Історія хвороби - Перелом шийки стегна

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

САНКТ - Петербурзький державний медичний університет ім. І.П. Павлова.


Кафедри травматології та ортопедії


Зав.кафедрою: проф. Н.В. Корнілов

ВИКЛАДАЧ: ас. І.П. Городній


ІСТОРІЯ ХВОРОБИ


ХВОРОГО Привільне СЕРГІЯ МИКОЛАЙОВИЧА, 1941 р. н.


КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: ЗАКРИТИЙ ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНИЙ осколковий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням уламків по ширині та довжині.


Куратор: студентка 539 групи

V курсу лікувального факультету

Шагрова Тетяни Іванівни


Санкт - Петербург

2001


Прізвище, ім'я, по батькові

Привільне Сергій Миколайович

Вік

59 років (1941 р. н.)

Пол

Чоловік

Місце проживання

Вул. Учительська, будинок 3, кв. 36

Місце роботи

Пенсіонер

Професія

-

Дата надходження

24 лютого 2001

Дата початку курації

16 квітня 2001


СКАРГИ У ДЕНЬ ОГЛЯДУ

Хворий пред'являє скарги на вимушене положення тіла, тупий біль в області середньої третини лівого стегна і тазостегнового суглоба, що виникає при незначних рухах кінцівкою, не иррадиирующие. Скарги на обмеження рухів у колінному, гомілковостопному суглобах лівої кінцівки, пов'язані з проведенням скелетного витягування.

При додатковому опитуванні з систем і органам скарг не пред'являє.


ANAMNESIS MORBI

Зі слів хворого травма в побуті 24 лютого 2001, коли вночі пішов у сан - вузол, при цьому зачепився ногою за поріг, втратив рівновагу і, падаючи на зовнішню поверхню стегна, втратив свідомість. Прокинувшись, відчув різкий біль, самостійно встати не міг, особливо турбувало, що "стегно все зношене". Була викликана бригада швидкої допомоги. Накладена транспортна іммобілізація. Різка біль турбувала постійно. Доставлений в НІІТ ім. Вредена. Поставлено діагноз: закритий чрезвертельний осколковий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням уламків. Проведена блокада місця перелому 0,5% розчином новокаїну 60 мл. Проведена рентгенографія. На знімку стояння відламків незадовільний.

ANAMNESIS VITAE

Народився в м. Ленінграді в 1941 р. У дитинстві жив в підвалі до 4 років. Ріс і розвивався відповідно до віку. У школу пішов з 7 років, закінчив 8 класів, навчання давалося легко. Отримав середню спеціальну освіту за спеціальністю слюсар - фрезерувальник. Служив у лавах радянської армії дислокованої в НДР, протягом двох років, демобілізувався в строк. Одружився, народилася донька. Працював за фахом на Балтійському заводі. У 1971 р. закінчив технікум за тією ж спеціальністю. Безперервний трудовий стаж без зміни місця роботи, звільнився 3 роки тому за станом здоров'я. В даний час не працює. Харчується регулярно, будинки. Одружений, має доньку 32 років. Проживає в окремій 2-х кімнатній квартирі. З перенесених захворювань відзначає ГРЗ, ангіну, грип, скарлатина, свинка. Аппендектомія в 1957 р. У 1968 - перелом правої гомілки (було проведено скелетне витяжіння в лікарні ім. Леніна). У 1991 перелом стегна правої ноги (лікувався амбулаторно в травматологічному пункті за місцем проживання), після лікування права нога коротша на 2,5 см. З 1992 року ходить з опорною паличкою, турбують болі в тазостегновому суглобі справа. Сімейний анамнез: туберкульоз, новоутворення, психічні розлади, алкоголізм, венеричні захворювання, гепатит у себе і близьких родичів заперечує. Генетичний анамнез не обтяжений. Палить з 13 років, алкоголем не зловживає.

Алергологічний анамнез без особливостей.

Гемотрансфузій не було.

ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД.

Загальний стан задовільний. Зовнішній вигляд відповідає віку. Свідомість ясна. Положення тіла - вимушене. Статура нормостеніческое. Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі, сухі, без вогнищ депігментації. Підшкірна клітковина розвинена нормально, поширена рівномірно. Набряків немає. Підшкірної емфіземи немає. З боку серцево - судинної, дихальної, травної, мищечной, нервової, ендокринної, видільної системи патологій не виявлено.


STATUS LOCALIS

Ліва нижня кінцівка іммобілізірованна сходової шиною. Стопа ротирована назовні. Пальпація лівого тазостегнового суглоба болюча. Активні рухи відсутні. Пасивні рухи різко болючі. 24.02.2001 під місцевою анестезією Sol. Novocaini 1% проведена спиця через горбистість лівої великогомілкової кістки. У місце перелому 1% р - р новокаїну в кількості 60.0 мл. На скелетному витягненні з вантажем 7 кг. Шкіра лівого стегна бліда, саден і рубців немає. Набряку немає. Порушення форми немає. При пальпації визначається: температура шкірних покривів стегна нормальна, тупий біль в області середньої третини лівого стегна і тазостегнового суглоба, що виникає при незначних рухах кінцівки, не иррадиирующая, м'які тканини нормальної консистенції, пульсація і чутливість дистальних відділів не порушені, визначається патологічна рухливість, щілину між кістковими відламками.

Дані вимірювання:


Довжина Окружність
В / 3 З / 3 Н / 3
Праве стегно 44 см 40 см 41 см 37 см
Ліве стегно 42 см 41 см Визначити не можливо
Права гомілка 44 см 29 см 34 см 25 см
Ліва гомілка 43.5 см Визначити не можливо

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ


  1. Загальний аналіз крові.

  2. Клінічний аналіз крові.

  3. Рентгенографія лівого стегна в прямій і бічній проекції.

  4. Загальний аналіз сечі.

  5. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, біллірубін, креатинін, сечовина, К +, Na +, Са 2 +.

  6. Кров на цукор.

  7. Rh

  8. МР-реакція.

  9. ЕКГ.


ДАНІ ОБСТЕЖЕННЯ


Група крові I

Резус-приналежність Rh +

Загальний аналіз крові:

26/II-01: Ер 4,24 x10 12 / л, Hb 130 г / л, ЦП 0,95, Лей 9.0x10 9 / л, Ео-3%, п - 1%, с - 48%, ЛФ-10 %, МНЦ - 3%, ШОЕ 31 мм / год

згортання 4 хв. 15 сек.


7/III-01: Ер 4,5 x10 12 / л, Hb 132 г / л, ЦП 0,98, Лей 7.4x10 9 / л, Ео-1%, п - 2%, с - 43%, ЛФ-12 %, МНЦ - 3%, ШОЕ - 25 мм / ч.


20/III- 01: Ер 4,6 x10 12 / л, Hb 135 г / л, ЦП 0.94, Лей 7.0x10 9 / л, Ео-1%, п - 6%, с - 62%, ЛФ-4%, МНЦ - 3%, ШОЕ 15 мм / год


3/IV-01: Ер 4,8 x10 12 / л, Hb 136 г / л, ЦП 0.93, Лей 6.5x10 9 / л, Ео-2%, п - 4%, с - 48%, ЛФ-20%, МНЦ - 2%, ШОЕ 10 мм / год


Загальний аналіз сечі:

26/II - 2001.

колір солом'яно-жовтий

прозорість: прозора

реакція: кисла

обсяг 50.0 мл

щільність 1017

білок - ні

епітелій плоский 1-3 в полі зору

Ley 1-2 в полі зору

Ер 1-2 в полі зору

Слиз +

Циліндри гіалінові 2 - 3 в полі зору.

Солі (оксалати) + +

15/III - 2001.

колір солом'яно-жовтий

прозорість: прозора

реакція: кисла

обсяг 50.0 мл

щільність 1012

білок - ні

епітелій плоский 1-2 в полі зору

Ley 1-2 в полі зору

Ер 1-2 в полі зору

Циліндри гіалінові 2 - 3 в полі зору.

Солі (оксалати) +


Біохімічний аналіз крові:

26/II-01: біллірубін 8.0 ммоль / л, сечовина 12,0 ммоль / л, краетінін 24 ммоль / л, загальний білок 72.8 г / л, К + 3.7 ммоль / л, Na + 135 ммоль / л, глю 5.5 ммоль / л.


10/III-01: білірубін 10.0 ммоль / л, сечовина 9.3 ммоль / л, краетінін 22.8 ммоль / л, загальний білок 76.0 г / л.

Кров на цукор:

12/III-01: 5,2 ммоль / л

МР-реакція: негативна.

Rg-графія: На рентгенограмі № 257 від 24/II - 01 лівого стегна в прямій і бічній проекції визначається чрезвертельний осколковий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням відламків по довжині, ширині.


Rg-графія: На рентгенограмі № 355 від 11/III - 01 лівого стегна в прямій проекції визначається визначається чрезвертельний осколковий перелом лівої стегнової кістки в умові скелетного витягування. Відламки фіксовані без зміщення. Функціональна вісь правильна.


ЕКГ: 26/II - 01. Ритм синусовий, правильний. ЧСС 75 удари на хвилину. Незначні метаболічні порушення міокарда.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

ЗАКРИТИЙ ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНИЙ осколковий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням уламків по ширині та довжині.


Діагноз поставлений на підставі: скарг хворого на гострий біль у ділянці кульшового суглоба, верхньої третини лівого стегна, що виникає при незначних рухах кінцівкою, не иррадиирующие;

анамнезу хвороби: травма в побуті, коли, коли вночі пішов у сан - вузол, при цьому зачепився ногою за поріг, втратив рівновагу і, падаючи на зовнішню поверхню стегна, втратив свідомість. Прокинувшись, відчув різкий біль, самостійно встати не міг, особливо турбувало, що "стегно все зношене". Була викликана бригада швидкої допомоги. Накладена транспортна іммобілізація. Різка біль турбувала постійно. Доставлений в НІІТ ім. Вредена. Поставлено діагноз: закритий чрезвертельний осколковий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням уламків. Проведена блокада місця перелому 0,5% розчином новокаїну 60 мл. Проведена рентгенографія. На знімку стояння відламків незадовільний. Накладено скелетне витяжіння за горбистість лівої великогомілкової кістки з вантажем 7 кг.

даних об'єктивного обстеження: положення тіла вимушене;

даних локального обстеження: ліва нижня кінцівка на скелетному витягненні з вантажем 7 кг, шкіра лівого стегна бліда. При пальпації визначається: гострий біль у верхній третині, патологічна рухливість.

даних інструментального дослідження: На рентгенограмі № 257 від 24/II-01 лівого стегна в прямій і бічній проекції визначається чрезвертельний осколковий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням відламків по довжині, ширині.


ЛІКУВАННЯ

  • Режим постільний

  • Дієта № 15

  • Кетонал 2.0 в / м при болях.

    В / м х 3 рази на день.


    Після лікування спостереження протягом двох років у диспансері.


ЩОДЕННИК Курація ХВОРОГО


16.04.2001

Скарги на вимушене положення тіла, тупу періодичну біль в області верхньої третини лівого стегна, що виникає при рухах кінцівкою, не иррадиирующие, загальну слабкість.

Зі слів хворого апетит хороший. Стілець, діурез в нормі.

Загальний стан задовільний. Температура тіла 36.8  С. Шкіра і видимі слизові без особливостей. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 76 уд / хв, АТ 130/90 мм. рт. ст. Мова вологий, чистий. Живіт при пальпації - м'який, безболісний.

Скелетне витяжіння справно.

17.IV.2001

Скарги на вимушене положення тіла, тупу періодичну біль в області верхньої третини лівого стегна, що виникає при рухах кінцівкою, не иррадиирующие Самопочуття задовільне. Апетит гарний. Стілець оформлений, діурез адекватний.

Загальний стан задовільний. Температура тіла 36,8 0 С. Шкіра і видимі слизові звичайного забарвлення, вологості. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 70 уд / хв, АТ 120/80 мм. рт. ст. Мова вологий, злегка обкладений белесоватим нальотом. Живіт при пальпації - м'який, безболісний.

Скелетне витяжіння справно.

18.IV.2001

Скарги на вимушене положення тіла, ниючий біль у стегні, поганий сон вночі. Самопочуття задовільне. Апетит гарний. Стілець оформлений, діурез адекватний.

Загальний стан задовільний. Свідомість ясна, на місці і часу орієнтований. Температура тіла 36,6  С. Шкіра і видимі слизові без особливостей. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 68 уд / хв, АТ 120/85 мм. рт. ст. Мова вологий, не обкладений. Живіт при пальпації - м'який, безболісний.

Інструкції виконує.


Виписаний Епікриз

Хворий Привільне С.М., 1941 року народження знаходиться на стаціонарному лікуванні в НІІТ ім. Вредена з 24/II-01 з діагнозом: "Закритий чрезвертельний осколковий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням відламків по довжині і ширині". При надходженні проведена блокада місця перелому, накладено скелетне витяжіння з вантажем 7 кг. На рентгенографії задовільний стояння відламків. Відламки фіксовані без зміщення, функціональна вісь правильна.

Лабораторні дані: заг. ан. кр. 3/IV-01: Ер 4,8 x10 12 / л, Hb 136 г / л, ЦП 0.93, Лей 6.5x10 9 / л, Ео-2%, п - 4%, с - 48%, ЛФ-20%, МНЦ - 2%, ШОЕ 10 мм / год

Загальний аналіз сечі: колір солом'яно-жовтий, прозорість: прозора, реакція: кисла обсяг 50.0 мл, щільність 1017, білок - ні, епітелій плоский 1-3 в полі зору, Ley 1-2 в полі зору, Ер 1-2 в полі зору, Слиз +, Циліндри гіалінові 2 - 3 в полі зору, Солі (оксалати) + +.

Біохімічний аналіз крові: 10/III-01: білірубін 10.0 ммоль / л, сечовина 9.3 ммоль / л, краетінін 22.8 ммоль / л, загальний білок 76.0 г / л.

ЕКГ: 26/II - 01. Ритм синусовий, правильний. ЧСС 75 удари на хвилину. Незначні метаболічні порушення міокарда.

Необхідно продовжити лікування, можливо в амбулаторних умовах. Прогноз для життя, функції кінцівки відносно сприятливий; для професії не сприятливий.

Рекомендації:

  1. Масаж н / кінцівок.

  2. Лікувальна гімнастика.

  3. Обмеження фізичного навантаження до 6 місяців.

  4. Рентгенологічний контроль через 1 - 2 місяці.


Література:


  1. Підручник з травматології та ортопедії по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина 1990.

  2. Підручник з військово-польової хірургії, під редакцією проф. Е.А. Нечаєва, Санкт-Петербург, ВМА імені Кірова, 1994.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
27.6кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія хвороби - травматологія закритий медіальний перелом шийки лівого стегна
Перелом шийки стегна
Історія хвороби - Стоматологія Перелом нижньої щелепи в області 8
Історія хвороби - травматологія закритий перелом кісток тазу
Історія хвороби - закритий косою осколковий перелом середньої третини лівої стегнової кістки
Історія хвороби - Професійні хвороби залишкові явища вібраційної хвороби
Історія хвороби - Інфекційні хвороби бульозної-геморагічна рожа
Історія хвороби - Інфекційні хвороби хронічний вірусний гепатит
Історія хвороби - шкірні хвороби бешихове запалення особи
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru