приховати рекламу

Історія хвороби по хірургії - рак шлунка

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ ПО ХІРУРГІЇ.


1. Паспортна частина

П.І.Б. Чулкін Анатолій Веніамінович

Стать чоловіча

Вік 1951

Професія інженер

Дата і час надходження в клініку 19 березня 1996

2. Скарги при надходженні: на нудоту що як правило закінчується блювотою, виникає через 1 - 2 години після прийому гострої, солоної, смаженої їжі та алкоголю. (Блювотні маси без домішки крові і жовчі.)

Скарги з боку серцево-судинної та дихальної систем: на задишку, серцебиття, слабкість в ногах при фізичному навантаженні (підйом на другий поверх, ходьба швидким кроком). Задишка і серцебиття у спокої проходять через 10 - 15 хвилин. Також пред'являє скарги на перебої серцебиття в спокої виникають один два рази на день.

Скарг з боку нервової та сечостатевої системи немає.


3. Історія хвороби. Вважає себе хворим з початку грудня 1995 року, коли вперше відзначив підвищення температури до 38,8 С, загальну слабкість, швидку стомлюваність під час роботи, хворий розцінив цей стан як грип і лікувався самостійно (анальгін 2 таблетки на день, еритроміцин 2 таблетки 2 рази в день, вітамін С по 2-3 драже на день). Стан дещо покращився: температура стала 37,2, загальна слабкість дещо зменшилася проте хворий відзначав швидку стомлюваність під час роботи і зниження працездатності. Через 1 - 2 дні виникали подібні епізоди підвищення температури проте хворий лікувався самостійно при цьому температура нижче 37,0 ніколи не знижувалася. Приблизно 1 - 2 січня через 1 годину після прийому алкоголю і гострої їжі хворий відчув почуття дискомфорту в епігастральній ділянці, незабаром з'явилася нудота яка закінчилася блювотою. Блювотні маси були без домішки крові та жовчі, блювота принесла полегшення. При більш детальному опитуванні з'ясувалося що подібні епізоди мали місце у пацієнта протягом останніх двох років, але він пов'язував його з переходом на грубу їжу і не надавав цьому особливого значення. (За останні 2 роки втратив у вазі на 15 кг, без видимих ​​причин. ) В цей же час зауважив що кал придбав темно чорне забарвлення. У подальшому виникали подібні епізоди, хворий розцінював це як переїдання гострою їжею і не надавав цьому особливого значення. 19 лютого під час чергового погіршення загального стану: крім слабкості та швидкої стомлюваності під час роботи з'явилося відчуття тяжкості в ногах, серцебиття задишка які виникали при невеликому фізичному навантаженні (підйом на 1 поверх). Пацієнт викликав додому дільничного лікаря, який поставив діагноз ГРЗ рекомендував постільний режим протягом 3 днів, анальгетики, вітамін С, антигрипін. Хворий поліпшення стану не відзначав тому через п'ять днів звернувся в поліклініку за місцем проживання з тими ж скаргами. У поліклініці хворому були зроблені клінічний аналіз крові та аналіз сечі. На підставі даних клінічного аналізу крові (ШОЕ 65 мм \ год, гемоглобін 65 г / л) була запідозрений мієломна хвороба. Хворий був госпіталізований в клініку внутрішніх хвороб (16-3) лікарні Петра Великого для підтвердження діагнозу. Протягом 2 тижнів перебування в клініці були проведені лабораторні (клінічний і біохімічний аналізи крові, аналіз сечі) та інструментальні дослідження (рентгенографія черепа, легенів, ректороманоскопія, фіброгастроскопія, стернальную пункція і дослідження клітинного складу червоного кісткового мозку). У ході обстеження на підставі клінічних, лабораторних та інструментальних даних діагноз мієломна хвороба був відкинутий. Однак при фиброгастродуоденоскопии була виявлена ​​пухлина шлунка. З діагнозом карциноматоз шлунка пацієнт був переведений в факультетську хірургічну клініку ім. проф. В.А. Опель для подальшого лікування.


4. Історія життя хворого.

Народився в 1950 році в місті Ленінграді, третьою дитиною в сім'ї. До школи пішов в 7 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав, після закінчення середньої школи вступив до ЛИАП який успішно закінчив. з 1970 по 1972 служив у лавах Радянської армії офіцером. З 1972 року і по теперішній час працює в інституті імені Бонч-Бруєвича завідувачем лабораторії.

Сімейний анамнез: одружений з 1967 року має сина 26 років.

Другий раз одружений з 1986 року, від другого шлюбу дітей немає.

Спадковість: рідний дядько страждає виразковою хворобою шлунка, сестра страждає виразкою дванадцятипалої кишки з 13 річного віку. Мати пацієнта страждає на цукровий діабет.

Професійний анамнез: трудову діяльність почав у 22 роки, працював в лабораторії ЛИАП за фахом інженер. Робочий день нормований, робота не пов'язана з фізичним навантаженням і гіподинамією проте є постійна емоційне навантаження. Контакту з шкідливими речовинами і впливом несприятливих фізичних чинників немає. Відпустка надавалася щорічно, як правило в літній час.

Побутовий анамнез: проживає в окремій квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений задовільно. Живиться 3 рази на день гарячою їжею в достатній кількості, будинки.

Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції захворювання заперечує. Внутрішньом'язово, внутрішньовенно, підшкірних ін'єкції не було. За межі Ленінградської області за останні 6 місяців не виїжджав

Емоційно-нервово психічний анамнез: відзначає постійні стреси на роботі.

Перенесені захворювання: туберкульоз, сифіліс, і венеричні захворювання заперечує.

Звичні інтоксикації: палить з 25 років по пів пачки сигарет в день, алкоголем не зловживає.

Гемотрансфузійних анамнез: група крові, резус позитивна. Гемотрансфузій не було.

Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів та побутових речовин не зазначає.

Страховий анамнез: лікарняний лист з 19 лютого 1996 року.


5. Об'єктивне дослідження стану хворого.

Стан хворого задовільний. Положення активне. Статура, деформацій скелета немає. Зріст 175 см, вага 69.5 кг. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно (товщина шкірно-підшкірно-жирової складки над пупком 2 см). Шкірні покриви звичайного бліді, чисті. На обличчі в області виличні дуг з обох сторін відзначаються телеангіоектазії. Тургор шкіри збережений, шкіра суха, еластичність дещо знижена. Нігтьові пластинки по краях розшаровуються. Видимі слизові блідо-рожевого кольору.

Кістково-м'язова система. Загальний розвиток м'язової системи хороше, хворобливості при обмацуванні м'язів немає. Деформацій кісток, хворобливості при обмацуванні суглобів немає. Суглоби звичайної конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах в повному обсязі. Форма черепа мезоцефаліческая. Форма грудної клітки правильна.

Лімфатичні вузли не пальпуються.

Щитовидна залоза не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптомитиреотоксикозу відсутні.

Серцево-судинна система. Пульс 80 ударів на хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення. Однаковий на правій і лівій руці.

Пальпація області серця: верхівковий поштовх на пальпується.

Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості

Кордон місцезнаходження

права на 2см назовні від правого краю

грудини в 4 міжребер'ї


верхня на 4 ребрі біля лівого краю грудини


ліва на 2 см назовні від среднеключичной

лінії в 5 міжребер'ї.


Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості


права лівого краю грудини в 4 міжребер'ї


верхня у лівого краю грудини на 4 ребрі


ліва на 2см досередини від среднеключичной лінії в 5

міжребер'ї


Аускультація серця: тони серця приглушені, ослаблені на верхівці, ритмічні. У точці Боткіна чітко прослуховується систолічний шум.

При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій.


Система органів дихання. Форма грудної клітки правильна, обидві половини беруть участь в диханні. Дихання ритмічне невеликої глибини (при зміні положення з горизонтального у вертикальне дихання стає більш поверхневим). Частота дихання 24 за хвилину.

Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболезне4744нная, нееластична, голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів.

Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається виражений коробковий звук.

Топографічна перкусія легень:

лінія справа зліва


l.parasternalis 5 ребро -


l.medioclavicularis 6 ребро -


l.axillaris anterior 7 ребро 7


l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро


l. scapulars 10 межребер'я 10 межребер'я

l.paravertebralis на рівні остистого відростка

11 грудного хребця


Висота стояння верхівок легень:

ліворуч праворуч


спереду 5 см 5 см

ззаду на рівні остистого відростка 7

шийного хребця


Рухливість легеневих країв

справа 3 см

зліва 2 см


Аускультація легень: дихання ослаблене, що більш виражено при аускультації в нижніх відділах легеневих полів.

При бронхофоніі виявлено ослаблення проведення голосу в нижніх відділах легеневих полів.


Система органів травлення.

Огляд ротової порожнини: губи сухі атрофічним, червона облямівка губ бліда, суха перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.

ЖИВІТ. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених.

При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка. Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпуються. У епігастральній ділянці зліва визначається утворення округлої форми розміром приблизно 3 на 5 см, безболісне, легко смещаемое.

При орієнтовною перкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються.

Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.

ШЛУНОК. межі не визначаються, наголошується шум плескоту видимої перистальтики не відзначається.

КИШЕЧНИК. Обмацування по ходу ободової кишки безболісно, ​​шум плескоту не визначається.

Печінку і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги не виходить. Меж печінки по Курлову 9,8,7.

Жовчний міхур не прощупується. Симптом Ортнера негативний. Френікуссимптом негативний.

Підшлункова залоза. не прощупується.

Селезінка. Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.

Прямої кишки. Шкіра близько ануса звичайного кольору, без пошкоджень. Відзначаються 2 зовнішніх гемороїдальних, спавшихся вузла. Обстеження кишки до 5 см.

Болючості при проходженні пальця немає. Тонус сфінктера збережений. Болючості і нависання стінок кишки не відзначається. Передміхурова залоза не пальпується.

Сечостатевої системи. Нирки і область проекції сечоводів не пальпуються, покалачіваніе по поперекової області безболісно. Зовнішні статеві органи розвинені правильно, в мошонці пальпуються яєчка, плотноеластіческой консистенції.

Нервово-психічні СТАТУС. Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований в місці, просторі і часі. Сон і пам'ять збережені. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожильні рефлекси без патології. Оболонкові симптоми негативні. Зіниці розширені, жваво реагують на світло.


7.Предварітельний клінічний діагноз.

На підставі скарг хворого на нудоту що виникає через 1-2 години після прийому гострої, солоної їжі чи алкоголю, супроводжується відчуттям дискомфорту в епігастральній ділянці. Нудота як правило закінчується блювотою яка приносить полегшення, блювота без домішки крові та жовчі, а також на підставі скарг з боку серцево-судинної та дихальної системи: різку слабкість, задишку, серцебиття, важкість у ногах які виникають при легкому фізичному навантаженні (при надходженні хворий зазначав дані явища при підйомі на 1 поверх, в даний час при підйомі на 2 поверхи) і проходять в спокої через 10-15 хвилин,

а також на підставі скарг загального характеру: слабкість яка наростає до вечора, швидка стомлюваність під час роботи; також на підставі анамнезу захворювання: почуття дискомфорту і тяжкості в епігастральній ділянці після прийому їжі які вперше з'явилися в 1993 рік, зниження ваги на 15 кг за два останні роки) в початку грудня 1995 року стійке підвищення температури, яка не купірувався протизапальними засобами, лише періодично хворий відзначав зниження температури до 37,0 однак через 1-2 дні температура знову піднімалася до 38,7 - 39. Приблизно з того ж часу пацієнт відзначає періодична поява тупого болю поряд з нудотою і відчуттям дискомфорту в епігастральній ділянці які виникають після прийому гострої, солоної або смаженої їжі та алкоголю (навіть у невеликих кількостях), нудота як правило закінчувалася блювотою приносить полегшення, періодично хворий відзначає чорний стілець, на підставі об'єктивного дослідження: при дослідженні серцево-судинної системи виявлено: пульс 89 ударів на хвилину, ненаголошений, задовільного наповнення, низький; приглушення серцевих тонів, систолічний шум у точці Боткіна, при дослідженні дихальної системи виявлено: при перкусії грудної клітини виявляється коробковий звук над усією поверхнею легеневих полів, ослаблення голосового тремтіння при пальпації грудної клітки і ослаблення проведення голосових шумів при бронхофонии. При ііследованіі органів черевної порожнини і заочеревинного простору виявлено освіту в епігастральній ділянці розміром 5 на 3 см щільне, не смещаемое, безболісне (можливо збільшена ліва частка печінки). На підставі даних лабораторних досліджень які були проведені під час перебування хворого в клініці внутрішніх хвороб 16-3 пав.: Зниження гемоглобіну до 56 г \ л, еритроцитів до 1.9 на 10 в 12 ступені на літр крові, збільшення ШОЕ до 45 мм на годину, збільшення кількості тромбоцитів до 600, а також на підставі проведеного інструментального дослідження: при фіброезофагогастроскопіі виявлено: карцинома шлунку на тлі атрофічного гатсріта; поставлений попередній діагноз: карцинома антрального відділу шлунка, 3 стадії, на тлі атрофічного гастриту.

Супутні захворювання: ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

Лабораторні дослідження

1. клінічний і біохімічний аналіз крові

2.анализ сечі

3. аналіз калу на яйця глист, хімічне дослідження калу, реакція Грегерсена на приховану кров.

Інструментальні дослідження

1. фіброгастроскопія, біопсія та цитологічне дослідження біоптату для верифікації діагнозу

2. ультразвукове дослідження органів черевної порожнини

3. ректороманоскопія


8.Данние аналізів і спеціальних досліджень.

Клінічний аналіз крові від 24.02.96.

гемоглобін 56 г \ л

еритроцити 1.97 10 в 12 ступені на літр

кольоровий показник 0.86

кількість лейкоцитів 5.7 10 в 9 ступені на літр

еозинофіли 1

сегментеоядерние 4

лімфоцити 20

моноцити 15

ШОЕ 25 мм \ год

анізоцитоз + +, кількості + + +

гіпохромія + +

Клінічний аналіз крові від 16.03.96

гемоглобін 60 г \ л

еритроцити 3.1

тромбоцити 600 10 у 8 мірою на літр

анизо і пойкилоцитоз + + +

Клінічний аналіз крові від 24.03.96

гемоглобін 86 г \ л

еритроцити 3.01

кольоровий показник 0.82

кількість лейкоцитів 11.6

паличкоядерні 5

сегментоядерние 74

ШОЕ 50 мм \ год

анизо і пойкилоцитоз + + +

гіпохромія +


Аналіз сечі 19.03.96.

колір світло-жовтий

реакція кисла

питома вага 1012

білок 0.033 г \ л

цукор 0

лейкоцити 1-4 в полі зору

еритроцити свіжі 0-2 в полі зору

епітелій плоский 1-3 в полі зору

Біохімічний аналіз крові від 27.03.96.

білок загальний 64

альбумін 38

альфа 1 глобулін 6

альфа 2 глобулін 16

гамма глобулін 19

тимолова проба 17

сулемовая проба 2.0

АСТ 0.20

АЛТ 0.26

загальний білірубін 6

сечовина 5.0

холестерин і креатинін у межах норми.


Біохімічний аналіз крові від 28.03.96

білок загальний 63

альбумін 36

тимолова проба 11

сулемовая проба 5.1

калій 5.1

ліпопротеїди 43


Дані інструментальних досліджень

Ректороманоскопія: стінки кишки еластичні, колір кишки звичайний, патологічного вмісту немає, складки слизової звичайні, слизова блідо-рожева, ранимість слизової відсутня, судинний малюнок виражений, сфінктер без особливостей, зовнішні гемороїдальні вузли, що спали.

Висновок: зовнішні геморой, хронічний проктосигмоїдит.


Рентгенографія черепа 11.03.96. кістково-деструктивних змін не виявлено.


ЕКГ від 7.03.96: неповна блокада ніжки пучка Гіса, можливі порушення харчування міокарда передньої стінки.


Фиброгастроскопия: стравохід не змінений, кардіальний жом змикається повністю, в шлунку невелика кількість світлої рідини, складки слизової шлунка розташовуються хаотично, місцями не простежуються, слизова шлунка блідо-рожева, на 51-52 см від краю різців, приблизно на 11 см нижче кардії виявляється горбисте утворення, покрите гиперемированной ранимою слизової з ізязвленіямі щільне при біопсії, поширюється до воротаря. Біопсія з вихідного шлунка і тіла. Через воротар пройти не вдалося. Перистальтика не простежується. Висновок: ендоскопічна картина карциноми шлунка на тлі атрофічного гастриту.


9. Диференціальний діагноз.


Диференціальну діагностику раку шлунка необхідно провести з хронічним атрофічним гастритом, стенозом воротаря як ускладнення виразки пілоричного відділу шлунка, поліпоз шлунка.

Провідними симптомами в картині захворювання у пацієнта є нудота виникає після їжі, і закінчується блювотою, а також почуття дискомфорту в епігастральній ділянці, мелена, а також прояви анемії виникла на тлі хронічної крововтрати внаслідок виразки раку і можливо довго викликаного атрофічного гастриту. Втрата у вазі на 15 кг протягом останніх 2-х років, а також огиду від жирної їжі з'явилося приблизно з того ж часу.

Стеноз пілоричного відділу шлунка як ускладнення виразкової хвороби. Скарги хворого при стенозі як ускладнення виразки пілоричного відділу і стенозу виник в результаті стенозирования пухлиною аналогічні. Однак у першому випадку характерний тривалий виразковий анамнез передує виникненню стенозу (анамнез при цьому буде включати скарги хворого на голодні, нічні болі, що виникають через 1.5 - 3 години після прийому їжі, печія, має добовий ритм виникнення, блювота виникає на висоті болю і дає полегшення , прийом антацидів також полегшує стан хворого. загострення захворювання в осінньо-весняні періоди.) Клініка стенозу у нашого пацієнта розвивалася без попереднього виразкового анамнезу, поступово, без будь-яких різких загострень в осінньо-весняні періоди. Вирішальним діффернецільно-діагностичним моментом є фіброгастроскопія при якій виявлена ​​пухлина вихідного відділу желудка.Следовательно стеноз виник як ускладнення виразки пілоричного відділу також як і виразкова хвороба шлунка повинні бути виключені з ряду можливих захворювань у пацієнта. на підставі як клінічних даних так і даних інструментального дослідження.

Поліпи і поліпоз шлунка. поліпи мають вигляд виступають у просвіт шлунка округлих утворень, розташованих на тонкій ніжці або широкій основі. Поліпи локалізуються переважно в антральному відділі шлунка, приблизно у половини хворих бувають множинними. Захворювання часто протікає безсимптомно, в інших випадках скарги залежать від супутнього гастріта.Больних турбує біль в епігастральній ділянці, іноді вона пов'язана з прийомом їжі. Біль тупий, неінтенсивним, без іррадіації. Спостерігається відчуття важкості й тиску в надчеревній ділянці, нудота, печія, відрижка їжею або повітрям. Ці ознаки також мають місце у нашого хворого проте в клініці захворювання у нашого хворого є виражена анемія (зниження гемоглобіну до 70 г на л, підвищення ШОЕ до 65 мм \ год, збільшення кількості тромбоцитів - патогномонічні зміни крові для раку шлунка), зниження ваги на 15 кілограм протягом 2 років, лихоманка без видимих ​​причин, загальна слабкість та підвищена стомлюваність які характерні для поліпозу. При фіброгастроскопії у нашого хворого виявлено горбисте утворення з нерівними краями, складки над ним не простежуються не простежуються у той час як при ендоскопічному дослідженні поліпи мають вигляд кулястих або овальних утворень з гладкою поверхнею, чітко відмежовані від навколишньої тканини, колір їх зазвичай червоно, ніж слизова оболонка шлунка. Таким чином діагноз поліпоз шлунка слід виключити з ряду можливих захворювань у нашого пацієнта.

Хронічний атрофічний гастрит характеризується атрофічними змінами слизової оболонки шлунка та його секреторною недостатністю, вираженими в різному ступені. Для цього захворювання характерний розвиток шлункової і кишкової диспепсії (неприємний смак у роті, нудота, особливо вранці, відрижка повітрям, бурчання і переливання в животі, запори або проноси), відчуття тиску і розпирання в епігастральній ділянці після їжі.

Ці симптоми в невираженою ступеня (пацієнт пов'язував його з переходом на прийом більш грубої їжі) мали місце у нашого хворого протягом останніх років, проте за останній рік вони дещо видозмінилися (відчуття розпирання, тиску в епігастральній області посилилося, після рясної їжі стала з'являтися нудота яка як правило закінчувалася блювотою, поза прийому їжі ці відчуття не турбували хворого, апетит був збережений проте хворий почав втрачати поступово у вазі, незабаром стали проявлятися ознаки анемії (задишка і серцебиття при звичній фізичному навантаженні, швидка стомлюваність під час роботи, слабкість)). Таким чином цей діагноз не може бути відкинутий і швидше за все хронічний атрофічний гастрит плив у невираженою формі з'явився основою для розвитку раку шлунка у нашого хворого, на користь цього свідчать дані фіброгастроскопії при якій виявлені атрофічні зміни слизової шлунка.


12.Окончательний діагноз: рак шлунка 3 стадія,

Ускладнення основного захворювання: хронічна постгеморагічна анемія

Супутні захворювання: ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги.

Обгрунтування остаточного клінічного діагнозу в порівнянні з обгрунтуванням попереднього клінічного діагнозу без змін.


11. Переказ даних про сутність захворювання.

Анатомія та фізіологія шлунка.

За міжнародною анатомічної номенклатурою у шлунку розрізняють кардіальної частини, дно, тіло і привратниковую частину. У клінічній літературі вживається інше розподіл. Прийнято ділити шлунок на третині: верхню - кардіальний відділ, середню - тіло шлунка і нижню - пілоричний відділ. Межами між ними вважають умовні лінії, що ділять малу і велику кривизну на 3 приблизно рівних відрізка. Кардіальний відділ складається з 3 функціонально різних ділянок. Розрізняють власне кардіо - місце переходу стравоходу в шлунок, субкардіальний відрізок довжиною близько 5 см і дно - куполоподібної випинання, розташоване під діафрагмою. Злоякісні пухлини виникають в області кардіального отвору в субкардіальном відділі і в дні шлунка з неоднаковою частотою і розрізняються по клінічній картині.

У пілоричному відділі розрізняють широку частину - привратниковую печеру, або антральний відділ, і більш вузьку - канал воротаря. Пухлини, що виникають в каналі воротаря або розповсюджуються на цю ділянку, призводять до стенозу воротаря або порушення евакуації зі шлунка.

Надходить в шлунок їжа проходить по так званої шлункової доріжці, що представляє собою жолобок на малій кривизні, обмежений поздовжніми складками слизової оболонки. Не виключено, що з цим пов'язана велика частина пухлин у сфері малої кривизни.

Кровопостачання здійснюється за рахунок шлункових і шлунково-сальникових артерії. Ліві і праві шлункові артерії та вени проходять в малому сальнику вздовж малої кривизни шлунка. Уздовж великої кривизни між листками шлунково-ободової зв'язки розташовуються праві і ліві шлунково-сальникові судини. Короткі шлункові судини, які є гілками селезінкової артерії, беруть участь у кровопостачанні дна шлунка.

Лімфатичні судини поза шлунка розташовані уздовж кровоносних і утворюють 4 (по деяким авторам 3) колектора, за якими здійснюється лімфоотток і лімфогенне метастазування раку шлунка.

Оскільки кровоносні і лімфатичні судини і лімфатичні вузли розташовуються між листками сальників, останні при радикальній операції видаляються разом з резецируемой частиною ураженого шлунка.

Структура та функції слизової оболонки. Стінка шлунка має нерівну внутрішню поверхню з-за великої кількості складок, що складаються із слизової оболонки і підслизової основи. При рентгенологічному дослідженні проміжки між складками заповнюються контрастної суспензією, що дає можливість вивчити рельєф слизової оболонки.

Слизова оболонка шлунка вистелена циліндричним залозистим епітелієм. Епітелій формує залозки, розділені прошарками сполучної тканиною Найбільша кількість залоз розташовано в дні і тілі шлунка. Ці залози отримали назву власних залоз шлунка. Формують їх клітини продукують пепсиноген (головні клітини), соляну кислоту (парієтальні клітини) і мукоид (слизові клітини).

Пепсиноген в кислому середовищі перетворюються на пепсину, які розщеплюють білки до великих поліпептидів. Соляна кислота активує пепсиноген, викликає денатурацію і набухання білків. полегшує дію ферментів, забезпечує антибактеріальну дію шлункового соку, регулює рухову функцію шлунка.

Зниження секреції соляної кислоти при атрофічному гастриті призводить до підвищення рН та зменшення бактерицидних властивостей шлункового соку.

Слиз містить мукоїди, захищає слизову оболонку від механічних і хімічних ушкоджень. До числа продукуються залозами мукоидов відноситься гастромукопротеид (внутрішній фактор Касла), порушення синтезу якого призводить до В - 12 дефіцитної анемії. Така анемія може бути результатом спадково обумовленого атрофічного гастриту (перніціозна анемія)

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ.

Питання про фактори, що впливають на виникнення раку шлунка, складний і поки ще остаточно не вирішено. Найбільше значення надають характером харчування і надходженню з їжею в шлунок канцерогенних речовин, а також вітамінів, що надають захисну дію.

Залежність рівня захворюваності на рак шлунка від характеру харчування обумовлена ​​наявністю в харчових продуктах канцерогенних речовин. До їх числа відносяться ароматичні вуглеводні, нітрозосполук, ароматичні аміни та інші хімічні речовини.

Особливе значення надають нітрозаміни. У природних харчових продуктах їх виявляють рідко і в невеликих кількостях, практично нешкідливих для людини. Велика частина нітрозамінів синтезується ендогенно з вступників з їжею нітритів та нітратів. Цей процес під впливом ферментів, які виділяються мікробною флорою. Останню було багато виявляють у людей зі зниженою кислотністю шлункового соку.

У виникненні раку шлунка має значення споживання кухонної солі. Остання викликає гіперплазію слизової шлунка, знижує кислотність шлункового соку, руйнує слизовий бар'єр, внаслідок чого полегшується контакт канцерогенів з клітинами шлунка. У країнах з високою захворюваністю на рак шлунка (Японія) рівень споживання солі значно вище ніж у країнах з низькою захворюваністю (США). Важливе значення має куріння тютюну і зловживання алкогольними напоями.

Істотну роль у патогенезі раку шлунка відіграють ендогенні фактори, зокрема закид жовчі в шлунок з дванадцятипалої кишки. Жовчні кислоти ушкоджують слизову оболонку, призводять до посиленої проліферації і кишкової метаплазії епітелію, що сприяє виникненню злоякісно пухлини.

ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ. Пухлина може виникнути в будь-якому відділі шлунка. Поступово збільшуючись, новоутворення поширюється на суміжні відділи і навіть на весь шлунок. Визначити місце виникнення пухлини значних розмірів важко, тому прийнято відносити її до того відділу шлунка в якому розташована велика частина новоутворення хоча це не завжди відповідає місцю його виникнення.

Найчастіше рак розташовується в антральному відділі шлунка рідше - в середній третині на малій кривизні і в кардіальному відділі. Пухлини великої кривизни, передньої і задньої стінок дна шлунка, а також дифузне ураження органу спостерігаються рідко.

Макроскопічні форми. Злоякісне новоутворення може рости екзофітної, виступаючи в просвіт шлунка чи ендофітні, поширюючись переважно по стінці органу. Незалежно від особливостей росту центральна частина пухлини нерідко піддається виразки. Характер росту і вираженість некротичних процесів визначають зовнішній вигляд новоутворення.

Запропоновано різні класифікації макроскопічних форм раку шлунка. При ранньому раку широко використовується класифікація, запропонована японської асоціацією ендоскопістів згідно з якою розрізняють три макроскопічні форми: поліповідние, бляшковидную і виразок.

Поліповідние або піднесений, рак виступає в просвіт шлунка на широкій основі і нагадує поліп.

Бляшкоподібний або поверхневий рак має вигляд плоскої поверхневої виразки зі злегка виступаючими над поверхнею слизової оболонки краями.

Пухлини великих розмірів за зовнішнім виглядом ділять на 4 основні форми: грибоподібну, блюдцеообразную, інфільтративну і виразково-інфільтративну.

Грибоподібний або поліповідние, екзофітний рак представляє собою виступає в просвіт шлунка освіта, чітко відмежовані від навколишніх тканин. Пухлина має нерівну горбисту поверхню, іноді нагадує кольорову капусту.

Блюдцеобразная рак має вигляд великої виразки з щільним нерівним дном, покритим некротичним нальотом, і валікообразно краями.

При інфільтративному раку бугристого освіти не видно, инфильтрированная раковими клітинами стінка шлунка потовщена і ущільнена на великій відстані. В окремих випадках інфільтрація може поширюватися на весь шлунок.

Виразково-інфільтративний рак характеризується наявністю плоскої виразки, поступово переходить у инфильтрированную стінку шлунка. Краї виразки мало виступають над поверхнею слизової оболонки. Інфільтрація стінки захоплює велику площу, межа між инфильтрированной і незміненої слизової чітко не простежується.

Гістологічна будова. Рак шлунка зазвичай має будову аденокарциноми. Рідко зустрічаються недиференційовані пухлини, ще рідше - інші гістологічні форми (плоскоклітинний рак, аденокарціоноід).

В останні роки широко використовують поділ раку шлунка на інтестинального і дифузні типи.

Пухлина інтестинального типу складається з атипического епітелію з добре вираженим залозистим малюнком, що нагадує рак кишечника. Такий рак зустрічається переважно у чоловіків, зазвичай, у похилому віці. Новоутворення часто розташовується в антральному або кардіальному відділі, не схильне до розпаду. Сімейної схильності і зв'язку з групою крові А (2) не відзначається. Пухлина часто виникає на тлі атрофічного гастриту. У окружності її виявляють виражену дисплазію кишкового типу, з якою вона очевидно, патогенетично пов'язана.

Інтестинального тип поширений у регіонах з підвищеною захворюваністю на рак шлунка. Частота його залежить від характеру харчування і факторів зовнішнього середовища, він вищий в осіб, які належать до груп підвищеного ризику.

При дифузному типі залізистий малюнок відсутній. Клітини нагадують перстнеподібний, рівномірно заповнюють всі поля зору. Дифузний рак відрізняється інфільтративним характером росту і частим виразкою пухлини. Нерідко зустрічається в осіб молодого віку, з однаковою частотою у чоловіків і жінок. До цієї форми раку є генетична схильність, серед хворих переважають особи з А (2) групою крові. Зв'язок з кишковою метаплазією відсутня, хронічний атрофічний гастрит в окружності пухлини виявляють рідко. Залежність дифузного раку від факторів зовнішнього середовища, зокрема від характеру харчування, не виявлено. Цим пояснюється однакова частота його в регіонах з високою і низькою захворюваністю населення на рак шлунка.

Ріст і поширення пухлини. Клітини раку шлунка поширюються по стінці органу, шляхом проростання за межі шлунка, лімфогенного, гематогенного і імплантаційного метастазування.

Зростання вздовж стінки шлунка відбувається головним чином в багатому лімфатичними судинами підслизовому шарі, переважно в проксимальному напрямку. Тяжі і комплекси ракових клітин виявляють за межами видимих ​​меж новоутворення при інфільтрованою пухлинах на відстані до 7-8 см, а при екзофітних до 2-3 см. Рак кардіального відділу шлунка може поширюватися на абдомінальний і навіть на наддіафрагмальний відрізки стравоходу. рідше спостерігається перехід пухлини в дистальному напрямку на дванадцятипалу кишку, що суттєво погіршує прогноз.

Поширюючись за межі стінки шлунка, пухлини малої кривизни можуть проростати в малий сальник, ліву частку печінки, забрюшинную клітковину і підшлункову залозу. Пухлини, розташовані на передній або задній стінках ближче до великої крівізне.прорастают в поперечну ободову кишку, її брижі, шлунково-ободову в'язку і підшлункову залозу. Рак кардіального відділу і особливо дна шлунка поширюється на діафрагму. Поразка пухлиною оточуючих шлунок органів погіршує прогноз, але у багатьох хворих не виключає можливості радикального лікування.

Лімфогенне метастазування. Спочатку уражаються лімфатичні вузли, розташовані поблизу шлунка. Найчастіше метастази виявляють у лімфатичних вузлах вздовж лівої шлункової артерії, дещо рідше в пилорическую лімфатичних вузлах і в лімфатичних вузлах в окружності правої шлунково-сальникової артерії. Метастази в лімфатичних вузлах воріт селезінки зустрічаються головним чином при пухлинах верхньої третини шлунка. При раку антрального відділу може спостерігатися ураження лімфатичних вузлів печінково-дванадцятипалої зв'язки.

Поразка метастазами цих груп лімфатичних вузлів не перешкоджає лікуванню хворих за умови, що клітковина з ув'язненими в ній кровоносними судинами і лімфатичними вузлами під час операції вилучено одним блоком з резецируемой частиною шлунка.

Подальше розповсюдження ракових клітин по лімфатичній системі призводить до ураження лімфатичних вузлів, розташованих у заочеревинному просторі, в окружності підшлункової залози, корені брижі і в воротах печінки.

У деяких хворих лімфогенні метастази виявляють у віддалених лімфатичних вузлах, в тому числі надключичних, а також в пупку і яєчниках.

Метастази в надключичні лімфатичні вузли (Вірхова) розташовуються в лівій надключичній області у ніжок грудинно-соскоподібного м'яза. Уражені лімфатичні вузли мають округлу форму, щільну консистенцію, рухомі, безболісні при пальпації, конгломератів не утворюють. Розмір їх коливається від просяного зерна до 2 см в діаметрі.

Метастази в пупок представляють собою безболісне ущільнення величиною від горошини до 1.5 - 2 см в діаметрі. Зустрічається рідко. Наявність метастазу в пупок, так само як і в надключичні лімфатичні вузли, свідчить про занедбаності процесу.

Метастази в яєчники (крукенбергівским) мають лімфогенне походження. Поразка частіше двосторонній. При вагінальному дослідженні уражені яєчники промацуються у вигляді округлих безболісних утворень з гладкою поверхнею.

Крукенбергівским метастази нерідко бувають ізольованими. Наявність ізольованих метастазів в яєчники не є свідченням занедбаності пухлини. У таких випадках хворих оперують, видаляючи уражені придатки одночасно з резекцією шлунка.

Гематогенні метастази найчастіше вражають печінку, рідше - легкі, плевру, підшлункову залозу і нирки.

Імплантаційні метастази представляють собою дрібні ущільнення, розсіяні по парієтальної і вісцеральної очеревині. Вони нерідко супроводжуються асцитом.

Шніцлерівським метастаз - імплантаційний метастаз у околопрямокішечную клітковину. Вони промацуються при пальцьовий дослідженні прямої кишки у вигляді щільних безболісних утворень.

Стадії раку шлунка.

1 стадія - пухлина розмірами до 3 см, локалізована в слизовій оболонці і підслизової основі без регіонарних метастазів.

2 стадія - пухлина розмірами більше 3 см без проростання м'язового шару або пухлина будь-яких розмірів, що проростає в м'язовий шар, але без ураження серозного. У тому числі:

2а - метастази в регіонарні лімфатичні вузли відсутні.

2б - є одиночні (не більше) метастази в регіонарні лімфатичні вузли.

3 стадія - пухлина будь-якого розміру, проростає всю стінку шлунка або переходить на стравохід або дванадцятипалу кишку. Можливо спаяние з сусідніми органами або проростання зв'язкового апарату шлунка або верхнього листка брижі. У тому числі:

3а - метастази в регіонарні лімфатичні вузли відсутні

3б - є множинні метастази в регіонарні лімфатичні вузли

4 стадія - пухлина, що проростає в навколишні органи і тканини, або пухлина з віддаленими метастазами.

Клінічні прояви раку шлунка надзвичайно різноманітні і схожі з ознаками інших шлункових захворювань. Характерного симптому не існує. Виражені симптоми з'являються, коли пухлина досягає значних розмірів. У цей період можливість лікування хворого стає сумнівною.

Біль є найбільш частим симптомом. При розвинених формах пухлини вона зустрічається у 85 - 90% хворих. Іноді вона обумовлена ​​супутніми раку шлунковими захворюваннями, в інших випадках безпосередньо пов'язана з наявністю пухлини і викликається проростанням або здавлюванням нею нервових стовбурів.

Біль при ранньому раку мало виражена, відчувається як невизначене почуття тиску, ваги або повноти в епігастральній ділянці, що виникає після прийому рясної або трудноперевариваемой їжі. Ці відчуття настільки незначні і непостійні, що хворий не звертає на них уваги і, описуючи динаміку розвитку захворювання, нерідко випускає з виду цей період.

При розвинених формах раку шлунка больові відчуття набувають більш типовий характер. Вони стають постійними, тупими, досить стійкими, але не дуже інтенсивними, не пов'язані з прийомом їжі, виникають без видимих ​​причин або посилюються після їжі і навіть при вживанні звичних страв. Іноді такий характер болю зберігається тривалий час, аж до летального результату. В інших випадках інтенсивність болю поступово наростає і при поширенні пухлини за межі шлунка вона стає настільки сильною і болісною, що насилу знімається лікарськими засобами.

Майже як правило, біль відчувається в епігастральній ділянці; частіше відзначається розлитої характер болю, але вона може локалізуватися на невеликій ділянці поблизу середньої лінії, під мечовидним відростком, у правому або лівому підребер'ї. Зрідка при розташуванні новоутворення в області дна шлунка або в кардіальному відділі виникає біль в області серця, яку помилково трактують як стенокардію.

Біль частіше за все не іррадіює, але може віддавати в спину, лопатку, грудину, ліву руку. Іррадіація спостерігається при поширенні пухлини за межі шлунка.

Для раку характерна постійний біль, але інтенсивність її може змінюватися протягом доби. На деякий час біль може слабшати або навіть повністю зникнути, але потім виникає знову. В інших випадках, особливо при укритих виразками формах, вона може з'являтися тільки після їжі, бути інтенсивної і болісною, нагадуючи за характером біль при виразковій хворобі.

Зниження апетиту при раку шлунку зустрічається досить часто, але характер і ступінь вираженості цього симптому неоднакові. Деякі хворі втрачають почуття голоду і не отримують від їжі задоволення, в інших виникає відраза до певного виду їжі, частіше звичної, іноді - м'ясний або жирною. Іноді у хворих з'являється апетит, але потреба в їжі зникає після прийому перших порцій їжі.

Інші симптоми, властиві захворювань шлунка - відрижка, печія, нудота зустрічаються при раку шлунка часто, але будь-яких характерних особливостей при раку шлунка

не мають. Симптомами, які повинні насторожити лікаря, є почуття переповнення шлунка і стійка відрижка спочатку повітрям, а в подальшому - тухлим. Блювота спостерігається рідкісна, але закономірно виникає при значному звуженні просвіту шлунка пухлиною.

Окрім місцевих проявів, рак шлунка характеризується низкою загальних симптомів, таких як схуднення, слабкість, невмотивована втомлюваність, психічна лабільність або депресія, стан тривоги або втрата інтересу до навколишнього. Патогенез цих симптомів складний. Виникнення їх залежить не тільки від інтоксикації, викликаної злоякісним новоутворенням, але і від порушення шлункового травлення.

Схуднення спостерігається при різних захворюваннях шлунка, але при злоякісних новоутвореннях воно є у кілька разів частіше і нерідко виникає без видимої причини. У далеко зайшли стадіях, а також при стенозуючих процесах схуднення може досягти високого ступеня, аж до зникнення підшкірно-жирової клітковини і кахексії.

Різке схуднення хворого, як правило, змушує лікаря запідозрити злоякісну пухлину. Однак симптом цей характерний для пухлин великих розмірів. При ранньому раку втрата маси спостерігається рідше, приблизно у 20-30% хворих. З огляду на рідкість схуднення при непухлинних захворюваннях шлунка, цей симптом слід визнати досить інформативним.

Невмотивована слабкість, підвищена стомлюваність нерідко спостерігається у хворих на рак шлунка. Працездатність знижується. Звична робота, яку хворий раніше легко здійснював, виконується їм насилу. У процесі роботи або в кінці для хворий відчуває розбитість, сильну втому, потреба прилягти, відпочити.

А.І. Савицький у 1947 році виділив синдром малих ознак раку шлунка в який входять:

1. зміна самопочуття хворого, що виражається в появі протягом останніх тижнів або місяців невмотивованої загальної слабкості, зниженні працездатності, швидку стомлюваність

2. психічна депресія, що виявляється втратою радості життя, інтересу до навколишнього, до праці, апатією і відчуженістю

3.немотівірованное стійке зниження апетиту, іноді повна втрата його аж до відрази до їжі

4.явленія "шлункового дискомфорту" тобто втрата фізіологічного почуття достатку від прийнятої їжі, особливо якщо це супроводжується неприємними місцевими шлунковими симптомами - відчуттям тяжкості чи хворобливістю в подложечной області

5. безпричинне прогресуюче схуднення, що помічається або хворим, або його оточуючими, що супроводжується блідістю шкірних і слизових покривів і іншими проявам анемізації.

Клінічні форми розвиненого раку шлунка: рак тіла шлунка, рак кардіального відділу, пухлини дна шлунка, рак пілоричного відділу.

При раку пілоричного відділу (має місце у пацієнта) на перший план виступають симптоми стенозу воротаря, що розвивається протягом короткого часу. Виявляється відчуття тяжкості, відрижка з неприємним запахом, блювання їжею, з'їденої за кілька годин або напередодні. Хворі часто самі викликають блювоту, яка приносить їм тимчасове полегшення. При пальпації живота вдається виявити шум плескоту, а іноді промацати щільне утворення праворуч від хребта.

ДІАГНОСТИКА клінічний мінімум обстеження при підозрі на рак шлунка включає опитування, об'єктивне та лабораторне дослідження, рентгенографію і рентгеноскопію шлунка і (або) комплексне ендоскопічне обстеження.

Лабораторні дослідження:

У загальному аналізі крові найбільш постійною ознакою є підвищення ШОЕ, переважно при пухлинах значних розмірів. Підвищена ШОЕ служить додатковим діагностичним ознакою, оскільки при непухлинних захворюваннях шлунку поза загострення швидкість осідання еритроцитів зазвичай не підвищена. Анемія має гіпохромною характер, виникає в результаті кровотеч при розпаді пухлини. В інших випадках вона залежить від попереднього раку хронічного гастриту з атрофією слизової оболонки шлунка. Анемія наростає поступово, повільно, виникає частіше при новоутвореннях значних розмірів. При ранньому раку спостерігається рідко.

Шлунковий сік характеризується зниженням кислотності аж до ахілії. Діагностичне значення ахілії невисоко так як вона зазвичай є наслідком атрофічного гастриту. До того ж нормальна або підвищена кислотність не виключає наявності раку шлунка.

Аналіз калу на приховану кров: приховану кров виявляють з великою постійністю при укритих виразками і екзофітних формах пухлини.

Інструментальні методи.

Рентгенологічне дослідження включає рентгеноскопію грудної клітини і шлунка та рентгенографію шлунку. Рентгеноскопія грудної клітини дозволяє виключити рідко зустрічаються метастази в легені.

Для раку найбільш характерні:

1. дефект наповнення, зумовлений наявністю пухлини

2. деформації контурів шлунка

3.патологіческіе зміни рельєфу слизової оболонки

4. відсутність перистальтики в зоні пухлинного ураження

Дефект наповнення при екзофітної пухлини має вигляд округлої або овальної просвітління з рівними або поліциклічними контурами, що глибоко вдається в просвіт шлунка. При блюдцеобразние раку у центрі дефекту видно широке округле депо, заповнене барієвої суспензією, оточене піднятими у вигляді валика краями опухолі.Деформаціі контурів шлунка мають вигляд крайового дефекту наповнення при екзофітних пухлинах, що ростуть на малій або великій кривизні желудка.Прі ендофітний характері зростання просвіт органу може виявитися нерівномірно або циркулярно звуженим в антральному відділі, теле і навіть протягом всього шлунка. В інших випадках спостерігаються уступи і подритимі контурів, вкорочення малої кривизни або розпрямлення кута шлунка.

Патологічні зміни рельєфу слизової оболонки проявляються відсутністю складок, їх безладним розташуванням, появою звивистих і обривистих тіньових смужок, дрібних ізольованих вкраплень барієвої суспензії. Особливо велике значення має обрив складок слизової оболонки у краю дефекту.

Порушення перистальтики обумовлено інфільтрацією пухлиною м'язового шару шлунка. При цьому шлункова стінка стає непіддатливої ​​і ригидной. Перистальтичні хвилі, що йдуть зверху вниз, гаснуть у верхнього краю ураженої ділянки. Ця ознака добре вловлюється при пухлині малої кривизни.


Ендоскопічне дослідження у багатьох хворих є вирішальним методом дослідження. Воно включає огляд слизової шлунка за допомогою фіброгастроскоп і взяття матеріалу для гістологічного строенія.Обнаружіваемие при огляді картини різноманітні і відповідають описаним вище макроскопічними форм раку шлунка.


ПРОФІЛАКТИКА. Первинна профілактика раку шлунка зводиться до раціонального харчування, своєчасного виявлення та диспансеризації осіб групи підвищеного ризику.

Раціональне харчування полягає в зменшенні прийому солінь, копченостей і маринадів, зниженні частки перегрітих жирів у харчовому раціоні, збільшення споживання фруктів і овочів, багатих на вітаміни А і С. Істотною мірою є відмова від куріння і зловживання алкоголем. Велике значення в комплексі профілактичних заходів має диспансеризація групи підвищеного ризику, до якої відносять хворих із передраковими захворюваннями шлунка, а також кровних родичів хворих дифузною формою раку шлунка, особливо з А (2) групою крові.Повишенное увагу слід приділяти людям старше 50 років зі зниженою кислотністю шлункового соку.


ЛІКУВАННЯ. Рак шлунка може бути вилікуваний тільки хірургічним шляхом. За допомогою хіміотерапії або променевого лікування домогтися лікування неможливо. Радикальними вважаються два типи оперативних вмештельств: субтотальна резекція шлунка і гастректомія. При ранньому раку і екзофітних пухлинах виробляють субтотальную резекцію шлунка, при інфільтративному рості новоутворення - гастректомії. Економні резекції навіть при мінімальних розмірах пухлини неприпустимі через можливість мультицентрического зростання і дисемінації клітин на значну відстань від видимого краю новоутворення.

Субтотальна резекція шлунка. При субтотальної резекції малу кривизну перетинають, відступивши на 1.5 - 3.0 см від стравоходу, велику - на рівні нижнього полюса селезінки. У дистальному напрямку лінія перетину проходить через дванадцятипалу кишку на відстані 1.0 - 1.5 см за воротарем. При субтотальної резекції та інших радикальних операціях разом з резецируемой частиною шлунка повинні бути видалені регіонарні лімфатичні вузли. З цією метою одним блоком з шлунком видаляють великий і малий сальники з ув'язненими в них лімфатичними вузлами, а ліву шлункову артерію перетинають в шлунково-підшлункової зв'язці безпосередньо в місцях відходження від чревной артерії.

Після видалення препарату анастомоз між кукс шлунка і кишечником зазвичай накладають по одному з варіантів Більрот - 2. Часто віддають перевагу антирефлюксні анастомозу по Вітебського, при якому худа кишка перетинається в поперечному напрямку. При такому анастомозі зменшується закид жовчі в куксу шлунка, що розглядається як міра профілактики раку резецированного шлунка.

Резекція шлунка за Більрот -1 з прямим анастомозом між кукс шлунка і дванадцятипалої кишкою можлива при досить довгою дванадцятипалої кішке.Необходімимі умовами є дотримання радикалізму оперативного втручання та відсутність натягу між зшивають тканини при накладенні анастомозу.

Резекцію кардіального відділу шлунка виконують при екзофітних пухлинах верхньої третини, нижній полюс яких не поширюється дистальнее кута шлунка. Проксимальная лінія перетину проходить по стравоходу, відступивши не менше 3-5 см від верхнього краю пухлини, в дистальному напрямку січуть вся мала кривизна шлунка, а передня і задня стінки його перетинаються на відстані 5 см нижче пухлини. Анастомоз між стравоходом і залишилася кукс шлунка накладають на кшталт кінець в кінець або куксу шлунка вшивають наглухо, а для накладення анастомозу проробляють додатковий отвір в передній стінці шлунка (кінець в бік). Обов'язковим є видалення всіх груп регіонарних лімфатичних вузлів.

Гастректомія показана при інфільтративних формах раку, а також при великих екзофітних пухлинах, розташованих по обидві сторони від кута шлунка. Під час операції видаляється весь шлунок з обома сальниками та ув'язненими в них лімфатичними вузлами. лінії перетину органів проходять на відстані не менше 3-5 см від краю пухлини, проксимальна - по стравоходу, дистальна - по дванадцятипалої кишці.

Комбіновані операції застосовують при проростанні пухлини за межі шлунка в сусідні органи і тканини. Операція полягає в резекції шлунка по описаним вище принципам одним блоком з ураженої частиною сусіднього органу: поперечної ободової кишки, підшлункової залози, лівої частки печінки та ін У зв'язку з тим що при раку кардіального відділу шлунка часто спостерігається метастази в лімфатичні вузли воріт селезінки, деякі автори вважають спленектомія обов'язковим елементом радикальної операції з приводу пухлин верхнього відділу шлунка.

Паліативна операція.

Паліативна резекція шлунка показана при технічно легко удалимой пухлини. Під час операції разом з шлунком видаляють сальники з лімфатичним вузлами. операція ліквідує тяжкі симптоми і продовжує життя хворих на декілька місяців. Подальша ад'ювантна хіміотерапія іноді дозволяє збільшити тривалість життя оперованих.

Обхідний гастроентероанастомоз показаний при неоперабельному раку шлунка, ускладненому стенозом воротаря. Операція відновлює евакуацію вмісту зі шлунка, ліквідує болісну блювоту і покращує стан больних.Із-за можливого здавлення анастомозу метастазами в заочеревинні лімфатичні вузли звичайно накладають передній впередіободочний анастомоз на довгій петлі з додатковим Браунівському сполучення.

Реканалізація кардії, гастро-та еюностомію виконують при неоперабельному раку з метою усунення дисфагії. Як і при раку стравоходу, накладення стоми повинно проводитися до настання тяжких дистрофічних порушень. В іншому разі технічно проста операція супроводжується високою післяопераційної летальністю.


13. План лікування курує хворого і його обгрунтування.

Планується виконати операцію: субтотальную резекцію шлунка, як єдине можливе лікування даного захворювання.


14. Щоденник

22.03.96 Температура ввечері 37.2, температура вранці 36,8

Скарги на слабкість, важкість у ногах, при ходьбі швидким кроком, серцебиття виникає без видимих ​​причин, підвищену температуру тіла. Фізіологічні відправлення в нормі. АТ 130 \ 80 мм.рт.ст.

Загальний стан відносно задовільний. Пульс 80 ударів на хвилину, ненапряжен, задовільного наповнення. Дихання ослаблене, хрипів немає, тони серця приглушені, систолічний шум у точці Боткіна. Інших змін у внутрішніх органах і в області захворювання немає.

Призначення: режим 3, дієта 10. Дослідження: клінічний і біохімічних аналіз крові, аналіз сечі, аналіз калу, аналіз крові на RW, визначення групи крові.


23.03.96 Температура ввечері 36.8, вранці 36.9.

Скарги: без змін. Фізіологічні відправлення в норме.АД 130 \ 90.

Загальний стан відносно задовільний. Пульс 87 ударів на хвилину, задовільного наповнення, ненапряжен, однаковий на лівій і правій руках, частота дихання 23 на хвилину, дихання ослаблене, хрипів немає, тони серця приглушені, систолічний шум у точці Боткіна.

На 24 і 25 березня хворий був відпущений додому.

26.03.96. Температура ввечері 36.6, вранці 36.5

Скарги: без змін. Фізіологічні відправлення в нормі. АТ 120 90 мм.рт.ст.

Загальний стан відносно задовільно. Пульс 90 ударів на хвилину, ненаголошений задовільного наповнення. Дихання 20 разів на хвилину, при аускультації дихання ослаблене, хрипів немає. Тони серця приглушені, в точці Боткіна систолічний шум.


Мотивований діагноз. У зв'язку з тим що у хворого є стенозуючий рак вихідного відділу шлунка 3 стадії, клінічна картина стенозу антрального відділу, виражені загальні прояви пухлини (лихоманка, тромбоцітоцітоз, постгеморагічна хронічна анемія)

хворому після терапії спрямованої на корекцію анемії, показана радикальна операція: субтотальна резекція шлунка з накладанням гастроентероанастомозу по Більрот 2. Оперативне лікування є єдиним можливим у даному випадку, радикальна операція в цьому випадку дозволить усунути причину загальних проявів захворювання та попередити декомпенсацію стенозу шлунка, а також подальше прогресування процесу. У разі виявлення під час операції віддалених метастазів і перегляду діагнозу під час операції, неможливості виконання радикальної операції хворому буде зроблена паліативна операція: обхідний гастроентероанастомоз, що запобігає поява декомпенсації стенозу в майбутньому. Згода хворого операцію отримано. Група крові визначена А (2), резус позитивна.

План операції

1. Премедикація (атропіну сульфат, дроперидол, фентаніл)

2.Вводний наркоз

3. Інтубація трахеї

4. Виконання середньої серединної лапаротомії.

5. Ревізія органів черевної порожнини.

6.Мобілізація шлунка

7. Відсікання дванадцятипалої кишки і формування її кукси.

8.Резекція шлунка єдиним блоком з великим і малим сальником.

9.Наложеніе гастроентероанастомозу

10. Дренування черевної порожнини

11.Послойное зашивання рани черевної порожнини

12. Екстубація трахеї

Вибір знеболювання: загальна анестезія (премедикація: дроперидол, фентаніл, атропін, вступний масочний наркоз - ефір, інтубація трахеї і переведення на ШВЛ сумішшю ефіру і кисню)


Дата 27.03.96.

Операція: субтотальна резекція шлунка по Більрот 2

Початок операції 11 ч. 25 хвилин. Закінчення операції 13 ч. 25 хвилин.


Хірург: проф. Пострел Н.А.

Асистент: асс.Токарев С.С.

Анестезіолог: Фадєєв

Вид знеболювання: Премедикація: 1 мл 1% атропіну, дроперидол 2 мл, фентаніл 2 мл, вступний внутрішньовенний наркоз: тіопентал натрію 50 мг, масковий ефірний наркоз, інтубація трахеї і переведення на ШВЛ ефір і кисень.

Опис операції: після обробки операційного поля иодной настойкою, зроблена верхня серединна лапаротомія (розсічені шкіра, підшкірна жирова клітковина, апоневроз прямого м'яза живота, париетальная очеревина). При ревізії виявлено поодинокі, підозрілі на метастази освіти на поверхні правої частки печінки і очеревині, пухлина вихідного відділу шлунка з розпадом розмірами 10 на 10 см, стеноз вихідного відділу шлунка, конгломерати лімфатичних вузлів у зоні артерії гастродуоденаліс. Пухлина проростає в мезоколон, асциту нет.Удалось провести мобілізації шлунка одним блоком з конгломератом метастазів. Дванадцятипала кишка ушита кісетние і z-образними швами. Шлунок резецировать з великим сальником, накладено гастроентероанастомоз по Більрот 2, черевна порожнина осушена. Зроблено рахунок марлі та інструментів. Через анастомоз в дванадцятипалу кишку проведено трансназальная зонд, дренажна трубка кукси дванадцятипалої кишки. Рана передньої черевної стінки зашита наглухо. Резектованих шлунок з конгломератом вузлів і великим сальником спрямовані на гістологічне дослідження.

Під час операції перелито рідини:

Еритроцитарна маса 500 мл

Кровезамінюючими розчини 1400 мл

Кристалоїдні розчини 400 мл

Всього перелито 2300 мл

Хворий переведений у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

27.03.96.Жалоби на болі в області післяопераційного рубця, різку слабкість, головний біль, тупий біль у животі. Загальний стан важкий. Пульс 89 ударів на хвилину, ослаблений, ритмічний, ненапряжен. Тони серця приглушені, дихання ослаблене, хрипів нет.Жівот м'який, болючий в області післяопераційного рубця, гази не відходять. За дренажам отримано 900 мл.

Лабораторні дані: гемоглобін 100 г \ л, гематокрит 25%, калій плазми 3.98, креатинін 110 ммоль \ л, білірубін 17.0, амілаза 10.7, загальний білок 65 г \ л.

Аналіз сечі: колір світло-жовтий, реакція кисла, питома вага 1016, білок О, лейкоцити 1-2-3 в полі зору


Призначення: пеніцилін натрієва сіль 1 млн. ОД 4 рази на добу,

вітамін В12 2 мл 1 раз на день,

дицинон 2 мл 4 рази на день,

вікасол 2 мл на день,

корглюкон 1 мл розвести в 10 мл фізіологічного розчину 1 раз на день,

400 мл ізотонічного розчину,

розчину кальцію хлориду 1% 200 мл, розчин поліаміну 400 мл, мафусол 400 мл,

розчин глюкози 5% 400 мл разом з розчином кальцію хлориду 1% 200 мл і 6ЕД інсуліну,

гемодез 400 мл,

фентаніл 2мл внутрішньом'язово, дроперидол 2 мл, прозерин 2 мл підшкірно,


Внутрішньовенно за добу перелито 2800мл

Добовий діурез 1700 мл

За зонду 400 мл

За дренажам - сліди.

Перелита кров 350 Про (1).


28.03.96.Жалоби на болі в області післяопераційного рубця, слабкість, головний біль. Загальний стан важкий. Пульс 90 ударів на хвилину, ослаблений, ритмічний. Тони серця приглушені, дихання ослаблене 20 разів на хвилину, хрипів немає. При пальпації живота черевна стінка м'яка, болюча в області післяопераційного рубця, гази не відходять.


Лабораторні дані:

Біохімічний аналіз крові: гематокрит 22%, калій плазми 3.16, загальний білок 62 г \ л, амілаза 15.5 мг / мл \ год, креатинін 97; Клінічний аналіз крові: гемоглобін 60 г \ л лейкоцити 10, палички 1, сегментоядерние 75, лімфоцити 21 , моноцити 3, ШОЕ 51 мм / год Коагулограма: гіпокоагуляція

Аналіз сечі: колір світло-жовтий, реакція кисла, питома вага 1016, білок О, лейкоцити 1-2-3 в полі зору

Призначення: пеніцилін натрієва сіль 1 млн. ОД 4 рази на добу,

вітамін В12 2 мл 1 раз на день,

дицинон 2 мл 4 рази на день,

вікасол 2 мл на день,

корглюкон 1 мл розвести в 10 мл фізіологічного розчину 1 раз на день,

400 мл ізотонічного розчину разом з 5 мл еуфіліну


розчин Рінгера-Локка 400 мл і розчин вітаміну З 5 мл

розчин глюкози 5% 400 мл разом з розчином кальцію хлориду 1% 200 мл і 6ЕД інсуліну,

гемодез 400 мл,

фентаніл 2мл внутрішньом'язово, дроперидол 2 мл, прозерин 2 мл підшкірно,


Всього перелито 3200 мл.

Перелита кров 500 мл 0 (1)

Діурез 1600 мл.


15. Епікриз пацієнт Чулкін А.В. поступив у клініку факультетської хірургії імені В.А. Опель 19 березня 1996 зі скаргами на різковираженим слабкість після фізичного навантаження, лихоманку протягом останнього місяця, почуття дискомфорту в епігастральній ділянці після прийому їжі, нудоту і блювоту після прийому гострої їжі, схуднення на 15 кг протягом 2 останніх років. Вважає себе хворим з грудня 95 року, коли вперше з'явилася температура без видимих ​​причин, пацієнт лікувався самостійно, але безуспішно, після чого викликав лікаря поліклініки додому, лікар поставив діагноз мієломна хвороба під питанням. Для подальшого обстеження хворий був направлений в клініку внутрішніх хвороб 16-3 лікарні Петра Великого, де діагноз мієломна хвороба був виключений на підставі об'єктивних та інструментальних даних, і при фіброгастроскопії була виявлена ​​пухлина вихідного відділу шлунка, хворий був переведений в клініку факультетської хірургії імені В. А. Опель 13-2 для подальшого лікування. У клініці на підставі клінічних даних: скарги на нудоту і блювоту виникають після їжі, лихоманку, різку слабкість, серцебиття і задишку при легкому фізичному навантаженні (підйом на 1 поверх), з урахуванням даних лабораторного дослідження (у клінічному аналізі крові гемоглобін 60 г \ л , ШОЕ 65 мм \ год, анизо і кількості,

лейкоцитоз до 12, в біохімічному аналізі крові: зниження білковий фракцій крові, невелике підвищення загального білірубіну, в аналізах сечі: постійна протеїнурія 0.033 г \ л) та інструментального дослідження (при фіброгастроскопії: із'язвівшійся рак антрального відділу шлунка, на тлі атрофічного гастриту, складки згладжені .

був встановлений діагноз: рак шлунка 3 стадії. Було вирішено провести радикальну операцію: субтотальную резекцію шлунка з гастроентероанастомоз по Більрот 2 так як це є єдиним можливим лікуванням даного захворювання, дозволяє усунути причину загальних проявів і попередити декомпенсацію стенозу антрального відділу шлунка в последующем.Операція проведена 27.03.96.В даний час пацієнт знаходиться у відділенні інтенсивної терапії та реанімації, стан середньої тяжкості. Рекомендовано подальше продовження лікування в умовах відділення інтенсивної терапії та реанімації.


Діагноз: Рак шлунка 3 стадія.

Супутні захворювання: ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги, 1 функціональний клас.


Підпис куратора:


16. Використана література:

1. М.М. Трапезников. Онкологія. підручник для медичних ВУЗів, Москва, Медицина 1992, стор 5 - 18, 72-86, 219-266.

2. Діагностика раку желудка.Сборнік наукових праць. Ленінград 1988.НІІ онкології імені М.М. Петрова. стор 49-54

3. А. В. Мельников Клініка раку шлунка. Медгиз 1960, стор 241-265.

4. Лекційний матеріал.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
123.9кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія хвороби - Онкологія рак шлунка
Історія хвороби по хірургії - рак стравоходу
Хронічна дефіцитна анемія Стан після резекції шлунка рак шлунка
Історія хвороби по хірургії
Навчальна історія хвороби по хірургії
Навчальна історія хвороби по хірургії гострий панкреатит
Історія хвороби Хронічна виразка тіла шлунка ускладнена кровотечею
Історія хвороби - Онкологія рак сліпої кишки
Історія хвороби - Онкологія периферичний рак лівої легені
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru