

еритроцити свіжі 0-2 в полі зору

епітелій плоский 0-1 в полі зору

Аналіз сечі 23.10.96.

колір світло-жовтий

реакція кисла

питома вага 1010

білок 0.033 г \ л

цукор 0

лейкоцити 0-1 в полі зору

еритроцити свіжі 0-2 в полі зору

епітелій плоский 1-3 в полі зору

Біохімічний аналіз крові:

сечовина 6.4 - норма

креатинін 0,07 - норма

холестерин 8.3 норма

білірубін 10.88 - норма

АЛТ - 0.4 - норма

Електрокардіографія від 16.10.96. RR = 0.80, PQ = 0.16, ЧСС 0.34 QT 0.33, QRS 0.064

Висновок: синусовий ритм з частотою 75 за хвилину. Непрямі ознаки початкової гіпертрофії лівого шлуночка. Погіршення коронарного кровопостачання в області задньої стінки.

Електрокардіографія від 22.10.96. Синусовий ритм 72 удари на хвилину, в порівнянні з ЕКГ з ЕКГ поліпшення коронарного кровопостачання в області задньої стінки.

Ехокардіографія від 16.10.96. Висновок: розміри порожнин серця, товщина міокарда та його скорочувальна здатність у межах норми. Ущільнення стінок кореня аорти. Розкриття всіх клапанів достатня. Порушень локальної скоротливості міокарда немає. Доплерографія: пріклапанная мітральна регургітація.


УЗД від 15.10.96. Нирки звичайної форми, чашкові-лоханочная система не розширені. Надниркові залози - норма.


Рентгенографія грудної клітини: на рентгенограмі органів грудної клітки у двох проекціях (оглядовий та лівий боковий знімок) свіжих вогнищевих та інфільтративних змін в легенях не визначається. Потовщені стінки бронхів середнього калібру. Корені легень структуровані, не розширені, з петрифікати. Плевральні нашарування в передньому синусі. Серце не розширене. Аорта не змінена.


Консультація окуліста 23.10.96. Скарг на очі немає. Передні відрізки очей не змінені, оптичні середовища прозорі. Очне дно: диск зорового нерва рожевий, контури чіткі, артерії помірно звужені.

Враховуючи аналіз сечі (білок, лейкоцити, еритроцити на межі норми) необхідно провести детальне дослідження функції нирок (аналіз сечі за Зимницьким, Нечипоренком), при необхідності радіоізотопне дослідження нирок.


Остаточний діагноз і його обгрунтування.

Ішемічна хвороба серця. Стенокардія 3-4 функціональний клас. Постінфарктний кардіосклероз (гострий інфаркт міокарда от12 грудня 1994 року). Гіпертонічна хвороба II.

На підставі скарг хворого: на біль за грудиною і в області серця стискає характеру і иррадиирующие в праве плече, руку, праву лопатку, що виникають після фізичного навантаження (підйом на другий поверх, тривала ходьба), а останнім часом (3-9 міс. ) вночі, на перебої в роботі серця, епізоди серцебиття виникають одночасно з болями за грудиною або попередні ім. Напади болю іноді супроводжуються підвищеною пітливістю, запамороченням (у серпні 1996 року непритомність під час роботи на городі, якому передувало такий стан). Болі в області серця проходили після прийому нітрогліцерину, однак в останній раз після прийому нітрогліцерину біль зменшився але не пройшли повністю, зберігалося оніміння правої руки (до зап'ястя в більшій мірі по зовнішній поверхні); на підставі анамнезу захворювання: напади болю за грудиною і в області серця, стискаючого характеру, иррадиирующие в праву руку, праву лопатку, що виникають після фізичного навантаження (підйом на другий поверх), а останнім часом виникають вночі, перебої в роботі серця, епізоди серцебиття виникають одночасно з болями в серці; предобморочного стану (а в серпні 1996 року непритомність під час роботи на городі). Болі в серці проходили після прийому нітрогліцерину під'язикової, на підставі даних об'єктивного дослідження: розширення перкуторно межі серця вліво, приглушеність тонів серця (тільки посилення тонів на верхівці), систолічний шум який не проводиться на судини шиї і в пахвову область;

на підставі лабораторного дослідження: у біохімічному аналізі крові: підвищення рівня холестерину, нормальні цифри індикаторних ферментів серця; ЕКГ: укладення (від 16.10.96): синусовий ритм з частотою 75 за хвилину. Непрямі ознаки початкової гіпертрофії лівого шлуночка. Погіршення коронарного кровопостачання в області задньої стінки; даних ехокардіографії (16.10.96): укладення: розміри порожнин серця, товщина міокарда та його скорочувальна здатність у межах норми. Ущільнення стінок кореня аорти. Розкриття всіх клапанів достатня. Порушень локальної скоротливості міокарда немає. Доплерографія: пріклапанная мітральна регургітація; можна поставити діагноз ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги 3-4 функціональний клас.

На підставі даних анамнезу захворювання: гострий інфаркт міокарда від 12.12.94, на підставі даних об'єктивного дослідження: приглушеність тоном, розширення меж серця вліво, на підставі даних ЕКГ: синусовий ритм з частотою 75 за хвилину. Непрямі ознаки початкової гіпертрофії лівого шлуночка. Погіршення коронарного кровопостачання в області задньої стінки; можна поставити діагноз постінфарктний кардіосклероз.


На підставі скарг хворого на головні болі (тяжкість у потилиці, скронях), яка з'являється частіше зранку і проходить від прийому анальгетиків і спазмолітиків (анальгін, баралгін), на підставі даних об'єктивного дослідження: розширення лівої межі серця, акцент першого тону над аортою. АТ 130/100 мм.рт.ст. пульс задовільного наповнення, ненаголошений, симетричний, на підставі даних з анамнезу захворювання: підвищення артеріального тиску з січня 1995 року, до 130/100, максимально до 180/120 мм.рт.ст.; на підставі інструментальних досліджень виключають симптоматичну гіпертензію: УЗД нирок: без патології; можна поставити діагноз гіпертонічна хвороба 2.


Лікування основного захворювання.

Ефективність медикаментозного лікування стенокардії залежить від того наскільки вдається змінити в сприятливу сторону баланс між потребою міокарда в кисні і його доставкою. Це може бути досягнуто шляхом підвищення здатності коронарної системи доставляти кров і ішемізовані зони; або шляхом зменшення потреби міокарда в кисні. До антиангінальну засобів відносять три основні групи препаратів: нітросодержащіе препарати, блокатори бета-адренорецепторів та антагоністи кальцію.

Антиангінальні кошти - це групи препаратів різного механізму дії, що впливають на синдром стенокардії за допомогою зміни гемодинамічних умов роботи серця або поліпшення коронарного кровотоку.

Нітросодержащіе препарати:

Позитивна дія нітратів:

Це призводить до зменшення потреби міокарда в кисні.


Негативна дія нітратів:

Все це призводить до збільшення потреби міокарда в кисні, зменшення перфузії міокарда. При тривалому прийомі можливе звикання що може призводити до зменшення ефекту.

Препарати: нітрогліцерин, нітросорбід, тринитролонг, сустак форте та сустак міте, нітронг,.

Нітросорбід за своїми фармакологічними властивостями відрізняється від нітрогліцерину. Дія препарату при прийомі всередину починається через 50-60 хвилин. Тривалість дії 4-6 годин. Нітросорбід швидко метаболізується в печінці. Період підлозі виведення становить близько 30 хвилин при прийомі всередину, в той час як для його активних метаболітів - 4-5 годин. При розжовуванні таблетки ефект нітросорбіда настає раніше - через 5 хвилин і виражений сильніше і виражений сильніше 9 це стосується і колаптоїдний реакції), що дозволяє використовувати сублінгвального прийому препарату для купірування нападів стенокардії. Нітросорбід і його метаболіти екскретуються нирками.


Побічні ефекти застосування нітропрепаратів: головний біль, продовження лікування як правило призводить до розвитку толерантності до цього побічної дії. Зменшення дози, зміна шляху введення препарату або застосування анальгетиків зменшують вираженість головного болю. Постуральна гіпотензія проявляється запамороченням, слабкістю і навіть короткочасною втратою свідомості. Цей ефект посилюється після прийому алкоголю. Метгемоглобінемія, а також важке отруєння нітратами зустрічається в основному у дітей молодшого віку.

Протипоказання: індивідуальна непереносимість (тахікардія, гіпотонія, головний біль), гострому інфаркті міокарда, що протікає з гіпотонією, крововиливі в мозок, підвищення внутрішньочерепного тиску, обструктивної кардіоміопатії.

Rp.: Nitrosorbidi 0.01

Dtd № 50 in tab.

  1. Приймати по 1 таблетці 4 рази на день.

Rp.: Sustac-forte 6.4

Dtd № 20

S. Приймати по 1 таблетці 2 рази на день.

Rp.: Nitroglycerini 0.0005

Dtd № 50

  1. Приймати при болях у серці. Під'язикової.

Rp.: Trinitrolong 0.001

Dtd № 50

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.


Блокатори бета-адренорецепторів та препарати впливають на адренергічні системи: бета блокатори зменшують потребу міокарда в кисні шляхом придушення симпатичної активності. Поєднання нітратів і бета-адреноблокатором може нейтралізувати дію на ЧСС. Негативна дія бета-блокаторів: посилення обструкції бронхів (не можна застосовувати у хворих з легеневою патологією), впливають на скоротність міокарда (обережно при серцевій недостатності). Основними показаннями до призначення цих препаратів є стенокардія, артеріальна гіпертонія і аритмії. Розрізняють бета-блокатори кардіонеселектівние, блокуючі бета - 1 і бета - 2 рецептори, до яких відносяться тимолол, пропранолол, соталол, надолол, окспренолол, алпренолол, піндолол, та ін і кардіоселективні мають переважно бета -1 - інгібуючу активність (метопролол, атенолол , ацебутолол, практолол). Частина з цих препаратів має симпатоміметичної активності (окспренолол, алпренолол, піндолол, ацебутолол), що дозволяє хоча і незначно розширити сферу застосування бета-блокаторів, наприклад при серцевій недостатності, брадикардії, бронхіальній астмі. Кардіоселективні препарати слід віддати перевагу при лікуванні стенокардії у хворих з хронічними обструктивними захворюваннями дихальних шляхів, ураженнями периферичних артерій, цукровим діабетом. Деякі бета-блокатори мають внутрішньої симпатоміметичної активності, яка означає здатність препарату впливати на ті ж бета-рецептори, на які впливають і агоністи. Препараты , обладающие таким свойством, в меньшей степени урежают частоту сердечных сокращений в покое, вызывая отрицательный хронотропный эффект главным образом на высоте физической нагрузки, что имеет значение для больных стенокардией с наклонностью к брадикардии.

Побочные действия бета-блокаторов: при лечении бета-блокаторами могут наблюдаться брадикардия, артериальная гипотензия, усиление левожелудочковой недостаточности, обострение бронхиальной астмы, атриовентрикулярная блокада различной степени, обострение хронических желудочно-кишечных расстройств, усиление синдрома Рейно и перемежающейся хромоты ( изменение периферического кровотока), в редких случаях - нарушение половой функции.

Протипоказання до застосування бета-блокаторів. Данные препараты нельзя применять при выраженной брадикардии гипотонии, бронхиальной астме, астмоидных бронхитах, синдроме слабости синусного узла, нарушениях атриовентрикулярной проводимости, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарном диабете в стадии декомпенсации, нарушении периферического кровообращения, выраженной недостаточности кровообращения ( при начальных проявлениях допускается назначение бета-блокаторов в сочетании с диуретиками и сердечными гликозидами), беременности ( относительное противопоказание).

Rp.: Propranololi 0.08

Dtd#10 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.

Rp.: Trasicor 0.08

Dtd#20 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.

Rp.: Talinololi 0.1

Dtd#20 in tab.

  1. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.

Rp.: Pindololi 0.005

Dtd#50 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 4 рази на день.


Антагоністи кальцію. Антиангінальний ефект пов'язаний з прямою дію їх на міокард і коронарні судини, так і з впливом на периферичну гемодинаміку. Антагонисты кальция блокируют поступление ионов кальция в клетку, уменьшая таким образом ее способность развивать механическое напряжение, а следовательно , и снижая сократимость миокарда. Действие этих средств на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению ( антиспастический эффект) и увеличению коронарного кровотока, а влияние на периферические артерии - к системной артериальной дилятации, снижению периферического сопротивления и систолического АД. Завдяки цьому досягається збільшення постачання міокарда киснем при зниженні потреби в ньому. Антагоністи кальцію мають також антиаритмічними властивостями. Препарати: верапаміл, ніфедипін, дилтіазем.

Верапамил ( изоптин, финоптин) кроме вазодилатирующего оказывают выраженное отрицательное инотропное действие. ЧСС і АТ під впливом препарату незначно знижуються. Істотно придушуються провідність по атриовентрикулярному з'єднанню і автоматизм синусового вузла, що дозволяє застосовувати препарат і для лікування суправентрикулярних порушень ритму. Верапаміл є препаратом вибору для лікування стенокардії вазоспастичну генезу. Має високу ефективність і при лікуванні стенокардії напруги, а також при поєднанні стенокардії з суправентрикулярними порушеннями ритму і серцевих скорочень.

Побічні ефекти відмічаються лише у 2-4% хворих. Найбільш звичайними є головні болі, запаморочення, втома, почервоніння шкіри, незначні набряки нижніх кінцівок. Описано також шлунково-кишкові симптоми, брадикардія.

Протипоказання: коринфар не слід призначити при початковій гіпотонії, синдромі слабкості синусового вузла, вагітності. Верапаміл протипоказаний при порушеннях атріовентрикулярної провідності, синдромі слабкості синусового вузла, вираженої серцевої недостатності і при різних гіпотензивних станах.

Rp.: Cardizemi 0.09

Dtd#50 in caps.

S. Приймати по 1 капсулі 2 рази на день

Rp.: Verapamili 0.04

Dtd#50 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 4 рази на день.

Rp.: Adalati 0.01

Dtd#50 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.


Препарати що поліпшують метаболізм міокарда.

Рибоксин. Рибоксин є похідним (нуклеозидів) пурину. Його можна розглядати як попередник АТФ. Є дані про здатність препарату підвищувати активність ряду ферментів циклу Кребса, стимулювати синтез нуклеотидів, надавати позитивний вплив на обмінні процеси в міокарді і покращувати коронарний кровообіг. За типом дії відноситься до анаболічним речовин. Будучи нуклеозидів, інозин може проникати в клітини і підвищувати енергетичний баланс міокарду. Применяют рибоксин при ишемической болезни сердца ( при хронической коронарной недостаточности и при инфаркте миокарда), при миокардиодистрофии , при нарушениях ритма, связанных с применением сердечных гликозидов. Призначають внутрішньо до їжі у добовій дозі від 0.6 до 2.4 г. Курс лікування від 4 тижнів до 3 міс.

Rp.: Riboxini 0.2

Dtd#50 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.

Ретаболил. Володіє сильним і тривалим анаболічну дію. Після ін'єкції ефект настає в перші 3 дні, досягає максимуму до 7-го дня і триває не менше 3 тижнів. Володіє не вираженим андрогенним (і вірілізующім) дією, ніж феноболін. Основні показання до застосування у терапевтичній практиці: хронічна коронарна недостатність, інфаркт міокарда, міокардит, ревматичні ураження серця).

Застосовують по 1 мл масляного розчину внутрішньом'язово 1 раз на місяць.

Rp.: Retabolili 5% 1 ml

Dtd#50 in amp.

S. Вводити внутрішньом'язово 1 раз на місяць по 1 мл.


Кокарбоксилаза. За біологічній дії наближається до вітамінів і ферментів. Является простетической группой (коферментом) ферментов , участвующих в процессах углеводного обмена. У сполученні з білком та іонами магнію входить до складу ферменту карбоксила каталізує карбоксилювання і декарбоксилювання альфа-кетокислот. Тіамін введений в організм для участі у зазначених вище біохімічних процесах, попередньо повинен фосфорилювати і перетворитися на кокарбоксилазу. Последняя ,таким образом, является готовой формой кофермента, образующегося из тиамина в процессе его превращения в организме. Застосовують як компонент комплексної терапії при ацидозі будь-якого походження, коронарної недостатності, периферичних невритах, різних патологічних процесах вимагають поліпшення вуглеводного обміну, вводять внутрішньом'язово 0.05-0.1 г 1 раз на день, курс лікування 15-30 днів.

Rp.: Sol.Cocarboxylasi 5 ml

Dtd#5 in amp.

S.вводіть внутрішньом'язово 1 раз на день по 5 мл.

Цитохром С. Є ферментом, які беруть участь у процесах тканинного дихання. Залізо, що міститься в простетичної групі цитохрому С, оборотно переходить з окисленої форми у відновлену, у зв'язку з чим застосування препарату прискорять хід окислювальних процесів. Застосовують цитохром для поліпшення тканинного дихання при астматичних станах, хронічній пневмонії, серцевої недостатності, інфекційному гепатиті, старечої дегенерації сітківки ока. Звичайно вводять в м'язи по 4-8 мл 1-2 рази на день. Курс лікування 10-14 днів.

Rp.: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml

Dtd#10 in amp.

S. Вводити внутрішньом'язово по 4 мл 2 рази на день.

Препарати, що знижують холестерин та ліпопротеїди крові:

Клофібрат. Знижує вміст рівень ЛПДНЩ і бета-ліпопротеїдів. Механізм дії полягає у зменшенні біосинтезу в печінці тригліцеридів і гальмуванні синтезу холестерину (на стадії утворення мевалонової кислоти). Підвищує активність ліпопротеідліпази. Препарат оказывает одновременно гипокоагулирующее действие , усиливает фибринолитическую активность крови, понижает агрегацию тромбоцитов. Применяют при атеросклерозе с повышенным содержанием в крови холестерина и триглицеридов, при склерозе коронарных , мозговых и периферических сосудов, при диабетической ангиопатии и ретинопатии, различных заболеваниях сопровождающихся повышением липопротеидов крови.

Побічні дії: нудота, блювота, головний біль, м'язові болі, шкірні висипання. Протипоказаний при порушеннях функції печінки і нирок, при вагітності, його не слід призначати дітям.

Цетаміфен. Механізм гіпохолестеринемічного дії цетаміфена: він пов'язує частина коензиму А утворюючи фенілетілкоензім А, і виступаючи таким чином у ролі "помилкового метаболіту", перешкоджає утворенню оксиметил-глюктаріл-коензиму А і подальшому ходу утворення ендогенного холестерину.

Побічна дія: посилення тиреотропний функції гіпофіза, жовчовидільну функцію печінки.

Показаннями є атеросклероз, всі інші захворювання супроводжуються гіперхолестеринемією.

Rp.: Cetamipheni 0.25

Dtd#20 in tab.

  1. приймати по 2 таблетки 4 рази на день.


Нітропрепарати: нітросорбід 0.01 по 2 таблетки 4 рази на день.

Назначен потому что у больного после пробной терапии сустаком и эринитом возникали побочные явления - головная боль, головокружение.

Антагонисты кальция: верапамил 0.04 по 1 таблетке 3 раза в день. Назначен как антиангинальное средство, антигипертензивное средство.

Антиаггреганты: аспирин 0.5 по четверти таблетки 1 раз в день ( с утра после еды). Назначено для улучшения реологических свойств крови, как профилактика атеросклероза.

Средства улучшающие трофику и метаболизм миокарда: рибоксин 0.2 по 1 таблетке 3 раза в день.


ПРОГНОЗ.

Прогноз для жизни относительно благоприятный, при соблюдении рекомендаций и постоянной поддерживающей терапии нитропрепаратами , антагонистами кальция и антиагрегантами.

Прогноз щодо видужання несприятливий. Так в основі захворювання у пацієнта лежить атеросклероз судин серця, який є незворотнім патологічним процесом, і який можна тільки попередити або призупинити.


ПРОФІЛАКТИКА. Профілактика у пацієнта полягає в постійному прийомі нітропрепаратів, антагоністів кальцію і антиагрегантів, обмеження фізичного навантаження, а також прийом коштів знижують рівень холестерину і ліпопротеїдів крові (ліпостабіл по 1 таблетці 1 раз на день, 2-3 курсу на один рік, по 2-3 тижня).


ЭПИКРИЗ .

Пациент x 46 лет находится в отделении областного кардиодиспансера сx 14.10.96. Поступил в плановом порядке с жалобами: на боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо и руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки ( подъем на второй этаж, длительная ходьба) , а в последнее время ( 3-4 мес.) ночью; на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением ( в августе 1996 года потеря сознания во время работы на огороде, которой предшествовало такое состояние). Боли в области сердца проходили после приема нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли уменьшились но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки ( до запястья, в большей мере по наружной поверхности). Также жалобы на головную боль ( тяжесть в затылке, висках), повышенное АД ( максимально 180/100, рабочее 130/100-90 ).

Из анамнеза известно что в декабре 1994 года перенес острый инфаркт миокарда, с января 1995 года отмечает регулярные приступы болей за грудиной и в области сердца сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку и плечо, лопатку, возникающие после небольшой физической нагрузки ( подъем на 2 этаж), сопровождающиеся иногда появлением одышки и сердцебиением, предобморочные состояния ( в августе 1996 года потерял сознания при работе в огороде). При обследовании у пациента выявлена ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз ( инфаркт миокарда от 12.12.94), стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс. Гипертоническая болезнь 2, что было подтверждено лабораторными и инструментальными методами исследования. Было проведено лечение нитропрепаратами, антагонистами кальция и антиагрегантная терапия. За время курации состояние больного незначительно улучшилось - приступы болей в сердце беспокоят реже, головные боли возникают только по утрам, и быстро проходят. Пациенту рекомендовано продолжить лечение в условиях стационара.


Клинический диагноз : ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз ( инфаркт миокарда от 12.12.94). Гипертоническая болезнь II.


xxx


Список використаної літератури:

  1. Лекція з внутрішніх хвороб "непроникаючий інфаркт міокарда" (Махно).

  2. Лекція внутрішніх хвороб "Симптоматичні гіпертензії" (Шулутко).

  3. Лекція з внутрішніх хвороб "Тахіаритмії" і "Брадиаритмії".

  4. Машковский М.Д. Лікарські засоби частина 1 і 2. Москва, "Медицина", 1987.

  5. Довідник практичного лікаря, 1 і 2 том, під редакцією Воробйова А.І. , Москва, Медицина, 1992.

  6. Клінічна фармакологія з міжнародною номенклатурою ліків. В. К. Лепехін, Ю.Б. Бєлоусов, В.С. Моісеєв. Москва, Медицина, 1988.

  7. Алмазов В.А. Чірейкін Л.В. Труднощі і помилки діагностики захворювань серцево-судинної системи. Л. Медицина, 1985 р.

  8. Мінкін Р.Б., Павлов Ю.Д. Електрокардіографія та фонокардіографія. М. Медицина, 1984.

  9. Виноградов А.В. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб, М. Медицина, 1980 р.

    Додати в блог або на сайт

    Цей текст може містити помилки.

    Медицина | Реферат
    83.3кб. | скачати


    Схожі роботи:
    Ішемічна хвороба серця стенокардія напруги стабільна III ступеня Гіпертонічна хвороба
    Ішемічна хвороба серця стенокардія напруги Гіпертонічна хвороба дуже висока група ризику
    Гіпертонічна хвороба Ішемічна хвороба серця Хронічний гастрит
    Ішемічна хвороба серця 3
    Ішемічна хвороба серця 4
    Ішемічна хвороба серця
    Історія хвороби терапія виразкова хвороба
    Історія хвороби - терапія виразкова хвороба
    Атеросклероз інфаркт ішемічна хвороба серця

    Нажми чтобы узнать.
    © Усі права захищені
    написати до нас
    Рейтинг@Mail.ru