Іпохондричний невроз Сучасне розуміння

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

З. Ю. Савенко

Клінічна картина іпохондричного синдрому може виступати як вияв і хвороби, і патології. Іпохондричний синдром описаний в рамках фактично всіх нозологічних форм: шизофренії та ендогенної депресії, екзогенно-органічних і реактивних психозів, а в разі непсихотичних глибини - як неврозу та інших прикордонних станів (циклотимії, дистимії і т.д.).

Картина іпохондрії може складати також зміст різних патологічних форм: астенічної психопатії, невропатії, а також надцінного і невротичного розвитку особистості.

Перш ніж обговорювати питання про сучасний розумінні «іпохондричного неврозу», необхідно прояснити розуміння терміну «невроз».

Термін «невроз» з'явився в 1776 році, і всю історію його існування до самого недавнього часу відносно розуміння неврозів існували дві крайності. Це, з одного боку, різко розширювальне розуміння, коли багато важкі органічні захворювання нервової системи і навіть психози розглядалися як неврози, і, з іншого боку, - заперечення самого існування неврозів, виділення яких ще в 1864 р. М. Аксенфельда назвав «зведенням незнання до степеня нозологічної одиниці ».

Расширительному розуміння неврозів сприяли: численні психодинамические школи - за допомогою різноманітних психологічних інтерпретацій, психосоматичний напрямок - з допомогою введення поняття «умовної вигоди», і біхевіорістская напрямок - у зв'язку з ототожненням поняття «невротизма» з тривогою. У 1990-і роки на російську мову переведено багато керівництв з психіатрії, де представлено розширювальне розуміння неврозів. Так, наприклад, у виданій в 1998 р. підручнику «Психіатрія» М. Хезлема вводиться поняття «ендогенних неврозів», нібито схожих з афективними психозами і шизофренію (11).

Для російських і німецьких авторів характерний інший підхід до поняття неврозу. Петро Борисович Ганнушкіна у нас і Освальд Бумке в Німеччині в 20-і роки принципово не користувалися терміном «невроз». Т. І. Юдін в 1935 р., Є. О. Попов у 1954 р., Г. Й. Вайтбрехт в 1963 р. не вважали неврози самостійним захворюванням, а лише ініциальним або резидуальних етапом розвитку хвороби з непсихотичних глибиною порушення психічної діяльності ( 2,3,6,8). У своєму «Підручнику з психіатрії» 1937 року М. О. Гуревич і М. Я. Серейскій, не відмовляючись від виділення неврозів, тим не менш вважають, що «справа не йде про психічний розлад. Тому неврози з повним правом описуються в керівництві по невропатології ... Невротик - не душевнохворий, його можна віднести до межових станів на межі психічного здоров'я і хвороби ... невроз є доброякісним, оборотним захворюванням функціонального характеру, ... яке виражається в нервових, переважно вегетативних порушеннях, що відбиваються головним чином на соматичної сфері, а також підвищеною истощаемостью і особливим значенням при них конфлікту. При неврозах ми не маємо формальних психічних розладів, тут психічний момент не має самостійного значення і завжди пов'язаний з соматичним »(4). Тут ми бачимо тенденцію вилучення з величезної збірної групи, яку представляють собою неврози, різних захворювань, патогенез яких встановлюється більш надійним чином, ніж проста інтерпретація.

Ця тенденція характеризує і сучасну ситуацію.

Аналіз основних американських термінологічних словників з психіатрії показує разючу скорочення використання поняття «невроз» та відсутність цього діагностичного класу в DSM-IV. Термін «невроз», як зазначається в «Синопсисі з психіатрії» Гарольда Каплана і Бенджаміна сідока, втратив значення скільки б то не було точного визначення, крім тих випадків, коли хочуть відзначити, що здатність до оцінки дійсності не порушена і особистісні розлади відсутні (5 ).

В МКХ-10 на відміну від МКБ-9 термін «невротичний» збережений лише в розділі «невротичні, пов'язані зі стресом, і соматоформні розлади».

Фактично це розуміння неврозів в широкому розумінні слова як різноманітних станів, проміжних між сомато-неврологічними захворюваннями, здоров'ям і нормою, тобто сфера, де немає чітких меж.

Термін «невроз» з самого початку з `являється як пояснювальна, а не описова категорія, причому вона охоплює різнорідні характеристики: вага (непсихотичних) і походження (психогенне). Тому її зняття в статистичній класифікації, яка повинна бути чисто описової, внеконцептуальной, цілком закономірно.

Отже, поняття «невроз» позначає сукупність усіх шести наступних характеристик:

1 - функціональний характер, оборотність, відсутність патологоанатомічних змін;

2 - центральне, а не периферичний походження;

3 - психогенна природа;

4 - виникнення в результаті внутрішньоособистісних конфліктів (1,7);

5 - відсутність психотичної симптоматики;

6 - збереження критичного самосвідомості особистості і свідомості хвороби.

Ряд синдромів - традиційно позначалися як невротичні, такі як неврастенічний, обсесивно-компульсивний, фобический, конверсійний, дисоціативний та інші, можуть називатися невротичними тільки в тому випадку, якщо вони переконливо виводяться з внутрішнього конфлікту. У всіх інших випадках - як ще в 1921-му році показав Гофман (H. Hoffmann) - це «неврозоподібні синдроми» ендогенного або екзогенно-органічного генезу (15). Інші синдроми - депресивні, іпохондричні і т.п. - У разі їх доказового виведення з внутрішнього конфлікту можуть також розглядатися як невротичні.

У переважній більшості сучасних посібників з психіатрії прийнята систематика психічних розладів за МКХ-10.

Існуюча в МКБ-9 окрема рубрика - «іпохондричний невроз» (300.7), в МКБ-10 іменується «іпохондричним розладом» (F.45.2), і в неї включаються небредовая дисморфофобія, іпохондричний невроз і нозофобія.

«Іпохондричні розлади" включено до кластер F.4 «невротичні, пов'язані зі стресом і соматоформні розлади». Тут це різновид «соматоформних розладів» (F.45). У цьому кластері присутні також тривожно фобічні-(F.40) та інші тривожні розлади (F.41), обсесивно-компульсивні (F.42) і діссоціатівние (конверсійні) розлади (F.44), реакції на важкий стрес (F. 43) і «інші невротичні розлади» (F.48).

"Іпохондричні розлади» (F.45.2) визначається як:

постійна заклопотаність можливістю захворіти важкою соматичною хворобою, або фіксація на передбачуваному дефекті;

постійне пред'явлення соматичних скарг, але з фіксацією не на самих скаргах, а на хвороби в цілому, і утримання від ліків;

постійна установка іпохондричного пріслушіванія, яке веде до іпохондричною інтерпретації звичайних відчуттів в одному-двох місцях;

постійне недовіру разубежденіям докторів, але різне від випадку до випадку;

часто присутні тут виражені депресія і тривога шифруються окремо.

Якщо скарг багато, вони часто видозмінюються, зберігаючись впродовж ряду років без підтвердження об'єктивними методами, є фіксація на цих скаргах та надмірне вживання ліків, а також виразні депресія й тривога з порушенням соціального і сімейного функціонування, - мова йде про «соматизовані розлади» ( F.45.0).

Якщо заклопотаність своїм станом і скарги щодо певної системи органів з відчуттями печіння, тяжкості, напруження супроводжуються вираженими симптомами хронічного збудження нервової системи (гіперемією, гіпергідрозом, тремором), то це - соматоформних вегетативна дисфункція (F.45.3). Це те, що раніше кваліфікувалося як «неврози органів».

Проф. А. Б. Смулевич розробив дробову класифікацію прикордонних іпохондричних розладів, які виявляються в період ремісії психічних захворювань (1997) (9), і запропонував розглядати їх і інші соматоформні розлади як масок депресії (1999) (10). Проф. С. Ю. Циркін (2002) назвав такий підхід формально-статистичними. «Такі маски - не коморбідних розладів, а закономірний наслідок психічної, найчастіше афективної патології». Проф. С. Ю. Циркін відзначив «наявність депресивної симптоматики, що відповідає за тяжкості дистимической або легкому і помірному депресивного епізоду», у всіх випадках соматоформних та конверсійних розладів (12).

Для з'ясування сучасного розуміння «іпохондричного неврозу» або «іпохондричною фобії» («нозофобії») ми провели анонімне анкетування 40 психіатрів, пропонуючи їм для діагностичної кваліфікації опис «іпохондричною фобії», зробленого проф. А. Б. Смулевич у двотомному «Керівництві з психіатрії» під ред. проф. А. С. Тіганова (1999, т. 2, с. 533-534).

Пропонувалася така анкета:

Шановний колего!

Просимо Вас взяти участь в анонімному опитуванні, вказавши тільки свій стаж роботи в психіатрії.

Як би Ви кваліфікували стан описаного нижче пацієнта:

Поставили б йому психіатричний діагноз? І якщо так, - який?

У амбулаторного хворого 37 років після тривалого періоду субклінічній тривоги, що поєднується з кардиалгиями, після психогенної провокації виникли панічні атаки за типом нейроциркуляторної астенії, пов'язані з серцевими болями без вітального страху і без змін на ЕКГ. У хворого сформувалася боязнь серцевих нападів, що стала постійним фоном його панічних атак. Почала наростати загострена інтроспекція до постійної іпохондричною заклопотаності своїм здоров'ям. Тривожні побоювання виникають по самих незначних приводах, типу вегетативних коливань, хворобливих відчуттів, соматичного нездужання, і зовсім без видимого приводу. Хворий постійно відвідує лікарів і фактично постійно лікується вже кілька років.

Анкетування проводилися 4 грудня 2003 р. на засіданні Президії Правління Російського товариства психіатрів і 18 грудня 2003 р. на відкритому клінічному розборі в психіатричній лікарні № 3 ім. В. А. Гіляровського.

Замість сумарного аналізу отриманих даних, ми провели окремий аналіз для цих різних аудиторій, а також окремий аналіз для респондентів з різним стажем клінічної роботи.

Іпохондричний невроз. Сучасне розуміння

Схема 1. Кваліфікація опису в I і II аудиторії

У першій аудиторії (14 респондентів) були отримані такі відповіді (схема 1):

ніхто не вжив позначення «іпохондричний невроз»;

тільки два психіатра використовували термін «невротичний», а саме «невротичний розвиток особистості» та «ознаки невротичного розладу» - їх стаж 50 і 25 років;

тільки три психіатра використовували традиційні для вітчизняної психіатрії нозологічні позначення. Це «невротичний розвиток особистості», «іпохондричний розвиток особистості» та «затяжне реактивний стан з фобічних синдромом». Їх стаж 50, 40 та 33 роки;

10 психіатрів використовували позначення МКБ-10 (стаж від 40 до 5 років), з них 7 - кваліфікували стан як «іпохондричний розлад з панічними атаками»;

три психіатра категорично відмовилися від кваліфікації психіатричного діагнозу в силу недостатності відомостей для цього. Їх стаж 50, 45 і 25 років.

У другій аудиторії (26 респондентів):

тільки 1 психіатр вжив позначення «іпохондричний невроз?», і він же через кому написав «неврозоподібних уповільнена шизофренія» (стаж 8 років);

8 молодих психіатрів використовували термін «невроз» (стаж 1-3 роки), два психіатра діагностували «іпохондричний розвиток особистості» (стаж 30 і 1 рік);

16 психіатрів поставили нозологічний діагноз, з них п'ятеро - діагноз «уповільненої шизофренії» (стаж 40, 30, 8, 2, 2 роки), троє - «ендогенну депресію» (стаж 30, 28, 20 років); семеро - «фобический невроз »(стаж 1-3 роки);

10 психіатрів використовували позначення МКБ-10, з них семеро поставили «соматоформних вегетативну дисфункцію» (стаж 5, 6, 8, 9, 19, 25, 40 років), «панічні атаки» назвали тільки троє (стаж 1. 8, 19 років );

про недостатність відомостей для діагнозу заявило тільки двоє, але діагноз все ж поставили, стаж 5 і 2 роки, і тільки один визнав психіатричний діагноз недоречним (стаж 40 років).

Основною відмінністю між аудиторіями виявилося фактично повне прийняття МКБ-10 перших аудиторією і більш ніж на порядок менший її прийняття в другій аудиторії. Відповідно до цього, у першій аудиторії діагноз неврозу поставили лише 2 з 14 респондентів, а в другій - 12 з 26, в першу чергу, за рахунок психіатрів зі стажем не більше трьох років. Діагноз «вялотекущая шизофренія" ставився тільки в другій аудиторії.

Результати кваліфікації запропонованого опису в залежності від стажу представлені на схемах 2 і 3.

Іпохондричний невроз. Сучасне розуміння

Схема 2. Стаж респондентів в I і II аудиторіях

Іпохондричний невроз. Сучасне розуміння

Схема 3. Кваліфікація опису в залежності від стажу роботи

Несподіваним чином результати анкетування в залежності від стажу, незважаючи на значний вікової відрив, виявилися приблизно однаковими, навіть щодо діагностики шизофренії, що свідчить про спадкування діагностичних традицій. При цьому, старше покоління впевнено перейшло на МКБ-10, що випливає з проведеного дослідження, оскільки в даному випадку система діагностики не передбачали також.

Єдиним серйозним відмінністю є акцент у старшого покоління на тривожних розладах, а в молодшого - на фобічних.

У відношенні теми нашої доповіді - сучасного розуміння іпохондричного неврозу - з'ясувалося, що текст, що є описом цього розладу в найбільш сучасному і авторитетному вітчизняному керівництві для лікарів, адекватно ідентифікували лише 13 з 40 респондентів, тобто 30%. Або - якщо включити в «іпохондричний розлад» діагноз іпохондричного розвитку особистості та невротичного розвитку особистості - 16 з 40 респондентів, тобто 40%. Однак кластери F40, 41, 45, тобто «Тривожно-фобічні», «інші тривожні» і «соматоформні розлади», а також «іпохондричне» і «невротичний розвиток особистості» складають у відповідях респондентів 72,6%. Це може свідчити про те, що розуміння вітчизняними психіатрами іпохондричного неврозу позбавлене достатньої специфіки і для досягнення взаєморозуміння повинно позначатися не менше, ніж трьома шифрами МКБ-10.

Список літератури

Біндер Ганс (H. Binder). Психопатії, неврози, патологічні розбудови / / Клінічна психіатрія під ред. Г. грула, Р. Юнга, В.Майер-Гросса та М. Мюллера - М., 1967

Бумке Освальд (O. Bumke). Сучасне вчення про неврозах - Одеса, 1928

Гіляровський В. А. Психіатрія - М., 1935, 618-651

Гуревич М.О., Серейскій М.Я. Підручник з психіатрії - М.-Л., 1937

Каплан Гарольд, Седок Бенджамін (H. Kaplan, B. Sadock). Клінічна психіатрія, т. 1 - М., 1994

Карвасарский Б.Д. Неврози - Л., 1990

Кемпінські Антонії. Психопатологія неврозів - Варшава, 1975

Краснушкин Є.К. Вибрані роботи - М., 1967, 247-327

Смулевич А.Б. Психосоматичні розлади / / «Соціальна й клінічна психіатрія», 1997, 1, 5-18

Смулевич А.Б. Невротичні розлади (неврози) / / А. С. Тиганов (ред.). Посібник з психіатрії, т. 2 - М., 1999, 527-558

Хезлем М. (M. Haslam). Психіатрія - Львів-Москва, 1998, 297

Циркін С.Ю., Колесін Д.В. Психопатологія истеро-конверсійних розладів / / «Російський психіатричний журнал», 2002, 4, 16-20

Ayd Frank J. Lexicon of Psychiatry, Neurology and Neurosciences - Williams & Wilkins, 1995

Hinsie Leland, Campbell Robert. Psychiatric Dictionary - New York, 1960

Hoffmann H. Die Nachkommenschaft bei endogenen psychosen - Berlin, 1921

Stone Evelyn. American Psychiatric Glossary - Washington, 1984

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Стаття
30.5кб. | скачати


Схожі роботи:
Сучасне розуміння культури
Література - Психіатрія НЕВРОЗ
Вегето судинна дистонія і невроз
Депресивний невроз Супутні захворювання гіпертонічна хвороба I ст
Депресивний невроз Супутні захворювання гіпертонічна хвороба I ст 2
Депресивний невроз на тлі органічного захворювання головного мозку судинного генезу Психоорганічний
До розуміння Ісламу
Розуміння права
Міжособистісне розуміння
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru