приховати рекламу

Історія хвороби - Терапія панкреатит

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

I. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.


  1. П.І.Б.

Бичкова Тетяна Георгіївна

2.Вік

49лет

3. Пол.

жіночий

4.Профессія

ККБ радіоізотопна лабораторія - старша мед. сестра

5.Домашній адресу

м. Краснодар вул. 40 років Перемоги буд 67 кв.45

6.Время надходження в клініку

25.05.99.

7.Діагноз при надходженні

Хронічний панкреатит, больова форма.

8.Клініческій діагноз

Хронічний панкреатит, безперервно рецидивуючий перебіг. Больова форма. З порушенням зовнішньосекреторної функції. Стадія загострення.

9. Супутній діагноз

Гіпотонічна хвороба.


II. ДАНІ суб'єктивного обстеження.

Скарги:

На рясну постійну салівацію. Подташніваніе, яке, не пов'язане з прийомом їжі, так само носить постійний і тяжкий характер, кілька підсилюється після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, після перерахованої їжі може виникнути блювота, що не приносить полегшення. Часто до жирної їжі виникає відраза. Болі, що носять постійний, що тягне характер, локалізуються в правому підребер'ї і епігастрії, що підсилюється при прийомі, жирної, смаженої, гострої їжі, в положенні на спині і по ночах. Ще хвора пред'являє скарги на відчуття тяжкості в епігастрії після прийому їжі, відчуття швидкого насичення, значне зниження апетиту, відрижку, метеоризм, бурчання в животі, чергування запорів і проносів, зниження маси тіла, сухість шкіри, ламкість волосся і нігтів. Так само на дратівливість, млявість, зниження працездатності, періодичне відчуття різкої слабості і стомлюваності вранці, порушення сну (сонливість вдень і безсоння вночі), частий головний біль, що має лобно-скроневу локалізацію, тупого, пульсуючого характеру, що виникає після денного сну, фізичної або розумової роботи, так само при різких коливаннях атмосферного тиску, але може виникати і без видимої причини. На періодичні запаморочення.

Anamnesis morbi:

Вважає себе хворою приблизно з 1992 року, коли після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, алкогольних напоїв, у невеликих кількостях, стала відчувати нудоту, посилене слиновиділення, тяжкість в епігастрії, іноді хворобливі неінтенсивні відчуття. У січні 1998 року, з'явилися різкі болі у верхній половині живота, нападоподібного характеру, що супроводжуються блювотою, розладом стільця, підвищенням температури. Звернулася в ККБ, де перебувала на лікуванні в умовах ГЕТО з приводу загострення хронічного панкреатиту. Виписалася з позитивною динамікою (болю купірувався, температура нормалізувалася). У грудні 1998 року відзначала погіршення у вигляді дискомфорту в епігастрії, диспепсичних явищ (нудоти, посиленого слиновиділення, розлади стільця, зниження апетиту, відрази до жирного), больових відчуттів у правому підребер'ї, епігастрії, мають постійний, неінтенсивним характер. Амбулаторно проводилася інфузійна терапія. Стан покращився. Через місяць знову з'явилося подташніваніе, що з'являється після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, неінтенсивним, постійний біль в епігастрії. В останніх числах квітня 1999 подташніваніе набуло постійного, тяжкий характер, приєдналася посилена салівація, відрижка, болі, що локалізуються в правому підребер'ї і епігастрії придбали більш інтенсивний характер, різко знизився апетит. Звернулася в ККБ, де були проведені аналізи крові і сечі, у яких виявилася амілаземія, амілазурія (амілаза крові = 64 од, діастази сечі = 512). Госпіталізована в ККБ, в ГЕТО.

Anamnesis vitae:

Народилася в строк, від другої нормально протікала вагітності. Пологи фізіологічні. Росла і розвивалася у відповідності зі статтю і віком. Успішно закінчила середню школу і медичне училище. З дитячих інфекцій перенесла вітряну віспу, часто хворіла на ГРЗ.

На даний момент у хворої менопауза. Menses з 14 років, цикл регулярний. Вагітності три, двоє пологів. Пологи у строк, без особливостей. Діти здорові.

Гемотрансфузій не проводилося.

Алергологічний анамнез не обтяжений.

Шкідливих звичок не має.

Туберкульоз, ЗПСШ, вірусний гепатит, пухлини, малярію у себе і родичів заперечує.


III. ДАНІ об'єктивного дослідження.

Загальний огляд.

Стан хворої середньої тяжкості. Положення активне. Свідомість ясна. Температура тіла 36,7 С. Статура правильне, зниженого харчування. ЧДД 16 за хв. Ps 80 за хв. задовільного наповнення і напруги. АТ 115/70. Зростання 165 см, вага 48 кг. Шкірні покриви чисті, матового кольору, на дотик сухі. Тургор шкіри знижений. Крововиливів на шкірі і слизових оболонках немає.

Мова вологий, «набряклий», обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації м'який болючий у правому підребер'ї, епігастрії. Пульсація черевного відділу аорти хороша. Печінка і селезінка не пальпуються. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо. Набряків немає. Пальпуються підщелепні лімфатичні вузли, безболісні, м'яко-еластичної консистенції, між собою і оточуючими тканинами не спаяні. Суглоби болючі при активних і пасивних рухах, конфігурація їх не змінено.

Серцево-судинна система.

Випинання і пульсації сонних артерій немає. Пальпаторно верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії, невисокий, помірної сили. Серцевий поштовх не визначається. При пальпації променевих артерій пульс задовільного наповнення, однаковий на обох руках, синхронний рівномірний, ритмічний, частота 80 за хвилину, нормального напруги.

При перкусії межі відносної та абсолютної серцевої тупості не змінені.

Кордон

Відносна тупість

Абсолютна тупість

Права

На 1 см назовні від правого

краю грудини

Лівий край грудини
Верхня Верхній край III ребра Хрящ IV ребра
Ліва На 1 см досередини від серединно-ключичній лінії На 1 см досередини від серединно-ключичній лінії

Поперечник серця - 11 см.

Аускультативно. Тони серця ясні, чисті у всіх точках вислуховування.

Співвідношення гучності тонів не змінено: над верхівкою серця і біля основи мечоподібного відростка I тон голосніше II, над аортою і легеневою артерією II тон голосніше I. Частота серцевих скорочень 80 ударів на хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.

АТ - 115/70мм.рт.ст.

Органи дихання.

Дихання через ніс не складно. Тип дихання змішаний. ЧДД 16 за хвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, при пальпації безболісна.

При порівняльній перкусії - над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук.

При топографічної перкусії

Нижні межі легень:

Лінії

Праворуч

Зліва

Парастенальная V міжребер'ї V міжребер'ї
Серединно-ключично VI ребро VI ребро
Передня пахвова VII ребро VII ребро
Середня пахвова VIII ребро VIII ребро
Задня пахвова IX ребро IX ребро
МПРБФПЮОБС X ребро X ребро
Навколохребцеві Остистий відросток XI грудного хребця

Рухливість нижнього легеневого краю:

За заднім пахвових лініях - 7см з обох сторін

Висота стояння верхівок правого і лівого легкого:

Спереду - на 3 см вище ключиць

Позаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця

Поля Креніга - 6 см з обох сторін.

Аускультативно - над легкими з обох сторін вислуховується везикулярне дихання, побічні дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум тертя плеври) не вислуховуються.

Травна система.

Мова вологий, «набряклий», обкладений білим нальотом. Зів нормального забарвлення. Форма живота звичайна. Видима перистальтика відсутня.

При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий у правому підребер'ї і епігастрії. Визначаються позитивні симптоми Чухриенко, Махова, Роздольського, Керта, Холстед, так само позитивний френікус-симптом праворуч, биття ззаду ліворуч уздовж довгої осі залози призводить до посилення болю, є болючість при пальпації в холедохопанкреатіческой зоні Шоффара. Спостерігається феномен «м'язової захисту» при пальпації живота в епігастральній ділянці і над пупком. Розходження прямих м'язів живота відсутні.

При глибокій ковзній методичній пальпації живота за методом Образцова: в лівій здухвинній ділянці протягом 15 см пальпується сигмовидна кишка у вигляді бурчало валика, безболісна; у правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка пальпується у вигляді циліндра товщиною в 2 пальця, безболісна; клубова кишка бурчить; поперечно-ободова кишка спазмований, хвороблива. Інфільтратів, пухлин немає.

Печінка не пальпується. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см.

Жовчний міхур не пальпується.

Селезінка не пальпується. Розміри селезінки по Курлову 7х6см.

Сечостатеві органи.

При огляді поперекової області почервоніння, припухлості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом покалачіванія позитивний з обох сторін. Сечовий міхур не пальпується. Дизурических розладів немає.

Ендокринна система.

Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна залоза не видно і не пальпується.


Первинною патології з боку нервової системи та органів чуття не виявлено.


IV. СИМПТОМИ І СИНДРОМИ.


СИМПТОМИ

СИНДРОМИ

  1. Біль, що носить постійний характер, локалізується в правому підребер'ї і епігастрії.

  2. Позитивні симптоми: Чухриенко, Махова, Роздольського, Керта, Холстед, френікус-симптом праворуч

  3. лупцювання ззаду ліворуч уздовж довгої осі залози призводить до посилення болю, є болючість при пальпації в холедохопанкреатіческой зоні Шоффара.

  4. Підвищена салівація

  5. Нудота, блювота

  6. Відраза до жирного

  7. Відрижка

  8. Метеоризм

  9. Бурчання в животі

  10. Чергування закрепів та проносів

  11. Зміна характеру стільця

  12. Значне зниження апетиту

  13. Почуття швидкого насичення

  14. дефіцит маси тіла

  15. панкреатична гіперферментемії і гіперамілазурія

  16. зниження тургору шкіри

  17. сухість шкіри, ламкість волосся, нігтів

  18. швидка стомлюваність

  19. загальна слабкість

  20. дратівливість


  1. больовий (1, 2, 3)

  2. диспепсичний (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13)

  3. порушення зовнішньої секреції (8, 9, 10, 11, 14, 16, 17)

  4. інтоксикаційний (12, 18, 19)

  5. астенічний (12, 14, 18, 19, 20)

  6. запальний (1, 2, 3, 15)


V. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ.

На підставі скарг хворої: на рясну постійну салівацію. Подташніваніе, яке, не пов'язане з прийомом їжі, так само носить постійний і тяжкий характер, кілька підсилюється після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, після перерахованої їжі може виникнути блювота, що не приносить полегшення. Часто до жирної їжі виникає відраза. Болі, що носять постійний, що тягне характер, локалізуються в правому підребер'ї і епігастрії, що підсилюється при прийомі, жирної, смаженої, гострої їжі, в положенні на спині і по ночах. Ще хвора пред'являє скарги на відчуття тяжкості в епігастрії після прийому їжі, відчуття швидкого насичення, значне зниження апетиту, відрижку, метеоризм, бурчання в животі, чергування запорів і проносів, зниження маси тіла, сухість шкіри, ламкість волосся і нігтів. На дратівливість, млявість, загальну слабкість, стомлюваність); анамнезу захворювання: хворіє приблизно з 1992 року, коли після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, алкогольних напоїв, у невеликих кількостях, стала відчувати нудоту, посилене слиновиділення, тяжкість в епігастрії, іноді хворобливі неінтенсивні відчуття. У січні 1998 року, з'явилися різкі болі у верхній половині живота, нападоподібного характеру, що супроводжуються блювотою, розладом стільця, підвищенням температури. Звернулася в ККБ, де перебувала на лікуванні в умовах ГЕТО з приводу загострення хронічного панкреатиту. Виписалася з позитивною динамікою (болю купірувався, температура нормалізувалася). У грудні 1998 року відзначала погіршення у вигляді дискомфорту в епігастрії, диспепсичних явищ (нудоти, посиленого слиновиділення, розлади стільця, зниження апетиту, відрази до жирного), больових відчуттів у правому підребер'ї, епігастрії, мають постійний, неінтенсивним характер. Амбулаторно проводилася інфузійна терапія. Стан покращився. Через місяць знову з'явилося подташніваніе, що з'являється після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, неінтенсивним, постійний біль в епігастрії. В останніх числах квітня 1999 подташніваніе набуло постійного, тяжкий характер, приєдналася посилена салівація, відрижка, болі, що локалізуються в правому підребер'ї і епігастрії придбали більш інтенсивний характер, різко знизився апетит. Звернулася в ККБ, де були проведені аналізи крові і сечі, у яких виявилася амілаземія, амілазурія (амілаза крові = 64 од, діастази сечі = 512). Госпіталізована в ККБ, в ГЕТО; результатів об'єктивного дослідження: позитивні симптоми Чухриенко, Махова, Роздольського, Керта, Холстед, френікус-симптом праворуч, биття ззаду ліворуч уздовж довгої осі залози призводить до посилення болю, є болючість при пальпації в холедохопанкреатіческой зоні Шоффара. Спостерігається феномен «м'язової захисту» при пальпації живота в епігастральній ділянці і над пупком. При глибокій пальпації визначається поперечно-ободова кишка спазмований, хвороблива; виділених симптомів і синдромів (больового, диспепсичного, порушення зовнішньої секреції, інтоксикаційного, запального, астенічного). Спираючись на всі перераховані вище ознаки можна винести лише попереднє діагностичне висновок: Хронічний панкреатит з порушенням зовнішньосекреторної функції. Рецидивуючий перебіг. Больова форма. Стадія загострення. Для підтвердження діагнозу потрібно лаборатоно-інструментальне дослідження.


VI. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ.

1. Лабораторно-клінічні дослідження:

  • Загальний аналіз крові (для виявлення гострофазових показників, характерним є збільшення ШОЕ, нейтрофільний зсув у лейкоцитарній формулі)

  • Білок і білкові фракції (для визначення гострофазових показників: СРБ,  2-глобулінів)

  • Амілаза та ізоферменти, ліпаза в крові та сечі, трипсин (для виявлення гіперферментемії, підвищення активності панкреатичних ферментів в крові та сечі).

  • АлАТ, АсАТ, загальний білірубін, лужна фосфотаза

(Для визначення ступеня залучення в процес печінки і активності відтоку жовчі з жовчних протоків).

  • Глюкоза, толерантність до глюкози (для визначення порушення внутрисекреторной функції і як наслідки порушення вуглеводного обміну).

  • Тимолова проба

  • Формоловая проба

  • Копрограма (для визначення зниження зовнішньосекреторної функції підшлункової залози: підтвердження цьому стеаторея, креаторея).

  • Дослідження системи згортання крові.

  • Вміст сечовини в крові

  • Вміст креатиніну

  • Hbs Ag

  • Загальний аналіз сечі

  • Кров на МОР

2. Функціонально-інструментальні методи:

  • УЗД (для визначення набряку, збільшення, зміни форми, можливо так само виявлення кісти і кальцифікації підшлункової залози; дослідження стану печінки).

  • ЕКГ


Дані додаткового дослідження.

  • Загальний аналіз крові 26. 05. 99.

Еритроцити

4.5х10 12 / л

Гемоглобін

151 г / л

Кольоровий показник

1,0

Тромбоцити

300000 тис. в 1 мкл крові.

Лейкоцити

5,0 х 10 9 / л

Базофіли

3%

Еозинофіли

5%

Нейтрофіли: Міелоц.

---

Юні

  • 1%

Паличкоядерні

  • 5%

Сегментоядерние

53%

Лімфоцити

29%

Моноцити

4%

ШОЕ

  • 25 мм / год

Загальний аналіз крові показує помірне збільшення гострофазових показників: ШОЕ = 25мм/час при нормі для жінок 2 - 15 мм / год, так само є зрушення лейкоцитарної формули вліво, що виражається в деякому зростанні паличкоядерних, юних.

  • Білок і білкові фракції 26. 05. 99.

Вміст загального білка-СІ = 7г% (N = 6,5-8,5 г%)

Альбумін сироватки та плазми-СІ = 4,5 г% (N = 3,5-5,5 г%)

 1 - глобулін 0,4 г% (N = 0,4 г%)

  •  2 - глобулін 0,8 г% збільшено кількість  2 - глобулінів

(N = 0,6 г%)  так само збільшення гострофазових показників.

  • - Глобулінів 0,9 г% (N = 0,9 г%)

  • - глобулінів 1,9 г% - дещо збільшені (N = 1,5 г%)

фібриногену 4г% (N = 2-4г%)

СРБ - (+ +) - поява СРБ - білка гострої фази.


  • Амілаза та ізоферменти, ліпаза, трипсин у крові та сечі, трипсин.

27.05.99.

Активність амілаза сироватки - 220 г / год / л (N = 12-32г/час/л)

Активність амілаза сечі -261 г / л / год (N = 20-160г/л/час)

У сироватці крові збільшена II-фракція ізоферментів - 75% (N = 55  9%)

Ліпаза сироватки крові - 480 ОД / л. (N = 0-160ЕД / л)

Трипсин - 120мкг / л (N = 10-60)

  • значно підвищено вміст в крові та сечі ферментів підшлункової залози, що підтверджує загострення хронічного панкреатиту.

27.05. 99.

  • Лужна фосфотаза = 2,4 ммоль / год / л. (N = 1-3ммоль/час/л)

26.05.99.

  • ОАМ

колір світло жовтий

реакція кисла

питома вага 1021

прозорість немає

білок немає

цукор немає


Мікроскопія осаду.

  1. Епітеліальні клітини

  • Плоскі 1-1-2

  1. Лейкоцити 2-3-3

  2. Еритроцити 0-1-0

  3. Слиз +

  4. Бактерин +


27.05.99.

  • Кров на МОР - негативні.

27.05.99.

  • Hbs Ag - не виявлено.

28.05.99.

  • Тимолова проба - 205 од. (N = 3-30ед)

28.05.99.

  • Формоловая проба - негативні. (N = негативні.)

31.05.99.

  • Активність амілази

сироватки - 246г/час/л.

сечі - 213г/л/час.

26.05.99.

  • Аналіз калу

Консистенція - м

Форма - неоформлений

Запах - специфічний

Колір - темно-коричневий

Залишки не6переваренной їжі - відсутні

Хімічне дослідження.

Реакція на приховану кров - покладе.

Мікроскопічне дослідження.

М'язові волокна з исчерченностью - од.

без смугастість - од.

Жир нейтральний - в невеликій кількості

Жирні кислоти - отр.

Мила - помірно

Рослинна клітковина переварена - у невеликій кількості.

Крохмаль - отр.

Йодофильная флора - отр.

Слиз - отр.

Епітелій - отр.

Лейкоцити 2 - 4 - 1 у п. / з

27.05.99.

  • АлАТ, АсАТ - 35 од., 30 од. (N = до 40 од.).

27.05.99.

  • Загальний білірубін - 5,8 мкмоль / л (N = 8,55-20,6 мкмоль / л)

27.05.99.

  • глюкоза = 5,1 ммоль / л (N = 3,33-5,5 ммоль / л)

28.05.99.

  • дослідження системи згортання крові

толерантність плазми до гепарину - 7хв

рекальцінація плазми - 15''W16''

протромбіновий час - 105''

ступінь Тромботест - 4 ступінь

фібринолітична активність - 3 години

загальний фібриноген -2,6 г / л

фібриноген''В''- негативні.

31.05.99.

  • Вміст сечовини - 4,3 ммоль / л (N = 2,5-8,2 ммоль / л)

31.05.99.

  • Вміст креатиніну - 0,093 ммоль / л (N = 0,044-0,088 ммоль / л)

4.06.99.

  • Активність амілази

Сироватки - 114г/час/л

Сечі - 118г / л / год

Функціонально-інструментальні методи:

  • УЗД:

27.05.99.

Печінка: середніх розмірів - ехоструктури, контури рівні, краю гострі, паренхіма однорідна. Ворітна вена і холедоха не розширені.

Ложе жовчного міхура - б / о

Підшлункова залоза - 19х17х29

Підвищеної ехогенності, дифузно неоднорідної ехоструктури, контури рівні, нечіткі. Вірсунгов протока не візуалізується.

Селезінка б / о

Нирки: розташовані звичайно, середніх розмірів, співвідношення паренхіми до синусу правильне. Порушень сечі відтоку не виявлено.

Висновок: УЗД - ознаки дифузних змін підшлункової залози.

28.05.99.

  • ЕКГ: ритм синусовий, 80 уд. за хв., нормальне положення електричної осі.

VII. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ.

На підставі даних попереднього діагнозу та даних додаткового обстеження (активність амілази, ліпази, трипсину значно підвищена в крові, так само значно підвищена активність амілази, в сечі; поява гострофазових показників: СРБ, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення  2-глобулінів; в результаті аналізу калу виявлена ​​стеаторея, креаторея; висновок УЗД: УЗД - ознаки дифузних змін підшлункової залози) можна поставити остаточний діагноз: хронічний безперервно-рецидивуючий панкреатит з порушенням зовнішньої секреції. Больова форма. Стадія загострення.

VIII. Лікування.

  • Стіл № 5 його мета хімічне і механічне щадіння (виключається гостре, смажене, бульйони, обмеження повареної солі, обмежуються жири; виключається груба клітковина).

  • Церукал усувають дискінезію панкреатичних проток, мають протиблювотну дію.

Церукал по 1 т х 3 рази на день

  • Замісна терапія: замісна терапія препаратами, що містять ферменти підшлункової залози, призначається хворим на хронічний панкреатит, який протікає з клінічними ознаками зовнішньосекреторної недостатності, особливо при явищах мальдигестии, мальабсорбції і стеатореї. У цій ситуації, як правило, стимулююча внешнесекреторную функцію підшлункової залози терапія неефективна.

Дигестал по 1 т х 3 рази на день

Дигестал - в 1 драже міститься панкреатину - 200 мг, екстракту жовчі великої рогатої худоби - 25 мг, гемицеллюлаза - 50 мг. Препарат має дію, подібну до фесталу, призначається по 1-2 драже 3 рази на день під час або після їжі.

  • Придушення активності ферментів підшлункової залози: Калікреїн-протеазной інгібітори інактивують циркулює в крові трипсин, усувають токсемії, блокують вільні кініни і тим самим попереджають прогресування запально-деструктивного процесу в підшлунковій залозі.

Контрикал 10000 ОД на фіз розчині 200 мл в / в крапельно N5 щоденно

  • Для компенсації електролітних порушень використовуються сольові розчини:

"Дисоль" (натрію хлориду - 6 г, натрію ацетату - 2 г, води для ін'єкцій - до 1 л);

Дисоль 400 мл в / в крапельно щоденно

  • Для боротьби з інтоксикацією застосовують також внутрішньовенне крапельне вливання 5% розчину глюкози. Ці ж заходи допомагають впоратися і з дегідратацією. Для стимуляції репаративних процесів в підшлунковій залозі Рибоксин - препарат гіпоксантин-рібозіда, є попередником АТФ, стимулює синтез нуклеотидів. Пірацетам - позитивний вплив на обмінні процеси, стимулює о-в процеси, посилює утилізацію глюкози, покращує регіонарний кровотік в ішемізованих ділянках мозку, підвищення стійкості тканин мозку при гіпоксії і токсичних впливах.

Sol. Glucosae 5% - 200 ml

Інсулін 2 од

Ac. Ascorbinici 5% - 3,0

Рибоксин 5,0

Пірацетам 10,0

В / в крапельно N 10

  • Периферичні М-халінолітікі: для купірування болю при загостренні хронічного панкреатиту використовують препарати, які мають спазмолітичну активність, ліквідує спазм сфінктера Одді, що відновлюють відтік панкреатичного соку, що зменшують внугріорганное тиск.

Платифілін по 2 мл х 2 рази в / м

Гастроцепін 0,25 по 1т х 2 рази

Периферичні М-холінолітики блокують закінчення постгангліонарних холінергічних нервів, які стають нечутливі до дії ацетилхоліну. Це призводить до зниження секреції шлунка, зовнішньої секреції підшлункової залози, тонусу гладкої мускулатури, спазмолітичний ефект.

Платифілін в порівнянні з атропіном має меншою ефективністю, але у нього спазмолітичну дію переважає над холінолітичною, тому на шлункову секрецію підшлункової залози він майже не робить впливу.

Гастроцепін є селективним щодо органів травлення М-холінолітики, який діє переважно на мускаринові рецептори і відрізняється тим, що практично позбавлений побічних дій. Вибірково пригнічує секрецію шлунком соляної кислоти і пепсину.

  • Актовегін: активне в-во - депротеінізований гемодериват з телячей крові з низькомолекулярними пептидами і дериватами нуклеїнових к-т.

Актовегін активує клітинний метаболізм. За умов, що обмежують нормальні функції енергетичного метаболізму і при підвищеному споживанні енергії (загоєння, регенерація) стимулює енергетичні процеси функціонального метаболізму та анаболізму. Вторинним ефектом є посилення кровопостачання.

Актовегін 2,0 в / м днем ​​N 10


IX. ЩОДЕННИК.

2.06.99.

t 36,8 о С

АД110/65мм. рт.ст

Рs 75 уд / хв.

ЧДД 16 в /

Стан задовільний. Зазначає позитивну динаміку в лікування: біль у верхній половині живота не турбують.

Скарги на: на підвищену салівацію, нудота, відчуття тяжкості в епігастрії. Загальну слабкість, дратівливість. Метеоризм, бурчання в животі. Мова вологий, помірно обкладений. При пальпації живіт м'який, безболісний.

Стілець був після очисної клізми.

У легенях - дихання везикулярне.

Серце - тони гучні ритмічні.

Діурез без патології.

.

Лікування:

  • Стіл № 5

  • Дигестал по 1тх3раза в день

  • Церукал по 1тх3раза в день

  • Гастроцепін по 1тх2раза

  • Контрикал 10000 ОД на фіз розчині 200 мл в / в крапельно N 5 щодня

  • Дисоль 400мл в / в крапельно

  • Платифілін 2мл х 2раза в / м

  • Актовегін 2,0 в / м днем ​​N 10

  • Sol. Glucosae 5% - 200 ml

Інсулін 2 од

Ac. Ascorbinici 5% - 3,0

Рибоксин 5,0

Пірацетам 10,0

В / в крапельно N 10


3.06.99.

t 36,7 о С

АД130/75мм.ртст

Рs 65 в /

ЧДД 16 в /

Стан хворої задовільний. Мова вологий біля кореня обкладений білим нальотом.

Скарги на: салівацію, нудота, відчуття тяжкості в епігастрії.

Загальну слабкість, швидку стомлюваність.

Апетит нормальний.

Стілець був, полуоформленний.

У легенях - везикулярне дихання, хрипів немає.

Серце - тони гучні, ритмічні.

Діурез без патології.

Лікування:

  • Стіл № 5

  • Дигестал по 1тх3раза в день

  • Церукал по 1тх3раза в день

  • Гастроцепін по 1тх2раза

  • Контрикал 10000 ОД на фіз розчині 200 мл в / в крапельно N 5 щодня

  • Дисоль 400мл в / в крапельно

  • Платифілін 2мл х 2раза в / м

  • Актовегін 2,0 в / м днем ​​N 10

  • Sol. Glucosae 5% - 200 ml

Інсулін 2 од

Ac. Ascorbinici 5% - 3,0

Рибоксин 5,0

Пірацетам 10,0

В / в крапельно N 10


7.06.99.

t 36,6 о С

АД130/80 м.рт.ст.

Рs 80 в /

ЧДД 16 в /

Стан хворої задовільний. Мова вологий, помірно обкладений. Шкіра і слизові чисті.

Скарги на: салівацію, подташніваніе. Відчуття тяжкості в епігастрії пройшло. Загальну слабкість.

Апетит гарний.

У легенях - везикулярне дихання, хрипів немає.

Серце - тони гучні, ритмічні.

Стілець регулярно полуоформленний.

Діурез в нормі.

Лікування:

  • Стіл № 5

  • Дигестал по 1тх3раза в день

  • Церукал по 1тх3раза в день

  • Гастроцепін по 1тх2раза

  • Контрикал 10000 ОД на фіз розчині 200 мл в / в крапельно N 5 щодня

  • Дисоль 400мл в / в крапельно

  • Платифілін 2мл х 2раза в / м

  • Актовегін 2,0 в / м днем ​​N 10

  • Sol. Glucosae 5% - 200 ml

Інсулін 2 од

Ac. Ascorbinici 5% - 3,0

Рибоксин 5,0

Пірацетам 10,0

В / в крапельно N 10



X. Епікриз.

Хвора Бичкова Тетяна Георгіївна, 49 років вступила в гастроентерологічне відділення ККБ 25.05.99. зі скаргами на рясну салівацію, нудота, кілька підсилюється після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, Болі, що носять постійний, що тягне характер, локалізуються в правому підребер'ї і епігастрії, що підсилюється при прийомі, жирної, смаженої, гострої їжі, в положенні на спині і ночами; відчуття тяжкості в епігастрії після прийому їжі, відчуття швидкого насичення, значне зниження апетиту, відрижку, метеоризм, бурчання в животі, чергування запорів і проносів, зниження маси тіла, сухість шкіри, ламкість волосся і нігтів; дратівливість, млявість, зниження працездатності , загальну слабкість. На підставі скарг хворої, анамнезу захворювання з якого відомо, що хворіє приблизно з 1992 року, коли після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, алкогольних напоїв, у невеликих кількостях, стала відчувати нудоту, посилене слиновиділення, тяжкість в епігастрії, іноді хворобливі неінтенсивні відчуття . У січні 1998 року, з'явилися різкі болі у верхній половині живота, нападоподібного характеру, що супроводжуються блювотою, розладом стільця, підвищенням температури. Звернулася в ККБ, де перебувала на лікуванні в умовах ГЕТО з приводу загострення хронічного панкреатиту. Виписалася з позитивною динамікою (болю купірувався, температура нормалізувалася). У грудні 1998 року відзначала погіршення у вигляді дискомфорту в епігастрії, диспепсичних явищ (нудоти, посиленого слиновиділення, розлади стільця, зниження апетиту, відрази до жирного), больових відчуттів у правому підребер'ї, епігастрії, мають постійний, неінтенсивним характер. Амбулаторно проводилася інфузійна терапія. Стан покращився. Через місяць знову з'явилося подташніваніе, що з'являється після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, неінтенсивним, постійний біль в епігастрії. В останніх числах квітня 1999 подташніваніе набуло постійного, тяжкий характер, приєдналася посилена салівація, відрижка, болі, що локалізуються в правому підребер'ї і епігастрії придбали більш інтенсивний характер, різко знизився апетит. Звернулася в ККБ, де були проведені аналізи крові і сечі, у яких виявилася амілаземія, амілазурія (амілаза крові = 64 од, діастази сечі = 512). Госпіталізована в ККБ, в ГЕТО; лабораторно-інструментального дослідження:

Активність амілаза сироватки - 220 г / год / л (N = 12-32г/час/л)

Активність амілаза сечі -261 г / л / год (N = 20-160г/л/час)

Ліпаза сироватки крові - 480 ОД / л. (N = 0-160ЕД / л)

Трипсин - 120мкг / л (N = 10-60)

  • значно підвищена активність у крові та сечі ферментів підшлункової залози, що підтверджує загострення хронічного панкреатиту;

дослідження калу виявило стеаторею, креатори;

УЗД:

Висновок: УЗД - ознаки дифузних змін підшлункової залози.

Був поставлений остаточний діагноз: хронічний безперервно-рецидивуючий панкреатит з порушенням зовнішньої секреції. Больова форма. Стадія загострення. Призначено лікування: Стіл № 5; Дигестал по 1тх3раза на день; Церукал по 1тх3раза на день; Гастроцепін по 1тх2раза; Контрикал 10000 ОД на фіз розчині 200 мл в / в крапельно N 5 щодня; Дисоль 400мл в / в крапельно; платифілін 2мл х 2раза в / м; Актовегін 2,0 в / м днем ​​N 10; Sol. Glucosae 5% - 200 ml, Інсулін 2 од, Ac. Ascorbinici 5% - 3,0, Рибоксин 5,0, Пірацетам 10,0, В / в крапельно N 10

Під впливом проведеної терапії протягом захворювання спостерігалася явна позитивна динаміка: з'явився апетит, зникла слабкість, швидка стомлюваність, дратівливість, кал став регулярним, в перші дні лікування болю у верхній половині живота були помірними, а потім пройшли, припинився метеоризм, бурчання.

ПРОГНОЗ. При дотриманні дієти, проведенні протирецидивного лікування прогноз може бути сприятливим. Однак при тривалому перебігу хвороби працездатність хворих знижується.

РЕКОМЕНДОВАНО:

  1. повна відмова від алкоголю

  2. своєчасне лікування захворювань жовчних шляхів

  3. своєчасне лікування захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки, кишечника

  4. правильне харчування (виключення грубих тваринних жирів, гострих приправ).

XI. Використана література.

1.Комаров Ф.І.

ВНУТРІШНІ ХВОРОБИ

М. Медицина 1991

2.Маколкін В. І.

Овчаренко С. І.

ВНУТРІШНІ ХВОРОБИ

М. Медицина 1994

  1. Шелагуров А.А.

Пропедевтики ВНУТРІШНІХ ХВОРОБ

М. Медицина 1975

  1. акад. Петровський Б.В.

БМП

М. Радянська Енциклопедія 1978 том VIII

  1. Кукес В.Г.

КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ

М. Медицина 1991 р. стор. 131-134, 380-383

  1. Довідник Відаля АТЗТ М. АстраФармСервіс 1996

16

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
65.9кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія хвороби Гострий панкреатит
Навчальна історія хвороби по хірургії гострий панкреатит
Історія хвороби терапія
Історія хвороби - терапія ІХС
Історія хвороби - терапія акромегалія
Історія хвороби - терапія виразкова хвороба
Історія хвороби - терапія неревматичний міокардит
Історія хвороби терапія виразкова хвороба
Історія хвороби - терапія хронічний коліт

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru