приховати рекламу

Історія хвороби

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Кафедра госпітальної хірургії

Курс стоматології

Челябінської Державної

медичної Академії


Зав. кафедрою, професор Андрієвський І. А.

Асистент Фінодеев А. П.


ІСТОРІЯ ХВОРОБИ


Зайнулін Дмитро Сайфоевіч (11 років)

Клінічний діагноз: Вроджена повна расшеліна губи і піднебіння ліворуч. Хелопластіка і вейлопластіка в 1989 році. Уранопластика в 1999 році. Ринолалія.


Куратор Коровіна О.В.

група 405


Челябінськ


2000


Паспортна частина


  1. Зайнулін Дмитро Сайфоевіч.

  2. Рік народження - 1988.

  3. Учень.

  4. Домашня адреса - сел. Бреди, вулиця Лермонтова 18 б - 5.

  5. Дата надходження - 21.03.2000.

  6. Вид транспортування - може йти.

  7. Дата курації - 22.03.2000.

  8. Страховий поліс № 1863755 ЧБ.

  9. Наявність алергії заперечує.


Скарги

На момент курації, зі слів матері, пред'являє скарги на післяопераційний рубець в області твердого піднебіння і губи і пов'язаний з ним косметичний ефект, а також на деформацію носа і носової відтінок голосу.

Anamnesis morbi

При народженні у 1988 році було поставлено діагноз вроджена повна ущелина губи і піднебіння ліворуч. З цим захворюванням перебував на диспансерному обліку і протягом перших чотирьох місяців життя (з листопада 1988 по лютий 1989 року) спостерігався у лікаря-педіатрами, яким було рекомендовано масаж губи і піднебіння і носіння обтуратора під час годування. У лютому 1989 року у відділенні щелепно-лицьової хірургії ОКЛ № 1 проведена Вейль-і хелопластіка. У листопаді 1999 року - проведена уранопластика (з ускладнень післяопераційного періоду - розходження швів). Знаходиться на диспансерному спостереженні у логопеда з приводу ринолалии. В анамнезі - хронічний періодонтит / _II і V_ /.

Anamnesis vitaе

Народився з оцінкою 7 - 8 балів за шкалою Апгар. Вага - 3700, зріст - 52 см. У матері: 6 вагітність, 3 пологи. Туберкульоз, венеричні захворювання, серцево-судинні захворювання, рак, гепатит, цукровий діабет, психічні захворювання, спадкові захворювання мама у себе, чоловіка та родичів заперечує. З перенесених захворювань відзначає дитячі інфекції (вітряна віспа), стрептодермія і простудні. Простудними захворюваннями хворіє рідко. Шкідливі звички мама заперечує. Народився в 1988 році в Челябінській області (Бреди). Ріс і розвивався в нормальних соціально-побутових умовах. Освіта - 5 класів.

Батьки живі. Має двох братів, які зі слів матері здорові. Травми: різана рана лівого передпліччя (в якому році не може відповісти).

Алергію, переливання крові і кровозамінників заперечує. В даний час умови харчування нормальні, соціально-побутові умови хороші.


Status divsens communis


Загальний стан задовільний, свідомість ясна положення активне. Вираз обличчя спокійний. Статура правильне. Конституція - нормостенік.

Шкірні покриви чисті, блідо-рожевого забарвлення. Шкіра нормальної вологості, тургор не знижений. Видимі слизові оболонки рожеві. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо, рівномірно розподілена по всьому тілу. Набряків немає.

Лімфатичні вузли не збільшені, при пальпації безболісні, рухливі.


Волосся на голові блискучі. Нігті на руках і ногах мають овальну форму, блискучі, без смугастість і пошкоджень.

М'язи розвинені помірно, тонус нормальний. При пальпації болючості і ущільнення не виявлено.

Частини скелету пропорційні один одному. Кісткова система без деформацій. Болючості кісток при пальпації і поколачивания немає. Суглоби звичайної форми та конфігурації. Активні рухи в суглобах в повному обсязі, характерному для кожної пари суглобів. При русі шумів і болючості немає. Симптоми Кушелевського I - III і триніжка негативні. Постава пряма. Хворобливість остистих відростків і паравертебральних зон відсутній. Симптоми Томайера, Шобера і Отто негативні.


Система дихання

Форма грудної клітки нормостеніческая. Однаково бере участь в акті дихання. Тип дихання - грудний. Частота дихання 18 разів на хвилину. Співвідношення вдиху і видиху 1:2. Дихання глибоке, ритмічне. Екскурсія грудної клітки 6 см. Проба Штанге 56 з, проба Генча 19 с. При пальпації в точках Валле, межреберий, м'язів, ребер і реберних хрящів болючості не виявлено. Голосове тремтіння посилене. Еластичність грудної клітини хороша. Характер перкуторного звуку ясний, легеневий. Вистоянія верхівок легень спереду над ключицями 3 см, ззаду - на рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Ширина полів Кренинга 7 см. Нижня межа легень по лініях: передній пахвовій - 7 ребро, середньої пахвової - 8 ребро, задній пахвовій - 9 ребро, лопатки - 10 ребро, околопозвоночной - остистий відросток 11 грудного хребця. Рухливість нижнього легеневого краю по середній пахвовій лінії 7 см. Дихання везикулярне. Побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія посилена, однакова на симетричних ділянках обох легень.


Серцево-судинна система

Артерії на кінцівках і на шиї не видно, видима пульсація відсутня. Артеріальна стінка щільно-еластичної консистенції, рівна, легко стискається. Пульсація на артеріях - скроневих, сонних, підключичних, дуги аорти, плечових, променевих, стегнових, підколінних, задніх великогомілкових, артерій тилу стопи - є, нормальна. При аускультації сонних, підключичних, плечових, ниркових, стегнових, підколінних артерій, висхідного відділу аорти шуми відсутні. Пульс на променевих артеріях 83 в хвилину, середнього наповнення та напруження, ритмічний за формою, однаковий на обох руках. Пульс на тильній поверхні стопи 82 в хвилину, однаковий на обох ногах. Вени кінцівок, шиї, передньої черевної стінки не видно. Пальпаторно м'які, безболісні, помірно виражені, не набряклі, без узловатостей. Вени шиї не пульсує. Область серця не змінена. Верхівковий поштовх не видно. Пальпаторно верхівковий поштовх на 1,5 см досередини від лівої середньо-ключичній лінії в 5 міжребер'ї, нормальної висоти і сили. Тони серця гучні, ясні. Внутрішньосерцевих шумів немає. Частота серцевих скорочень 83 удари на хвилину. Ритм правильний. Систолічний і діастолічний тремтіння грудної клітки відсутня. Межі відносної серцевої тупості: ліва - в 5 міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої середньо-ключичній лінії, верхня - в 3 міжребер'ї, права - в 4 міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини. Поперечник серця 11 см. Судинний пучок не виходить за краї грудини. Ширина судинного пучка 5 см.


Система органів травлення

Запах з порожнини рота звичайний. Каріозних зубів немає. Язик чистий, рожевий, сосочки збережені. Десни чисті, рожеві, не кровоточать. Слиновиділення достатня. Зів не змінений. Мигдалини невеликі, не виступають з-за дужок, не спаяні з ними, чисті, рожевого кольору. Задня стінка глотки рожева, чиста. Форма живота нормальна. Живіт симетричний, бере участь в акті дихання, пупок втягнутий. Видимої перистальтики немає, випинання стінки живота немає. У положенні лежачи на спині пальпаторно тонус черевних м'язів помірний, однаковий на симетричних ділянках. Грижі на передній черевній стінці і в пахових областях відсутні. Вільної рідини в черевній порожнині немає. Перкуторний звук - тимпаніт. При аускультації вислуховується помірна кількість перистальтичних шумів. Нижня межа шлунку на 3 см вище рівня пупка. Сигмовидна кишка, клубова, поперечно-ободова, сліпа, висхідна і спадна товста кишка та підшлункова залоза не пальпувати.

Стілець оформлений, 1-2 рази за добу, коричневого кольору з калових запахом, без домішок.


Гепато-билиарная система

Печінка не виступає за край реберної дуги. Розмір печінки по правій серединно-ключичній лінії - 7 см, по передній серединній - 6 см, по лівій реберної дузі - 6 см. При пальпації нижній край печінки - м'який, гострий, рівний, безболісний. При аускультації печінки шум тертя очеревини відсутня.

Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Кера, Грекова-Ортнера, Мюссе-Георгієвського (френікус - симптом) негативні. Хворобливість в міхуровій, реберно-хребетної і акроміально точках відсутня.


Статева система

Розвиток статевої системи відповідає віку. Зовнішні статеві органи без особливостей.


Кровотворна система

Перкуторно розміри селезінки не визначалися.

Збільшення щитовидної залози немає. Заліза дифузна, м'яка, без вузлів, безболісна, рухома. Симптоми Грефе, Мебіуса, Штельвага, Марі негативні. Форма очних щілин нормальна. Частини тіла пропорційні один одному. Вторинні статеві ознаки відповідають паспортному підлозі. Фізичний і розумовий розвиток відповідає віку.


Нервова система і органи чуття

Збережено орієнтування в місці, в часі і конкретної ситуації. Контактний. Порушення мови (вимову с, з, ц як сп і р як о), носовий відтінок голосу. Настрій рівне. Апетит знижений. Нав'язливі ідеї, суїцидальні думки і наміри заперечує. Поведінка під час огляду адекватне. Парастезіі, паралічі відсутні. Зір, слух, нюх, смак, дотик в нормі. Сон спокійний. Тривалість 8-10 годин.


Status localis

Положення голови фізіологічне. Шкірні покриви обличчя і шиї чисті, блідо-рожевого забарвлення. Шкіра нормальної вологості, тургор не знижений. Піднижньочелюсних лімфатичні вузли при пальпації безболісні. Підборіддя, щічні, зачелюстние лімфатичні вузли не пальпуються. Слизова оболонка порожнини рота рожевого кольору.

По середній лінії неба - післяопераційний рубець довжиною 3,5 см.


Зубна формула: 4 OO 2 1 1 OO 4

--------------------!-----------------

OO 3 2 1 1 2 3 OO

Вид прикусу визначити неможливо через вираженої деформації зубів. Ступінь відкривання рота - 4 см. При пальпації скронево-нижньощелепний суглоб без особливостей. Слиновиділення достатня. Слина рідка, прозора. Неправильна форма носа: сплощення лівого крила носа, кінчик носа несиметричний, деформація носової перегородки. Післяопераційний рубець верхньої губи зліва.


Остаточний діагноз

На підставі анамнезу та огляду можна поставити діагноз - вроджена повна ущелина губи і піднебіння ліворуч. Хелопластіка і вейлопластіка в 1989 році. Уранопластика в 1999 році. Ринолалія.


Лікування

  1. Постановка мови логопедом.

  2. Електростимуляція.


Прогноз

Для життя і працездатності - сприятливий.


Список літератури

  1. М.М. Бажанов Стоматологія Москва, Медицина, 1990.

  2. Стоматологія дитячого віку під ред. А.А. Колесова, Москва, Медицина, 1991.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
21.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія хвороби - Професійні хвороби залишкові явища вібраційної хвороби
Історія хвороби - Інфекційні хвороби хронічний вірусний гепатит
Історія хвороби - шкірні хвороби поширена мікробна екзема
Історія хвороби - Інфекційні хвороби гострий вірусний гепатит В
Історія хвороби - шкірні хвороби бешихове запалення особи
Історія хвороби - Дитячі хвороби інфекція сечовивідних шляхів
Історія хвороби - шкірні хвороби червоний плоский лишай
Історія хвороби - Інфекційні хвороби бульозної-геморагічна рожа
Історія хвороби - Інфекційні хвороби гостра дизентерія
Історія хвороби - шкірні хвороби дисгидротическая екзема
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru