приховати рекламу

Історія хвороби - Оториноларингологія гострий лівобічний гайморит

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА

П.І.Б. x

Вік: 49 років

Місце проживання:

Професія: інженер

Місце роботи: Проектний інститут

Дата госпіталізації: 23 жовтня 1996

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Скарги: на постійні, інтенсивні, пульсуючі болі в області проекції лівої верхньощелепної пазухи і в області проекції клітин гратчастого лабіринту, що посилюються при виході на холодне повітря, на закладеність носа зліва, на гнійне виділення з лівого носового ходу, на головний біль в області тімені, на слабкість і підвищення температури тіла до 37,5  С.

ANAMNESIS MORBI

Вважає себе хворою з 29 жовтня, коли вперше ввечері відчула ниючі болі в області проекції лівої верхньощелепної пазухи і закладеність носа зліва. Відзначила підвищення температури тіла і починається головний біль. Вранці наступного дня з'явилося рясне слизувате виділення з лівого носового ходу. Початок захворювання пов'язує з переохолодженням. Надалі самопочуття погіршувалося: болі в області проекції лівої верхньощелепної пазухи стали постійними, інтенсивними, пульсуючими, стали посилюватися при виході на вулицю, приєдналися болі в області проекції клітин гратчастого лабіринту, з'явилася слабкість, розбитість, відокремлюване стало слизисто-гнійним. У зв'язку з цим звернулася до лікаря, тому що перебувала на лікуванні в ендокринологічному відділенні лікарні ім. Петра Великого з приводу підгострого тиреоїдиту. Після його огляду хвора була направлена ​​на консультацію до оторінолярінгологу. На висоті болю 31 жовтня хвора була оглянута оторінолярінгологом, був поставлений діагноз: "Гострий лівобічний гайморит", і призначено подальше обстеження і пункція гайморової пазухи з подальшим лікуванням (судинозвужувальні засоби, антибактеріальна терапія). Після цього самопочуття хворої покращився: болі стали помірковано, знизилася температура тіла, зменшилася слабкість.


ANAMNESIS VITAE

Народилася в 1947 році в Тіхвінському районі в сім'ї робітників 2-ою дитиною. Фізично та інтелектуально розвивалася нормально, від однолітків не відставала. З 7-ми років пішла до школи. Вчилася добре. Після закінчення школи вступила до політехнічного інституту. Після його закінчення працює інженером у проектному інституті. Матеріально забезпечена, проживає в трикімнатній квартирі з сім'єю з 4-х чоловік. Харчування регулярне-3 рази на день, повноцінне, різноманітне.

Перенесені захворювання

Дитячі інфекції. Апендектомія в 1985 році. Операція усунення викривлення носової перегородки в 1985 році. У 1988 році лікування з приводу правостороннього гаймориту і кісти правої гайморової пазухи. У 1990 року видалення фіброаденоми матки. Виразка шлунка в 1994 році, в цьому ж році пієлонефрит і нефроптоз.

Спадковий

Найближчі родичі здорові.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ

Заміжня, має двох дорослих синів.

Шкідливі звички

Не курить. Алкоголь не вживає. Наркотики не вживає.

Алергологічний АНАМНЕЗ

Алергічні реакції харчові продукти не зазначає. З медичних препаратів алергія на аскорбінову кислоту.

ГІНЕКОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ

Вагітностей-2, пологів-2, абортів-0. Місячні з 13 років, регулярні, помірні, безболісні.

Епідеміологічного анамнезу

Гепатит, венеричні захворювання, малярію, тифи і туберкульоз заперечує. За останні шість місяців кров не переливалася, у стоматолога лікувалася 3 тижні тому, ін'єкції не проводилися, за межі міста не виїжджала і контакту з інфекційними хворими не мала. Стілець регулярний-1 раз на день, коричневий, оформлений, без домішок.

СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ

Останній лікарняний лист з 23 жовтня 1996 року.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД

Стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Шкірні покриви тілесного кольору, звичайної вологості. Шкіра еластична, тургор тканин збережений. Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, товщина складки на рівні пупка 1,5 см. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Щитовидна залоза чутлива при пальпації, щільна, збільшена в розмірах, більше права частка. Пульс 90 уд / хв, симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ 120/70 мм.рт.ст. Тони серця ясні, звучні, ритмічні. Частота дихання 22/мін. При порівняльній перкусії над симетричними точками вислуховується ясний легеневий звук. Дихання везикулярне. Живіт правильної форми, м'який, безболісний. Печінка по краю реберної дуги, край гострий, еластичний, болючий. Видимих ​​змін в області попереку не виявлено. Симптом покалачіванія по поперекової області негативний.

НІС і придаткових пазух носа

Ніс звичайної форми. Шкірні покриви носа тілесного кольору, звичайної вологості. Відзначається гіперемія і легка набряклість шкіри в області проекції лівої верхньощелепної пазухи. Пальпація носа безболісна. Виявляється хворобливість при пальпації області проекції гайморової пазухи і кліток гратчастого лабіринту ліворуч.

Передня риноскопія: Переддень носа праворуч і ліворуч вільно, на шкірі його є волосся. Праворуч слизова оболонка носа рожева, гладка, помірно волога, раковини не збільшені, нижній і загальний носові ходи вільні. Носова перегородка стоїть по середній лінії, не має значних викривлень. Зліва слизова оболонка носа гіперемована, набрякла, раковини збільшені, виявляється скупчення гнійного секрету в загальному, більше в середньому носовому ході, що стікає з під середньої раковини.

Дихання через правий носовий хід вільний, через лівий - ускладнено. Нюх не змінено.

НОСОГЛОТКИ

Задня риноскопія: Хоани і звід носоглотки вільні, слизова оболонка глотки і раковин рожева, гладка, задні кінці раковин не виходять з хоан, сошник стоїть по середній лінії. Устя слухових труб закриті. Глоткова мигдалина рожева, не збільшена.

ПОРОЖНИНУ РОТА

Форма губ правильна. Слизова губ і твердого неба рожева, гладка, волога, чиста. Десна без змін. Зуби збережені. Мова звичайних розмірів, вологий, вкритий білим нальотом, сосочки виражені.


Ротоглотки

Слизова м'якого піднебіння, піднебінних дужок рожева, волога, чиста. Мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок. Регіонарні лімфовузли не пальпуються.

Гортань і гортаноглотка

Область шиї без видимих ​​змін. Шкіра шиї тілесного кольору, звичайної вологості. Пальпуються підщелепні лімфовузли овальної форми, довжиною 2 см, шириною 1 см, еластичної консистенції, з підлеглими тканинами не спаяні, рухливі, безболісні.

Непряма ларингоскопія: Видно надгортанник у вигляді розгорнутого пелюстки, два горбки черпаловідних хрящів. Слизова їх, а також слизова вестибулярних і черпалонадгортанних складок рожева, гладка, чиста. Слизова голосових складок білого кольору, гладка. Голосова щілину трикутної форми. Голосові складки і черпаловідние хрящі рухливі. Слизова оболонка гортаноглотки (Валлекули, грушоподібних синусів) гладка, рожевого кольору.

Дихання вільне. Голос без змін.

ВУХА

Вушні раковини симетричні, без деформацій. Шкірні покриви вушних раковин, завушних областей та галузей попереду від козелка тілесного кольору, звичайної вологості. Пальпація соскоподібного відростка безболісна.

Отоскопія: (праве і ліве вухо) Зовнішній слуховий прохід покритий шкірою рожевого кольору, чистою, в перетинкової-хрящової частини є волосся і невелика кількість вушної сірки. Барабанна перетинка блідо-сірого кольору з перламутровим відтінком, на ній візуалізується короткий відросток, рукоятка молоточка і світловий конус.

Слуховий паспорт.

Тести Праве вухо Ліве вухо
Шум у вусі - -
Шепотная мова 6 м 6 м
Розмовна мова 20 м 20 м
Крик у раковини при маскування протилежного вуха трещіткою Барані + +

Камертон З 128

30 з 30 з

Камертон З 2048

60 з 60 з
Кісткова провідність в досвіді Швабаха нормальна нормальна
Латерализация звуку в досвіді Вебера немає немає
Досвід Рінне + +
Досвід Бінга + +
Досвід Желле + +
Прохідність слухових труб прохідна прохідна

Аудіограма.

























































































СТАТОКІНІТІЧЕСКІЙ ПАСПОРТ.

Спонтанні вестибулярні розлади.

Тести Результати дослідження
Запаморочення немає
Спонтанний ністагм немає
Відхилення тіла в позі Ромберга немає
Відхилення рук при вказівної пробі Барані немає
Відхилення тіла при ходьбі з відкритими очима немає
Відхилення тіла при ходьбі з закритими очима немає
Порушення фаланговой ходи немає

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

  1. Клінічний аналіз крові.
    Еритроцити-4,18 х10 ^ 12 / л
    Hb-126 г / л
    Колір. показник-0,95
    Лейкоцити-9,2 х10 9 / л
    паличкоядерні-1%
    сегментоядерние-73%
    Лімфоцитів-25%
    Моноцитів-1%
    CОЕ-25 мм / год

  2. Аналіз сечі.
    Колір жовтий Білок 0,033 г / л
    Прозорість слабо-каламутна Цукор 0
    Реакція кисла уробіліну (-)
    Уд. вага 1,026 жовчі. пігменти (-)
    Лейкоцити 1-3 в полі зору
    Еритроцити свіже. 0-1 в полі зору

РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

У верхньощелепної пазусі зліва горизонтальний рівень рідини. Клітини гратчастого лабіринту візуалізовані. Лобова пазуха пневмотізірована.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

Враховуючи скарги хворої на постійні, інтенсивні, пульсуючі болі в області проекції верхньощелепної пазухи і в області проекції клітин гратчастого лабіринту, що посилюються при виході на холодне повітря, на закладеність носа зліва, на гнійне виділення з лівого носового ходу, на головні болі в області тімені, на слабкість і підвищення температури тіла; враховуючи анамнез захворювання: гострий розвиток усіх симптомів, і лікування хворих у ендокринологічному відділенні з приводу підгострого тиреоїдиту (предраспологающие фактор - зниження резистентності організму), тривале переохолодження; анамнез життя - перенесений в 1988 році правобічний гайморит, лікування у стоматолога три тижні тому; дані об'єктивного дослідження: виявлення при передній риноскопії гіперемії, набряку слизової оболонки лівого носового ходу, збільшення раковин, скупчення гнійного секрету в загальному, більше в середньому носовому ході, що стікає з під середньої раковини; даних клінічного аналізу крові - виявлення лейкоцитозу ; і даних рентгенографії - виявлення в верхньощелепної пазусі зліва горизонтального рівня рідини, ми можемо говорити про гостре запалення лівої верхньощелепної пазухи.

Основний діагноз: Гострий лівобічний гайморит.

Супутній діагноз: Підгострий тиреоїдит.

ЛІКУВАННЯ

Лікування хворої:

  1. Призначення судинозвужувальних засобів (адреналін, нафтизин, санорин) для поліпшення відтоку секрету з верхньощелепної пазухи.
    Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1% -10 ml
    DS По дві краплі в лівий носовий хід 3 рази на день.

  2. Призначення антибактеріальної терапії, так як є запальний процес і гнійні виділення.
    Цефотаксим.
    Rp.: "Cefotaxim" 1,0
    DtdN 10
    S. Вміст флакона розчинити в 5 мл фізіологічного розчину-
    ра, вводити внутрішньом'язово 3 рази на добу.
    #
    Сульфопірідазін.
    Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5
    DtdN 20
    S. На перший прийом 2 таблетки, потім по 1 таблетки 4 рази на добу-
    ки.

  3. Діагностично-лікувальні пункції лівої гайморової пазухи з промиванням розчином фурациліну.

  4. На область пазухи фізіотерапевтичні впливу (УВЧ, ультрафіолетове опромінення).

ПРОФІЛАКТИКА

Профілактика тільки неспецифічна. Лікування підгострого тиреоїдиту.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ХВОРОМУ

Лікування всіх хронічних вогнищ інфекції. Загартовування організму і профілактика інфекційних захворювань. Прийом полівітамінів. Повне відновлення працездатності можливо, при виключенні переохолодження.

1.11.96.































Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
28кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія хвороби - Оториноларингологія гострий двосторонній гайморит
Історія хвороби - Оториноларингологія лівобічний хронічний гнійний тип
Гострий лівобічний гайморит
Хронічний лівобічний гнійний гайморит стадія загострення
Історія хвороби - Оториноларингологія фурункул крила носа
Історія хвороби - оториноларингологія викривлення носової перегородки
Історія хвороби - Оториноларингологія рецидивуючі носові кровотечі
Історія хвороби - Оториноларингологія хронічний правобічний гнійний тип
Первинний туберкульозний комплекс лівобічний у стадії інфільтрації I гр А історія хвороби
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru