приховати рекламу

Історія хвороби - терапія хронічний обструктивний бронхіт

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!


Санкт-Петербурзький державний

МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ім.І.І.Мечникова


Кафедра внутрішніх хвороб N1


Зав.кафедрою: проф.А.В.Шабров

Викладач: асс.А.С.Літвінов


ІСТОРІЯ ХВОРОБИ.


Хвора: 2 x, 64 роки

Діагноз: основне захворювання -

Хронічний обструктивний бронхіт, фаза загострення.

Ревматизм. Неактивна фаза. Мітральний порок серця

з переважанням стенозу. Стан після комиссуро-

томии. Недостатність кровообігу IIБ.

супутні захворювання - немає

ускладнення -

Емфізема легень. Дифузний пневмосклероз.

Миготлива аритмія, тахісістоліческая форма.


Куратор: студентка 2541 0 групи

лікувального факультету

Черепанова О.В.

Термін курації: 26.03-09.04/1998г.


Спб 97


.


- 2 -


ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.


Прізвище: x

Ім'я: x

По батькові: x

Вік: 1964

Професія: пенсіонерка / не працює /

Дім. адреса:

Дата надходження: 23.03.98г.

Направлена ​​центром сімейної медицини Виборзького району.


СКАРГИ.


На момент надходження хвору турбували задишка постійного ха-

рактер, різко посилюється при мінімальному фізичному навантаженні, ощу-

щення нестачі повітря через недостатність видиху, відчуття рідини

в грудній порожнині, непродуктивний нападоподібний кашель, погіршує

самопочуття викликає біль за грудиною і перебої серцебиття.

Хвору турбували набряки на ногах і тяжкість у правому підребер'ї.

На момент огляду хвора пред'являє скарги на напади задухи

ночами, задишку инспираторного характеру при незначному фізичному

навантаженні (ходьбі по коридору, лікувальної гімнастики), кашель вранці з

відділенням рідкої світлої мокроти без запаху.


АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ.


У дитинстві страждала від частих ангін, які протікали на тлі гі-

потрофіі, без лікування. У 1954 році з приводу тривалого (декілька

місяців) субфебрилитета неясної етіології обстежена в клініці ВМА,

поставлена ​​на облік у ревматолога у зв'язку з тим що формуються мітральним

стенозом, отримувала специфічну терапію, призначена цілорічна

вторинна профілактика бициллином. У наступні роки стан біль-

ної поступово погіршувався, в 1969-72 рр.. стали турбувати задишка і

серцебиття під час звичайній фізичного навантаження, набряки гомілок

в кінці дня, самопочуття поступово погіршувався, знизилася працездат-

ність, вперше виникло відчуття браку повітря по ночах.

У 1973 році проведена операція коміссуротомія, післяопераційний

період був ускладнений гепатитом і затяжний пневмонією, у лікування

останньої тривало застосовувалися фізіотерапевтичні процедури;

помітного ефекту від операції хвора не зазначає, збереглися задишка

при фізичному навантаженні, рідкісні нічні напади задухи з утрудненням

фази вдиху, кашель з відділенням рідкої пінистої, іноді в'язкої слизис-

тієї мокротиння. З приводу набряків гомілок хвора постійно застосовувала мо-

чегон препарати, частіше, фуросемід по 1 таблетці 1-2 рази на тиждень,

після прийому якого відзначала також полегшення дихання, зниження

кількості відокремлюваної вранці мокротиння. У 1978-79 рр.. хвора стала

.


- 3 -


відчувати напади серцебиття, відчуття тяжкості в області серця,

рідше - поштовхи, болі за грудиною, з приводу зазначених скарг були призначають-

влено антиаритмічні препарати, верапаміл, панангін. У 1990 році за

приводу скарг на стискаючі болі за грудиною, толчкообразние серцебиття

за згодою хворої була проведена електрична дефібриляція серця,

яку хвора перенесла важко, і з якою пов'язує виникнення

миготливої ​​аритмії і отяжені перебігу основного захворювання.

З 1991-92 рр.. хвора стала помічати погіршення загального стану,

особливо посилення задишки та кашлю при підвищеній вологості, на холодному

повітрі, а також після холодної (кімнатної температури і нижче) пиття.

Поступово до інспіраторной задишці приєднався експіраторний компо-

нент, що превалює на тлі переохолодження.

В останні роки задишка змішаного характеру постійна, різко

посилюється при фізичному навантаженні, напади задухи ночами, Відчуваючи-

ня рідини в грудній порожнині, кашель з відділенням до півсклянки

рідкої мокротиння, підсилює серцебиття і відчуття перебоїв, захв-

вання протікає без періодів помітних ремісій, хвора відчуває обліг-

чення після евакуації мокротиння, а також відразу після прийому сечогінних

препаратів з поступовим подальшим погіршенням самопочуття, збільшен-

ням кількості мокротиння і наростанням набряків. Хвора пов'язує ухуд-

шення стану з охолодженням, фізичним навантаженням, а також підвищенням темпів

ем вологості повітря. Хвора щодня приймає дигоксин, лекоптин,

аспаркам; фуросемід - 1 раз на тиждень. Безперервно отримує бициллин по

приводу ревматизму. Для купірування нападів ядухи хворий запропоновані

інгаляції глюкокортикоїдів (беклометазон), ефекту від яких хвора

не зазначає. Позитивний ефект дають інгаляції відваром соснової хвої,

гарячі ножні лужно-сольові ванни, що сприяють відходженню мокро-

ти, з чим хвора пов'язує поліпшення самопочуття. Щодня займаючи-

ється дихальною гімнастикою по Стрельникової (кожну вправу

включає 8 коротких активних вдихів з 1 наступним видихом), відзначає

позитивний ефект.

Остання госпіталізація - у травні 1997 року для переосвідетельст-

вованія інвалідності, хвора обстежена, проведено лікування явищ

серцево-судинної недостатності, що включило серцеві глікозиди,

антиангінальні, гіпотензивні, сечогінні, седативні препарати.

Хворий була запропонована операція з приводу мітрального стенозу, біль-

ва від операції відмовилася.

Останні погіршення - протягом 2-х місяців; відзначає посилення

нападів ядухи, збільшення кількості мокротиння, наростання набряків,

появи тяжкості в правому підребер'ї. З приводу тяжкого нападу

задухи викликала районного терапевта, з направленням якого санітарним

транспортом доставлена ​​в клініку 16 павільйону СПбГМА.


.


- 4 -

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ.


Народилася в 1933р в Ленінградській області, відставала в рості і

розвитку у зв'язку з голодом воєнних років, також як часто тривало бо-

леющая, У Ленінграді - з 1952 року. Освіта середня технічна.

Працювала на підприємстві "Світлана" в канцелярії, професійних

шкідливості заперечує. Вихід на пенсію після досягнення віку, інвалід

II групи з 1990 року по соматичного захворювання, в даний час

не працює. Незаміжня, дітей немає, живе одна в окремій квартирі,

стороннього догляду не потребує, побутові умови задовільні.


Перенесені захворювання.

Хронічний тонзиліт в дитинстві.

1973 рік - правобічна пневмонія.

1973 рік - гепатит.


Хірургічні втручання.

тонзилектомія - 1956, секторальна резекція лівої молочної

залози / фіброаденоматоз / - 1972, коміссуротомія - 1973.


Гемотрансфузії - 1973 рік, в стаціонарі, без ускладнень.


Спадковість.

Спостерігає онкологічні захворювання в сім'ї (рак шлунка,

рак гортані). Спадкові, аутоімунні захворювання у

близьких родичів заперечує.


Гінекологічний анамнез.

Б-4, Р-0, А-4. У менопаузі з 46 років.


Шкідливі звички. Заперечує.


Алергологічний анамнез.

Алергічні реакції на харчові продукти, пилок рослин, шерсть

тварин, побутовий пил заперечує. Відзначала шкірні прояви

гіперчутливості до тріампур. Інші лікарські препарати

переносить добре.


Епідеміологічний анамнез.

Жовтяниця в 1973 році після операції і гемотрансфузії.

Туберкульозом, малярією, гострими кишковими, і іншими інфекційними,

у тому числі венеричними, захворюваннями не хворіла. ВІЛ не інфікує-

вана. Контакт з інфекційними хворими заперечує. З хворими тваринами

контакт заперечує.

Гемотрансфузії - в 1973 році, без ускладнень. Протягом останніх

6 місяців ін'єкції проводилися молодшим медичним персоналом у спеці-

алізірованной поліклініці, ін'єкції в домашніх умовах заперечує.

Останні 6 місяців за межі області не виїжджала.

Стілець регулярний, щоденний, оформлений, звичайного кольору, без

патологічних домішок, безболісний.


Страховий анамнез.

Не працює, инвал

ід II групи по соматичного захворювання.

.


- 5 -


ДАНІ об'єктивного ОГЛЯДУ


Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне.

Статура інфантильне. Зростання 155 см, вага 46 кг, нормостеніче-

ський тип конституції, виглядає значно старшою за свої роки.

Шкірні покриви бліді, на обличчі - цианотический рум'янець як

"Метелики", акроціаноз. Шкіра помірно волога, нееластична, тургор

значно знижений.

Слизові губ різко цанотічни, слизові рота і м'якого піднебіння суб-

атрофічним, чисті, вологі, піднебінні мигдалики отсутствуют.Зуби частково

втрачено, жовтувато-сірі, нижні шістки мають каріозну пігментацію.

Мова рожевий, вологий, біля кореня обкладений білим нальотом.

Оволосіння за жіночим типом, убоге. Волосся сиве, тьмяні, лом-

такі. Нігті на руках і ногах потовщені, форма збережена.

Подкожножировая клітковина виражена слабо, знижене харчування

особливо помітно на кінцівках. Периферичні лімфатичні вузли

(Підщелепні, яремні, шийні, потиличні, пахвові, ліктьові,

пахові) не збільшені, безболісні, еластичні, з оточуючими тка-

нями і між собою не спаяні. Пастозність гомілок.

М'язова система: м'язова маса недостатня, тонус знижений, бо-

лезненності при обмацуванні немає, гіпертрофії / атрофії окремих груп

м'язів немає.

Деформації кісток і суглобів не спостерігається, вигини хребта

збережені, кінцівки симетричні. Рухи в суглобах в повному обсязі,

безболезненние.Пальпація суглобів безболісна. Постава рівна.

Щитовидна залоза пальпується в нижній третині шиї, нормальної ве-

личини, звичайної консистенції, однорідна, безболісна.


ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ.


Грудна клітка в ділянці серця не змінена. Посилення пульсації

сонних артерій візуально не спостерігається. Набухання шийних вен у фази

вдиху і видиху. Верхівковий поштовх візуально не визначається, пальпа-

ється в V міжребер'ї на 1.5 см назовні від l.medioclavicularis, пло-

щадью 1 см, середньої сили. В області верхівки серця пальпується

діастолічний тремтіння ("котяче муркотіння"). Серцевий поштовх не

пальпується. У епігастральній ділянці визначається пульсація.

Патологічної пульсації периферичних судин немає.

Частота серцевих скорочень - 120 у хвилину.

Пульс 108 ударів / хвилину, аритмічний, дефіцит пульсу - 12 пульсових

хвиль на хвилину. Характер пульсу: нессіметрічний (Pulsus differens),

у правій променевій артерії задовільного наповнення і напруги,

в лівій - слабкого наповнення. Судинна стінка поза пульсової хвилі не

пальпується.

.


- 6 -

Межі відносної серцевої тупості:

Права: IV міжребер'ї-правий край грудини.

III міжребер'ї - 1.5 см назовні від правого краю грудини.

Верхня: II міжребер'ї між l.sternalis і l.parasternalis.

Ліва: V міжребер'ї - 2 см назовні від l. medioclavicularis sinistra.

IV міжребер'ї - 0.5 см назовні від l.medioclavicularis

III міжребер'ї - 2 см досередини від l.medioclavicularis


Межі абсолютної серцевої тупості:

Права: IV міжребер'ї - лівий край грудини

Верхня: IV ребро в краю грудини

Ліва: V міжребер'ї - 2 см досередини від лівої межі відносної

серцевої тупості.

У I-му та II-му міжребер'ї зліва перкуторний звук притуплен за рахунок

розширення меж судинного пучка.

При аускультації: тони серця звучні, аритмічний. На верхівці

I тон переважає над II-м, грюкання, змінюваний від циклу до циклу.

Над a.Pulmonalis в II міжребер'ї зліва визначається акцент II тону.

Систолічний шум на верхівці, м'який, дме, проводиться в ліву

пахвову область. Діастолічний шум визначається на верхівці і

в точці Боткіна.


Артеріальний тиск: 130/80 мм рт ст.


ДОСЛІДЖЕННЯ дихальної системи.


Грудна клітка симетрична, нижня апертура розгорнуто. Надклю-

чічние і підключичні ямки симетричні, згладжені. Міжреберні

проміжки контуріруются, еластичні, безболісні.

Дихання поверхневе, ритмічне, з участю допоміжної мус-

кулатури, вдих короткий, час видиху збільшено. Частота дихальних

рухів - 26 в хвилину.

Пальпація грудної клітини безболісна. Грудна клітина еластичності

ная. Голосове тремтіння посилене, більшою мірою справа.


При топографічної перкусії:


Межі правої легені:

- L. parasternalis: верхній край 6-го ребра.

- L. medioclavicularis: нижній край 6-го ребра

- L. axillaris anterior: 7-е ребро

- L. axillaris media: 8-е ребро

- L. axillaris posterior: 9-е ребро

- L. scapularis: 10-е ребро

- L. paravertebralis: остистий відросток XI грудного хребця

.


- 7 -

Межі лівої легені:

- L. axillaris anterior: 7-е ребро

- L. axillaris media: 9-е ребро

- L. axillaris posterior: 9-е ребро

- L. scapularis: 10-е ребро

- L. paravertebralis: остистий відросток XI грудного хребця


Верхівки обох легень спереду на 3 см вище ключиць, ззаду - на

рівні VII шийного хребця.

Рухливість нижнього краю обох легень знижена, по l.axillaris

media складає 1.5 см.


При порівняльній перкусії над верхніми відділами легень визна-

ляется рівномірний притуплення, над нижніми відділами легень - коробоч-

ний звук.

При аускультації визначається жорстке дихання, в нижніх відділах -

ослаблене. Побічних дихальних шумів немає.


ДОСЛІДЖЕННЯ ТРАВНОЇ СИСТЕМИ.


Слизові рота і м'якого піднебіння субатрофічни, чисті, вологі. Зуби

частково втрачені, жовтувато-сірі, нижні шістки мають каріозну

пігментацію. Мова рожевий, вологий, біля кореня обкладений білим нальотом.

Живіт правильної форми, бере активну участь в акті дихання. Пупок

Не опуклий, вени не розширені.

При поверхневій пальпації: живіт м'який, безболісний.

При глибокій пальпації: у лівій повздошной області визначається

сигмовидна кишка щільно-еластичної консистенції; безболісна,

рухлива, з рівною поверхнею, неурчащая.

у правій повздошной області пальпується

сліпа кишка: безболісна, рухома, злегка урчать.

поперечно-ободова кишка звичайної кон-

сістенціі, пальпується на рівні пупка, безболісна.

велика кривизна шлунка пальпується у

вигляді валика з рівною поверхнею, розташованого на 2 см вище пупка

по обидві сторони від середньої лінії тіла

воротар не пальпується

нижній край печінки виступає з під

реберної дуги на 3 см, рівний, тупий, м'якої консистенції по всій довжині,

безболісний. Розміри печінки по Курлову - 12:12:10 див.

селезінка не пальпується. Перкуторно

визначається по l. axillaris media з 9-го ребра.


ДОСЛІДЖЕННЯ сечовидільної системи.


Шкірні покриви в поперекової області не змінені. Нирки не пальпа-

ються. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Мочеіспус-

кание не утруднене.

.


- 8 -


в и я в л е н н и е о т к л о н е н і я


Статура інфантильне. виглядає значно старшою за свої роки.

Шкірні покриви бліді, на обличчі - цианотический рум'янець як "бабоч-

ки ", акроціаноз. Тургор шкіри значно знижений. Слизові губ різко

цанотічни, Харчування знижений, м'язовий тонус знижений.


Виявлені наступні особливості серцево-судинної системи:


Відзначається набухання шийних вен у фази вдиху і видиху.

В області верхівки серця пальпується діастолічний тремтіння

("Котяче муркотіння"). У епігастральній ділянці визначається

пульсація.

Виявлено тахікардія, дефіцит пульсу - 108 пульсових хвиль в лівій

променевої артерії при частоті серцевих скорочень 120 в хвилину.

Пульс нессіметрічний (Pulsus differens) - різного наповнення в

правої та лівої променевих артеріях, в лівій - слабкого наповнення.

Межі відносної серцевої тупості розширені вгору і вліво.

Тони серця аритмічний, на верхівці I тон грюкання, мінливий

від циклу до циклу.

Над a.Pulmonalis визначається акцент II тону.

Систолічний шум на верхівці, м'який, дме, проводиться в ліву

пахвову область.

Діастолічний шум визначається на верхівці і в точці Боткіна.


При дослідженні органів дихання виявлені відхилення:


Надключичні і підключичні ямки згладжені.

Дихання поверхневе, з участю допоміжної мускулатури,

вдих короткий, час видиху збільшено.

Тіхіпное - 26 дихальних рухів у хвилину.

Голосове тремтіння посилене, більшою мірою справа.

Рухливість нижнього краю обох легень обмежена - 1.5 см по

l.axillaris media.

Над верхніми відділами легень визначається рівномірний притуплення,

над нижніми відділами легень - коробковий звук.

Дихання жорстке, в нижніх відділах - ослаблене.


Особливості органів черевної порожнини:


Збільшення печінки: нижній край печінки виступає з під реберної

дуги на 3 см, розміри за Курлову - 12:12:10 див.


________________________________________________


.


- 9 -


ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.


На підставі скарг на задишку постійного характеру, утруднення

дихання через відчуття недостатності видиху, серцебиття, посилення

задишки після фізичного напруження, кашель з виділенням рідкої слі-

зистой мокроти без запаху, погіршення стану в сиру погоду, після

переохолодження, в нічний час, полегшення дихання після евакуації

мокротиння;

на підставі анамнезу захворювання: зазначає приєднання експо-

лового компоненту задишки з 1991-92 років, зв'язок з охолодженням, від-

сутствие зв'язку з будь-якими алергенами, утруднення дихання постійного

але, без періодів ремісій, відсутність позитивного ефекту від застосу-

гання з метою полегшення дихання глюкокортикоїдів;

на підставі даних об'єктивного огляду: надключичні і подклю-

чічние ямки згладжені, дихання поверхневе, за участю допоміжні

ної мускулатури, вдих короткий, час видиху збільшено, тіхіпное -

26 дихальних рухів у хвилину, голосове тремтіння посилене, в

більшою мірою справа, рухливість нижнього краю обох легень ограни-

чена - 1.5 см по l.axillaris media, над верхніми відділами легень

визначається рівномірний притуплення, над нижніми відділами легень -

коробковий звук, при аускультації дихання жорстке, в нижніх відділах -

ослаблене,

можна поставити діагноз:

Хронічний обструктивний бронхіт, загострення. Емфізема легень.


На підставі скарг на задишку постійного характеру, різко підсилю-

вающаюся при мінімальному фізичному навантаженні, відчуття рідини

в грудній порожнині, кашель з відділенням до півсклянки рідкої слизової

мокротиння, погіршує самопочуття викликає біль за грудиною і перебої

серцебиття, набряки на ногах і тяжкість у правому підребер'ї,

на підставі анамнезу заблеванія: часті ангіни в дитинстві, обсле-

ментів з приводу тривалого субфебрилитета і виявлення несформованого

мітрального стенозу, поліпшення самопочуття на тлі цілорічної

профілактики бициллином, поступове наростання ознак недостатності

ності кровообігу, набряки, незважаючи на регулярний прийом діуретиків,

поступове приєднання перебоїв серцебиття, електрична дефіб-

рілляція серця в 1990 році, прогресуюче погіршення самопочуття

в останні 2 місяці,

на підставі анамнезу життя: коміссуротомія в 1973 році,

на підставі об'єктивного огляду: шкірні покриви бліді, на обличчі

- Цианотический рум'янець як "метелики", акроціаноз. Тургор шкіри зна-

ключно знижений. Слизові губ різко ціанотичні, набухання шийних вен

у фази вдиху і видиху, в області верхівки серця пальпується діастоли-

тичне тремтіння ("котяче муркотіння"), в епігастральній ділянці визна-

деляется пульсація, тахікардія, дефіцит пульсу, Pulsus differens,

.


- 9-а -

межі відносної серцевої тупості розширені вгору і вліво, тони

серця аритмічний, на верхівці I тон грюкання, змінюваний від циклу до

циклу, над a.Pulmonalis визначається акцент II тону, систолічний шум

на верхівці, м'який, дме, проводиться в ліву пахвову область,

діастолічний шум визначається на верхівці і в точці Боткіна, дихання

жорстке, в нижніх відділах - ослаблене, збільшення печінки, край її

загострений, щільної консистенції,

можна поставити діагноз:

Ревматизм. Неактивна фаза. Мітральний порок серця з переважали

ням стенозу. Стан після комиссуротомии. Недостатність

кровообігу хронічна. Миготлива аритмія, тахісістолія-

чна форма.


Попередній діагноз: основне захворювання -

Хронічний обструктивний бронхіт, фаза загострення.

Ревматизм, неактивна фаза. Мітральний порок серця

з переважанням стенозу. Стан після комиссуро-

томии. Недостатність кровообігу IIБ.

супутні захворювання - немає

ускладнення -

Емфізема легень. Миготлива аритмія,

тахісістоліческая форма.


.


- 10 -


ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ (очікувані результати).


1. КЛІНІЧНИЙ АНАЛІЗ КРОВІ (зміни, характерні для загострення

хронічного бронхіту: помірний лейкоцитоз зі зрушенням формули

вліво, незначне прискорення ШОЕ).


2. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, фракції, АСТ, АЛТ, тимолової,

сулемовая проби, холестерин, глюкоза, фібриноген, серомукоїд, сіалові

кислоти, СРБ, електроліти (можливі диспротеїнемія, електролітні

порушення; аналіз має значення для визначення активності ревма-

тизма, контролю функції печінки і нирок, електролітного складу крові.)


3. Електрокардіографія (для підтвердження тахісистолічною форми

миготливої ​​аритмії очікуємо відмінності в інтервалах RR з частотою

ритму більше 90 за хвилину, відсутність зубця P, передсердні хвилі f,

добре помітні у відведеннях II, III, aVF, V 41 0-V 42 0.


4. Оглядова рентгенографія грудної ПОРОЖНИНИ (підвищена прозорість

легеневих полів, розширення коріння, посилення, петлистой, дефор-

мації легеневого малюнка по ходу бронхіальних розгалужень,

сглаженість талії серця, вибухання другої і третьої дуг по

лівому контуру, вибухання легеневої артерії.


5. Загальний аналіз сечі (норма).


6. ЕХОКАРДІОГРАФІЯ, ДОПЛЕРЕХОКАРДІОГРАФІЯ (розширення порожнин лівого

передсердя і обох шлуночків, площа атріовентрикулярного отвору

менше 2 см 52 0, турбулентний потік крові в ліве передсердя відповід-

ного ступеня регургітації).


7. RW (-).


8. КРОВ НА HBS-АНТИГЕН (-).


9. Бактеріологічне дослідження калу на дизентерійні І ТІФОПАРА-

Тифозних ГРУПИ (-).


10. АНАЛІЗ КАЛУ НА Я / Глисти (-).


ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ І ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ


1. Клінічний аналіз крові.


24.03.98г.


Hb -120 г / л

Еритроцити - 3.86 * 10 512 0 г / л

Кольоровий показник - 0.98

Лейкоцити - 6.3 * 10 59 0 г / л

Палички - 3%

Сегменти - 70%

Еозинофіли - 1%

Лімфоцити - 18%

Моноцити - 8%

ШОЕ - 18 мм / год


.


- 11 -


2.Біохіміческій аналіз крові.


24.09.97г.


Загальний білок - 70.0 г / л

Альбуміни - 2 048%

А 41 0-глобуліни - 4%

А 42 0-глобуліни - 9%

Бета-глобуліни - 18%

Гамма-глобуліни - 21%

АЛТ - 0.40 ммоль / л год

АСТ - 0.33 ммоль / л год

Загальний біллірубін - 14.45 мкмоль / л

Сулемової титр - 1.9 мл

Тимолова проба - 4 од.

Цукор - 5.0 ммоль / л

Холестерин загальний - 3.4 ммоль / л

Фібриноген - 4.25 г / л

СРБ (-)

Електроліти:

K 3.6 ммоль / л

Na 147 ммоль / л

Cl 83 ммоль / л


3. Електрокардіограма.


Діагноз: Миготлива аритмія, тахісістоліческая форма


RR - 0.47 "_ Висновок:. Неповна блокада правої ніжки

PQ - - пучка Гіса.

QRS - 0.08 "Гінтропія лівого шлуночка з

QT - 0.30 "коронарної недостатністю

в нижньо-бокових відділах.

ЧСС - 127 ударів / хвилину


4. Оглядова рентгенографія грудної клітки.


На оглядовій рентгенограмі і при рентгеноскопії фокусно-инфиль-

міністративних змін в легеневій тканині, рідини в плевральній порожнині

не визначається. Легкі емфізематозний. Дифузний пневмосклероз. Лінії

Керлі ліворуч. Коріння неструктурних, розширені, з включенням кальцію.

Плеври-діафрагмальні зрощення справа. Серце мітральної конфігурації

зі збільшенням лівого передсердя (атриомегалия) і лівого шлуночка.

Рентгенівська картина пороку серця (мітральна недостатність?)

Плеври-діафрагмальні зрощення справа.


5.Общій аналіз сечі.


Кількість - 100 мл

Колір - світло-жовтий

Прозорість - прозора

Питома вага - 1012

Білок - 0.033

Цукор - ні

еритроцити - 0-1 в полі зору

Лейцоціти - 1-2 в полі зору

Циліндри - немає


.


- 12 -

6. Ехокардіографія.


аорта (до 40 мм) 28 мм

розкриття стулок аортального клапана (> 15 мм) 24 мм

ліве передсердя (до 40 мм) 75 мм

правий шлуночок (до 30 мм) 34 мм

легенева артерія (до 23 мм) 26 мм

товщина міжшлуночкової перегородки (до 11 мм) 8 мм

праве передсердя (до 46 мм) 66 мм

товщина задньої стінки лівого шлуночка (11 мм) 7 мм


ПОКАЗНИКИ ФУНКЦІЇ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА (ЛШ)


кінцевий діастолічний розмір ЛШ (до 55 мм) 78 мм

кінцевий систолічний розмір ЛШ (до 37 мм) 62 мм

фракція вигнання (більше 60%) 40%


Допплерівський аналіз мітральний стеноз

U 4max 0 - 1.7 м / с

U 4ср 0 - 1.1 м / с

Pg 4ср 0 - 5.3

S мітрального отвору - 1.0 див 52


Зони гіпокінезії, дискінезії, акинезии не виявлені.


ВИСНОВОК: Ущільнення аорти, функціональне збільшення

лівого передсердя, дилатація лівого шлуночка.

Виражений мітральний стеноз (S - 1.0 см 52 0),

мітральна недостатність, збільшення правих

відділів серця.


7. RW негативна.


8.Бактеріологіческое дослідження калу: дизентерійна і ті-

фопаратіфознеи групи не виявлені.


9.Аналіз калу на я / глист - не виявлені.


.


- 13 -


ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ.


основне захворювання -

Хронічний обструктивний бронхіт, фаза загострення.

Ревматизм. Неактивна фаза. Мітральний порок серця з

переважанням стенозу. Стан після комиссуротомии.

Недостатність кровообігу IIБ.


супутні захворювання - немає


ускладнення -

Емфізема легень. Дифузний пневмосклероз. Миготлива

аритмія, тахісістоліческая форма.


______________________________________________________________


Діагноз "Хронічний обструктивний бронхіт, фаза загострення, ем-

фізема легенів, дифузний пневмосклероз "поставлений на підставі:

- Скарг на задишку постійного характеру, утруднення дихання через

відчуття недостатності видиху, серцебиття, посилення задишки після

фізичної напруги, кашель з виділенням рідкої слизової мокроти

без запаху, погіршення стану в сиру погоду, після переохолодження,

у нічний час, полегшення дихання після евакуації мокротиння;

- Анамнестичних даних: пневмонія в 1973 році, тривале лікування з

застосуванням фізіотерапевтичних процедур (викликають розростання сої-

дінітельной тканини); приєднання експіраторного компонента задишки з

1991-92 років, зв'язок загострень з охолодженням, відсутність зв'язку з ка-

кими-небудь алергенами, утруднення дихання постійно, без періодів

ремісій, відсутність позитивного ефекту від застосування з метою про-

легченія дихання глюкокортикоїдів;

на підставі даних об'єктивного огляду: надключичні і подклю-

чічние ямки згладжені, дихання поверхневе, за участю допоміжні

ної мускулатури, вдих короткий, час видиху збільшено, тіхіпное -

26 дихальних рухів у хвилину, голосове тремтіння посилене, в

більшою мірою справа, рухливість нижнього краю обох легень ограни-

чена - 1.5 см по l.axillaris media, над верхніми відділами легень

визначається рівномірний притуплення, над нижніми відділами легень -

коробковий звук, при аускультації дихання жорстке, в нижніх відділах -

ослаблене;

на підставі рентгенограми органів грудної порожнини: фокусно-

інфільтративних змін в легеневій тканині, рідини в плевральній

порожнині не визначається, легкі емфізематозний, дифузний пневмо-

склероз. Коріння неструктурних, розширені, з включенням кальцію,

плеври-діафрагмальні зрощення справа.


Діагноз "Ревматизм. Неактивна фаза. Мітральний порок серця з

переважанням стенозу. Стан після комиссуротомии "поставлено на

підставі:

а) анамнестичних даних: часті ангіни в дитинстві, що протікали на фо-

НЕ гіпотрофії, без лікування, вказівку на формування мітрального сте-

ноза у молодому віці (19 років), вказівку на персистуючий субфеб-

ріллітет, нездужання, болі в області серця, значне поліпшення

стан після курсу специфічної (з приводу ревматизму) терапії і

на тлі цілорічної профілактики бициллином; вказівку на комиссуро-

томию в 1973 році;

б) цього стану: скарги стосуються утруднення дихання, браку

повітря в спокої, що посилюються при фізичному навантаженні, поширений-

них набряків, незважаючи на проведену хворий дегидратационную і кардіо-

тонічну терапію; при об'єктивному обстеженні: шкірні покриви Блед-

ні, на обличчі - цианотический рум'янець як "метелики", акроціаноз,

руху в суглобах в повному обсязі, безболісні, пальпація суста-

вов безболісна, набухання шийних вен у фази вдиху і видиху, в про-

ласті верхівки серця пальпується діастолічний тремтіння ("котяче

муркотіння "), в епігастральній ділянці визначається пульсація,

Pulsus differens, межі відносної серцевої тупості розширені

вгору і вліво, тони серця аритмічний, на верхівці I тон грюкання,

змінюваний від циклу до циклу, над a.Pulmonalis визначається акцент

II тону, систолічний шум на верхівці, м'який, дме, проводиться у

ліву пахвову область, діастолічний шум визначається на верхівці

і в точці Боткіна; лабораторно: показники клінічного та біохімічес-

кого аналізів крові без відхилень від норми. Наявність поєднаного мі-

трального пороку серця підтверджено рентгенологічним дослідженням:

серце мітральної конфігурації зі збільшенням лівого передсердя і ліво-

го шлуночка, лінії Керлі ліворуч, ехокардіографічного дослідження:

виражений мітральний стеноз (S - 1.0 см 52 0), мітральна недостатність.


Недостатність кровообігу хронічна, II стадія, період Б

характеризується важкими гемодинамічними порушеннями і у великому, і

в малому колі кровообігу. Діагноз поставлений на підставі:

- Скарг на задишку у спокої, значно підсилюється при незначним ступенем

ної фізичному навантаженні, серцебиття, перебої в області серця, рас-

сюдження набряки, важкість у правому підребер'ї, кашель з відділенням

значної кількості слизистої мокроти,

- Даних огляду: акроціаноз, тони серця аритмічний, пульс аритмічний,

різного наповнення праворуч і ліворуч, тахікардія, межі серця рас-

шірени на всі боки, дихання поверхневе, при аускультації - жест-

дещо, печінка збільшена, щільна, безболезненая, з загостреним краєм,

- Даних ехокардіографії і доплерехокардіографії: збільшення всіх

розмірів серця, виражений мітральний стеноз (площа мітрального

отвори близько 1 см 52 0), недостатність мітрального клапана.


Діагноз тахісистолічною форми миготливої ​​аритмії поставлений на

підставі:

- При аускультації серця на верхівці вислуховується аритмія, різна

гучність I тону, змінюється від циклу до циклу,

- Пульс аритмічний, тахікардія (92-120 пульсових хвиль у хвилину при ді-

намическом фізикальному обстеженні на фоні прийому препаратів, облад-

чих негативним хронотропного дією - серцеві глікозиди, віра-

паміл, еуфілін, теофедрин; 127 ударів за хвилину за результатами ЕКГ при

надходження),

- Дефіцит пульсу (6-12 пульсових хвиль у хвилину при динамічному фі-

кальном обстеженні),

Діагноз підтверджений електрокардіографічно.


.


- 14 -


ЛІКУВАННЯ ОСНОВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ


У комплексному лікуванні загострень хронічного бронхіту 2 0імеют зна-

чення адекватна антибактеріальна терапія та відновлення дренажної

функції бронхів, останнє полягає у забезпеченні відходження мокро-

ти та усунення бронхоспастических явищ.


Для адекватної антибактеріальної терапії препарат вибирають з урахуванням-

тому чутливості виділеної мікрофлори, при відсутності результатів

бактеріологічного дослідження мокротиння призначають антибіотики широкого

спектру дії.


А. Препарати групи пеніциліну, мають бактерицидну дію

по відношенню до грампозитивних (стафілокок, пневмокок, стрептокок),

грамнегативних мікробів, дифтерійної, правцевий паличкам, певні зміни

рим актиноміцетів і анаеробів.

Показання: інфекції верхніх і нижніх дихальних шляхів, інфекції

шкіри і м'яких тканин, сечостатеві інфекції, профілактика післяоперацій-

онних інфекцій.

Можливі побічні ефекти: часті алергічні реакції. Препарати

малотоксичні.

Препарати: 2Бензілпеніціллін 0, 2Метіціллін 0, 2Оксаціллін 0, 2 Ампіцилін 0,

2Амоксіціллін 0, 2Карбеніціллін 0, 2 Піперацилін 0.


Б. Препарати групи цефалоспоринів мають бактерицидну дію-

Вієм по відношенню до грампозитивних коків, у т.ч. пеніцілліназооб-

разующім стафілококів, до грамнегативних бактерій, причому не

інактивуються у присутності бета-лактамази.

Показання: гострі та хронічні інфекції дихальних органів, сечо-

статевих шляхів, генералізовані інфекції, менінгіти.

Побічні ефекти: дисбактеріоз, стоматит, алергічні реакції,

нефротоксичну дію; для парентеральних препаратів -

тромбофлебіт.

Препарати Парентеральні: 2Цефазолін, Цефалотин, Цефуроксим, Цефо 0 -

2таксім, Цефоперазон, Цефтриаксон, Цефамандол, Цефтазидим 0;

Препарати оральні: 2Цефалексін, Цефаклор, Цефиксим 0.


В. Карбапенеми. Найбільш широкий спектр дії з усіх сущест-

чих антибактеріальних препаратів. Показання: перитоніти, септіце-

мія, остеомієліти, менінгоенцефаліти, післяопераційні інфекції.

Препарат: 2Іміпенем 0.


Г. Макроліди. Мають бактеріостатичну дію по від-

носіння до грампозитивних мікроорганізмів, а також внутрішньоклітинним

(Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia).

Показання: Гнійно-запальні процеси дихальних шляхів,

плеврити, рожістие запалення, мастити, гінекологічні інфекції.

Можливі побічні ефекти: диспепсія, діарея, алергічні

реакції, транзиторне підвищення рівня печінкових трансаміназ, віз-

можна холестатична жовтяниця.

Препарати: 2Ерітроміцін, Рокситроміцин, Азитроміцин, Кларитроміцин 0.


Д. Аміноглікозиди. Мають бактерицидну дію по

відношенню до стафілококів і Enterobacteriaceae, неактивний по відношенню

до стрептококів і анаеробів.

Показання: захворювання кишечника, інфіковані рани, інші за-

захворювання, викликані чутливими до аміноглікозидів мікробами.

Можливі побічні ефекти: ототоксическое, нефротоксична

дію, тромбофлебіти. Відзначено високу токсичність препаратів.

Препарати: 2 Стрептоміцин, Гентаміцин, Амікацин, Сізаміцін, Тобра 0 -

2міцін 0.


Є. Тетрацикліни. Мають бактеріостатичну дію по

.


- 15 -


відношенню до грампозитивних і грамнегативних мікробів,

спирохетам, лептоспір, великим вірусам, анаеробів.

Показання: стрептококові інфекції (ангіни, скарлатина, пневмо-

панії, септичні ендокардити); бруцельоз, туляремія, поворотний тиф.

Можливі побічні ефекти: гепатотоксична, тератотоксіческое

дії.

Препарати: 2Тетраціклін 0, 2Метаціклін 0 (рондоміцін), 2Доксіціклін 0.


Для профілактики грибкових ускладнень застосовують протигрибкові

антибіотики.

Показання: профілактика та лікування грибкових інфекцій.

Можливі побічні ефекти: диспепсія, підвищення температури тіла.

Препарати: 2Ністатін, Клотримазол, Амфотерицин В, амфоглюкамін 0,

2Флюконазол, Кетоконазол, Ітраконазол, Флюцітозін.


З метою відновлення дренажної функції бронхів використовують від-

харківающіе кошти, спазмолітичні препарати за наявності бронхос-

пазма, відходженню мокротиння сприяють дихальні вправи, теплі

ножні ванни, гарячі інгаляції лужних розчинів або відварів лекарс-

ничих рослин, рясне гаряче питво.


Засоби, що сприяють виділенню бронхіального секрету:


а) муколітики, знижують в'язкість мокротиння за рахунок лізису пептидних

(Трипсин), дисульфідних (ацетилцистеїн, місн) зв'язків, розщеплення

позаклітинної ДНК (дезоксирибонуклеаза). Побічні ефекти рідкісні, індиві-

дуальних, протипоказання: підвищена чутливість до препаратів.

Препарати: 2ацетілцістеін 0 (2мукомікст, флуімуціл 0), 2 амброксол 0,

2дорназа альфа 0 (2пульмозім 0), 2месна 0 (2містаброн 0),

2бромгексін 0 (2сольвін, броксін 0), 2карбоцістеін 0 (2мукодін 0).

# Фітопрепарати-муколитики, що містять суху рослинну слиз,

сприяють відділенню мокротиння за рахунок її розрідження:

2корень алтея 0, 2мукалтін 0, 2плод анісу 0.


б) відхаркувальні препарати рефлекторної дії (блювотні в

малих дозах), стимулюють рухову активність ворсинок епітелію і

посилюють секрецію бронхіальнимизалозами слизу, що розріджують мокротиння.

Протипоказання: підвищений ризик легеневих і стравохідних кровотеч).

Препарати: 2трава термопсису 0, 2корень істода 0, 2лікоріна гідрохлорид 0.


Бронхолитические кошти розширюють просвіт бронхів, застосовуються

для купірування і попередження бронхоспастического синдрому.


а) Бета-адреноміметики здійснюють прямий розслаблюючу дію на

мускулатуру бронхів, надають лікувальну і профілактичну дії.

Побічні дії: позитивний хроно-і інотропниий ефекти,

протипоказання: тахіаритмії, коронаросклероз, гострі міокардити,

одночасне застосування некардіоселективних бета-адреноблокаторів.

Препарати: 2ізопреналін 0 у дозі 2.5-5 мг під язик для купірування

бронхоспазму, 2.5 мг 3-4 рази / день для попередження,

2орціпреналін 0.

.


- 16 -


б) Блокатори м-холінорецепторів запобігають опосередковану аце-

тілхоліном стимуляцію чутливих нервових волокон, застосовуються для

запобігання бронхоспазму.

Препарати: 2іпратропій бромід 0 в дозі 40-80 мг кожні 6 годин

(2атровент 0 - 2-4 дози аерозолю),

2оксітропій бромід 0.


в) Інгібітори фосфодіестерази мають виражений бронхолітічес-

ким у комбінації з десенсибилизирующим дією, застосовуються як для

купірування, так і для попередження бронхоспастического синдрому.

Побічні дії: позитивний хроно-і інотропниий ефекти, а також

пов'язані з порушенням ЦНС - порушення сну, неспокій.

протипоказання: епілепсія, гострий період інфаркту міокарда, виражений-

ва артеріальна гіпотензія.

Препарати: 2амінофіллін 0 (2еуфіллін 0) у разовій дозі 240 мг,

2теофіллін 0 у разовій дозі 400 мг.


У лікуванні обстуктівного бронхіту переважно використовують ком-

комбінованого препарати, що включають бронхолітики в малих дозах, проти-

протизапальною, седативні: 2 бронхолитин 0, 2теофедрін 0, 2бронхосан 0;

у комбінації з протимікробним та муколітичних: 2бронхікум 0, 2солутан 0,

2трісолвін 0, 2гексапневмін 0; в комбінації з протикашльовим: 2 дигідрогеноцитратпісля 0,

2редол 0.


Комплексна терапія хронічної недостатності кровообігу

включає широкий спектр фармакологічних препаратів, вибір препарату

і дози індивідуальні в кожному конкретному випадку, залежить від причин

розвитку недостатності кровообігу, виду та стадії, давності забо-

левания, вираженості клінічних симптомів, віку хворого, наяв-

чия супутніх захворювань і багатьох інших факторів. Таким чином,

універсальні лише основні принципи терапії:

1. Корекція оборотних причин недостатності кровообігу (ти-

реотоксікоз, мікседема, вади клапанів, внутрисердечное шунти, арит-

мії, лікарські депресії міокарда)

2. Дієта і режим. Стандартно обмежують споживання кухонної

солі до 1.5 - 2 г, постільний режим на період декомпенсації.

3. Нормалізація водно-сольового обміну.

Діуретики включають в терапію для виведення надлишку хлориду

натрію і води.

За невеликої затримки рідини призначають препарати з помірним діуре-

тичним ефектом, типу тіазидового:

2гіпотіазід 0, добова доза 25-100 мг

2клопамід 0, добова доза 10-40 мг

побічні ефекти: індивідуальна непереносимість (агранулоці-

тоз, тромбопения, шкірні висипи, токсико-алергічний гепатит),

переходить азотемія, гіперурикемія, гіперглікемія, гіпо-

хлореміческій алкалоз, гіпокаліємія.

Протипоказання: рівень клубочкової фільтрації нижче 30 мл / хв.

.


- 17 -

Хворим з важким ступенем недостатності кровообігу призначають

"Петльові діуретики", з форсованим ефектом:

2фуросемід 0, 2 0суточная доза 20-320 мг, при тяжкій нирковій

недостатності - до 500 мг

2етакріновая кислота 0, добова доза 25-200 мг,

побічні ефекти: гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіперурикемія,

гіперглікемія.


Калійзберігаючі діуретики корисні в комбінації з "петльовими" діуреті-

ками або тиазидами. Дія їх слабке, недостатнє для більшості

хворих з недостатністю кровообігу, але вони зменшують гіпокалі-

емію:

2верошпірон 0, добова доза до 100 мг,

2амілорід 0, добова доза 5 - 10 мг, ділять на 1-2 прийоми,

2тріамтерен 0, добова доза 50-75 мг, ділять на 1-2 прийоми.

побічні ефекти: гіперкаліємія, для верошпирона - гінекомастія.


4. Поліпшення скоротливості ураженого міокарда, способи:

- Хірургічна корекція причин гемодинамічних порушень;

- Поліпшення метаболізму, скоротливості міокарда;

- Зменшення перед-і постнавантаження.


Фармакологічні препарати:

А. Серцеві глікозиди збільшують силу систолічного скорочення

з укороченням фази систоли і удлиннения фази діастоли, збільшуючи,

таким чином, приплив крові до передсердя в діастолу і, відповідно-

але, ударний об'єм систоли (УТОС); Зменшує частоту серцевих скорочень

за рахунок підвищення тонусу вагуса; уповільнюють атріо-вентрикулярна прово-

ність.

Препарати:

2дігоксін 0, добова доза 0.125 - 0.5 мг

2строфантін 0, добова доза 0.25 - 0.5 мг

Побічні ефекти: можливі нудота, блювота, можлива інтоксикація з-

через здатність до кумуляції. Протипоказання: блокади серця, бради-

кардії, гостра фаза ревматизму.


Б. Периферичні вазодилататори, що включають

а) Артеріальні вазодилататори, що розширюють гладку мускулатуру

артеріол, що знижують периферичний опір, зменшуючи пост-

навантаження лівого шлуночка;

Препарати:

2гідралазін 0, доза до 100-200 мг / добу, максимальна-300 мг / добу,

2діазоксід 0, pro injectionibus, доза 1-3 мг / кг, максимальна-150 мг,

2натрія нитропруссид 0, 2нафтідрофуріл 0.

Побічні ефекти: головний біль, гіперемія обличчя, посилення потоотде-

лення, сльозотеча, нудота, набряки різної локалізації, гиперглике-

мія, алергічні реакції. Протипоказання: гостра недостатність

мозкового кровообігу, гострий період інфаркту міокарда, системна

червоний вовчак.

.


- 18 -


б) Венозні дилататори, що знижують венозний тонус, збільшують

місткість венозного русла, зменшуючи переднавантаження обох шлуночків;

Препарати:

2ізосорбід динітрат 0, добова доза 40-80 мг на 3-4 прийоми,

2ізосорбід мононітрат 0, 2пентаерітрітіл тетранітрат 0.

Побічні ефекти: запаморочення, нудота, гіперемія обличчя, тахікардія,

артеріальна гіпотензія, сонливість. Протипоказання: інсульти,

гострий період інфаркту міокарда, артеріальні гіпотонії.


Максимальний ефект - зниження як перед-, так і післянавантаження -

спостерігають від поєднання препаратів з різним ефектом, наприклад:

2ізосорбід динітрат 0 20-80 мг всередину кожні 8 год

+ 2 гідралазин 0 100-200 мг на добу на кілька прийомів.


в) Блокатори ангиотензинконвертирующего ферменту (АКФ),

знижують утворення ангіотензину II, усуваючи його вазоконстрикторное

действме, не порушуючи регуляції судинного тонусу внутрішніх органів і

м'язів, збільшують толерантність до фізичного навантаження. Знижують правоп-

редсердное тиск і в малому колі, збільшують серцевий викид.

Препарати:

2каптопріл 0, добова доза 25-50 мг х 3 прийоми,

2еналапріл 0, добова доза 2,5-20 мг х 2 прийоми,

2лізінопріл 0, 2 0суточная доза 10-40 мг на 1 прийом,

2періндопріл 0, добова доза 2-4 мг.

Побічні ефекти: запаморочення, анорексія, ортостатична гіпотонія,

юшкою кашель, шкірний висип. Протипоказання: азотемія, ХНН, гіперкалі-

емія, індивідуальна чутливість.


г) Постсинаптические альфа-адреноблокатори перешкоджають судинно-

звужувальному впливу симпатичної іннервації і катехоламінів, знижуючи

перед-і постнавантаження, але не підвищують толерантності до фізичного

навантаженні. Препарати:

2празозін 0, доза 4-20 мг / добу, 2теразозін 0, 2доксазозін 0,

Протипоказання: артеріальна гіпотонія, пороки серця зі зниженим

тиском заповнення лівого шлуночка.


В. Неглікозидні інотропні кошти, що включають

а) бета-адренергічні агоністи - 2 міофедрін 0, 2 нонахлазін 0, 2 допутамін 0,

б) допамінергічні кошти - 2допамін 0, 2ібопамін 0, 2добутамін 0,

в) підвищують скоротливість міокарда шляхом пригнічення міокардіальної

фосфодіестерази - 2 амринон 0, 2мілрінон 0.

2Ібопамін 0, добова доза 50-200 мг в 2-3 прийоми,

збільшує ударний і хвилинний об'єми серця,

на артеріальний тиск і ЧСС впливу не робить,

підвищує потребу міокарда в кисні, противопока-

пізнання: шлуночкові порушення ритму, феохромацетома.


.


- 19 -


5. Корекція електролітних і метаболічних порушень проводиться

під контролем кислотно-основного стану та електролітного складу

крові. Для досягнення швидкого ефекту проводять інфузійну терапію

із застосуванням 2растворов калію хлору 0, 2панангіна 0, 2 натрію хлору 0, 2натрія

2гідрокарбоната 0, 2глюкози 0, 2 0 підвищення внутрішньоклітинного метаболізму

міокарда та ліквідації місцевого ацидозу призначають 2 кокарбоксилазу 0.


6. Відновлення серцевого ритму.


Для лікування порушень серцевого ритму використовуються фармакологи-

етичні, електричні, хірургічні, фізичні (рефлекторні) методи.


Антиаритмічні препарати.


I клас препаратів - мембраностабілізатори, гальмують збудливість

міокарда, блокуючи Na-канали клітинних мембран, знижують швидкість на-

чальной деполяризації.

Препарати:

/ IA /: хінідин, аймалін, новокаїнамід, прокаїнамід, дизопірамід,

квінідін, бумекаін;

протипоказання: блокади серця, серцева недостатність,

індивідуальна непереносимість. Зважаючи вираженого пригнічуючого

на міокард дії в комплексній терапії серцевої недостатності

точності не використовуються.


IB: лідокаїн (використовується в гострих випадках), 2трімекаін 0, 2 мекс 0 -

2летін 0, 2токаінамід 0, 2апріндін 0, 2ділантін 0; 2фенітоін 0, в дозі

75-150 мг 2-3 рази / добу, максимум - до 1.2 г / добу,

застосовується при всіх видах шлуночкових аритмій.


IC: 2 енкаінід 0, 2флекаінід 0, 2лоркаінід 0, 2етмозін 0, 2пропафенон 0, 2мора-

2цізін 0, 2аллапіні 0, 2 етацизін 0; використовуються при шлуночкових

і надшлуночкових екстрасистоліях і тахікардіях.


II клас препаратів - бета-адреноблокатори, знижують швидкість

деполяризації та амплітуду потенціалу дії, неістотно зменшують

його тривалість; зменшують стимулюючий вплив катехоламінів

на серце, уповільнюють синусовий ритм і атріо-вентрикулярної проведення,

викликають брадикардію.

препарати:

2пропранолол 0 (2анапрілін, обзидан 0), доза до 320 мг / добу,

2тімолол, соталол, надолол, есмалол.

Побічні ефекти: головний біль, порушення сну, брадикардії, уповільнення

ня провідності, бронхоспазм. Протипоказання: бронхіальна астма,

брадикардія, порушення провідності, хвороба Рейно та інші обліте-

рірующіе захворювання судин.

.


- 20 -

III клас - препарати, що збільшують тривалість потенціалу

дії, викликають рівномірний удлиннение фази реполяризації та потен-

ціала дії в цілому, - збільшення тривалості ефективного

рефрактерного періоду.

препарати:

2аміодарон 0, максимальна доза до 1,2 г / добу,

2орнід, бетанідін, пранолін, бретиліум, тозілат 0.

Побічні ефекти: нудота, брадикардія, уповільнення атріо-вентрикуляр-

ної провідності. Протипоказання: синусовим брадикардії, гострий

період інфаркту міокарда, бронхіальна астма, порушення функції

щитовидної залози;


IV клас - блокатори кальцієвих каналів I-го та III-го типів,

зменшують швидкість деполяризації за рахунок блокади повільних Ca-каналів,

- Гальмують автоматизм синусового вузла, пригнічують провідність у атріо-

вентрікулярной вузлі.

Протипоказання: виражена брадикардія, атріо-вентрикулярні блокади,

WPW-синдром, артеріальна гіпотонія,

препарати:

2верапаміл 0, добова / максимальна доза 180/360 мг в 3 прийоми

2ділтіазем 0, добова доза 240-360 мг в 2-3 прийоми

2галлопаміл 0, 2 0суточная/максімальная доза 150/200 мг в 3 прийоми.


Лікування миготливої ​​аритмії здійснюється шляхом її усунення,

попередження рецидивування і врегулювання частоти шлуночкового

ритму.

Усунення стійкою миготливої ​​аритмії можна проводити з по-

міццю 2електроімпульсной терапії 0 (ЕІТ). Показання: нещодавно виникла

(До 1 року) миготлива аритмія. Протипоказання: тривале сущест-

вованіе (> 1 року) миготливої ​​аритмії, наявність частих пароксизмів

аритмії до встановлення стійкої її форми, активні запальні про-

цесі в міокарді, кардіомегалія, тромбемболіческіе ускладнення в анам-

Незе.

Для відновлення правильного ритму можна застосовувати антіарітмі-

етичні препарати: 2хінідін 0 по схемі 0.2-0.4 г / сут., поступово довівши

дозу до 3 г на добу., 2новокаінамід 00.25 г на добу.

У хворих старше 70 років, а також при наявності протипоказань до

вищеописаним методам, необов'язково добиватися відновлення синусо-

вого ритму, однак тахісістоліческая форму бажано перевести в

брадисистолическую. Негативним хронотропного дію мають бета-

адреноблокатори (2анапрілін 0 10-30 мг х 3-4 рази / день), блокатори кальцій-

евих каналів (2верапаміл 0 80-120 мг х 2 рази / день).

При тахісистолічною формі миготливої ​​аритмії базовою терапією

є серцеві глікозиди, для поліпшення переносимості яких наз-

автоматичне іони калію і магнію (панангін, аспаркам).

.


- 23 -


Лікування хворих у стаціонарі.


I. Антибактеріальна терапія:

_Аугментін. - Амоксицилін, потенційований клавуланатом,

антибіотик групи пеніциліну широкого спектру дії,

найбільш ефективний при інфекціях дихальних шляхів.


Rp: Tab.Augmentini 0.625

D. По 1 таблетці кожні 8 годин

до їди протягом 5 днів.


Можливі побічні ефекти: Протипоказання:

діарея, нудота, кандидоз. гіперчутливість до пеніцилінів.


II. Бронхолитические терапія:

_Еуфіллін. - Бронхолітичну і десенсибілізуючу дії,

покращує гемодинаміку,

помірну діуретичну дію.


Rp: Sol.Euphyllini 2.4% - 10ml

D. Вводити внутрішньовенно струменево

протягом 5 днів.


Можливі побічні ефекти: Протипоказання (для в / в введення):

занепокоєння, порушення сну, епілепсія, гострий період інфаркту

тахікардія, порушення ритму міокарда, виражена артеріальна

серцевих скорочень. гіпотензія.


_Теофедрін. - Бронхолітичну, протизапальну,

аналгетичну та жарознижувальну дії.


Rp: Tab.Theophedrini 0.1

D. По 1 таблетці вранці і вдень,

починаючи з дня скасування еуфіліну.


Можливі побічні ефекти: Протипоказання:

занепокоєння, порушення сну, глаукома, стенокардія, гіпертиреоз,

тахікардія. виражена артеріальна гіпотензія,

гіпертонічна хвороба III.


III. Дегідратаційних терапія:

_Фуросемід. - Швидкодіючий діуретик з вираженою активністю.


Rp: Tab.Furosemidi 0.04

D. По 1 таблетці вранці.


Можливі побічні ефекти: Протипоказання:

гіпокаліємія, гіпонатріємія, гострі запальні захворювання

гіперурикемія, гіперглікемія. нирок, гостра ниркова недостатність з анурією, коматозні

стану.


- 24 -

IV. Кардіотонічні і антиаритмічні терапія:

_Сердечние Глікозиди. - Збільшують силу ("+" інотропний ефект), змен-

шают частоту серцевих скорочень ("-" хроно-

тропний ефект), уповільнюють атріовентрикулярну

провідність ("-" дромотропний ефект),


Rp: Sol.Strophantini 0.25% - 1ml

D. Вводити внутрішньовенно струминно повільно

по 1 мл 1 раз протягом 3-х днів,

по 0.5 мл 1 раз протягом

наступних 3-х днів.


Можливі побічні ефекти: Протипоказання:

пов'язані з передозуванням або шлуночкова тахікардія, Протипоказання,

підвищеною чутливістю. AV блокада II, III ступеня, гіпо-

калієм, гіперкальціємія, інді-

відуальної чутливість.


Rp: Tab.Digoxini 0.00025

S. По 1 таблетці 2 рази на день,

починаючи з дня скасування строфантину.


Можливі побічні ефекти: Протипоказання:

диспепсія; брадикардія, нару-гостра фаза ревматизму,

шення серцевого ритму. брадикардія.


_Верапаміл. - Блокатор кальцієвих каналів,

- Має антиаритмічну, антиангінальну,

"-" Хроно-, дромо-, інотропний діями,

знижує тонус периферичних артерій.


Rp: Tab.Verapamili 0.08

S. По 1 таблетці 2 рази на день.


Можливі побічні ефекти: Протипоказання:

брадикардія, AV блокади, брадикардія, Протипоказання, WPW-синдром,

артеріальна гіпотонія; AV блокада II, III ступеня, гостра

загальмованість, стомлюваність. серцева недостатність, інді-

відуальної чутливість.


_Йони Калію. - Абсолютно показані при проведенні дегідратації,

покращують переносимість серцевих глікозидів,

покращують обмін речовин в міокарді.


Rp: Sol.Kalii chloridi 4% - 50ml

S. Розвести вміст 1 ампули у 150 мл

фізіологічного розчину, вводити

внутрішньовенно крапельно.

#

Rp: Sol.Panangini 4% - 10ml

S. Розвести вміст ампули в 20 (250) мл

фізіологічного розчину, вводити

внутрішньовенно струминно повільно (крапельно).


Можливі побічні ефекти: Протипоказання:

гіперкаліємія (парестезії, недостатність надниркових залоз,

брадиаритмии). ОПН, ХНН II-III, гіперкаліємія.


.


- 25 -


ПРОГНОЗ


Прогноз для одужання несприятливий у зв'язку з наявністю ор-

ганических поразок бронхів, легенів і серця; компенсація утруднена

у зв'язку з вираженим мітральним стенозом (за даними УЗД площа

мітрального отвору близько 1 см 52 0), при якому неминучі постійні

гемодинамічні розлади. Прогноз для життя щодо благо-

приємний, багато в чому залежить від акуратності хворий у підтримці

функцій дихання і кровообігу, що включає раціональний режим, не-

перериваним підтримуючу терапію і періодичне стаціонарне лікування.

У прогностичному плані доцільно рекомендувати хворий хірурги-

тичне лікування з метою запобігання гострої декомпенсації гемодинаміки.

Відновлення працездатності неможливо, на даний момент -

стійка повна втрата працездатності, в сторонньому догляді не

потребує (відповідає II-ої групи інвалідності).


Епікриз


Хвора x, 64 роки, доставлена ​​в клініку

СПбГМА 23/III-97г. в стані середньої тяжкості з скаргами на постійну

задишку, різко посилюється при мінімальному фізичному навантаженні, ощу-

щення нестачі повітря через недостатність видиху, відчуття рідини

в грудній порожнині, непродуктивний нападоподібний кашель, погіршує

самопочуття викликає біль за грудиною і перебої серцебиття,

набряки на ногах і тяжкість у правому підребер'ї.

У результаті проведеного в клініці обстеження (огляду, лабо-

лового аналізів, рентгенологічного, електрокардіографічного,

ультразвукового досліджень) був поставлений діагноз:

основне захворювання - Хронічний обструктивний бронхіт у фазі

загострення. Ревматизм. Неактивна фаза. Мітральний порок серця з пре-

володінням стенозу. Стан після комиссуротомии. Недостатність

кровообігу IIБ. Супутні захворювання - немає. Ускладнення -

Емфізема легень. Дифузний пневмосклероз. Миготлива аритмія, тахі-

систолічна форма.

З приводу виявленої патології проведено лікування, включило ан-

тібактеріальную (Аугментин, курс 5 днів), бронхолітичну (Еуфілін,

Теофедрин), дегидратационную (Фуросемід), кардіотонічну (серцеві

глікозиди), протиаритмічних (Верапаміл, препарати калію) терапію,

в результаті якої вдалося досягти ремісії хронічного бронхіту,

відносної компенсація дихальної недостатності, поліпшення сис-

темної гемодинаміки.

.


- 25а -

З урахуванням відмови хворий від хірургічного лікування мітрального стенозу

прогноз для життя відносно сприятливий за умови постійного

спостереження пульмонолога і кардіолога і профілактики гострих станів

органів дихання і кровообігу.

Хвора виписується в задовільному стані під спостереження

ня кардіолога поліклініки.

Рекомендуються вживати настої з мучниці, споришу, звіробою,

листа брусниці, шипшини, журавлини; інгаляції з відваром алтея. Необ-

дима підтримуюча терапія препаратами:


Rp: Tab.Furosemidi 0.04

Dtd N 20

S. по 1 таблетці 1-2 рази на тиждень.

#

Rp: Tab.Digoxini 0.00025

Dtd N 50

S. По 1 таблетці 1-2 рази на день,

#

Rp: Tab.Verapamili 0.08

S. По 1 таблетці 1-2 рази на день.

#

Rp: Dragee "Pananginum" N 100

DS По 2 драже на день у звичайні дні,

по 5-6 драже на день після прийому

фуросеміду.


- 26 -


ЩОДЕННИК Курація


-------------------------------------------------- ----------------- T -------------------------------- -----¬

| | |

| ДИНАМІЧНИЙ СПОСТЕРЕЖЕННЯ | ПРИЗНАЧЕННЯ |

+------------------------------------------------- -----------------+-------------------------------- -----|

| 27.03 | |

| | |

| Скарги на задишку инспираторного характеру при незначній | Режим II, Стіл N 10. |

| Фізичному навантаженні, напади задухи ночами, кашель вранці | |

| З відділенням рідкої світлої мокроти без запаху. | S. Kalii chloridi 1% - 100.0 |

| Стан середньої важкості, свідомість ясна. Шкірні покриви | S. Natrii chloridi 0.9% - 100.0 |

| Бліді, виражений акроціаноз. Слизові губ різко ціанотичні. | S. Strophantini 0.25% - 0.5 |

| Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. | В / в крапельно |

| Діастолічне тремтіння на верхівці серця, епігастральній | # |

| Пульсація. | |

| Частота серцевих скорочень - 120 у хвилину. | S. Euphyllini 2.4% - 5.0 |

| Пульс 108 ударів / хвилину, аритмічний, дефіцит пульсу - 12. Тони | S. Natrii chloridi 0.9% - 10.0 |

| Серця звучні, аритмічний. Акцент II тону над а.Pulmonalis. | В / в струйно |

| Систолічний шум на верхушке.Діастоліческій шум вислуховується | # |

| На верхівці і в точці Боткіна. | Tab.Augmentini 0.625 |

| Артеріальний тиск: 130/80 мм рт ст. | По 1 таблетці кожні 8 годин |

| Дихання поверхневе, ритмічне, вдих короткий, час видиху | # |

| Збільшено. Частота дихальних рухів - 26 в хвилину. | Tab.Furosemidi 0.04 |

| Дихання жорстке, в нижніх відділах - ослаблене. Хрипів немає. | 1 таблетку вранці |

| При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. | # |

| Нижній край печінки виступає з-під реберної дуги на 3 см, | Tab.Verapamili 0.08 |

| Тупий, м'який по всій довжині, безболісний. | По 1 таблетці вранці і ввечері |

| Діурез адекватний. | # |

| | Отхаркивающая мікстура |

+------------------------------------------------- -----------------+-------------------------------- -----+

| | |

| 28.03 | |

| | |

| Хвора відзначає поліпшення стану, задишка турбує, одна-| S. Kalii chloridi 1% - 100.0 |

| Ко, відзначає підвищення толерантності до фізичного навантаження. | S. Natrii chloridi 0.9% - 100.0 |

| Кашель продуктивний, харкотиння світла, без запаху. | S. Strophantini 0.25% - 0.5 |

| Стан задовільний. Шкірні покриви бліді, акроци-| в / в крапельно |

| Аноз. Слизові губ різко ціанотичні. | # |

| Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. Периферичних | S. Euphyllini 2.4% - 5.0 |

| Набряків немає. | S. Natrii chloridi 0.9% - 10.0 |

| Частота серцевих скорочень - 124 у хвилину. | В / в струйно |

| Пульс 114 ударів / хвилину, аритмічний, дефіцит пульсу - 10. Тони | # |

| Серця звучні, аритмічний. Акцент II тону над а.Pulmonalis. | Tab.Augmentini 0.625 |

| Діастолічний шум вислуховується на верхівці і в точці Боткіна | по 1 таблетці кожні 8 годин |

| Артеріальний тиск: 130/70 мм рт ст. | # |

| Дихання поверхневе, ритмічне, частота - 26 в хвилину. | Tab.Furosemidi 0.04 |

| Дихання жорстке, в нижніх відділах - ослаблене. Хрипів немає. | 1 таблетку вранці |

| При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. | # |

| Нижній край печінки виступає з-під реберної дуги на 2 см, | Tab.Verapamili 0.08 |

| Тупий, м'який по всій довжині, безболісний. | По 1 таблетці вранці і ввечері |

| Фізіологічні відправлення в нормі. | # |

| | Отхаркивающая мікстура |

+------------------------------------------------- -----------------+-------------------------------- -----+

| | |

| 30.03 | |

| | |

| Скарги на відчуття утруднення дихання, тяжкість за грудиною, | Tab.Augmentini 0.625 |

| Брак повітря, пов'язує з перевтомою (хвора була | по 1 таблетці кожні 8 годин |

| Відпущена додому на неділю). | # |


- 27 -


|

| ДИНАМІЧНИЙ СПОСТЕРЕЖЕННЯ | ПРИЗНАЧЕННЯ |

+------------------------------------------------- -----------------+-------------------------------- -----|

| Стан задовільний. Шкірні покриви бліді, акроци-| S. Euphyllini 2.4% - 5.0 |

| Аноз. Слизові губ цанотічни. | S. Natrii chloridi 0.9% - 500.0 |

| Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. Пастозность | S. Panangini 4% - 20.0 |

| Гомілок. | В / в крапельно |

| Частота серцевих скорочень - 130 в хвилину. | # |

| Пульс 124 ударів / хвилину, аритмічний, дефіцит пульсу - 6. Тони | Tab.Digoxini 0.00025 |

| Серця звучні, аритмічний. Акцент II тону над а.Pulmonalis. | По 1 таблетці 2 вранці і ввечері |

| Діастолічний шум вислуховується на верхівці і в точці Боткіна | # |

| Артеріальний тиск: 130/70 мм рт ст. | Tab.Furosemidi 0.04 |

| Дихання поверхневе, ритмічне, частота - 26 в хвилину. | 1 таблетку вранці |

| Дихання жорстке, в нижніх відділах - ослаблене. Хрипів немає. | # |

| При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. | Tab.Verapamili 0.08 |

| Нижній край печінки виступає з-під реберної дуги на 2 см, | за 1 таблетці вранці і ввечері |

| Тупий, м'який по всій довжині, безболісний. | # |

| Фізіологічні відправлення в нормі. | Отхаркивающая мікстура |

| | |

+------------------------------------------------- -----------------+-------------------------------- -----+

| | |

| 31.03 | |

| | |

| Значне поліпшення загального самопочуття, полегшення | |

| Дихання, вночі спала добре, нападів не було, кашель | S. Euphyllini 2.4% - 5.0 |

| Незначний, мокроти мало. | S. Natrii chloridi 0.9% - 500.0 |

| Стан задовільний. Шкірні покриви бліді, акроци-| S. Panangini 4% - 20.0 |

| Аноз. | В / в крапельно |

| Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. Периферичних | # |

| Набряків немає. | Tab.Digoxini 0.00025 |

| Частота серцевих скорочень - 132 у хвилину. | По 1 таблетці 2 вранці і ввечері |

| Пульс 122 ударів / хвилину, аритмічний, дефіцит пульсу - 10. Тони | # |

| Серця звучні, аритмічний. Акцент II тону над а.Pulmonalis. | Tab.Furosemidi 0.04 |

| Діастолічний шум вислуховується на верхівці і в точці Боткіна | 1 таблетку вранці |

| Артеріальний тиск: 120/70 мм рт ст. | # |

| Дихання поверхневе, ритмічне, частота - 26 в хвилину. | Tab.Verapamili 0.08 |

| Дихання жорстке, в нижніх відділах - ослаблене. Хрипів немає. | По 1 таблетці вранці і ввечері |

| При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. | # |

| Нижній край печінки виступає з-під реберної дуги на 1.5 см, | Отхаркивающая мікстура |

| Тупий, м'який по всій довжині, безболісний. | |

| Фізіологічні відправлення в нормі. | |

+------------------------------------------------- -----------------+-------------------------------- -----+

| | |

| | |

| 1.04 | |

| | S. Euphyllini 2.4% - 5.0 |

| Стан стабільний. Шкірні покриви бліді, акроци-| S. Natrii chloridi 0.9% - 500.0 |

| Аноз. Слизові губ злегка ціанотичні. | S. Panangini 4% - 20.0 |

| Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. Периферичних | в / в крапельно |

| Набряків немає. | # |

| Частота серцевих скорочень - 106 в хвилину. | Tab.Digoxini 0.00025 |

| Пульс 100 ударів / хвилину, аритмічний, дефіцит пульсу - 6. Тони | по 1 таблетці 2 вранці і ввечері |

| Серця звучні, аритмічний. Акцент II тону над а.Pulmonalis. | # |

| Діастолічний шум вислуховується на верхівці і в точці Боткіна | Tab.Furosemidi 0.04 |

| Артеріальний тиск: 120/70 мм рт ст. | 1 таблетку вранці |

| Дихання поверхневе, ритмічне, частота - 22 в хвилину. | # |

| Дихання жорстке, в нижніх відділах - ослаблене. Хрипів немає. | Tab.Verapamili 0.08 |

| При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. | По 1 таблетці вранці і ввечері |

| Нижній край печінки виступає з-під реберної дуги на 1.5 см, | # |

| Тупий, м'який по всій довжині, безболісний. | Отхаркивающая мікстура |

| Фізіологічні відправлення в нормі. | |

+------------------------------------------------- -----------------+-------------------------------- -----+

- 28 -


-------------------------------------------------- ----------------- T -------------------------------- -----¬

| | |

| ДИНАМІЧНИЙ СПОСТЕРЕЖЕННЯ | ПРИЗНАЧЕННЯ |

+------------------------------------------------- -----------------+-------------------------------- -----|

| | |

| 2.04 | |

| | |

| Скарги на слабкість, серцебиття, головний біль, нудоту. | |

| Хвора пов'язує зазначені скарги з пониженням артеріального | Tab.Digoxini 0.00025 |

| Тиску. Кашель сухий, неінтенсивним. | По 1 таблетці 2 вранці і ввечері |

| Стан задовільний. Шкірні покриви бліді, акроци-| # |

| Аноз. | Tab.Furosemidi 0.04 |

| Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. Периферичних | 1 таблетку вранці |

| Набряків немає. | # |

| Частота серцевих скорочень - 100 за хвилину. | Tab.Verapamili 0.08 |

| Пульс 92 ударів / хвилину, аритмічний, дефіцит пульсу - 8. Тони | по 1 таблетці вранці і ввечері |

| Серця звучні, аритмічний. Акцент II тону над а.Pulmonalis. | # |

| Діастолічний шум вислуховується на верхівці і в точці Боткіна | Отхаркивающая мікстура |

| Артеріальний тиск: 120/80 мм рт ст. | |

| Дихання поверхневе, ритмічне, частота - 22 в хвилину. | Tab. "Asparkam" |

| Дихання жорстке, в нижніх відділах - ослаблене. Хрипів немає. | По 2 таблетці 3 рази |

| При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. | # |

| Нижній край печінки виступає з-під реберної дуги на 1.5 см, | Tab.Theophedrini |

| Тупий, м'який по всій довжині, безболісний. | По 1 таблетці вранці і вдень |

| Фізіологічні відправлення в нормі. | |

| | |

+------------------------------------------------- -----------------+-------------------------------- -----+

| | |

| 3.04 | |

| | |

| Зазначає поліпшення самопочуття у порівнянні з попереднім днем ​​| Tab.Digoxini 0.00025 |

| Задишка зберігається при фізичному навантаженні, помітно полегшення | по 1 таблетці 2 вранці і ввечері |

| Дихання, рідкісний кашель, мокроти мало. | # |

| Стан задовільний. Шкірні покриви бліді, акроци-| Tab.Furosemidi 0.04 |

| Аноз. Слизові губ різко цанотічни. | 1 таблетку вранці |

| Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. Периферичних | # |

| Набряків немає. | Tab.Verapamili 0.08 |

| Частота серцевих скорочень - 96 у хвилину. | По 1 таблетці вранці і ввечері |

| Пульс 90 ударів / хвилину, аритмічний, дефіцит пульсу - 6. Тони | # |

| Серця звучні, аритмічний. Акцент II тону над а.Pulmonalis. | Отхаркивающая мікстура |

| Діастолічний шум вислуховується на верхівці і в точці Боткіна | |

| Артеріальний тиск: 120/70 мм рт ст. | Tab. "Asparkam" |

| Дихання поверхневе, ритмічне, частота - 26 в хвилину. | По 2 таблетці 3 рази |

| Дихання жорстке, в нижніх відділах - ослаблене. Хрипів немає. | # |

| При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. | Tab.Theophedrini |

| Нижній край печінки виступає з-під реберної дуги на 1.5 см, | за 1 таблетці вранці і вдень |

| Тупий, м'який по всій довжині, безболісний. | |

| Фізіологічні відправлення в нормі. | |

| | |

L ------------------------------------------------- -----------------+-------------------------------- ------


- 29 -

3.04. 1998

Прийнята на курацію хвора x, 60 років,

знаходиться в клініці з 30-III-1998г з приводу асциту, анасарка неиз-

вестной етіології.

Скарги при надходженні: збільшення живота, болі в животі невизначе-

діленої локалізації, дуже інтенсивні, гіпоурія, дизурія, почуття

стороннього тіла в піхву, слабкість, адинамія, анорексія, схудну-

ня - втратила 15 кг за 3 місяці.

З анамнезу захворювання: вважає себе хворою з грудня 1997р,

коли відчула болі, що тягнуть між лопаток, постійні, особливо мучи-

тільні в нічний час, під наглядом терапевта комерційної полі-

клініки отримувала комплексну терапію з приводу пневмонії (рентгенологічного-

гического контролю не проводилося), ефекту не відзначала, наростали

слабкість, загальне нездужання, хвора прогресивно втрачала вагу тіла,

в січні 1998 року відзначила прогресуюче збільшення живота на

тлі втрати загальної ваги, паралельно наростали болі по всьому животі

і в ділянці нирок. У марте'98 виникло порушення відтоку сечі,

з зазначеними вище скаргами звернулася до терапевта районної поліклініки,

за напрямом якого санітарним транспортом доставлена ​​в клініку

СПбГМА. Виражений больовий синдром вдалося припинити на третю добу,

з метою евакуації асцитичної рідини рекомендований лапароцентез, -

хвора відмовилася, в даний час проводиться активна дегідратації-

ційна терапія.

З анамнезу життя: росла і розвивалася нормально, майстер спорту,

до лютого 1998 року працювала бухгалтером, в даний час - пенсію-

нер, сімейне посоженіе - вдова. Перенесені захворювання:

пневмонія - 1974,1997 (?). Спадковість та алергологічний анамнез

без особливостей, шкідливі звички заперечує. Гінекологічний анамнез:

Б 10, Р 1, А 9, в менопаузі з 50 років, патологічні виділення в пост-

менопаузного періоді отріцает.Не оглядалася гінекологом більше 10 років.

Епід.анамнез: інфекційні захворювання, в т.ч. гепатит, туберкульоз від-

Ріца, гемотрансфузій не проводилося, за останніх 6 місяців ін'єкцій

не проводилося, за межі області не виїжджала. Стілець без патологічної

ких домішок, безболісний. Страховий анамнез: не працює.


На момент огляду пред'являє скарги збільшення живота, що тягнуть

болю між лопатками, постійні тупі болі в животі невизначеною

локалізації, утруднення дихання через відчуття тиску знизу на ді-

афрагму, порушення сечовипускання, труднощі рухів через збіль-

ченного живота, стомлюваність, втрату апетиту.

Об'єктивно: стан середньої важкості, свідомість ясна, фізична

активність утруднена збільшеним животом.

Шкірні покриви бліді, помірно вологі, нееластичні, тургор значи-

тельно знижений, видимі слизові чисті, вологі, піднебінні мигдалики не

збільшені. Мова обкладений білим нальотом. Оволосіння за жіночим типом.

Волосся сиве, тьмяні, ламкі. Нігті на руках і ногах не змінені.

Подкожножировая клітковина виражена слабо, зниження харчування рівномірно

по всьому тілу. Надключичні і пахові лімфатичні вузли збільшені,

безболісні, з навколишніми тканинами і між собою не спаяні. Пері-

феріческіх набряків немає. Тонус м'язів різко знижений, деформації кісток і

суглобів не спостерігається,

Грудна клітка в ділянці серця не змінена. Пульсація судин

не візуалізується. Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї

на 1.5 см досередини від l.medioclavicularis, площею 1 см, середньої сили.

Пульс симетричний, 104 на хвилину, ритмічний, задовільного на-

полнения і напруги, звичайної форми.

.


- 30 -


Межі 2 0относітельной серцевої тупості:

Права: IV міжребер'ї-правий край грудини.

III міжребер'ї - 1.5 см назовні від правого краю грудини.

Верхня: III ребро між l.sternalis і l.parasternalis.

Ліва: V міжребер'ї - 2 см досередини від l. medioclavicularis sinistra.

IV міжребер'ї - 1.5 см досередини від l.medioclavicularis

III міжребер'ї - l.parasternalis

Межі абсолютної серцевої тупості в межах норми.Сосудістий пучок

не виходить за межі грудини в I-му та II-му міжребер'ї.

Тони серця приглушені, ритмічні, співвідношення тонів збережено. Шумів,

патологічних ритмів немає.

Артеріальний тиск: 130/90 мм рт ст.

Дихання через ніс, поверхневе, грудне, за участю допоміжним

тельной мускулатури, 26 дихальних рухів у хвилину. Визначити ниж-

нюю кордон легких перкуторно не вдалося через вираженого асциту. Над

поверхнею легень визначається ясний легеневий звук, однаковий у

симетричних ділянках грудної клітини. При 2 0аускультации дихання жорстке,

в нижніх відділах ослаблене, побічних дихальних шумів немає.

Живіт різко збільшений у всіх відділах, окружність - 120 см, шкіра

натягнута, множинні стрії, візуалізуються поодинокі судини. При

поверхневої пальпації живіт пружний, безболісний. Перкуторно оп-

чається рідина в черевній порожнині. Пальпація частин кишечника, пе-

чені, селезінки нездійсненна.

Шкірні покриви в поперекової області не змінені. Нирки не пальпа-

ються. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Дизурія з

збільшенням часу відтоку сечі. Діурез не вважає.

Висновок: Асцит, анасарка невідомої етіології. У діагности-

зації плані - обстеження для виключення органічних уражень яіч-

ників, товстого кишечника, печінки, в лікувальному плані - активна дегід-

ратаціонная терапія, надалі - евакуація асцитичної рідини з

цитологічним дослідженням.


ПРИЗНАЧЕННЯ


Консультація хірурга; S. Natrii chloridi 0.9% - 5.0

Консультація гінеколога; S. Euphyllini 2.4% - 5.0

УЗД органів малого тазу Lasici 40 ED в / в, струйно

черевної порожнини; #

не раніше, ніж через 6 годин:

S. Natrii chloridi 0.9% - 100.0

S. Kalii chloridi 1% - 100.0

Lasici 80 ED в / в, крапельно

#

Baralgini 5.0 в / м на ніч


4/IV

Скарги ті ж. Стан середньої важкості, шкірні покриви бліді,

чисті. Видимі слизові чисті, вологі. Надключичні та пахові лім-

фатические вузли збільшені, безболісні. Периферичних набряків немає.

Пульс симетричний, 104 на хвилину, ритмічний, задовільного на-

полнения і напруги, звичайної форми. Тони серця приглушені, ритмич-

ні, співвідношення тонів збережено. Шумів, патологічних ритмів немає.

Артеріальний тиск: 130/90 мм рт ст.

.


- 31 -


Дихання поверхневе, з участю допоміжної мускулатури,

26 дихальних рухів у хвилину. При 2 0аускультации дихання жорстке,

в нижніх відділах ослаблене, побічних дихальних шумів немає.

Живіт різко збільшений у всіх відділах, окружність - 120 см,

при поверхневій пальпації живіт пружний, безболісний.

Дизуричні явища значно зменшилися. Діурез не вважає.

Хворий запропонований лапароцентез, хвора відмовилася. Лікувальна так-

тика - активна дегидратационная терапія.


ПРИЗНАЧЕННЯ


Загальний аналіз крові; S. Natrii chloridi 0.9% - 5.0

Біохімічний аналіз S. Euphyllini 2.4% - 5.0

крові: білок, фракції, Lasici 40 ED в / в, струйно

печінкові проби, оста-# через 6 годин:

точний азот, АСТ, АЛТ, S. Natrii chloridi 0.9% - 100.0

електроліти. S. Kalii chloridi 1% - 100.0

Електрокардіографія. Lasici 80 ED в / в, крапельно


6/IV

Скарги на слабкість, адинамию, утруднення носового дихання, ка-

шель з відділенням невеликої кількості слизистої мокроти. Зберігаються

тупі болі, що тягнуть між лопатками по ночах.

Об'єктивно: Стан середньої важкості, шкірні покриви бліді,

чисті. Надключичні і пахові лімфатичні вузли збільшені, безболез-

з'єднані. Периферичних набряків немає. Пульс симетричний, 106 в хвилину,

ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Тони серця

приглушені, ритмічні, співвідношення тонів збережено. Шумів, патології-

чних ритмів немає. Артеріальний тиск: 130/80 мм рт ст.

Дихання поверхневе, з участю допоміжної мускулатури,

25 дихальних рухів у хвилину. При 2 0аускультации дихання жорстке,

в нижніх відділах не вислуховується, поодинокі сухі хрипи справа і

ліворуч. Живіт різко збільшений у всіх відділах, окружність - 118 см,

при поверхневій пальпації живіт пружний, безболісний.

Фізіологічні відправлення в нормі. Діурез адекватний.


ПРИЗНАЧЕННЯ


S. Natrii chloridi 0.9% - 5.0

S. Euphyllini 2.4% - 5.0

Lasici 40 ED в / в, струйно

#

S. Natrii chloridi 0.9% - 100.0

S. Kalii chloridi 1% - 100.0

Lasici 80 ED в / в, крапельно

#

Baralgini 5.0 в / м на ніч


7/IV

Скарги на слабкість, адинамию. Зберігається катаральний синдром.

Об'єктивно: Стан середньої важкості, шкірні покриви бліді,

чисті. Надключичні і пахові лімфатичні вузли збільшені, безболез-

з'єднані. Периферичних набряків немає.

Пульс симетричний, 98 на хвилину, аритмічний, задовільного на-

полнения і напруги. Тони серця приглушені, аритмічний, співвідношення

тонівзбережено. Шумів, патологічних ритмів немає.

Артеріальний тиск: 120/70 мм рт ст. Дихання поверхневе, з уча-

стием допоміжної мускулатури, 26 дихальних рухів у хвилину.

При 2 0аускультации дихання жорстке, в нижніх відділах не вислуховується,

одиничні сухі хрипи справа.

Живіт різко збільшений у всіх відділах, окружність - 118 см,

при поверхневій пальпації живіт пружний, безболісний.

Фізіологічні відправлення в нормі. Діурез адекватний.


ПРИЗНАЧЕННЯ


S. Natrii chloridi 0.9% - 5.0

S. Euphyllini 2.4% - 5.0

Lasici 40 ED в / в, струйно

#

S. Natrii chloridi 0.9% - 100.0

S. Kalii chloridi 1% - 100.0

Lasici 80 ED в / в, крапельно

#

Tab.Verapamili 0.08

S. По 1 таблетці вранці і ввечері.

#

Tab.Eryniti 0.01

S. По 2 таблетки 3 рази на день.


.


8/IV

Відзначає значне поліпшення самопочуття, полегшення дихання,

созраняется кашель без мокротиння.

Об'єктивно: Стан відносно задовільний, шкірні

покриви бліді, чисті. Пахові лімфатичні вузли збільшені, в біль-

ший ступеня зліва, безболісні. Периферичних набряків немає.

Пульс симетричний, 98 на хвилину, аритмічний, задовільного на-

полнения і напруги. Тони серця приглушені, аритмічний, співвідношення

тонівзбережено. Шумів, патологічних ритмів немає.

Артеріальний тиск: 120/70 мм рт ст. Дихання поверхневе,

при 2 0аускультации - жорстке, в нижніх відділах не вислуховується,

Хрипів немає.

Живіт збільшений у всіх відділах, окружність - 115 см,

при поверхневій пальпації живіт пружний, безболісний.

Стула немає. Діурез адекватний.


ПРИЗНАЧЕННЯ


Загальний аналіз крові; S. Natrii chloridi 0.9% - 100.0

Біохімічний аналіз S. Kalii chloridi 1% - 100.0

крові: білок, фракції, S. Lasici 80 ED в / в, крапельно,

печінкові проби, оста-# вранці.

точний азот, АСТ, АЛТ, Tab.Furosemidi 0.04

електроліти. S.1 таблетку вдень.

#

Tab.Verapamili 0.08

S. По 1 таблетці вранці і ввечері.

#

Tab.Eryniti 0.01

S. По 2 таблетки 3 рази на день.


- 33 -

9/IV

Скарг немає, турбує збільшення живота, обмеження фізичної

активності.

Об'єктивно: Стан відносно задовільний, шкірні

покриви бліді, чисті. Надключичні і пахові лімфатичні вузли

збільшені, безболісні. Периферичних набряків немає.

Пульс симетричний, 94 в хвилину, ритмічний, задовільного на-

полнения і напруги. Тони серця приглушені, ритмічні, співвідношення

тонівзбережено. Шумів, патологічних ритмів немає.

Артеріальний тиск: 120/70 мм рт ст. Дихання поверхневе, з уча-

стием допоміжної мускулатури, 24 дихальних руху в хвилину.

При 2 0аускультации дихання жорстке, в нижніх відділах не вислуховується,

хрипів немає.

Живіт збільшений у всіх відділах за рахунок асциту, окружність -

115 см, при поверхневій пальпації живіт пружний, безболісний.

Фізіологічні відправлення в нормі. Діурез адекватний.


ПРИЗНАЧЕННЯ:

S. Natrii chloridi 0.9% - 100.0

S. Kalii chloridi 1% - 100.0

S. Lasici 80 ED в / в, крапельно, про

# Вранці.

Tab.Furosemidi 0.04

S.1 таблетку вдень.

#

Tab.Verapamili 0.08

S. По 1 таблетці вранці і ввечері.

#

Tab.Eryniti 0.01

S. По 2 таблетки 3 рази на день.


10/IV

Скарги на тягнуть болі в животі невизначеної локалізації, роз-

жених.

Об'єктивно: Стан відносно задовільний, шкірні

покриви бліді, чисті. Надключичні і пахові лімфатичні вузли

збільшені, безболісні. Периферичних набряків немає.

Пульс симетричний, 94 в хвилину, ритмічний, задовільного на-

полнения і напруги. Тони серця приглушені, ритмічні, співвідношення

тонівзбережено. Шумів, патологічних ритмів немає.

Артеріальний тиск: 120/70 мм рт ст. Дихання поверхневе, з уча-

стием допоміжної мускулатури, 26 дихальних рухів у хвилину.

При 2 0аускультации дихання жорстке, в нижніх відділах не вислуховується,

хрипів немає. Живіт збільшений у всіх відділах за рахунок асциту, окружність

- 113 см, при поверхневій пальпації живіт пружний, безболісний.

Фізіологічні відправлення в нормі. Діурез адекватний.

- 34 -

ПРИЗНАЧЕННЯ


Консультація гінеколога; S. Natrii chloridi 0.9% - 100.0

ФГДС. S. Kalii chloridi 1% - 100.0

S. Lasici 80 ED в / в, крапельно,

# Вранці.

Tab.Furosemidi 0.04

S.1 таблетку вдень.

#

Tab.Verapamili 0.08

S. По 1 таблетці вранці і ввечері.

#

Tab.Eryniti 0.01

S. По 2 таблетки 3 рази на день.


13/IV

Скарги збільшення живота, на болі в паравертебральной області

в нижньогрудних відділах праворуч і ліворуч, ниючі, досить інтенсивні.

Об'єктивно: Стан щодо удолентворітельное, шкірні

покриви бліді, чисті. Пахові лімфатичні вузли збільшені з обох

сторін, безболісні. Периферичних набряків немає.

Пульс симетричний, 100 у хвилину, ритмічний, задовільного на-

полнения і напруги. Тони серця приглушені, ритмічні, співвідношення

тонівзбережено. Шумів, патологічних ритмів немає.

Артеріальний тиск: 125/80 мм рт ст. Дихання поверхневе,

23 дихальних рухів у хвилину.

При 2 0аускультации дихання жорстке, в нижніх відділах не вислуховується,

хрипів немає.

Живіт різко збільшений у всіх відділах, окружність - 112 см,

при поверхневій пальпації живіт пружний, безболісний.

Фізіологічні відправлення в нормі. Діурез адекватний.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
156.8кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія хвороби - Імунологія рецидивуючий обструктивний бронхіт
Хронічний обструктивний бронхіт
Хронічний обструктивний бронхіт і його діагностика
Хронічний обструктивний бронхіт Типові клінічні прояви Методи діагностики
Хронічний обструктивний бронхіт гормонозалежна бронхіальна астма Емфізема легіх
Хронічний обструктивний бронхіт Типові клінічні прояви Методи діагностики Організація догляду
Історія хвороби - терапія хронічний коліт
Історія хвороби - терапія хронічний латентний гломерулонефрит
Історія хвороби - Інфекційні хвороби хронічний вірусний гепатит
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru