приховати рекламу

Історія хвороби Гострий пієлонефрит

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Куратор: студент 313гр стомат. ф-ту. Кучевскій П.Є.

Тверська Державна Медична Академія.

Твер 2008р.

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.

П.І.Б.: Суханов Денис Сергійович

Вік: 22 серпня 1983 р. (24 роки).

3. Дата та час надходження: 11.05.08 р. о 11 годині 40 хв.

СКАРГИ ХВОРОГО.

На головний біль, переважно в тім'яно-потиличної області, помірні. Біль в поперековій області, ниючого характеру, без зв'язку з рухом. Прискорене сечовипускання малими порціями, з різями. Слабкість.

ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ.

(Anamnesis morbi).

В анамнезі вказівок на захворювання сечовидільної системи немає. захворювань ССС немає. Захворів у квітні місяці 2008р коли з'явилися болі в поперековій області без зв'язку з рухом підвищилася t до субфебрильних цифр, став рідко малими порціями мочитися з різями. Посилилися головні болі. 29.04.08г звернувся до дільничного терапевта. Виданий б / л з діагнозом: («Остеохондроз поперекового відділу хребта») При повторному огляді запідозрена "ниркова колька".

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ.

(Anamnesis vitae).

Освіта середня спеціальна. Працює наладчиком в ЗАТ КСМ. Перенесені захворювання: простудні. Шкідливі звички: палить - 1 пачку в день, не зловживає алкоголем. Спадковість: не обтяжена. Алергологічний анамнез не обтяжений.

СЬОГОДЕННЯ СТАН ХВОРОГО.

(Status divsens).

При надходженні зазначалося: стан задовільний, t - 36,8 С. Свідомість ясна, настрій бадьорий, поведінка стримане, звичайний вираз обличчя, патології з боку пам'яті і мови не виявлено.

Шкірні покриви тілесного кольору, шкіра еластична, помірно волога, чиста. Проба щипка негативна. Стан волосся і нігтів задовільний.

Підшкірно-жировий шар розвинений помірно, рівномірно розподілений по всьому тілу. Візуально і пальпаторно ущільнень та набряків не виявлено.

Слизові звичайного пофарбування без патологічних висипань і виразок. відзначається гіперемія слизової зіву. Пальпуються нижньощелепні, задньоийні, поодинокі пахові лімфовузли звичайних розмірів, помірно щільні. Безболісні, не спаяні з оточуючими тканинами .. м'язово-зв'язковий апарат розвинений задовільно, тонус і сила м'язів нормальні. Об'єм активних і пасивних рухів збережений у всіх суглобах. Патологічних змін суглобів (порушення конфігурації, набряклості, гіперемії, підвищення температури, хворобливості) не виявлено.

Неврологічний статус: Патології з боку ЧМН, периферичних нервів не виявлено. Шкірні, сухожильні рефлекси, рефлекси зі слизових оболонок збережені, живі, симетричні. При дослідженні больових точок отримані негативні результати. Патологічних рефлексів і симптомів не виявлено. Хворий стійкий в позі Ромберга, патології при дослідженні координаторні систем не відзначається. Менінгеальних симптомів немає. Рухова функція нервової системи не порушена (парезів, паралічів немає). Чутливість збережена, однаково виражена на симетричних ділянках. Дермографізм червоний, не стійкий.

Кісткова система: череп правильної округлої форми, патологічних змін немає, грудна клітка циліндричної форми, епігастральній кут гострий, ребра спрямовані косо, зверху вниз. При дослідженні хребта патологічних деформацій не зазначено, фізіологічні вигини добре виражені. Кістки кінцівок розвинені пропорційно без патологічних викривлень та деформацій.

Органи дихання: ЧД -17 за хв., Задишки немає. Носове дихання в нормі. Голос не змінений. Грудна клітина симетричної форми, лопатки розташовані на одному рівні і однаковій відстані від хребетного стовпа, незначно відстають від грудної клітки. Голосове тремтіння на симетричних ділянках грудної клітини помірно виражене і однакової сили. При перкусії вислуховується ясний легеневий звук.

Топографічна перкусія:

Топографічні лінії Права легеня Ліва легеня
lin. Medioclavicularis 6 ребро - «-
lin. Axillaris media 8 ребро 9 ребро
lin. Scapularis 10 ребро 10 ребро

Активна рухливість нижніх країв легень по среднеподмишечной лінії дорівнює 3 см. при аускультації вислуховується везикулярне дихання кілька посилене в міжлопатковій області. Додаткових дихальних шумів не виявлено. Бронхофонія не змінена.

Органи кровообігу: при огляді і пальпації серцевої області патологічних змін (серцевий горб, серцевий поштовх, пульсація колатерального судин) не виявлено. Верхівковий поштовх локалізується в правому міжребер'ї зліва, розміром близько 2-х см, помірної висоти, резистентний. Котячого муркотіння не виявлено. Пульс однаковий на обох руках, частота - 78 ударів на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги.

Межі абсолютної та відносної тупості серця.

Межі Відносної тупості Абсолютної тупості
Верхня верхній край 3-го ребра Третій міжребер'ї
Права на 0,5 см назовні від правої грудиною лінії по лівій грудиною лінії
Ліва на 0,5 см назовні від лівої среднеключичнойлінії на 1 см досередини від лівої среднеключичнойлінії

Аускультативно в області верхівки визначається 2 тони, переважає 1-й тон. Тони ритмічні, звучні, гучні, ясні. Патологічних шумів не виявлено.

На підставі серця (на рівні 2-го міжребер'я біля правого і лівого краю грудини) вислуховуються 2 тони, 2-й тон переважає над першим, акцент 2-го тону на легеневій артерії. Тони ритмічні,, звучні, ясні, без патологічних шумів.

У нижній третині грудини і в точці Боткіна аускультативна картина без патології.

АТ на руці 100/70 мм. рт. ст.

Органи травлення та черевної порожнини:

при огляді слизові рота, губи рожеві, мова не обкладений, запах з рота звичайний, акт ковтання не утруднений, безболісний. Живіт правильної форми без видимих ​​патологічних випинань, шкіра живота чиста, перистальтика візуально не визначається, патологічного розширення підшкірних вен немає.

При перкусії живота над всією поверхнею визначається тимпанічний звук.

При поверхневій орієнтовній пальпації живіт мякий, безболісний. Розбіжностей прямих м'язів живота, гриж, збільшення внутрішніх органів не визначається.

Результати глибокої методичної топографічної ковзної пальпації:

сигмовидна кишка - у вигляді гладкого, плотноватого, рухомого, безболісного циліндра товщиною близько 2-х см.

сліпа кишка - у вигляді циліндра товщиною близько 3-х см, з гладкою поверхнею, безболісна і малорухливі.

поперечно-ободова кишка - у вигляді м'якого циліндра діаметром близько

2-х см, рухлива і безболісна.

спадні відділи ободової кишки - відзначається болючість

Результати перкусії печінки по Курлову:

по правій среднеключичной лінії 7 см (верхня межа на рівні 6-про ребра, нижня біля краю реберної дуги), по серединній лінії - 8 см, по косій - 8 см (від початку мечоподібного відростка до бічної межі печінки в лівому підребер'ї).

Печінка при пальпації на рівні реберної дуги, нижній її край гострий, м'яко-еластичний, безболісний при пальпації. Міхурово точка безболісна. Симптоми Георгіївського-Мюссе, Мерфі, Ортнера-Грекова, Менделя негативні.

Пропальпувати підшлункову залозу не вдалося. Точки Мейо-Робсона, Дежарден безболісні.

Розміри селезінки при перкусії 6 і 8 см. Пропальпировать селезінку не вдалося.

Сечостатева система: Симптом Пастернацького позитивний. Нирки не доступні пальпації.

Ендокринні орани: клінічних симптомів ураження залоз внутрішньої секреції (акромегалія, ожиріння, патологічні пігментації) не виявлено. Щитовидна залоза пальпується на передній поверхні шиї у вигляді м'яко-еластичного утворення, безболісного при пальпації.

Органи почуттів: при зовнішньому огляді патології з боку очей, вух, носа, рота не виявлено.

Фізичний розвиток:

Вага 89 кг

Зріст 178 см

фізичний розвиток відповідає віковій нормі.

Попередній діагноз: Гострий пієлонефрит.

РЕЗУЛЬТАТИ лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Загальний аналіз крові 12.05.08 р.

Нь - 122 г / л

Лейкоцити - 6,8 1910

Еозинофіли - 0

Паличкоядерні - 8

Сегментоядерние - 55

Лімфоцити - 36

Моноцити - 1

ШОЕ - 20 мм / год

Аналіз крові на цукор 12.05.08 р.

глюкоза 3,9 мкмоль / л

Загальний аналіз сечі 13.05.08 р.

Кількість 100 мл

Колір: солом'яний-жовтий

Прозорість: прозора

Питома вага - 1015

Білок - 0,033 г / л

Цукор -

Епітелій плоский - зрідка

Лейкоцити 20-40 в п / з

Еритроцити 3-5 в п / з

Біохімічний аналіз крові 14.05.08 р.

Сечовина 5,8 ммоль / л

Креатинін 57 мкмоль / л

Білок 79 г / л

ЕКГ (14.05.08 р.).

Синусова тахікардія. Електрична оось в нормі. Скорочення AV-провідності.

УЗД органів черевної порожнини 14.05.08 р.

Печінка + 1 см, структура однорідна. Жовчний міхур гіпотонічен з перегином в області тіла, стінка ущільнена, порожнину вільна.

Підшлункова залоза, селезінка без патології. Нирки типово розташовані, буди чіткі, рівні, паренхіма 1,6 см. ЧЛА ущільнений ліворуч.

Аналіз сечі на ацетон 14.05.08 р.:

не виявлено.

Дослідження калу на яйця глистів методом зіскрібка (15.05.08 р.):

не виявлені.

Рентгенографія органів грудної порожнини 15.05.08 р.:

легеневі поля прозорі. Відзначається посилення легеневого малюнка та легеневих коренів. діафрагма диференціюється. Плевральні поглиблення вільні. Патології з боку серця не виявлено.

Результати мікробіологічного дослідження сечі 17.05.08 р.:

бактеріурія відсутня.

Д Н Е В Н І К

Д а т а З о с т о я н н я б о л ь н о г о Н о з н а ч е н і я

г

17.05.08 р.

Т - 36,4 С; PS - 96 уд / хв.;

ЧД-20/мін.; Вага-89 кг;

А/Д-145/85 мм. рт. ст.

Скарги на головний біль, біль у попереку, зниження апетиту, загальну слабкість.

Об'єктивно: загальний стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви тілесного кольору, слизові оболонки вологі. У легенях везикулярне дихання. Серцеві тони чіткі, ясні, ритмічні, відзначається тахікардія. Живіт помірно болючий при пальпації в пілородуоденальних та епігастральній зоні. Симптом Пастернацького позитивний.

Т-36, 8 С; PS-87 уд / хв.;

ЧД-19/мін.; Вага-89 кг;

А / Д 140/80 мм. рт. ст.

Скаржиться на загальну слабкість.

Об'єктивно: загальний стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви тілесного кольору, слизові оболонки вологі. У легенях везікуляярноое дихання. Серцеві тони чіткі, ясні, ритмічні. Живіт м'який безболісний при пальпації в пілородуоденальних та епігастральній зоні. Симптом Пастернацького слабо позитивний.

План обстеження:

ОАК.

ОАМ, сеча на ацетон і жовчні пігменти.

Кал на яйця глистів.

Зішкребок на ентеробіоз.

Біохімічний аналіз крові.

ЕКГ.

УЗД органів черевної порожнини.

Рентгенографія органів черевної порожнини.

10. Консультація уролога.

План лікування:

НО-ШПА 1т. 3р/день

Фурадонин 1т. 4р/день

Фітотерапія.

Фізіотерапія.

Призначення: продовжувати приймати призначене лікування.

Про Б О С Н О В А Н Н Я Д І А Г Н О З А.

На підставі скарг на різкі болі в поперековій області, а також позитивний с-м Пастернацького можна припустити наявність у хворої патології пов'язаної з сечовидільної системою.

Скарги на загальну слабкість, головний біль, запаморочення говорять про інтоксикаційного синдрому і, аж ніяк, не виключають патології з боку мочевиделіте6ьной системи (МВС).

Дані лабораторних та інструментальних досліджень (ОАМ: незначна протеїнурія - 0,033 г / л, лейкоцитурія - 20-40 в п / з; УЗД нирок - ущільнення чашково-лоханочного апарату, підтверджують патологію МВС.

Виходячи з даних анамнезу тривалість захворювання 10 днів, що свідчить про гострий процес.

Остаточно діагноз можна сформулювати як:

Гострий пієлонефрит.

Для більш детального дослідження нирок через 1 місяць після ліквідації загострення інфекції роблять рентгенологічні методи дослідження: низхідна урографія (при ПЕН можна виявити деформацію або розширення, спазм ниркових мисок або ін відділів сечовивідної системи, порушення екскреторної функції однієї або обох нирок), цистографія і цистоскопія , микционная цістоуретерографія, ретроградна цистометрія, фармакоцістометрію, піелометрію уретри, електроміографію сечового міхура, пряму цистометрія. всі ці методи використовуються для визначення уродинаміки в нижніх відділах сечових шляхів.

Л Е Ч Е Н Н Я

Напівпостільний режим 2-3 тижнів.

Дієта переважно молочно-рослинна без подразнюючих та екстрактивних страв і речовин (стіл № 5 - печінковий). Показано введення великої кількості рідини (в 1,5 рази перевищує вікові норми). Додаткову рідина вводити за рахунок соків, компотів. Показані свіжі овочі і фрукти, які мають діуретичним ефектом (кавуни, виноград, дині, кабачки).

Медикаментозне лікування:

а. Препарати нітрофуранового ряду:

Rp.: Tab. Furadonini 0,1 N.20

S. По 1 / 2 таблетки 4 рази на день після їжі, запиваючи великою кількістю рідини протягом 7 днів.

Порушує утворення ацетил-Ко А з піровиноградної кислоти, тобто обмін енергії і синтетичні процеси в мікробній клітині. Пригнічує ріст і розмноження сттафіло-, стрептококів, кишкової палички, палички паратифу та ін грамнегативних і грампозитивних бактерій ефективний при захворюваннях сечовивідних шляхів (цистит, пієлонефрит, пієліт, уретрит). Якщо загострення ПЕН не протікає без високої температури і ознак інтоксикації похідні нітрофурану призначаються без попередньої терапії антибіотиками.

в. Симптоматичне лікування:

4. р-р пірацетаму 20% -10,0 в / в.

Конкор 0,005 по 1 / 2 табл. 1 раз на день.

Гліцин по 1 табл 3 рази під язик.

Е Л И К Р І З

Суханов Д.С. надходження: 11.05.08 р. о 11 годині 40 хв.

зі скаргами на біль у попереку, швидку стомлюваність, загальну слабкість, нудоту, блювоту, нездужання, зниження апетиту, запаморочення, кашель. Захворювання почалося в квітні місяці 2008, загострилося 12.05.08 р.

Об'єктивно: загальний стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви тілесного кольору, слизові оболонки вологі. У легенях везикулярне дихання. Серцеві тони чіткі, ясні, ритмічні, відзначається тахікардія. Живіт помірно болючий при пальпації в пілородуоденальних та епігастральній зоні. Симптом Пастернацького позитивний.

У лікарні проведені наступні лабораторні та інструментальні дослідження

Загальний аналіз крові 12.05.08 р.

Нь - 122 г / л

Лейкоцити - 6,8

Еозинофіли - 0

Паличкоядерні - 8

Сегментоядерние - 55

Лімфоцити - 36

Моноцити - 1

ШОЕ - 26 мм / год

Аналіз крові на цукор 12.05.08 р.

глюкоза 3,9 мкмоль / л

Загальний аналіз сечі 13.05.08 р.

Кількість 100 мл

Колір: солом'яний-жовтий

Прозорість: прозора

Питома вага - 1015

Білок - 0,033 г / л **

Цукор -

Епітелій плоский - зрідка

Лейкоцити 20-40 в п / з

Еритроцити 3-5 в п / з **

Біохімічний аналіз крові 14.05.08 р.

Сечовина 5,8 ммоль / л

Креатинін 57 мкмоль / л

Білок 79 г / л

ЕКГ (14.05.08 р.).

Синусова тахікардія. Електрична вісь в нормі. Вкорочення

AV-провідності.

УЗД органів черевної порожнини 14.05.08 р. **

Печінка - «+» 1 см. Жовчний міхур гіпотонічен з перегином в області тіла, стінка ущільнена, порожнину вільна.

Підшлункова залоза, селезінка без патології. Нирки типово розташовані, буди чіткі, рівні, паренхіма 1,6 см. ЧЛА ущільнений ліворуч.

Рентгенографія органів грудної порожнини 15.05.08 р.:

легеневі поля прозорі. Відзначається посилення легеневого малюнка та легеневих коренів. діафрагма диференціюється. Плевральні поглиблення вільні. Патології з боку серця не виявлено.

Результати мікробіологічного дослідження сечі 17.05.08 р.:

бактеріурія відсутня.

На підставі клінічних даних, об'єктивного дослідження, даних лабораторного та інструментального дослідження був поставлений діагноз:

Гострий пієлонефрит.

Проведено лікування:

р-р пірацетаму 20% -10,0

Фурадонин - 1 / 2 таб. 4 р / день.

Конкор 0,005 по 1 таб 1 карб.

Гліцин по 1 т 3 р п / мова.

Рекомендації:

1. Закінчити курс стаціонарного лікування.

2. Дотримання молочно-рослинної дієти, виключаючи дратівливі і екстрактивні речовини, прянощі, маринади, копченості, ковбаси, консерви, спеції. Корисно проводити зигзагоподібну дієту тобто перввие 7-10 днів продукти, що обумовлюють лужну реакцію сечі (овочі, фрукти, ягоди, молоко, цукор та ін), а наступні 7-10 днів - кислу реакцію сечі (кефір, сир, каші, хліб, риба, м'ясо) Рекомендовано вживання соків, овочів і фруктів, що володіють діуретичною ефектом (кавуни, дині, баклажани, виноград).

3.Протіворецідівная терапія після виписки зі стаціонару:

перші 7-10 днів кожного місяця - урасептік (1 раз на день на ніч, 1 / 4 частину добової дози), наступні 20 днів - збори трав по Ковальової або інші, більш прості, лікарські збори (див. вище).

4. Диспансерне спостереження у дільничного терапевта за місцем проживання протягом 5 років з ретельним контролем сечі на ступінь бактеріурії та лейкоцитурії (аналіз сечі по Нечипоренко, а краще по Адіс-Каковскому):

до закінчення курсу безперервної а / бактеріальної терапії - 1 р/2нед.

наступні 6 міс. - 1р/мес.

далі 1 раз на 2-3 міс., і обов'язково 2 рази за будь-якої интеркуррентной інфекції (перший раз у розпал захворювання, другий раз через тиждень після його закінчення).

огляд стоматолога, отоларинголога (для виключення хронічного інфекційного вогнища, будь то хронічний тонзиліт, аденоіддіт, карієс зубом або ін) і триразові аналізи калу на яйця глистів (з обов'язковим зішкрібком на яйця гостриків): 1 раз на півроку.

7. Дотримання правил особистої гігієни.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
37.9кб. | скачати


Схожі роботи:
Хронічний пієлонефрит історія хвороби
Історія хвороби - Інфекційні хвороби гострий вірусний гепатит В
Історія хвороби - педіатрія хронічний пієлонефрит
Історія хвороби - Інфекційні хвороби гострий гепатит В
Історія хвороби Гострий панкреатит
Історія хвороби - хірургія гострий холецистит
Історія хвороби - Оториноларингологія гострий двосторонній гайморит
Історія хвороби - Оториноларингологія гострий лівобічний гайморит
Історія хвороби - Офтальмологія гострий серозний іридоцикліт
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru