приховати рекламу

Історія хвороби - Інфекційні хвороби гострий гепатит В

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

I. Паспортні дані.

1.Ф.І.О.

Осмоловський Юрій Семенович

2.Пол.

чоловічий.

3.Возраст.

18 років.

4.Профессія, місце роботи.

Краснодарський коледж електронного приладобудування, 3-й курс.

5.Место постійного проживання.

Краснодар вул. Курчатова 16 кв 29.

6. Час надходження: 25.04.99 в 11.00

7. а) діагноз направив установи: без направлення

б) діагноз при надходженні: гострий вірусний гепатит 25.04.99.

в) клінічний діагноз: гострий вірусний гепатит В (HBs - Ag +, HBc - Ag +, HBe - Ag +, анти-HBcor сум - виявлені, Ат до Hbe Ig M - обнаруж). Жовтянична форма. Середнього ступеня тяжкості.

г) супутній діагноз: хронічний некалькульозний холецистит, стадія загострення.

Скарги хворого.

А) На момент курації: хворий пред'являє скарги на неінтенсивним головний біль, слабкість.

Б) На момент поступлення: на загальну слабкість, дратівливість, головний біль, безсоння ночами, нудоту, загострення всіх запахів, значне зниження апетиту, пожовтіння шкіри обличчя, тулуба і склер, шкірний свербіж. Так само на відчуття тяжкості в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, особливо після їжі.

Анамнез хвороби.

Вважає себе хворим приблизно з 5.04.99, коли став швидко втомлюватися, навіть після невеликого фізичного навантаження, постійно відчував загальну слабкість, погано спав, став дратівливим, загострилися всі запахи навколо, під час їжі різкі запахи викликали відразу до неї, іноді з'являлася нудота, часто боліла голова. 15.04.99 став відзначати погіршення зору, періодично носова кровотеча до 4-х разів, невеликої кількості. Приблизно 19 квітня кілька потемніла сеча, інтенсивність забарвлення посилювалася з кожним днем. З 20.04.99 погіршився апетит, з'явилася майже постійна нудота, пожовкли склери. Блювоти не було. 21.04.99 посвітлішав кал. Стали турбувати періодичні болі в правому підребер'ї. З'явився свербіж шкіри. Пожовтіло все обличчя. 22.04.99 пожовтіло спочатку тулуб, а до вечора кінцівки. Особа стало ще більш інтенсивно жовтого кольору. Артралгій не відзначав. 23.04.99 відзначив підвищення температури до 37,8 0 С всі перераховані вище симптоми зберігалися і поглиблювалися. 24.04.99. температура піднялася до 38,0 0 С, самопочуття погіршувалося. 25.04.99 мама хворого наполягла на тому, щоб він звернувся до лікарні. В 11 ранку Осмоловський Юрій Семенович вступив до краснодарської міську інфекційну лікарню, де йому був призначений план обстеження, курс лікування, в результаті якого загальний стан дещо покращився (з'явився апетит, покращився зір, пройшли носові кровотечі), але жовтяниця наростала, сеча набула темно- коричневий колір, кал знебарвлений. Максимального розвитку жовтяниця досягла 3.05.99.

Курація хворого розпочато 5.05.99 року.

Anamnesis vitae.

Перший і єдиний дитина в сім'ї. Пологи строкові, фізіологічні. У психомоторному розвитку від однолітків не відставав. Фізичний і розумовий розвиток відповідає статтю і віком. Задовільно закінчив середню школу, зараз успішно навчається в коледжі.

Перенесені захворювання в дитинстві і подальшого життя: епідемічний паротит, кір в якому віці хворий не пам'ятає, часто хворів ГРЗ;

в 1992 році апендектомія.

Спадковість не обтяжена.


Епідеміологічний анамнез.

Контакт з інфекційними хворими не заперечує, його друг в даний час проходить лікування в інфекційній лікарні з приводу гострого вірусного гепатиту. За межі міста протягом останнього місяця не виїжджав, родичі не приїжджали.

Гемотрансфузії заперечує.

Матеріально-побутові умови хороші. Живе в окремій 3-х кімнатній квартирі з батьками.

Парентеральні втручання - систематично вживає наркотики (введення ефедрину внутрішньовенно). Зі слів хворого останній раз вживав наркотик місяць тому. У вересні 1998 року - протезування зубів; постійного статевого партнера не має, досить регулярно випадкові статеві зв'язки.

Випиває, але каже, що не зловживає. Палить з 10 років, так само має місце анашакуреніе.

Венеричні захворювання, малярію, тифи, туберкульоз, цукровий діабет, гострий вірусний гепатит заперечує.

Алергологічний анамнез.

Обтяжений - льовоміцетіновим краплі (у вигляді склерита).

Status praesens objectivus.

(30-ий день хвороби, 10-ий у стаціонарі.)

Огляд 5.04.99.

Температура тіла 36, 6  С. Загальний стан хворого середньої важкості, обумовлене явищами інтоксикації. Свідомість ясна. Контактний. Адекватний. Вираз обличчя спокійний, осмисленное.Положеніе активне. Нормостеніческого типу статури, зниженого харчування. Зовнішній вигляд відповідає віку. Шкірні покриви, жовтяничним, чисті, без рубців і висипу, звичайної вологості, тургор шкіри збережений. Підшкірно-жирова клітковина без ущільнень, мало виражена, розподілена рівномірно. Пальпуються підщелепні лімфатичні вузли 1 - 0,8 см в діаметрі, пахові до 0,5 - 0,8 см. Безболісні, мягоеластічние, не спаяні між собою і оточуючими тканинами, рухливі. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Слизова щік, м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужок насичено жовті, волога, чиста. Склери иктеричность. Мова сухуватий, обкладений сірим нальотом.


Кістково-м'язова система: суглоби звичайної конфігурації, симетричні, рухи в них у повному обсязі, безболісні. М'язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м'язів збережений. Активні і пасивні рухи кінцівок у повному обсязі. Деформацій кінцівок, черепа та грудної клітки не виявлено.


Нервово-психічний статус: з ознаніе ясне, мова не змінена, відзначається апатичність, деякий байдужість до оточення. Контактний. Адекватний. Чутливість не порушена. Хода без особливостей. Глотковий, черевний і сухожильно-періостальних рефлекси збережені. Менінгеальні симптоми негативні. Очне яблуко, стан зіниць і зіничні рефлекси в нормі.


Дихальна система: ЧДД = 16 за хв. Дихання через ніс, вільне, ритмічне, поверхневе. Тип дихання - черевний. Форма грудної клітки правильна, симетрична, обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилягають до задньої стінки грудної клітки. Хід ребер косою. Грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння симетричне, не змінено. Перкуторно межі легень у межах норми. При аускультації дихання везикулярне. Хрипів немає.


Серцево-судинна система: Пульс 88 ударів на хвилину симетричний, ритмічний, задовільного напруження та наповнення. ЧСС = пульсу. Серцевий поштовх візуально не визначається. Верхівковий поштовх пальпується в п'ятому міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої серединно-ключічіной лінії, задовільних якостей. Перкуторно межі серця в межах норми.

Тони серця ритмічні, злегка приглушені. Патологічних шумів немає.

АТ 120/70 мм рт ст.


Травна система: слизова ротової порожнини темно-жовтого кольору, чиста. Є каріозні зуби. Мова обкладений сірим нальотом, сухуватий.

Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання, пупок втягнутий.
Поверхнева пальпація: живіт м'який, чутливий в епігастрії, помірно болючий в правому підребер'ї, так само тут спостерігається м'язова захист. Глибока пальпація: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується у типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, не урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишка не пальпується. Шлунок не пальпується.

Нижній край печінки гострий, рівний, плотноеластічний, чутливий, виходить з під краю реберної дуги на 3 см; Поверхня печінки гладка. Жовчний міхур не пальпується, позитивний симптом Кера, Ортнера, Мюссе-Георгіївського. Селезінка пальпується в глибині лівого підребер'я.

Перкусія: розміри печінки та селезінки за Курлову:

по правій седнеключічной лінії 14 см,

по передній серединній лінії 10см,

по лівій реберної дузі 9 см.

Розміри печінки 14/3х10х9 див.

Верхня межа селезінки по лівій среднеоксілярной лінії на 9 ребрі,

нижня - 11 ребро (відстань 8 см). Краї селезінки на рівні 10 ребра: задній - задня пахвова лінія, передній - 2 см назовні від передньої пахвової лінією (відстань 10 см). Розміри селезінки: 10х8 см.

При аускультації живота виявляються шуми перистальтики кишечника у вигляді періодичного бурчання і переливання рідини.

Стілець 1 раз на день. Кал світлий.


Сечовидільна система: В області попереку видимих ​​змін не виявлено. Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания по поперекової області негативний з обох сторін. Сечовий міхур не пальпується. Діурез відповідає нормі, сеча темно-коричнева, кольору пива.


Ендокринна система: патології при огляді не виявлено.

7. Попередній діагноз.

Враховуючи циклічність захворювання з інкубаційним періодом, продромальний тривалістю 15 днів, який супроводжувався астеновегетативним (швидко втомлювався, навіть після невеликого фізичного навантаження, постійно відчував загальну слабкість, погано спав, став дратівливим, часто боліла голова, став відзначати погіршення зору, періодично носова кровотеча до 4 - х разів, невеликої кількості), диспепсичним (загострилися всі запахи навколо, під час їжі різкі запахи викликали відразу до неї, іноді з'являлася нудота) синдромами, жовтяничним періодом з синдромом ураження печінки та холестазом (жовтяниця, потемніння сечі, знебарвлення калу, збільшення розмірів печінки , до 14х10х9 см по Курлову, з загостреним краєм, щільно-еластичної консистенції, чутливим при пальпації, а також збільшення селезінки до розмірів 10х8 см по Курлову), беручи до уваги дані епідеміологічного анамнезу (систематично внутрішньовенно приймає наркотики (введення ефедрину), в вересні 1998 року - протезування зубів; постійного статевого партнера не має, досить регулярно бувають випадкові статеві зв'язки. Контакт з хворими на гострий вірусний гепатит В. Випиває, палить з 10 років, так само має місце анашакуреніе), результати дослідження об'єктивного статусу (інтенсивна желтушность шкіри , склер і слизових оболонок; при поверхневій пальпації живота м'язова захист у правому підребер'ї, чутливість в епігастрії, помірна болючість у правому підребер'ї. При глибокій пальпації: край печінки гострий, рівний, плотноеластічний, чутливий, виходить з під краю реберної дуги на 3 см; Жовчний міхур не пальпується, позитивний симптом Кера, Ортнера, Мюссе-Георгіївського. Селезінка пальпується в глибині лівого підребер'я.

Перкуторно: збільшення печінки 14/3х10х9 см і селезінки 10х8 см. Кал світлий. Сеча темна.) Можна виставити попередній діагноз:

"Вірусний гепатит з парентеральним механізмом інфікування (B, C, D або G), жовтянична форма, середнього ступеня тяжкості".

При об'єктивному обстеженні є ознаки холециститу, що дозволяє винести його в супутній діагноз.

План обстеження.

  1. Загальний аналіз крові.

  2. Загальний аналіз сечі

  3. RW

  4. АТ до ВІЛ

  5. Біохімічний аналіз крові

  6. Хіміко-токсикологічне дослідження

  7. Копрологическое дослідження

  8. Аналіз сечі по Нечипоренко

  9. Кров на групу і резус-фатор

  10. Діастаза сечі

  11. Дослідження крові на вміст глюкози і холестерину

  12. Коагулограма в динаміці

  13. Кров на специфічні маркери гепатиту (анти-HEV, анти-HAV, анти-HDV, анти-HCV, HBsAg, HBcorAg, HBeAg)

  14. УЗД - ШКТ

  15. Консультація норколога

Результати обстеження.

  • Загальний аналіз крові 26.04.99 р.

Еритроцити

4,5 х 10 12 г / л

Гемоглобін 147 г / л

Кольоровий показник

0.97
Тромбоцити
Лейкоцити

5,6 х 10 9 г / л

Базофіли ---
Еозинофіли 3%
Нейтрофіли: Міелоц. ---
Юні ---
Паличкоядерні 1%
Сегментоядерние 45%
Лімфоцити

47% (норма 18-40%)

Моноцити 3%
Індекс зсуву 1
ШОЕ 3 мм / год

Лімфоцитів-47% У периферичної крові виявляється лімфоцитоз, обумовлений вірусним ураженням організму.

Загальний аналіз сечі (26.01.99):

  • Загальний аналіз сечі 14.04.99 р.

Колір темно-жовтий

реакція кисла

питома вага 1014

прозорість непр.

білок немає

цукор немає

Мікроскопія осаду.

  1. Жовчні пігменти - виявлено.

  2. Епітеліальні клітини

  • Плоскі 0-1-2 в п / з

3. Лейкоцити 1-3-4 в п / з

4. Еритроцити незмінені 0-1-6

  • Дослідження на Rh, групу - Rh - негативний, група крові II.

  • АТ до ВІЛ не виявлені

  • Біохімічний аналіз крові

Число / показник

Білок загальний

г / л

норма 65-85 г / л

Білірубін загальний

мкмоль / л

норма:

до 20 мкмоль / л

АлАТ

од.

норма до 40 од.

АсАТ

од.

норма до 40 од.

Тимолова проба


Норма до 5 од

Сулемовая проба

Мл

Норма 1,8-2,5 мл


27.04. 99

74

Альб-37

179,1

прям-123, 30

1626 1353 9,9 1,8
7.05.99 -

184,1

прямий-131

1255 843 13,2 1,3
12.05.99 -

90

прямий-53

854 640 7,9 1,8

Протеінограмма (28.04.99):

Альбуміни -62,1

Глобуліни- 1 -2,5%,  2 -7,6%,  -9,8%,  -18,0%
Біохімічний аналіз крові свідчить про білірубінеміі, в основному за рахунок його прямої фракції, підвищення рівня трансаміназ, які значно знизилися за час перебування в стаціонарі, а так само про підвищення тимолової та зниженні сулемової проб в порівнянні з нормою. Вірус гепатиту вражає гепатоцити, тому дані біохімічні показники характерні для цитолітичного синдрому, так само мезенхімально-запального та холестатичного.

  • Дослідження калу 6.05.99 р.

Форма - оформлений

Колір - світлий

Мила + + +

Слиз +
Яйця глистів не виявлено

  • Аналіз сечі по Нечипоренко 6.05.99.

Лейкоцити 1750

Еритроцити 250

  • Діастаза сечі 28.04.99

16 од

  • Висновок про результати хіміко-токсикологічного дослідження (кров, сеча) 28.04.99.

Нейролептики - abs

Алколоїди опію - abs

Барбітурати - abs

Похідні барбі кислоти - abs

Транквілізатори - abs

Ефедрин, ефедрон - abs

Кокаїн - abs

Фосфоорганіческіе з'єднання ---

Важкі метали ---

Холестерин 3,1

Глюкоза 5,0

  • Коагулограма 29.04.99.

ПТІ - 53%

I-II фази - уповільнені

III фаза - прискорена

IV - замедленна

6.05.99.

ПТІ - 56%

I - II фази - в нормі

III - прискорена

IV - в нормі

  • Специфічні маркери вірусного гепатиту (дослідження крові)

27.04.99.

анти-HEV - сум - "отриц"

анти-HAV IgM - «отриц»

анти-HDV - сум - "отриц"

анти-HCV - сум - "отриц"

HbsAg - виявлений

IgG, IgM до HbcorAg - виявлено

IgM до HВеAg - виявлено

  • 26.04.99 RW (-) негативний

  • УЗД - ШКТ 28.04.99.

Печінка збільшена, неоднорідна, помірної ехогенності.

122х54/55, ворітна вена - 8, холедоха - N, жовчні протоки помірно розширені, жовчний міхур скорочений, стінки ущільнені 8 мм, прсвет - N.

Підшлункова залоза - N (7 - 122 мм)

Висновок: хронічний гепатит. Ознаки внутрішньопечінкового холестазу. Гострий холецистит.

7.05.99.

УЗД - ШКТ (жовчний міхур)

Розміри 63х20, стінки ущільнені до 5 мм, просвіт - N.

Висновок: відлуння ознаки холециститу.

28.04.99.

Консультація норколога.

Зі слів, в / в вводить ефедрин. Наркотизацію почав 2 місяці тому. Наркотизованих 3-4 рази на тиждень по 15,0.

Остання наркотизація 3 тижні тому. Вливання багаторазові (в один день) заперечує. Залежність сформована.

Об'єктивно: синдром хронічної інтоксикації.

Діагноз: ефедринових наркоманія I ступеня.

Рекомендації: спостереження нарколога.

Диференціальний діагноз.
Весь симптомокомплекс у даного хворого дозволяє поставити нам діагноз вірусного гепатиту з Парентеральні механізмом передачі. Але для постановки остаточного діагнозу потрібне проведення диференційної діагностики між подібними захворюваннями, як інфекційними (вірусний гепатит А, жовтяничним форми лептоспірозу), так і неінфекційними (механічна жовтяниця та ін).

Так само необхідно виключити вірусний гепатит А. При ньому так само є циклічність захворювання, жовтяниця, але але початок гостре і з вираженим синдромом інтоксикації: у вигляді нудоти, блювоти, відсутність апетиту, короткочасного павишенія температури, а в нашого хворого початок більш поступове всі симптоми менш виражені: нудота не постійна, апетит трохи знижено, блювоти не було, температура підвищувалася протягом двох днів (23.04.99 та 24.04.99 - вже в жовтяничний період до 37,0 С 0), до якого надалі приєднується синдром ураження печінки з холестазом (жовтяниця, темна сеча, обсчвеченний кал, увелечение розмірів всієї печінки), у нашого хворого, так само спостерігалися всі ці симтомов, але єдино більше була збільшена ліва частка печінки. Поліпшення стану хворого з появою жовтяниці, що суперечить станом нашого хворого, у нього з появою жовтяниці симтомов посилилися. Переджовтяничний період часто по грипоподібним типу тривалістю приблизно 6 днів, у даного хворого тривалість склала 15 днів і не була гріпподобной; важливе значення має еіпідеміологіческій анамнез: механізм передачі вірусу гепатиту А - фекально-оральний, так само важливо зазначити відмінність в інкубаціоннм періоді, який при вірусному гепатиті А в середньому дорівнює 1 місяця - хворий ж живе в хороших побутових умовах, правила особистої гігієни дотримується і за 1,5 місяці до захворювання контакту з хворими на вірусний гепатит А не було, тоді як контакт з хворими на вірусний гепатит В - був, так ж важливо, те що хворий внутрішньовенно вводить наркотики (ефедрин), було протезування зубів у вересні 1998 року і має часті випадкові статеві зв'язки, все це відразу наводить на думку про парентеральному механізмі інфікування. Основне значення в диференціальній діагностиці має виявлення специфічних маркерів: анти-HAV IgM - «отриц», і виявлені HbsAg +, HBc - Ag +, HBe - Ag +, анти-HBcor сум - виявлені, Ат до Hbe Ig M - обнаруж. Що дозволяє остаточно відкинути припущення про вірусному гепатиті А, і підтверджує наявність вірусного гепатиту В.

Проведемо диференціацію між вірусним гепатитом і жовтяничній формою лептоспірозу, тому що при цих захворюваннях виявляється жовтяниця, хвороблива збільшена печінка, висока білірубінемія. Але для лептоспірозу важливі дані епідіміологіческого анамнезу: купання у забруднених водоймах, контакт з тваринами десь за 30 днів до захворювання, що хворий заперечує. У нього в епідіміологіческом анамнезі звертає на себе увагу систематичне внутрішньовенне введення ефедрину, у вересні 1998 року - протезування зубів; випадкові статеві зв'язки. Контакт з хворими на гострий вірусний гепатит В, куріння, так само анашакуреніе, безладні статеві зв'язки. Різні й переджовтяничний період. При лептоспірозі токсичні прояви виражені яскравіше і мають особливості: хворі скаржаться на високу температуру тіла, сильний головний біль, велику слабкість; дуже характерно - міалгії, особливо литкових м'язів; захворювання починається гостро, при цьому можуть виявляється герпетичні висипання, поліморфний висип, збільшення лімфатичних вузлів , у Осмоловського - токсичні явища були менш виражені, високої температури взагалі не було, захворювання почалося не гостро, міалгій не було, висипу, збільшення лімфовузлів так само не було, виявляються більш астенічні симптоми (загострення запахів, зниження апетиту, порушення акомодації). З виникненням жовтяниці симптоми інтоксикації при лептоспірозі зменшуються, у даного хворого навпаки - всі симптоми посилилися, з'явилися нові скарги: постійну нудоту, посилилася загальна слабість, ще більше знизився апетит. Але при лептоспірозі у жовтяничний періоді ми можемо виявляти геморагії і ураження нирок (анурія, болючість у поперековій області, протеїнурію, азотемію), чого ми ні у хворого. Остаточно отдеффірінціровать ці захворювання дозволять лабораторні методи. При лептоспірозі в крові визначається нейтрофільний лейкоцитоз і прискорена ШОЕ. Дуже важливі біохімічні показники: при високому рівні білірубіну при лептоспірозі помірно підвищена активність АлАТ і АсАТ, на відміну від лабораторних аналізів даного хворого. При лептоспірозі ж спостерігається підвищення активності лужної фосфотаза, невелике зниження протромбінового індексу, білково-осадові проби зазвичай не змінюються. У хворого висока активність АлАТ при високому рівні білірубіну, змінені белковоосадочние проби, що дає ще один "плюс" на користь вірусного гепатиту. І, нарешті, лабораторні дослідження, спрямовані на виявлення збудника (бактеріологічний, серологічний) дають виявлення у хворого HbsAg +, HBc - Ag +, HBe - Ag +, анти-HBcor сум - виявлені, Ат до Hbe Ig M - обнаруж що дозволяє остаточно поставити діагноз вірусного гепатиту В і виключити лептоспіроз.

Важка диференційна діагностика у даного хворого вірусного гепатиту і механічних жовтяниць, тому що початок захворювання поступове, без виражених симптомів інтоксикації, мала місце жовтяниця, потемніння сечі, високий рівень загального білірубіну, що характерно для обох захворювань. Механічна жовтяниця розвивається в результаті часткової або повної непрохідності жовчовивідних шляхів з порушенням пасажу жовчі в кишечник. Вона частіше обумовлена ​​холедохолітіаз, стриктурою великого дуоденального сосочка, пухлиною головки підшлункової залози і жовчовивідних шляхів. На відміну від гепатиту для механічної жовтяниці не характерний особливий епідеміологічний анамнез. Захворювання розвиваються поступово, але у даного хворого спостерігалася циклічність (переджовтяничний період, жовтяниця), а для механічної жовтяниці - повільне, прогресуюче наростання симптомів. При механічній жовтяниці біль буде мати більш виражений, інтесивніше, нестерпний характер, тоді як у нашого хворого болю періодичні, не інтенсивні, терпімие.Так при підпечінковій жовтяниці шкірний покрив набуває жовтувато-зелене забарвлення, а при обтурирующих жовчовивідні шляхи пухлинах - характерний землистого відтінку. При дуже тривалої механічної жовтяниці шкірний покрив набуває червонувато-бронзове забарвлення. У даного хворого колір шкіри жовтий з шафрановим відтінком, змінюється лише його інтенсивність. У даного хворого відзначалася жовтяниця в поєднанні з блідістю шкірних покривів. Шкірний свербіж при механічних желтухах виражений, у хворого він так само спостерігався. Печінка при обтураційних желтухах частіше не збільшена, безболісна і еластичної консистенції. У хворого вона збільшена (на момент надходження-25.04.99 виступала на 3 см з під краю реберної дуги), чутлива, плотноеластіческой. В аналізі крові відзначають збільшення ШОЕ, лейкоцитоз (при гострому холециститі в поєднанні з холелітіазом). Трансамінази підвищені дуже незначно при механічній жовтяниці, а ось активність лужної фосфатази збільшена в декілька разів, білково-осадові проби не змінені. У хворого навпаки. Вирішальними в диференціальної діагностики цих захворювань будуть інструментальні методи (для підтвердження механічної жовтяниці) і серологічні (для підтвердження вірусного гепатиту і його ідентифікації). Дані за поразку паренхіми печінки і знаходження HbsAg +, HBc - Ag +, HBe - Ag +, анти-HBcor сум - виявлені, Ат до Hbe Ig M - обнаруж дозволяє відкинути механічну жовтяницю у даного хворого.

Обгрунтування клінічного діагнозу.

З огляду на дані попереднього, диференціального діагнозу, дані лабораторного дослідження з цитолітичним синдромом (збільшення активності АЛТ до 1626 і АСТ до 1353), мезенхімально-запальним синдромом (підвищення тимолової проби і зниження сулемової проби до 13,2 і 1,3 відповідно) і синдромом холестазу (збільшення загального биллирубина до184, 1 за рахунок прямої фракції 131), а так само враховуючи виявлення специфічних маркерів вірусного гепатиту (HbsAg +, HBc - Ag +, HBe - Ag +, анти-HBcor сум - виявлені, Ат до Hbe Ig M - обнаруж) можна поставити діагноз:

Гострий вірусний гепатит В (HBs - Ag +, HBc - Ag +, HBe - Ag +, ант і-HBcor сум - виявлені, Ат до Hbe Ig M - обнаруж). Жовтянична форма. Середнього ступеня тяжкості.

План лікування.

  1. Базисна терапія

А) режим щадний з обмеженням рухової активності, постільний

Б) лікувальне харчування - стіл № 5 за Певзнером.

  1. Лікарська терапія.

А) дезінтоксикаційна терапія (гемодез, 5% розчин глюкози з додаванням солей калію, поліонние буферні розчини («Трисоль», «Ацесоль», «Квартосоль»), реополіглюкін, препарати плазми).

  1. вітомінотерапія (А, В, С, Е)

  2. гепатопротектори (есенціале форте, калію оротат та ін)

  3. інгібітори протеолітичних ферментів (контрикал)

  4. адсорбенти жовчних кислот

  5. ферментні препарати

  6. кокарбоксилаза, метилурацил, токоферол - для корекції метаболізму й енергетики гепатоцитів

  7. антибіотикотерапія (для лікування супутнього гострого холециститу) - ам

піцілін - 1,0 4 рази на день в / м протягом 10 днів.

10.спазмолітіческіе засоби (папаверин, трентал та ін)


Щоденник.

Дата Стан хворого

Призначення


6.04.99.

t = 36,7 0

Ps = 80

АТ 120/70 мм рт

ЧДД = 17в '


Стан середньої важкості, свідомість ясна.

Скарги: на загальну слабкість, головний біль, безсоння ночами, нудоту, зниження апетиту, шкірний свербіж. Так само на відчуття тяжкості в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, особливо після їжі.

Шкірні покриви темно-жовтого кольору, нормальної вологості, склери иктеричность, мова сухуватий, біля кореня обкладений сірим нальотом

Тони серця ясні, ритмічні, патологічних шумів немає.

Дихання везикулярне.

При поверхневій пальпації живота-живіт м'який, помірно болючий в правому підребер'ї, при глибокій пальпації печінка тугоеластіческой консистенції, чутлива, виступає на 3 см з-під реберної дуги. Розміри печінки по Курлову-14/3х10х9 см; селезінки - 10х8.

Набряків немає, діурез збережений, сеча темна, стілець 1 раз на день, кал світлий, оформлений.

Режим постільний

дієта № 5

папаверин 2мл х 2раза на день в / м

S. Glucosae 5% - 400 мг

Інсулін 4 од

S. KCl 4% - 30 мл

Трентал 5 мл 1 раз на день + 200 мл NaCl 0,9% в / в

Контрикал 40 тис. од.

Поліфепан 1 ст ложка х 3 рази на день

Панкреатин 1т х 3р. в день

Політвітаміни 1т х 3 рази


8.04.99.

t = 36,6 0

Ps = 68

АТ 125/70 мм рт

ЧДД = 16в '


Стан задовільний, свідомість ясна.

Скарги: на загальну слабкість, головний біль, нудоту, свербіж шкіри. Так само на відчуття тяжкості в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, особливо після їжі.

Шкірні покриви темно-жовтого кольору, нормальної вологості, склери иктеричность, язик вологий, біля кореня обкладений сірим нальотом

Тони серця ясні, ритмічні, патологічних шумів немає.

Дихання везикулярне.

При поверхневій пальпації живота-живіт м'який, помірно болючий в правому підребер'ї, при глибокій пальпації печінка тугоеластіческой консистенції, чутлива, виступає на 3 см з-під реберної дуги. Розміри печінки по Курлову-14/3х10х9 см; селезінки - 10х8.

Набряків немає, діурез збережений, сеча темна, стілець 1 раз на день, кал світлий, оформлений.

Режим постільний

дієта № 5

СЗП в / в 300 мл

50 мг преднізолону і відключити систему

папаверин 2мл х 2раза на день в / м


Трентал 5 мл 1 раз на день + 200 мл NaCl 0,9% в / в

Гемодез - 400 мг

Контрикал 40 тис. ОД

Поліфепан 1 ст ложка х 3 рази на день

Панкреатин 1т х 3р. в день

Політвітаміни 1т х 3 рази



10.04.99.

t = 36,6 0

Ps = 66

АТ 120/65 мм рт

ЧДД = 16в '


Стан задовільний, свідомість ясна.

Скарги: на загальну слабкість, головний біль, свербіж шкіри. Так само на відчуття тяжкості в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, особливо після їжі.

Шкірні покриви жовтого кольору, нормальної вологості, склери иктеричность, язик вологий, біля кореня обкладений жовтуватим нальотом

Тони серця ясні, ритмічні, патологічних шумів немає.

Дихання везикулярне.

При поверхневій пальпації живота-живіт м'який, помірно болючий в правому підребер'ї, при глибокій пальпації печінка тугоеластіческой консистенції, чутлива, виступає на 2,5 см з-під реберної дуги. Розміри печінки по Курлову-13,5 / 2,5 х10х9 см; селезінки - 10х8.

Діурез в нормі, сеча темна, стілець 1 раз на день, кал світлий, оформлений.

Режим постільний

дієта № 5

NaCl 0,9% 200 ml + цитохром З 10 мг

Контрикал 40 тис. ОД

Папаверин 2% - 2 мл в / м 2 рази на день

Р. Рінгера 400 мг

Еуфілін 2,4% - 10 мг

Політвітаміни 1т х 3 рази

Мезим-форте 1т х 3 рази

Поліфепан 1 ст ложка х 3 рази на день



12.04.99.

t = 36,7 0

Ps = 70

АТ 125/70 мм рт

ЧДД = 16в '


Стан задовільний, свідомість ясна.

Скарги: слабкість, свербіж шкіри. Так само на відчуття тяжкості в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, особливо після їжі.

Шкірні покриви жовтого кольору, нормальної вологості, склери иктеричность, язик вологий, біля кореня обкладений жовтуватим нальотом

Тони серця ясні, ритмічні, патологічних шумів немає.

Дихання везикулярне.

При поверхневій пальпації живота-живіт м'який, помірно болючий в правому підребер'ї, при глибокій пальпації печінка тугоеластіческой консистенції, чутлива, виступає на 2 см з-під реберної дуги. Розміри печінки по Курлову-13/2х10х9 см; селезінки -9,5 х8.

Діурез в нормі, сеча темна, стілець 1 раз на день, кал забарвлений, оформлений.

Режим постільний

дієта № 5

Контрикал 40 тис. ОД

S. Glucosi 3% - 800,0

S. NaCl 4% - 30,0

MgSO 4 25% - 10,0

Інсулін 6 од

Папаверин 2% - 2 мл в / м 2 рази на день

Ессенціале-форте по 2 капсули 3 рази на день

Політвітаміни 1т х 3 рази

Мезим-форте 1т х 3 рази

Поліфепан 1 ст ложка х 3 рази на день



14.04.99.

t = 36,6 0

Ps = 70

АТ 120/70 мм рт

ЧДД = 17в '


Стан задовільний, свідомість ясна.

Скарги: слабкість.

Шкірні покриви тулуба і кінцівок тілесного кольору, нормальної вологості, шкіра обличчя ще має незначний желушний відтінок склери субіктерічності, язик вологий, біля кореня обкладений жовтуватим нальотом

Тони серця ясні, ритмічні, патологічних шумів немає.

Дихання везикулярне.

При поверхневій пальпації живота-живіт м'який, безболісний, при глибокій пальпації печінка тугоеластіческой консистенції, безболісна, виступає на 2 см з-під реберної дуги. Розміри печінки по Курлову-13/2х10х9 см; селезінки -8,5 х7.

Діурез в нормі, сеча світло-жовта, стілець 1 раз на день, кал темний, оформлений.

Режим постільний

дієта № 5

Контрикал 40 тис. ОД

Глюкоза 5% - 400

Інсулін 4 од

S. KCl 4% - 30 мг

Р. Рінгера - 400 мг

Еуфілін 2,4% - 2 мг

Ессенціале-форте по 2 капсули 3 рази на день

Політвітаміни 1т х 3 рази

Мезим-форте 1т х 3 рази

Поліфепан 1 ст ложка х 3 рази на день




Епікриз.

Хворий Осмоловський Юрій Семенович вступив 25.05.99. у ГИНУВ. На підставі скарг: на загальну слабкість, дратівливість, головний біль, безсоння ночами, нудоту, загострення всіх запахів, значне зниження апетиту, пожовтіння шкіри обличчя, тулуба і склер, шкірний свербіж. Так само на відчуття тяжкості в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, особливо після їжі, епідеміологічного анамнезу, лабораторно-інструментального дослідження був поставлений остаточний діагноз: гострий вірусний гепатит В (HBs - Ag +, HBc - Ag +, HBe - Ag +, анти- HBcor сум - виявлені, Ат до Hbe Ig M - обнаруж). Жовтянична форма. Середнього ступеня тяжкості. Було призначене лікування, в результаті якого стан значно покращився: з'явився апетит, пройшов свербіж, дещо спала желтушность, пройшла тяжкість у правому підребер'ї, сон став спокійним і глибоким; покращилися лабораторні показники (знизився цитолітичним АЛТ - 854 (при надходженні - 1626), АСТ - 640 (при надходженні - 1353), мезенхімально-запальний (тимолова 7,9 (13,2), сулемовая 1,8 (1,3) і холестатичний (загальний біллірубін 90, прямий 53 (при надходженні 184,1, прямий 131 ). Спостерігається позитивна динаміка, отже рекомендовано продовжити призначене лікування. Спостереження за хворим припинено у зв'язку із закінченням курації.

Прогноз.

Для здоров'я - несприятливий, враховуючи тяжкість перебігу захворювання, а так само спосіб життя хворого.

Для життя - сумнівний.


.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
66.5кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія хвороби - Інфекційні хвороби гострий вірусний гепатит В
Історія хвороби - Інфекційні хвороби хронічний вірусний гепатит
Історія хвороби - Інфекційні хвороби вірусний гепатит А
Історія хвороби - Інфекційні хвороби вірусний гепатит C
Історія хвороби - Інфекційні хвороби вірусний Гепатит В
Історія хвороби - Інфекційні хвороби бульозної-геморагічна рожа
Історія хвороби - Інфекційні хвороби гостра дизентерія
Інфекційні хвороби хронічний вірусний гепатит
Вірусний гепатит А історія хвороби
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru