приховати рекламу

Історія хвороби - терапія хронічний коліт

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!


Санкт-Петербурзька державна медична академія імені І.І. Мечникова.


Кафедра внутрішніх хвороб № 1

Завідувач кафедрою проф. А.В. Шабрие

Викладач ас. к.м.н. ФЕДОТОВ А.І.


ІСТОРІЯ ХВОРОБИ


x 77 РОКІВ.

Основне захворювання: Хронічний коліт, в стадії загострення. Хронічний гастродуоденіт в стадії початку ремісії. Жовчно-кам'яна хвороба. Хронічний калькульозний холецистит, в стадії початку ремісії. Геморой поза загостренням.


Супутні захворювання: ішемічна хвороба серця. Стенокардія напруги другого функціональний клас. Гіпертонічна хвороба 2 ст.


Куратор студент 5 курсу, лікувального факультету, 533 групи

Красножон Д.А.


Паспортна частина.


П.І.Б. x

Вік 77 років.

Освіта - середня неповна.

Місце роботи - на пенсії.

Дата надходження 7.12.96.


СКАРГИ НА МОМЕНТ НАДХОДЖЕННЯ: на тупі, ниючі болі в лівій здухвинній ділянці і біля пупка, що виникли після вживання кефіру, на тягнуть болі під час дефекації, на відчуття неповного випорожнення після акту дефекації; на запор (протягом 3 днів); на здуття і бурчання в животі;

Також пред'являє скарги на тяжкість в правому підребер'ї, що виникає через 1-2 години після прийому жирної, гострої їжі, що супроводжується нудотою, іноді блювотою жовчю, болі проходять в спокої, при застосуванні баралгина; також пред'являє скарги на відчуття дискомфорту, тяжкості, іноді тупі болі локалізуються в епігастральній ділянці і виникають відразу після прийому їжі, ці болі, як правило, проходять самостійно, іноді супроводжуються печією; також пред'являла скарги на загальне нездужання, слабкість, головний біль.


Скарги на момент курації на незначні болі, що тягнуть в лівій здухвинній ділянці, з'являються, як правило, у другій половині дня, через 3-4 години після прийому їжі; на запор (до 1-2 днів).

Скарги з боку інших систем: пред'являє скарги на болі за грудиною, який стискає характеру, що з'являються після фізичного або емоційного навантаження (підйом на 2 поверх) і проходять після прийому нітрогліцерину під язик. На головний біль у скронях і важкість у потилиці після емоційного навантаження, що проходить після прийому таблетки Адельфан, або но-шпи.


За час перебування в клініці відзначає значне поліпшення - болі стали турбувати тільки в другу половину дня, і, як правило, проходять або зменшуються після дефекації, а також відмову від вечірнього прийому їжі; слабкість, нездужання і головні болі не турбують пацієнтку.


АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ.

Вважає себе хворою з 1974 року, коли після перенесеної дизентерії (з приводу якої госпіталізувалася до лікарні ім. С. П. Боткіна), коли з'явилися постійні болі, що локалізуються в лівій здухвинній ділянці і біля пупка, які виникали, як правило, після прийому гострої їжі, кисломолочних продуктів, капусти та буряків; з цього ж часу стала відзначати схильність до закрепів (до 1-2 днів), часто болі супроводжувалися здуттям живота, бурчанням в животі. У зв'язку з цим брала активоване вугілля, проносні засоби (касторове масло, настій листя сени, капустяний сік, кефір). До теперішнього часу приблизно два рази на рік відзначала погіршення перебігу захворювання - посилення болю, поява тягнуть болю при дефекації, поява слабкості, головного болю, з приводу чого зверталася в поліклініку за місцем проживання, де неодноразово обстежувалась (був поставлений діагноз хронічний коліт), проте систематично терапію не отримувала (займалася самолікуванням). У серпні 1996 року проходила обстеження гастрологіческом центрі № 6, де на підставі даних ірігографію, колоноскопії, ректороманоскопії був поставлений діагноз хронічний коліт. Тоді ж при ультразвуковому дослідженні виявлені конкременти жовчного міхура (поставлений діагноз жовчно-кам'яна хвороба. Хронічний калькульозний холецистит.). При фиброгастродуоденоскопии було виявлено хронічний гастродуоденіт, недостатність кардії, дуоденогастральний рефлюкс.

З грудня 1996 року відзначає погіршення - стали турбувати постійні, ниючі болі в лівій здухвинній ділянці, околопупочной області, а іноді по всьому животі; тягнуть болі при дефекації, затримка випорожнень до 3-4 днів; також з'явилися загальне нездужання, слабкість, головний біль. Проте пацієнтка не зверталася за допомогою (брала активоване вугілля, сенаде). У січні після зловживання гострою їжею відчула ще більшу погіршення (тягнуть болі по всьому животі, біль у правій здухвинній ділянці при дефекації; тяжкість у правому підребер'ї, нудота, одноразова блювота жовчю, болі в епігастральній ділянці), по швидкій допомозі була доставлена ​​в гастроентерологічне відділення 3-й міській лікарні.

В даний час отримує патогенетичну і симптоматичну терапію (антациди, спазмолітики, дезінтоксикаційну терапію, вітаміни). Відзначає значне поліпшення стану: болі стали турбувати тільки в другу половину дня, і, як правило, проходять або зменшуються після дефекації, а також відмову від вечірнього прийому їжі; слабкість, нездужання і головні болі не турбують пацієнтку. Болі в епігастральній області турбують значно менше, як правило, після рясної їжі.

Приблизно з липня 1996 року, хвора стала відзначати болю у правому підребер'ї після прийому гострої, жирної їжі, які виникали через 1-2 години після прийому їжі, і проходили через 3-5 годин (як правило, під час цих нападів хвора обмежувала себе в їжі). Болі проходили самостійно, або при застосуванні таблеток баралгина, но-шпи. Одночасно з нападами болю відзначала присмак гіркоти у роті, нудоту, іноді блювання (іноді відзначала блювоту жовчю). При обстеженні в гастроцентрі був поставлений діагноз жовчно-кам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит.


АНАМНЕЗ ЖИТТЯ.

Народилася в Калінінградській області, в 1919 році, єдиною дитиною в сім'ї. У школу пішла в 7 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала, після закінчення 4 класів працювала різноробочим на будівництві.

Сімейний анамнез: за чоловіком з 1940 року. Має сина.

Спадковість: батько помер у 75 років від інфаркту міокарда, мати у 92 роки від пневмонії.

Професійний анамнез: працювала з 11 років на будівництві різноробом, потім теслею протягом 10 років, з 1945 по 1979 рік працювала на виробничому підприємстві "Світлана" монтажником. З 1979 року на пенсії. Професійних шкідливостей не було.

Побутовий анамнез: проживає в окремій квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений відносно задовільно. Живиться 3 рази на день гарячою їжею в достатній кількості, будинки.

Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції захворювання заперечує. У 1947 році перехворіла на малярію. Внутрішньом'язово, внутрішньовенно, підшкірних ін'єкції не було. За межі Ленінградської області за останні 6 місяців не виїжджала. Туберкульоз, сифіліс, і венеричні захворювання заперечує.

Гінекологічний анамнез: менструації з 14 років, Б-4, Р-1, А-3. Менопауза з 50 років. Оглянута гінекологом у жовтні 1996 року - без патології.

Звичні інтоксикації: алкоголем не зловживає, не курить.

Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових і харчових продуктів не зазначає.

Страховий анамнез: інвалідність 2 групи з січня 1979 року (травматична гангрена першого пальця на руці).


Об'єктивне дослідження.

Стан хворого задовільний. Положення активне. Статура, деформацій скелета немає. Зростання 155 см, вага 59.5 кг. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно (товщина шкірно-підшкірно-жирової складки над пупком 2 см). Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті. Тургор шкіри збережений, шкіра суха, еластичність не знижена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору.

Кістково-м'язова система. Загальний розвиток м'язової системи хороше, хворобливості при обмацуванні м'язів немає. Деформацій кісток, хворобливості при обмацуванні суглобів немає. Суглоби звичайної конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах в повному обсязі. Форма черепа мезоцефаліческая. Форма грудної клітки правильна.

Молочні залози при пальпації без особливостей, сосок без особливостей.

Лімфатичні вузли: потиличні, передні і задні шийні, підщелепні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпуються.

Щитовидна залоза не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптомитиреотоксикозу відсутні.

Серцево-судинна система. Пульс 80 ударів на хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення. Однаковий на правій і лівій руці.

Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх і нижніх кінцівок (на плечовій, стегнової, підколінної, тильної артерії стопи, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) не ослаблений. АТ 140/90 мм. рт. Ст.

Пальпація області серця: верхівковий поштовх праворуч на 3 см відступивши від среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї, розлитої, збільшеною (близько 3.5 см).

Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості


межа

місцезнаходження

права

на 2 см назовні від правого краю грудини в 4 міжребер'ї

верхня

в 3-му міжребер'ї по l.parasternalis

ліва

на 3 см назовні від среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї


Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості


права лівого краю грудини в 4 міжребер'ї




верхня у лівого краю грудини на 4 ребрі




ліва на 2 см досередини від среднеключичной лінії в 5


міжребер'ї



Аускультація серця: тони серця приглушені, співвідношення тонів збережено у всіх точках аускультації. Ослаблені на верхівці, ритмічні.

При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій.


Система органів дихання. Форма грудної клітки правильна, обидві половини беруть участь в диханні. Дихання ритмічне. Частота дихання 18 за хвилину.

Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, нееластична, голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів.

Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук, в нижніх відділах з легким коробочним відтінком.

Топографічна перкусія легень:

лінія

праворуч

зліва

l.parasternalis

5 ребро

-

l.medioclavicularis

6 ребро

-

l.axillaris anterior

7 ребро

7 ребро

l.axillaris media

8 ребро

9 ребро

l.axillaris posterior

9 ребро

9 ребро

l. scapulars

10 межребер'я

10 межребер'я

l.paravertebralis

на рівні остистого відростка

11 грудного хребця


на рівні остистого відростка

11 грудного хребця


Висота стояння верхівок легень:



зліва

праворуч

спереду

5 см

5 см

ззаду

на рівні остистого відростка 7 шийного хребця

на рівні остистого відростка 7 шийного хребця


Рухливість легеневих країв

справа 7 см

зліва 7 см


Аускультація легень: дихання жорстке, ослаблене в нижніх відділах легенів.

При бронхофоніі виявлено ослаблення проведення голосу в нижніх відділах легеневих полів.


Система органів травлення.

Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.

ЖИВІТ. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених.

При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається хвороблива, переповнена, щільної консистенції сигмовидна кишка. Сліпа і поперечно-ободова кишка при пальпації болючі, переповнені, щільної консистенції. При орієнтовною перкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.

Шлунок: межі не визначаються, видимої перистальтики не відзначається. Кишечник. Обмацування по ходу ободової кишки злегка болісно, ​​шум плескоту не визначається.

Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги не виходить. Меж печінки по Курлову 9,8,7. Жовчний міхур не прощупується. Симптоми Мюссе + / -, Мерфі негативний, Ортнера сумнівний. Френікуссимптом негативний. Підшлункова залоза не промацується.

Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.

Сечостатева система. Нирки і область проекції сечоводів не пальпуються, покалачіваніе по поперекової області безболісно.

Нервово-психічний статус. Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований в місці, просторі і часі. Сон і пам'ять збережені. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожильні рефлекси без патології. Оболонкові симптоми негативні. Зіниці розширені, жваво реагують на світло.


ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.

Основне захворювання: Хронічний коліт, в стадії загострення. Хронічний гастродуоденіт в стадії початку ремісії. Жовчно-кам'яна хвороба. Хронічний калькульозний холецистит, в стадії початку ремісії. Геморой поза загостренням.


Супутні захворювання: ішемічна хвороба серця. Стенокардія напруги другого функціональний клас. Гіпертонічна хвороба 2 ст.


Обгрунтування попереднього діагнозу.

Діагноз хронічний коліт поставлений на підставі скарг хворої на тупі, ниючі болі в лівій здухвинній ділянці і біля пупка, що виникли після вживання кефіру, на тягнуть болі під час дефекації, на відчуття неповного випорожнення після акту дефекації; на запор (протягом 3 днів); на здуття і бурчання в животі, на підставі даних анамнезу: вважає себе хворою з 1974 року, коли після перенесеної дизентерії, коли з'явилися постійні болі, що локалізуються в лівій здухвинній ділянці і біля пупка, які виникали, як правило, після прийому гострої їжі, кисломолочних продуктів, капусти та буряків; з цього ж часу стала відзначати схильність до закрепів (стілець був відсутній до 1-2 днів), часто болі супроводжувалися здуттям живота і бурчанням. У зв'язку з цим брала активоване вугілля, проносні засоби (касторове масло, настій листя сени, капустяний сік, кефір). До теперішнього часу приблизно два рази на рік відзначала погіршення перебігу захворювання - посилення болю, поява тягнуть болю при дефекації, здуття живота, погане відходження газів; поява слабкості, головного болю. У поліклініці був поставлений діагноз хронічний коліт. У серпні 1996 року обстежилася в гастрологіческом центрі № 6 (проводилася іригографія, колоноскопія, ректороманоскопія і був поставлений діагноз хронічний коліт).

На підставі даних об'єктивного дослідження: при глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається хвороблива, переповнена, щільної консистенції сигмовидна кишка. Сліпа і поперечно-ободова кишка при пальпації болючі, переповнені, щільної консистенції.


Діагноз жовчно-кам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит поставлений на основі характерних скарг хворої: на тяжкість в правому підребер'ї, що виникає через 1-2 години після прийому жирної, гострої їжі, що супроводжується нудотою, іноді блювотою жовчю, болі проходять в спокої, при застосуванні баралгина , на підставі даних анамнезу: у серпні 1996 року під час останнього загострення обстежилася в гастроентерологічному центрі, де при УЗД були виявлені конкременти жовчного міхура, потовщення стінки жовчного міхура. На підставі даних об'єктивного дослідження: жовчний міхур не прощупується. Симптоми Мюссе + / -, Мерфі негативний, Ортнера сумнівний. Френікуссимптом негативний.

Хронічний гастродуоденіт поставлений на підставі скарг хворої на: почуття дискомфорту, тяжкості, іноді тупі болі локалізуються в епігастральній ділянці і виникають відразу після прийому їжі, ці болі, як правило, проходять самостійно, іноді супроводжуються печією;

на підставі даних анамнезу - відзначає подібні симптоми приблизно протягом останніх 10 років, під час останнього обстеження в гастроентерологічному центрі при фіброгастроскопії був поставлений діагноз хронічний гастродуоденіт, недостатність кардії, дуоденогастральний рефлюкс. На підставі даних об'єктивного дослідження: мова обкладений сіруватим нальотом, при пальпації відзначається деяка резистентність в епігастральній ділянці.


Діагноз ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги другого функціональний клас був поставлений на підставі скарг хворої на: болі за грудиною, який стискає характеру, що з'являються після фізичного або емоційного навантаження (підйом на 2 поверх) і проходять після прийому нітрогліцерину під язик, на підставі даних анамнезу - страждає стенокардією протягом останніх 15 років - відзначає типові напади болю (біль за грудиною, який стискає характеру, що виникають після фізичного навантаження - підйом на 1-2 поверхи, що супроводжуються задишкою і що проходять після прийому нітрогліцерину під язик). На підставі даних об'єктивного дослідження: розширення меж серця вліво, приглушеність тонів при аускультації, при пальпації визначається розлитої, ослаблений верхівковий поштовх.


Діагноз гіпертонічна хвороба 2 ст. поставлений на підставі скарг хворої: на головний біль у скронях і важкість у потилиці після емоційного навантаження, що проходить після прийому таблетки Адельфан, або но-шпи.

На підставі анамнезу - відзначається постійне підвищення артеріального тиску з 1987 року. Відзначала приблизно 4 гіпертонічних кризи (до 220/160), робочий тиск 140/100 мм. Рт. Ст.; На підставі даних об'єктивного дослідження: при аускультації над аортою відзначається акцент першого тону, пульс напружений, хорошого наповнення, високий. АТ 150/100 мм.рт.ст. 2 стадія поставлена ​​на підставі: нестійкого підвищення артеріального тиску, даних говорять про залучення до процесу лівого шлуночка (розширення меж вліво, розлитої, ослаблений верхівковий поштовх, акценту другого тону над аортою).


ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО.


  1. Клінічний аналіз крові

  2. клінічний аналіз сечі

  3. аналіз калу на яйця глист

  4. аналіз крові Ф-50 і на RW

  5. біохімічний аналіз сечі: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, ліпопротеїди, креатинін, білірубін, натрій, хлор, калій.

  6. Копрограма, аналіз калу на приховану кров

  7. посів калу на дізгруппу

  8. електрокардіографія

  9. ехокардіографія

  10. іригоскопія

  11. ректороманоскопія

  12. фіброгастроскопія

  13. УЗД органів черевної порожнини (ретельно нирки, печінка)

  14. Консультація окуліста.


Дані лабораторних досліджень:

Клінічний аналіз крові від 10.1.97.

гемоглобін 126 г \ л

еритроцити 3.7 х 10 в 12 ступені на літр

кольоровий показник 0.96

кількість лейкоцитів 3 х 10 в 9 ступені на літр

еозинофіли 1

сегментоядерние 56

лімфоцити 35

моноцити 4

ШОЕ 7 мм \ год


Клінічний аналіз крові від 12.1.97

гемоглобін 126 г \ л

еритроцити 3.7 х 10 в 12 ступені на літр

кольоровий показник 0.96

кількість лейкоцитів 3 х 10 в 9 ступені на літр

еозинофіли 1

сегментоядерние 56

лімфоцити 35

моноцити 4

ШОЕ 7 мм \ год

Аналіз сечі 9.1.97.

колір світло-жовтий

реакція кисла

питома вага 1012

білок 0.033 г \ л

цукор 0

лейкоцити 1-2 в полі зору

еритроцити свіжі 0-2 в полі зору

епітелій плоский 1-3 в полі зору

Аналіз сечі 15.1.97.

колір світло-жовтий

реакція кисла

питома вага 1015

білок 0.033 г \ л

цукор 0

лейкоцити 1-2 в полі зору

еритроцити свіжі 0-2 в полі зору

епітелій плоский 0-1 в полі зору

Аналіз сечі 23.1.97.

колір світло-жовтий

реакція кисла

питома вага 1010

білок 0.033 г \ л

цукор 0

лейкоцити 0-1 в полі зору

еритроцити свіжі 0-2 в полі зору

епітелій плоский 1-3 в полі зору

Біохімічний аналіз крові:

сечовина 6.4 - норма

креатинін 0,07 - норма

холестерин 8.3 норма

білірубін 10.88 - норма

АЛТ - 0.4 - норма

Електрокардіографія від 14.1.97. RR = 0.80, PQ = 0.16, ЧСС 0.34 QT 0.33, QRS 0.064

Висновок: синусовий ритм з частотою 75 за хвилину. Непрямі ознаки початкової гіпертрофії лівого шлуночка і лівого передсердя. Погіршення коронарного кровопостачання в області задньої стінки.

Електрокардіографія від 20.1.97. Синусовий ритм 72 удари на хвилину, в порівнянні з ЕКГ з ЕКГ поліпшення коронарного кровопостачання в області задньої стінки.

Ехокардіографія від 16.1.97. Висновок: розміри порожнин серця, товщина міокарда та його скорочувальна здатність у межах норми. Ущільнення стінок кореня аорти. Розкриття всіх клапанів достатня. Порушень локальної скоротливості міокарда немає.


УЗД від 15.1.97. Нирки звичайної форми, чашкові-лоханочная система не розширені. Надниркові залози - норма.


Консультація окуліста 23.1.97. Скарг на очі немає. Передні відрізки очей не змінені, оптичні середовища прозорі. Очне дно: диск зорового нерва рожевий, контури чіткі, артерії помірно звужені.


Іригоскопія 12.12.96: погана підготовка, у висхідному відділі - вміст. Всі відділи заповнилися контрастом і повітрям, звужень немає. Гаустрація виражена в усіх відділах, звичайна. Подвійний перегин в області ректосігмоідного кута, повністю розправляється. Спорожнення тривале. Видимі ділянки слизової в низхідним відділі - потовщені складки. Ділянкою депо контрасту не визначається. Висновок: органічних змін не визначається. Не можна виключити спадний коліт.


Ректороманоскопія. 14. 12.96. Тубус введений на 20 см. Подальше дослідження не можливо через погану підготовку. На оглянутих ділянці слизова гіперемована, складчастість виражена. Судинний малюнок, тонус кишки збережені, утворень не виявлено.

Висновок: коліт, хронічний геморой поза загостренням.


ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ: хронічний коліт, загострення. Хронічний гастродуоденіт на початку ремісії. Жовчно-кам'яна хвороба. Хронічний калькульозний холецистит поза загостренням. Хронічний геморой поза загостренням.

Супутні: ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги другого функціональний клас. Гіпертонічна хвороба 2 ст.


ОБГРУНТУВАННЯ Остаточний діагноз.


Діагноз хронічний коліт поставлений на підставі скарг хворої на тупі, ниючі болі в лівій здухвинній ділянці і біля пупка, що виникли після вживання кефіру, на тягнуть болі під час дефекації, на відчуття неповного випорожнення після акту дефекації; на запор (протягом 3 днів); на здуття і бурчання в животі, на підставі даних анамнезу: вважає себе хворою з 1974 року, коли після перенесеної дизентерії, коли з'явилися постійні болі, що локалізуються в лівій здухвинній ділянці і біля пупка, які виникали, як правило, після прийому гострої їжі, кисломолочних продуктів, капусти та буряків; з цього ж часу стала відзначати схильність до закрепів (стілець був відсутній до 1-2 днів), часто болі супроводжувалися здуттям живота і бурчанням. У зв'язку з цим брала активоване вугілля, проносні засоби (касторове масло, настій листя сени, капустяний сік, кефір). До теперішнього часу приблизно два рази на рік відзначала погіршення перебігу захворювання - посилення болю, поява тягнуть болю при дефекації, здуття живота, погане відходження газів; поява слабкості, головного болю. У поліклініці був поставлений діагноз хронічний коліт. У серпні 1996 року обстежилася в гастрологіческом центрі № 6 (проводилася іригографія, колоноскопія, ректороманоскопія і був поставлений діагноз хронічний коліт).

На підставі даних об'єктивного дослідження: при глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається хвороблива, переповнена, щільної консистенції сигмовидна кишка. Сліпа і поперечно-ободова кишка при пальпації болючі, переповнені, щільної консистенції. На підставі даних інструментального дослідження: Іригоскопія 12.12.96 Висновок: органічних змін не визначається. Не можна виключити спадний коліт.

Ректороманоскопія. 14. 12.96. на оглянутих ділянці слизова гіперемована, складчастість виражена. Судинний малюнок, тонус кишки збережені, утворень не виявлено. Висновок: коліт, хронічний геморой поза загостренням.

Діагноз жовчно-кам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит поставлений на основі характерних скарг хворої: на тяжкість в правому підребер'ї, що виникає через 1-2 години після прийому жирної, гострої їжі, що супроводжується нудотою, іноді блювотою жовчю, болі проходять в спокої, при застосуванні баралгина , на підставі даних анамнезу: у серпні 1996 року під час останнього загострення обстежилася в гастроентерологічному центрі, де при УЗД були виявлені конкременти жовчного міхура, потовщення стінки жовчного міхура. На підставі даних об'єктивного дослідження: жовчний міхур не прощупується. Симптоми Мюссе + / -, Мерфі негативний, Ортнера сумнівний. Френікуссимптом негативний.

Хронічний гастродуоденіт поставлений на підставі скарг хворої на: почуття дискомфорту, тяжкості, іноді тупі болі локалізуються в епігастральній ділянці і виникають відразу після прийому їжі, ці болі, як правило, проходять самостійно, іноді супроводжуються печією, на підставі даних анамнезу - відзначає подібні симптоми приблизно протягом останніх 10 років, під час останнього обстеження в гастроентерологічному центрі при фіброгастроскопії був поставлений діагноз хронічний гастродуоденіт, недостатність кардії, дуоденогастральний рефлюкс. На підставі даних об'єктивного дослідження: мова обкладений сіруватим нальотом, при пальпації відзначається деяка резистентність в епігастральній ділянці, на підставі даних лабораторного та інструментального досліджень проведених під час останнього обстеження хворий у гастроентерологічному центрі: при фіброгастоскопіі виявлені ознаки хронічного гастродуоденіту, дуоденогастральний рефлюкс.


ЛІКУВАННЯ хронічний коліт, хронічні гастродуоденіти, хронічного холециститу.


Лікування хронічного коліту в період загострення проводиться в стаціонарі. Показано часте дробове харчування (4-6, раз на добу). Дієта - механічно щадна (слизові супи, пюре, фрикадельки, парові м'ясні і рибні котлети і т.д.). Їжа повинна містити 100-120 г білка, 100-120 га легко засвоюваних жирів (вершкове, рослинні олії), близько 400-500 г вуглеводів. В період найбільшої гостроти процесу тимчасово обмежують надходження в організм вуглеводних продуктів (до 350 і навіть 250 г) і жирів. Жири переносяться і засвоюються великими хронічними захворюваннями кишечника краще, якщо вони надходять в організм не в чистому вигляді, а у зв'язку з іншими харчовими речовинами (у процесі кулінарної обробки їжі). Переносимість вуглеводів і рослинної клітковини значно підвищується при їх відповідної кулінарній обробці (протирання, варіння на пару, в найбільш важких випадках - гомогенізовані овочеві пюре та ін.)

Вітаміни призначаю всередину у вигляді полівітамінів або парентерально (С, В 2, В6, В12 та ін.) Фрукти використовують у вигляді киселів, соків, пюре, в печеному вигляді (яблука), а період ремісії - і в натуральному вигляді, за винятком тих, які сприяють посилення процесів бродіння в кишечнику (виноград) або мають послаблюючу дію, що небажано при проносах ( чорнослив, інжир та ін.) Холодна їжа і напої, низькомолекулярні цукру, молочнокислі продукти з кислотністю вище 90 градусів за Тернеру посилюють перистальтику кишечника, тому їх при загостреннях коліту та проносах призначати не слід. Виключають гострі приправи, прянощі, тугоплавкі жири, чорний хліб, свіжі хлібні продукти із здобного або дріжджового тіста, капусту, буряк, кислі сорти ягід і фруктів, обмежують кухонну сіль. Основна дієта в період загострення - № 2, 4 і 4а (при перевазі бродильних процесів), у міру стихання запального процесу - дієта № 4б і більш розширена, що наближається до нормальної - дієта № 4в (їжу призначають у непротертом вигляді). Корисно ацидофільне молоко (150-200 г3 рази на день). При наявності супутніх захворювань (холецистит, панкреатит, атеросклероз) в дієту вводять необхідні корективи.

У період загострень хронічних колітів призначають на короткий час антибіотики широкого спектру дії (тетрациклін, левоміцетин, аміноглікозиди та ін.) Або сульфаніламідні препарати (сульгін, фталазол) у звичайних дозах. Найбільш ефективним у багатьох випадках є призначення ентеросептола (по 0.25 - 0.5 г 3 рази на день), мексаформ, інтестопан, які надають гнітюче дію в першу чергу на патогенну флору кишечника, зменшують бродильні і гнильні процеси. Корисні колібактерин, біфідумбактерин, біфікол, лактобактерин, які призначають по 5-10 доз на день (залежно від тяжкості захворювання).

З метою підвищення реактивності організму призначають підшкірно екстракт алое (по 1 мл 1 раз на добу, 10-15 ін'єкцій), пеллоідін (всередину по 40-50 мл 2 рази на день за 1-2 години до їжі або у вигляді клізм по 100 мл 2 рази на день протягом 10-15 днів), проводять аутогемотерапию.

При проктосигмоідиті призначають мікроклізми (ромашкові, таніновие, протарголовие, з суспензії вісмуту нітрату), а при проктиті - в'яжучі засоби (ксероформ, дерматол, цинку окис та ін) в свічках, нерідко в комбінації з беладони і анестезином "Анестезол", "Анузол "," Неоанузол "та ін.)

При проносі рекомендуються в'яжучі та обволікаючі засоби (танальбін, тансал, вісмуту нітрат основний, біла глина та ін.) Настої і відвари рослин містять дубильні речовини (відвари 15 до 200 кореневищ змійовика, перстачу або кровохлебки по 1 столовій ложці 3-6 разів на день, настій або відвар плодів черемхи, плодів чорниці, суплідь вільхи, трави звіробою та ін), холінолітики ( препарати беладони, атропіну сульфат, метацин та ін.) Холино - і спазмолітики призначають при спастичному коліті.

При вираженому метеоризмі рекомендується вугілля активоване (по 0.25 - 0.5 г 3-4 рази на день), настій листа м'яти перцевої, квіток ромашки і інші засоби. Якщо пронос обумовлена ​​в першу чергу секреторною недостатністю шлунку, підшлункової залози, супутнім ентеритом, корисні препарати травних ферментів - панкреатин, фестал та ін

Велике місце в терапії загострень хронічних колітів займають фізіотерапевтичні методи (кишкові зрошення, грязеві аплікації, діатермія та ін) та санаторно-курортне лікування (Єсентуки, Залізноводська, Друскінінкай, місцеві санаторії для хворих із захворюваннями кишкового тракту).


ЛІКУВАННЯ.

Режим 2, дієта 4.

Rp.: Vicalini

DS приймати по 2 таблетки 4 рази на день.


Rp.: Methacini 0.002

DS приймати по 1 таблетці 3 рази на день.


Rp.: Pancitrati

DS По 2 капсули 3 рази на день.


Rp.: Adelfani

DS Приймати по 1 таблетці 2 рази день.


Rp.: Sol. Papaverini 2% 2 ml

Sol. Plathyphillini 0.2% 1 ml

D. Вводити внутрішньом'язово 1 раз на день, на ніч.


Rp.: Sol. Natrii chloridi 0.9% 200.0

Sol. Kalii chloridi 5% 20.0

Sol. Peptyllini 5.0

Vitamini B 1.0

D. Вводити внутрішньовенно крапельно 1 раз на день.


ПРОГНОЗ. У відношенні життя - сприятливий, щодо одужання відносно несприятливий, однак при дотриманні рекомендацій можлива тривала ремісія.


ПРОФІЛАКТИКА. Необхідно дотримання раціонального режиму харчування, повноцінної дієти, ретельного прожовуванні їжі, своєчасної санації порожнини рота, а при необхідності - протезування зубів, занять фізичною культурою і спортом, зміцнення нервової системи.


Епікриз.

x поступила у відділення гастроентерології міської лікарні № 3 7 грудня 1996 зі скаргами: на тупі, ниючі болі в лівій здухвинній ділянці і біля пупка, що виникли після вживання кефіру, на тягнуть болі під час дефекації, на відчуття неповного випорожнення після акту дефекації; на запор (протягом 3 днів); на здуття і бурчання в животі; Також пред'являла скарги на тяжкість в правому підребер'ї, що виникає через 1-2 години після прийому жирної, гострої їжі, що супроводжується нудотою, іноді блювотою жовчю, болі проходять в спокої, при застосуванні баралгина; також пред'являє скарги на відчуття дискомфорту, тяжкості, іноді тупі болі локалізуються в епігастральній ділянці і виникають відразу після прийому їжі, ці болі, як правило, проходять самостійно, іноді супроводжуються печією; також пред'являла скарги на загальне нездужання, слабкість, головний біль . З анамнезу відомо, що подібні болі по ходу товстої кишки регулярно турбують пацієнтку після перенесеної в 1974 році дизентерії.

На підставі скарг хворої, даних об'єктивного дослідження, і даних інструментальних і лабораторних досліджень був поставлений діагноз: хронічний коліт, загострення. Хронічний гастродуоденіт на початку ремісії. Жовчно-кам'яна хвороба. Хронічний калькульозний холецистит поза загостренням. Хронічний геморой поза загостренням.

Супутні: ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги другого функціональний клас. Гіпертонічна хвороба 2 ст.

Проводилося патогенетична, симптоматична терапія (дезінтоксикаційна терапія, холінолітики, антациди). За час перебування у відділенні стан значно покращився: болі в животі не турбують, слабкість, нездужання і головні болі не турбують пацієнтку.

Пацієнтка виписана під нагляд дільничного терапевта, з рекомендаціями дотримуватися дієти (механічно, хімічно, термічно щадна їжа; обмеження вуглеводів), регулярно проводити очисні й лікарські клізми.


Список використаної літератури.

  1. Клінічна фармакологія з міжнародною номенклатурою ліків. В. К. Лепехін, Ю.Б. Бєлоусов, В.С. Моісеєв. Москва, Медицина, 1988.

  2. Машковский М.Д. Лікарські засоби частина 1 і 2. Москва, "Медицина", 1987.

  3. Довідник практичного лікаря, 1 і 2 том, під редакцією Воробйова А.І. , Москва, Медицина, 1992.

  4. Виноградов А.В. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб, М. Медицина, 1980 р.

дата

скарги, об'єктивно


15.01.97.

АТ 140/90

t 36.6

скарги на тупі, ниючі болі в лівій здухвинній ділянці і біля пупка, що виникли після вживання кефіру, на тягнуть болі під час дефекації, на відчуття неповного випорожнення після акту дефекації; на запор (протягом 3 днів); на здуття і бурчання в животі;

Об'єктивно: стан відносно задовільний, свідомість ясна. Шкірні покриви чисті, видимі слизові блідо-рожевого кольору, язик обкладений сіруватим нальотом. Пульс задовільного наповнення, ненаголошений, однаковий на обох руках.

Дихання при аускультації везикулярне, проводиться в усі відділи легень. Тони серця злегка приглушені, акцент другого тону над аортою.

Шлунково-кишкового тракту: при поверхневій пальпації визначається болючість в околопупочной області, правої та лівої клубової областях. При глибокій пальпації пальпується спазмований, щільної консистенції ободова кишка, у лівій здухвинній ділянці пальпується переповнена, щільна, рухома сигмовидна кишка. Печінка і селезінка не збільшені. Нирки не пальпуються. Покалачіваніе по поперекової області безболісно.

Режим 2, дієта 4.

Rp.: Vicalini

DS приймати по 2 таблетки 4 рази на день.


Rp.: Methacini 0.002

DS приймати по 1 таблетці 3 рази на день.


Rp.: Pancitrati

DS По 2 капсули 3 рази на день.


Rp.: Adelfani

DS Приймати по 1 таблетці 2 рази день.


Rp.: Sol. Papaverini 2% 2 ml

Sol. Plathyphillini 0.2% 1 ml

D. Вводити внутрішньом'язово 1 раз на день, на ніч.


Rp.: Sol. Natrii chloridi 0.9% 200.0

Sol. Kalii chloridi 5% 20.0

Sol. Peptyllini 5.0

Vitamini B 1.0


16.01.97.

АТ 140/90

t 36.6

скарги на тупі, ниючі болі в лівій здухвинній ділянці і біля пупка, на тягнуть болі під час дефекації, на відчуття неповного випорожнення після акту дефекації; на запор (протягом 3 днів);

Об'єктивно: стан відносно задовільний, свідомість ясна. Шкірні покриви чисті, видимі слизові блідо-рожевого кольору, язик обкладений сіруватим нальотом. Пульс задовільного наповнення, ненаголошений, однаковий на обох руках.

Дихання при аускультації везикулярне, проводиться в усі відділи легень. Тони серця злегка приглушені, акцент другого тону над аортою.

Шлунково-кишкового тракту: при поверхневій пальпації визначається болючість в околопупочной області, правої та лівої клубової областях. При глибокій пальпації пальпується спазмований, щільної консистенції ободова кишка, у лівій здухвинній ділянці пальпується переповнена, щільна, рухома сигмовидна кишка. Печінка і селезінка не збільшені. Нирки не пальпуються. Покалачіваніе по поперекової області безболісно.

Режим 2, дієта 4.

Rp.: Vicalini

DS приймати по 2 таблетки 4 рази на день.


Rp.: Methacini 0.002

DS приймати по 1 таблетці 3 рази на день.


Rp.: Pancitrati

DS По 2 капсули 3 рази на день.


Rp.: Adelfani

DS Приймати по 1 таблетці 2 рази день.


Rp.: Sol. Papaverini 2% 2 ml

Sol. Plathyphillini 0.2% 1 ml

D. Вводити внутрішньом'язово 1 раз на день, на ніч.


Rp.: Sol. Natrii chloridi 0.9% 200.0

Sol. Kalii chloridi 5% 20.0

Sol. Peptyllini 5.0

Vitamini B 1.0


17.01.97.

АТ 140/90

t 36.6

скарги на тупі, ниючі болі в лівій здухвинній ділянці і біля пупка, на відчуття неповного випорожнення після акту дефекації; на здуття і бурчання в животі;

Об'єктивно: стан відносно задовільний, свідомість ясна. Шкірні покриви чисті, видимі слизові блідо-рожевого кольору, язик обкладений сіруватим нальотом. Пульс задовільного наповнення, ненаголошений, однаковий на обох руках.

Дихання при аускультації везикулярне, проводиться в усі відділи легень. Тони серця злегка приглушені, акцент другого тону над аортою.

Шлунково-кишкового тракту: при поверхневій пальпації визначається болючість в околопупочной області, правої та лівої клубової областях. При глибокій пальпації пальпується спазмований, щільної консистенції ободова кишка, у лівій здухвинній ділянці пальпується переповнена, щільна, рухома сигмовидна кишка. Печінка і селезінка не збільшені. Нирки не пальпуються. Покалачіваніе по поперекової області безболісно.

Режим 2, дієта 4.

Rp.: Vicalini

DS приймати по 2 таблетки 4 рази на день.


Rp.: Methacini 0.002

DS приймати по 1 таблетці 3 рази на день.


Rp.: Pancitrati

DS По 2 капсули 3 рази на день.


Rp.: Adelfani

DS Приймати по 1 таблетці 2 рази день.


Rp.: Sol. Papaverini 2% 2 ml

Sol. Plathyphillini 0.2% 1 ml

D. Вводити внутрішньом'язово 1 раз на день, на ніч.


Rp.: Sol. Natrii chloridi 0.9% 200.0

Sol. Kalii chloridi 5% 20.0

Sol. Peptyllini 5.0

Vitamini B 1.0


18.01.97.

АТ 140/90

t 36.6

скарги на тупі, ниючі болі в лівій здухвинній ділянці і біля пупка, відчуття неповного випорожнення після акту дефекації;

Об'єктивно: стан відносно задовільний, свідомість ясна. Шкірні покриви чисті, видимі слизові блідо-рожевого кольору, язик обкладений сіруватим нальотом. Пульс задовільного наповнення, ненаголошений, однаковий на обох руках.

Дихання при аускультації везикулярне, проводиться в усі відділи легень. Тони серця злегка приглушені, акцент другого тону над аортою.

Шлунково-кишкового тракту: при поверхневій пальпації визначається болючість в околопупочной області, правої та лівої клубової областях. При глибокій пальпації пальпується спазмований, щільної консистенції ободова кишка, у лівій здухвинній ділянці пальпується щільна, рухома сигмовидна кишка. Печінка і селезінка не збільшені. Нирки не пальпуються. Покалачіваніе по поперекової області безболісно.

Режим 2, дієта 4.

Rp.: Vicalini

DS приймати по 2 таблетки 4 рази на день.


Rp.: Methacini 0.002

DS приймати по 1 таблетці 3 рази на день.


Rp.: Pancitrati

DS По 2 капсули 3 рази на день.


Rp.: Adelfani

DS Приймати по 1 таблетці 2 рази день.


Rp.: Sol. Papaverini 2% 2 ml

Sol. Plathyphillini 0.2% 1 ml

D. Вводити внутрішньом'язово 1 раз на день, на ніч.


Rp.: Sol. Natrii chloridi 0.9% 200.0

Sol. Kalii chloridi 5% 20.0

Sol. Peptyllini 5.0

Vitamini B 1.0


19.01.97.

АТ 140/90

t 36.6

скарги на тупі, ниючі болі в лівій здухвинній ділянці і біля пупка, Об'єктивно: стан відносно задовільний, свідомість ясна. Шкірні покриви чисті, видимі слизові блідо-рожевого кольору, язик обкладений сіруватим нальотом. Пульс задовільного наповнення, ненаголошений, однаковий на обох руках.

Дихання при аускультації везикулярне, проводиться в усі відділи легень. Тони серця злегка приглушені, акцент другого тону над аортою.

Шлунково-кишкового тракту: при поверхневій пальпації визначається болючість в околопупочной області, правої та лівої клубової областях. При глибокій пальпації пальпується спазмований, щільної консистенції ободова кишка, у лівій здухвинній ділянці пальпується рухлива сигмовидна кишка. Печінка і селезінка не збільшені. Нирки не пальпуються. Покалачіваніе по поперекової області безболісно.

Режим 2, дієта 4.

Rp.: Vicalini

DS приймати по 2 таблетки 4 рази на день.


Rp.: Methacini 0.002

DS приймати по 1 таблетці 3 рази на день.


Rp.: Pancitrati

DS По 2 капсули 3 рази на день.


Rp.: Adelfani

DS Приймати по 1 таблетці 2 рази день.


Rp.: Sol. Papaverini 2% 2 ml

Sol. Plathyphillini 0.2% 1 ml

D. Вводити внутрішньом'язово 1 раз на день, на ніч.


Rp.: Sol. Natrii chloridi 0.9% 200.0

Sol. Kalii chloridi 5% 20.0

Sol. Peptyllini 5.0

Vitamini B 1.0


21.01.97.

АТ 140/90

t 36.6

скарги на тупі, ниючі болі в лівій здухвинній ділянці;

Об'єктивно: стан відносно задовільний, свідомість ясна. Шкірні покриви чисті, видимі слизові блідо-рожевого кольору, язик обкладений сіруватим нальотом. Пульс задовільного наповнення, ненаголошений, однаковий на обох руках.

Дихання при аускультації везикулярне, проводиться в усі відділи легень. Тони серця злегка приглушені, акцент другого тону над аортою.

Шлунково-кишкового тракту: при поверхнева пальпація безболісна. При глибокій пальпації пальпується щільної консистенції ободова кишка, у лівій здухвинній ділянці пальпується плотноеластіческой консистенції, рухлива сигмовидна кишка. Печінка і селезінка не збільшені. Нирки не пальпуються. Покалачіваніе по поперекової області безболісно.

Режим 2, дієта 4.

Rp.: Vicalini

DS приймати по 2 таблетки 4 рази на день.


Rp.: Methacini 0.002

DS приймати по 1 таблетці 3 рази на день.


Rp.: Pancitrati

DS По 2 капсули 3 рази на день.


Rp.: Adelfani

DS Приймати по 1 таблетці 2 рази день.


Rp.: Sol. Papaverini 2% 2 ml

Sol. Plathyphillini 0.2% 1 ml

D. Вводити внутрішньом'язово 1 раз на день, на ніч.


Rp.: Sol. Natrii chloridi 0.9% 200.0

Sol. Kalii chloridi 5% 20.0

Sol. Peptyllini 5.0

Vitamini B 1.0


22.01.97.

АТ 140/90

t 36.6

скарги на тупі, ниючі болі в лівій здухвинній ділянці;

Об'єктивно: стан відносно задовільний, свідомість ясна. Шкірні покриви чисті, видимі слизові блідо-рожевого кольору, язик обкладений сіруватим нальотом. Пульс задовільного наповнення, ненаголошений, однаковий на обох руках.

Дихання при аускультації везикулярне, проводиться в усі відділи легень. Тони серця злегка приглушені, акцент другого тону над аортою.

Шлунково-кишкового тракту: поверхнева пальпація безболісна. При глибокій пальпації пальпується плотноеластіческой, консистенції, безболісна ободова кишка, у лівій здухвинній ділянці пальпується переповнена, рухлива, плотноеластіческой консистенції хвороблива сигмовидна кишка. Печінка і селезінка не збільшені. Нирки не пальпуються. Покалачіваніе по поперекової області безболісно.

Режим 2, дієта 4.

Rp.: Vicalini

DS приймати по 2 таблетки 4 рази на день.


Rp.: Methacini 0.002

DS приймати по 1 таблетці 3 рази на день.


Rp.: Pancitrati

DS По 2 капсули 3 рази на день.


Rp.: Adelfani

DS Приймати по 1 таблетці 2 рази день.


Rp.: Sol. Papaverini 2% 2 ml

Sol. Plathyphillini 0.2% 1 ml

D. Вводити внутрішньом'язово 1 раз на день, на ніч.


23.01.97.

АТ 140/90

t 36.6

скарги немає.

Об'єктивно: стан відносно задовільний, свідомість ясна. Шкірні покриви чисті, видимі слизові блідо-рожевого кольору, язик обкладений сіруватим нальотом. Пульс задовільного наповнення, ненаголошений, однаковий на обох руках.

Дихання при аускультації везикулярне, проводиться в усі відділи легень. Тони серця злегка приглушені, акцент другого тону над аортою.

Шлунково-кишкового тракту:. При глибокій пальпації пальпується, плотноеластіческой консистенції, безболісна ободова кишка, у лівій здухвинній ділянці пальпується переповнена, безболісна, щільна, рухома сигмовидна кишка. Печінка і селезінка не збільшені. Нирки не пальпуються. Покалачіваніе по поперекової області безболісно.

Режим 2, дієта 4.

Rp.: Vicalini

DS приймати по 2 таблетки 4 рази на день.


Rp.: Methacini 0.002

DS приймати по 1 таблетці 3 рази на день.


Rp.: Pancitrati

DS По 2 капсули 3 рази на день.


Rp.: Adelfani

DS Приймати по 1 таблетці 2 рази день.


Rp.: Sol. Papaverini 2% 2 ml

Sol. Plathyphillini 0.2% 1 ml

D. Вводити внутрішньом'язово 1 раз на день, на ніч.


24.01.97.

АТ 140/90

t 36.6

скарг немає.

Об'єктивно: стан відносно задовільний, свідомість ясна. Шкірні покриви чисті, видимі слизові блідо-рожевого кольору, язик обкладений сіруватим нальотом. Пульс задовільного наповнення, ненаголошений, однаковий на обох руках.

Дихання при аускультації везикулярне, проводиться в усі відділи легень. Тони серця злегка приглушені, акцент другого тону над аортою.

Шлунково-кишкового тракту:. При глибокій пальпації пальпується, плотноеластіческой консистенції, безболісна ободова кишка, у лівій здухвинній ділянці пальпується плотноеластіческой консистенції, рухлива сигмовидна кишка. Печінка і селезінка не збільшені. Нирки не пальпуються. Покалачіваніе по поперекової області безболісно.

Режим 2, дієта 4.

Rp.: Vicalini

DS приймати по 2 таблетки 4 рази на день.


Rp.: Methacini 0.002

DS приймати по 1 таблетці 3 рази на день.


Rp.: Pancitrati

DS По 2 капсули 3 рази на день.


Rp.: Adelfani

DS Приймати по 1 таблетці 2 рази день.


25.01.97.

АТ 140/90

t 36.6

скарг немає.

Об'єктивно: стан відносно задовільний, свідомість ясна. Шкірні покриви чисті, видимі слизові блідо-рожевого кольору, язик обкладений сіруватим нальотом. Пульс задовільного наповнення, ненаголошений, однаковий на обох руках.

Дихання при аускультації везикулярне, проводиться в усі відділи легень. Тони серця злегка приглушені, акцент другого тону над аортою.

Шлунково-кишкового тракту: При глибокій пальпації пальпується неспазмірованная, щільної консистенції ободова кишка, у лівій здухвинній ділянці пальпується плотноеластіческой консистенції, рухома, безболісна сигмовидна кишка. Печінка і селезінка не збільшені. Нирки не пальпуються. Покалачіваніе по поперекової області безболісно.

Режим 2, дієта 4.

Rp.: Vicalini

DS приймати по 2 таблетки 4 рази на день.


Rp.: Methacini 0.002

DS приймати по 1 таблетці 3 рази на день.


Rp.: Pancitrati

DS По 2 капсули 3 рази на день.


Rp.: Adelfani

DS Приймати по 1 таблетці 2 рази день.



22

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
93.2кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія хвороби - терапія хронічний обструктивний бронхіт
Історія хвороби - терапія хронічний латентний гломерулонефрит
Література - Терапія хронічний ентерит і КОЛІТ
Історія хвороби - Інфекційні хвороби хронічний вірусний гепатит
Історія хвороби - Дитячі хвороби хронічний гасеродуоденіт
Історія хвороби - Хронічний мезоепітімпаніт
Історія хвороби - Хронічний лімфолейкоз
Хронічний пієлонефрит історія хвороби
Історія хвороби - Педіатрія хронічний тонзиліт

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru